[推荐]名师垂教－－眩 晕

葛藤

眩 　晕
? 　北京中医药大学教授 　刘兴志 　陶怡
? ?眩晕是目眩与头晕的总称。目眩是眼花或眼前发黑、视物模糊；头晕是头运时即感觉自身或外界景物旋转、站立不稳。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。严重的伴有恶心、呕吐、汗出，甚至昏倒。
? ?造成眩晕的原因，有外感与内伤之不同。外感所致眩晕，主要是由于六淫之邪外袭，盖头为诸阳之会，耳目为清空之窍，外邪侵袭，则表阳与清道首当其冲。内伤之眩晕多属肝的病变，可由风、火、痰、虚等多种原因所致。
? ?眩晕最早始见于《内经》。有关本病的记载，历代医籍论述颇多。归纳如下：①外邪致病， ?《灵枢•大惑论》载“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急， 　目系急则目眩以转矣”；汉代张仲景《伤寒论》指出，邪袭太阳， ?阳气郁而不得伸展。或邪郁少阳，上干空窍。并立小柴胡汤治少阳眩晕；刺大椎、肺俞、肝俞治太少并病之眩晕。隋•巢元方《诸病源候论•风头眩候》云，“风头眩者， ?由血气虚、风邪入脑，而引目系故也。……逢身之虚则为风邪所伤，入脑则脑转而目系急，目系急故成眩也”。唐，王焘《外台秘要》及宋代《圣济总录》亦从风邪立论。②因虚致病， 《灵枢•卫气篇》说， 　撋闲樵蜓?；《灵枢•口问)云撋掀?蛔銛；《灵枢泛Ｂ邸匪担瑩髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。仲景提出， ?胃阳虚、清阳不升；阳虚水泛，上犯清阳。用真武汤治少阴阳虚水泛之眩晕。明，李东垣《脾胃论》方补中益气汤治疗中气下陷，清阳不升所致眩晕。明•张景岳特别强调因虚致眩，认为“无虚不能作眩；眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”。在治疗上认为“当以治虚”为主。陈修园把眩晕的病因病机概括为“风”、“火”、“痰”、“虚”四字。③与肝有关，《素问•至真要大论》云“诸风掉眩， ?皆属于肝”；清•叶天士《临证指南医案•眩晕》华岫云按，认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”，其证有夹痰、夹火、中虚、下虚之别，治法亦有治胃、治肝之分。火盛者先用羚羊、山栀、连翘、花粉、玄参、鲜生地、丹皮、桑叶以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也；夹痰者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类；中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也；下虚者必从肝治，补肾滋肝，充阴潜阳，镇摄之治是也。④因痰、饮致病，仲景在《金匮要略》指出，痰饮停积于心下，清阳不升。用苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等治痰饮眩晕。明，李东垣(兰室秘藏吠吠?所论恶心呕吐、不食、痰唾稠粘、眼黑头旋、目不能开，如在风云中……，即是脾胃气虚，浊痰上逆之眩晕，主以半夏白术天麻汤，并说“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”。元，朱丹溪更力倡“无痰不作眩”之说， ?(丹溪心法吠费?说， ?“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气及降火药。无痰则不作，痰因火动；又有湿痰者”。(医学六要吠费?记载湿痰、痰火证侯立方；(证治汇补)、《医学心悟)亦提出湿痰类型及治疗。⑤因瘀致病，明，虞抟在(医学正传肪硭姆眩运)中说， ?“外有内呕血而眩晕者，胸中有死血迷闭心窍而然”。对跌仆外伤致眩晕已有所认识。王清任(医林改错)提出用通窍活血汤治疗昏晕。⑥因火致病，金•刘完素主张从“火”立论，“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰，不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化；阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。明，徐春甫的《古今医统大全•眩晕门)提出撈咔橛舳??刀?饠。《医学六要吠费！?BR> 及《医学心悟》分别提出痰火、肝火致眩。⑦与运气有关， ?(素问，六元正纪大论)云撃居糁?ⅰ??踉蚨??Ｗ獢。
? ?此外，部分医家还认识到眩晕与头痛、头风、肝风、中风诸证之间有一定的内在联系，如元，朱丹溪与明•虞抟认为，眩晕者，乃中风也。明，张景岳亦谓，“至于中年之外，多见眩仆卒倒等证，亦人之所常有之事。但忽运忽止者，人皆谓之头运眼花；卒倒而不醒者，人必谓之中风中痰”。清，华岫云在《临证指南医案•眩晕门》按语中更明确地指出，“此证之原，本之肝风；当与肝风、中风、头风合而参之”。
? ?1，病因病机
? 　综合历代医家论述，结合现代认识，眩晕的病因病机可归纳为：
? 　1．1 　肝阳上亢 ?肝力风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。凡临床上遇到肝阳的作用有浮动现象，便称做“肝阳上亢”或“肝阳旺盛”。引起肝阳浮(动)的原因，一种情况是由于肝热而阳升于上。见于素体阳盛之人， ?阴阳失衡，阴亏于下，阳亢于上，上扰清空；或忧郁、恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火伤阴，阴血耗暗，风阳上浮。另一种情况为阴虚而阳不潜藏。如肾阴素亏不能养肝，水不涵木，木少滋荣，阴不维阳，阳亢于』：。但是肝热引起的肝阳亢盛可兼阴血虚，阳血虚引起的肝阳亢盛亦多见内热，前者偏于实，后者属于虚；总的来说，肝阳的性质近于热，基本上是一个虚证。肝阳上亢的主要临床特点是，既有阳亢于上(主要表现在头面部)的上盛症状，又有阴血不足于下的下虚证侯，故称作“上盛下虚”。正如(临症指南•眩晕门)华岫云按说，摼?浦罘绲粞＃??皆属于肝，头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝阳之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞”。(类证治裁费Ｔ?载，“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升，或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，或由病后精神未复，阴不吸阳，以至目昏耳鸣，震眩不定”。这段明确指出内风之起， ?皆由肝之阴阳失调，肝阳上亢所致。
? 　1．2 　气血亏虚 ?脾胃为后天之本，气血生化之源，若思虑太过，或劳疫过度，饮食不节，则内伤脾胃；或先天禀赋不足，或年迈体弱，阳气虚衰，而致脾胃虚弱，水谷运化失司，气血之源匮乏，或久病不愈，耗伤血气；或失血之后，气随血耗，气虚则清阳不升；血虚则不能上奉于脑。正如《景岳全书•眩晕)所说，“病原之由有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也”。说明气血亏损是造成眩晕的主要原因。
? ?1，3 　肾精不足 ?肾为先天之本，主藏精生髓，髓聚而成为脑。故脑为髓之海。若年老肾精亏虚；或因房事不节；或先天不足，阴精不充；或劳役过度，伤骨损髓；或阴虚火旺，扰动精室，遗精频仍；或肾气不足，精关不固，滑泄无度，皆可导致肾精亏耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虚，发生眩晕。正如(灵枢•海论)所说，撃晕?柚??、撍韬２蛔悖?蚰宰????炙?BR> 眩晕，目无所见，懈怠安卧”。
? ?1，4 　痰浊中阻 ?饮食伤胃，劳倦伤脾；若过食肥甘厚味，或忧思太过，损伤脾胃，以致脾失健运，水湿内停，聚湿生痰；或肺气不足，宣降失职，水失通调输布，津液留聚而生痰；或肾阳不足，不能化气行水，水泛而为痰；或肝气郁结，湿郁生痰。痰阻中焦，清阳不升，浊阴不降，故引致眩晕。正如朱丹溪在(丹溪心法吠费?中强调指出撐尢翟虿蛔餮?。
? ?1．5 　瘀血阻滞 ?跌仆坠损，头部外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能荣于头目；或瘀停胸中，迷闭心窍，心神飘摇不定；或妇人产时感寒，恶露不下，血瘀气逆，并走于上，追乱心神，干扰清空， ?皆可发为眩晕。如(医学正传肪硭姆眩运)说，“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结”。《景岳全书•妇人规)论述产后血晕时说“血晕之证本由气虚，所以一时昏晕，然而壅痰盛者，亦或有之。如果形气、脉气俱有余，胸腹胀痛上冲，此血逆证也，宜失笑散”。足见血瘀致眩晕，在临床上也是不可忽视的因素。
? ?1．6 　六淫外袭 　盖头为撝钛糁?釘、撉逖糁?當，又为髓海所在，凡五脏精华之血，六腑清阳之气， ?皆上注于头，若气血充足，阴阳升降如常，则头脑清晰，轻劲有力。倘六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，则头脑眩晕不清。大凡外邪入侵，多因起居不慎，劳倦太过，或坐卧当风，易感风、寒、湿、热之邪，而又以风为先导。所谓“伤于风者，上先受之”、“巅顶之上，惟风可到”。故外邪自表侵袭于经络，上犯巅顶，清阳之气受阻，气血不畅，阻遏络道，故而致眩。且风为百病之长，多夹时气为患，若挟寒邪，寒凝血滞，络道受阻；若挟热邪，热扰清空；若挟湿邪，湿蒙清窍，清阳不展， ?皆可致眩晕。若伴有湿邪中阻，则清阳不升，浊阴不降，呈现恶心呕吐，苔腻淡黄等症。
? ?综上所述，眩晕一证，致病因素以内伤为主，但也不可忽视外感致病因素，每遇临床由于外感致眩，或素有眩晕，招至外邪而眩晕更甚，徒从内伤辨治，非但眩晕未能治愈，反致闭门留寇，愈治愈甚。《内经》云“伏其所主，先其所因”。做到“审证求因，辨证论治”。一般中医在分析疾病时，首先要弄清是外感还是内伤，尽管眩晕一证多数属于内伤所造成，现在教科书中未谈及外感病因及辨证类型，仍然要遵循《内经•至真要大论》所指示的“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”精神，严格区分有邪与无邪，一般说来，有邪当先祛邪，倘若有邪不祛，徒治内伤，不但眩晕未愈，恐他病丛生，甚至变成坏证。这是临床医生值得注意的。
? ?内伤所致眩晕较为多见，或因于素体阳盛之人；或因于七情所伤，如忧郁、恼怒太过；或因于饮食不节，肥甘厚味太过；或因于忧思劳倦、劳役太过；或因于先天禀赋不足，年老肾虚；或因于久病不愈、房事不节；或因于跌仆坠损、头受外伤，诸种因素， ?皆可导致眩晕。临床所见以肝阳上亢、气血虚损以及痰浊中阻为常见。古人所云“诸风掉眩，皆属于肝”、 ?“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等等，均是临床实践经验的总结。病变的肝、脾、肾三脏为重点，三者之中，又以肝为主。
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以上眩晕篇所沦即有理论性又有实践与鉴别加上经验积累。可供大家临床仔细阅读。谢了。

葛藤

3．辨证论治
? 　3．1 　肝阳上亢 　即肝阳旺盛。
? 　3．1．1 　主要症状 ?头胀眩晕微痛。其特点：头胀痛偏在两侧，眩晕更为明显， ?目胞酸重，怕见阳光，喜静恶烦，泛漾呕恶，睡眠不宁，少寐多梦，精神兴奋，严重的巅顶如物重压。每遇烦劳焦虑、恼怒则头晕、头痛加剧。兼见面部潮红， ?目赤口苦，耳聋耳鸣，性情急躁，易动怒，胸胁闷痛，腰酸腿软，小溲赤或尿痛，尿血，大便干燥，舌偏红，或见苔黄，脉弦劲有力或弦细而数。
? ?3．1．2 　病机分析 ?肝阳浮动，上冒巅顶，故眩晕、耳鸣、头痛且胀。阳升于面则面部潮红。肝阳升发太过，故易怒；横犯中土，故泛漾呕恶。阳扰心神，故少寐多梦。火灼津液，故便秘尿赤，舌红苔黄。若肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢者，则兼见腰膝酸软，健忘遗精，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数。若肝阳亢极化风，则可出现眩晕欲仆，语言不利，步履蹒跚等动风之象。此乃中风之先兆，宜加防范。
? ?3，1．3 　治法 ?子肝熄风，滋阴潜阳。正如叶天士《临症指南医案》所指出的，用清滋柔镇，使其潜降。原文载“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。这种治法，完全符合肝阳的病理，也说明了本质。
? ?3．1．4 　处方 ?偏十二阳亢时，多以平肝为主，稍佐以养阴、益肾，可用天麻钩藤饮之类；偏于阴虚时，以滋肾养肝为主，稍佐清肝，可用杞菊地黄丸之类；阴虚与阳亢均十分严重时，常常是肝风内动之先兆，可用育阴潜阳法，用大定风珠之类。其他如虫类熄风药，亦可配合使用。
? ?天麻钩藤饮方解：本方重点在平肝熄风，对肝阳旺盛所致眩晕、头痛疗效很好。方中以天麻、钩藤乎肝熄风治晕为主，配合石决明潜阳，牛膝、益母草使亢盛于…匕之阳得以下行；黄芩、栀子以清肝；杜仲、桑寄生以养肝肾；夜交藤、茯神以养心肝，安神魂。若肝阳化火，可加龙胆草、牡丹等以清肝泄热，或改用龙胆泻肝汤加石决明、钩藤以清肝泻火，乎阳熄风。若兼腑热便秘者，可加大黄、芒硝以通腑泄热。若肝阳亢极化风，宜加羚羊角、生牡蛎、代赭石之类以镇肝熄风，或选用羚羊钩藤汤加生石决明、牛膝以防中风变证的出现。若肝肾阴虚明显者，加滋肝肾之阴药物，如牡蛎、龟板、鳖甲、首乌、生地之属，或选用大定风珠(白芍、阿胶、龟板、地黄、麻仁、五味子、牡蛎、麦冬、甘草、鳖甲、鸡子黄)。
? ?3．1．5 　辨证注意点 ?在临床上，肝阳上亢与肝肾阴虚发展有轻重不同。有的是以阳亢为主，而兼阴虚；有的以阴虚为主，兼有阳亢；也有二者均明显者，因此，在临床辨证时，必须区别以上3种情况，一般说来，偏于阳亢者，病人头部症状较为明显，如头晕目眩兼有头痛胀，面部发热，头部沉重，眼胀， ?日中晕甚，往往伴有恶心等症；以阴虚为主者，头面部症状较少或较轻，而以腰膝酸软无力，心悸失眠，舌红等肝肾阴虚症状较为明显。若二者兼而有之，则出现“上盛下虚”之症。
? ?3，1，6 　鉴别 ?肝阳上亢与肝火上炎、肝气郁结，在病机上互有联系，而区别在于：肝阳上亢，根本上由于肝阴不足，不能制约肝阳，而使其肝阳升动太过，故其矛盾的主要方面在于阴血的不足；肝火上炎，是由于气火上逆，并非阴血不足，故其矛盾在于肝的阳气有余(阳气有余，指阳亢则热，热极生火的意思，即所谓后世提出的“肝阳化火”)；肝气郁结是由于肝的疏泄不及，并非是肝的阳气升动太过，但发展下去，郁久化热，耗伤肝阴，则阳气浮动，而转成肝阳证，或气郁化火而成肝火上炎。故中医理论认为：肝气郁而不舒为肝郁；郁久化热，而使肝阳浮动为肝阳上亢；气郁化火为肝火，肝火必伤肝阴，阴血不足，亦可导致月于阳旺盛。虽然阳亢、郁热、肝火都会伤阴，表现阴伤，但由于病因不尽相同，故其治法也不尽相同。这是临床医师需要认真回味的。以上是概括地说明肝阳亢盛、肝郁、肝火之间的内在联系、转化及差别。
? ?肝风与肝阳亢盛：肝风内动属于内风。肝为“风木之脏”，血虚则生燥生风，称为“肝风”。它在临床上的特点是，“肝阳升动无制”而化风，多见严重的眩晕、剧烈的头痛、手足抽搐、震颤、头摇、筋惕肉困、肢麻挛急，甚至痉厥、口眼歪斜、偏瘫。脉弦、弦细、弦数、苔糙舌红等症。故《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”。肝风多因肝肾阴液过度亏损，肝的阳气得不到肝肾阴液的濡养和制约，肝阳升逆无制而造成。 ?《临症指南》中说“内风，乃身中阳气之变动”是由“脏阴少藏”肝阳化风而成。因此，肝风往往是肝的阴阳、气血失调，发展至极期的病理表现。肝风和肝阳是两个证侯， ?习惯上又以肝风都是由肝阳所化，即所谓“肝阳化风”，又称之为“厥阴化风”，因而常把“风”和“阳”结合起来。如果说肝阳是血虚内热而阳浮动的一种证侯，那么，肝风便被认为纯粹是一种虚象，不仅肝的阴血不足，而且肾阴亦虚，阴虚阳亢，亢极化风，风自内生的一种表现。肝风往往挟痰挟瘀，如突然眩晕，跌仆，不省人事，喉间痰声漉漉，语言蹇涩，半身不遂，便称为“中风”，可见于脑血管意外及其后遗症。
? ?临床证明，肝阳轻者用清平潜镇，重者佐以滋肾养肝。肝风则必须填补肝肾，滋液养阴以潜阳治其本，乎肝熄风以治其标。可选用《温病条辨》大定风珠。本方主治温热之邪消烁真阴，神倦瘼疯，脉弱舌绛，时有虚脱现象，故用大队滋阴药，佐以介壳类潜阳镇定。在肝病中遇到肝肾阴血极虚内风煽动不熄，如眩晕不能张目，耳鸣、筋惕肉困，心慌泛漾，亦常用此方加减。凡风阳上扰，肝肾多虚，且有水不涵木现象，故常用生地、白芍之类治其本，结合熄风潜阳。但肝阳亢宜于凉镇，肝风必须填补，将本方和羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮作对比，可以看到用药浅深的不同。常用药物：
? ?平肝熄风的天麻、钩藤，一般稍见肢麻、震颤等即可使用；其次为地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等虫类熄风药，且有化瘀通络的作用，在中风后遗症及脑血管病变时，多用以通络熄风。
? ?育阴潜阳的如地黄、白芍、阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎等，其中牡蛎、鳖甲等介壳类潜阳药物也有熄风作用。
? ?如见闭证则予以芳香开窍或豁痰开窍等药，以救其急。如风定神清后，遗留有手足麻木或口眼歪斜者(如中风后遗症)，多属瘀血阻滞脉络，可用补气化瘀法，或养血祛瘀法如补阳还五汤(黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙)。
? ?3．1，7 　病案举例 　肝阳上亢。
? 　张X X，男，56岁，1991年5月17日初诊。患者眩晕头胀，行走欲仆，如坐舟车，如登云雾，后逐渐加重，伴有恶心欲吐，每逢日中眩晕加重，面部潮红，足冷无力，心烦焦躁，多梦少寐，喜静恶烦，病发之时喜闭目默坐，舌质红绛，苔薄黄，脉弦而有力。血压25．3／14，7kPa。诊断为肝阳上亢引起的高血压。治疗宜平肝熄风，育阴潜阳。投天麻钩藤饮加减：天麻15g，钩藤15g，生石决明(先下)20g，川牛膝15g，桑寄生15g，夏枯草15g，青葙子15g，焦山栀10g，夜交藤30g，菊花10g，生地黄15g。5剂。
? ?服药后眩晕明显减轻，眩渐安，精神渐充，脉弦较前缓和，上方得效，效不更方，更加茯苓15g，连服10剂，眩晕遂解，血压亦恢复正常。有时因工作繁忙劳累，血压尚有小波动，稍加休息，配合服药，即能如常。
? ?此型为临床所常见，因此必须详细掌握，才能适用于临证。况眩晕以内伤为主，多属肝的病变，在此反复详细地阐述，实属必要。
? 　3．2 ?气血亏虚
? 　3．2．1 　主要症状 ?眩晕，甚则昏倒。昏倒前往往伴有恶心欲吐，俄顷间即欲昏倒，但神智清楚，醒后汗出乏力。本症动尤甚，遇劳即发。并见神疲乏力，少气懒言，面色少华、或皓白或萎黄、或面有垢色，心悸少寐，纳减倦怠，舌质淡、胖嫩、边有齿痕、苔白，脉沉细或虚弱；或兼见食后腹胀，大便溏泄；或兼畏寒肢冷，虚汗出，唇甲淡白；或兼诸失血症。
? ?3，2，2 　病机分析 ?气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故眩晕如酒醉状，甚则昏仆。活动后眩晕加重，遇劳即发。心主血脉，其华在面；肝藏血，其华在爪；脾统血主唇；故血虚则面色苍白，唇甲不华。心肝失养，神魂失舍，故心悸少寐而多梦。脾肺气虚，故气短声低；脾失健运，故纳减体倦。舌色淡、质胖嫩、边有齿痕、苔薄白或厚，脉细或虚弱，均是气血虚少之象。若气虚至极，出现中气下陷，则兼见食后脘腹胀满，大便溏泄。气虚进一步发展，出现睥阳虚衰， ?《内经》有云“中气不足，便是寒”。则出现畏寒肢冷，唇甲淡白。
? 　3，2，3 　治法 ?益气补血，健脾养肝，宁心安神。凡气虚者，必从脾胃着手，因为脾胃是人体后天之本，乃气血生化之源。脾胃一虚，肺气先虚，又肺主皮毛，虚则皮聚毛落，少气懒言，语音声低。补肺气从脾着手，为“培土生金”之意。脾胃气虚至极则中气下陷，宗《内经》“气虚宜掣引之”，宜补中益气，提升中阳；进…步发展而为中阳不足，寒者宜温之，宜温中散寒。凡血虚，必从肝脏入手，因为肝主藏血，具有贮藏、调节作用。故血虚宜补肝血：临床常见由于肝血不足而导致心血不足，谓之“母病及子”。肝血不足引起肾阴虚，谓之“于盗母气”，宜用“滋水涵木”法。若心肝血虚，而补魂失舍，宜“养肝安神”法。血虚严重时，除补肝血之外，还须补气、补阳，是根据《内经》 ?“阳生阴长”的道理。有形之血不能速生，无形之气所当急固。因此补血方中有补气之品仍称补血剂，为八珍汤、归脾汤、当归补血汤、人参白薇汤等。
? ?3．2，4 　处方用药 　补气基本方为四君子汤(人参、白术、茯苓、炙甘草)， ?由此所派生出来的有五味异功散(上方加陈皮)、六君子汤(上方加半夏)、香砂六君子汤(上方加木香、砂仁)，均为补气剂，主要补脾胃之气。中气下陷者，则在补益脾胃之气四君子汤、异功散的基础上加入提升中阳的升麻、柴胡之品，便组成补中益气汤。若出现心血不足，如心悸、失眠、健忘等症，在补气基本方中加入桂元、当归、酸枣仁、远志等养心安神药，组成补益心脾血虚之剂，如归脾汤。注意在补气药中适当加入行气之品，使之补而毋滞，如异功散、补中益气汤中有陈皮，归脾汤中有木香。我在临床上常将三方(六君子汤、补中益气汤、归脾汤)加减使用。
? ?补血剂基本方四物汤(熟地、当归、白芍、川芎)，此方以补肝血为主，一切营血虚滞皆可选用。由本方所派生出来的八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤均为补血剂。当归补血汤中黄芪5倍于当归，仍称为补血之剂，亦可以作为益气补血的基本方，在临床上加减化裁运用。若血虚而肾阴亦不足者，可在补血剂中加滋肾之品，如枸杞、首乌、桑椹、女贞子等；若气不足而又肾阳虚者可用十四味健中汤即十全大补汤加麦冬、半夏、肉苁蓉、附子组成。若中阳虚衰，可用归芍理中汤加肉桂。
? ?若眩晕由失血引起者，应弄清出血的原因而施治。如气不摄血者，可用归脾汤加阿胶、熟地，谓之益气摄血。若暴失血而突然晕倒者，可急用针灸促其复苏，内服参附汤，或六味回阳饮，重用人参，以取血脱益气之意。
? ?我在临床上常遇一些眩晕病人，晕甚则恶心欲吐，旋即昏仆，神智尚清，苏醒后汗出，异常疲倦，女者为多，脉见沉细或弱，苔薄白质淡红。多数发作频繁。认为血虚而脑失营养，每投人参白薇汤(人参、白芍、炙甘草、白薇)，(《本事方》)仅服一二剂即奏效。
? ?3．2．5 　辨证施治注意点 ?一般血虚以补肝血为主；血虚稍重兼有气虚者，宜益气补血；重者益肾补血。血虚严重可用血肉有情之品，如龟板、紫河车、鹿角胶、阿胶等。一般气血亏虚而脾胃尚佳者，可选八珍汤气血平补；十全大补汤温补气血；人参养荣汤，补益气血兼养心安神。临床上值得注意的是，不要一见到头部症状眩晕兼头痛，不管属哪一个类型，即行疏散、辛香走串之品，过则伤气耗血，仍然要抓住证而后施治。
? ?3．3 　痰浊中阻
? 　3，3．1 　主要症状 ?眩晕而见头重如蒙，胸脘痞闷，泛漾欲吐，心悸神疲，倦怠乏力，不思饮食，多眠少言，苔腻浊而厚，脉滑而弦或见濡滑。或兼见视物旋转，如坐舟中，头目胀痛，心烦口苦，少寐多梦，胁痛尿赤，苔黄腻，脉弦滑。
? ?3．3。2 　病机分析 ?痰浊中阻，上阻清窍。又痰为湿聚，湿性重浊，阻遏清阳，故眩晕、头重如裹；痰浊中阻，气机不利，放胸脘痞闷、恶心欲吐；痰浊阻遏，中阳不振，故食少多寐；舌胖、苔腻浊而厚，脉滑或弦滑，为痰浊内蕴之象。若痰浊久郁化火，内蕴于胆，又肝与胆相表里，肝热阳升，上扰清空，故口苦心烦，胁痛尿赤，头目眩晕，胀痛，视物旋转，如坐舟中，苔黄腻，咏弦滑。
? ?二。3。3 　治法 　健脾燥湿，化痰熄风。若肝胆郁热而阳升挟痰者，宜镇厥阴、清少阳郁火。
? 　3．2，4 　处方用药 ?常用半夏天麻白术汤。
? ?本方所用系《医学心悟》的半夏天麻白术汤，是东垣(脾胃论》半夏天麻白术汤加减化裁而来。由二陈汤加白术、天麻、生姜、大枣所组成。二陈汤燥湿化痰；白木健脾运湿；天麻熄风，适用于因风痰所引起的眩晕头痛证。东垣说，“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头旋，虚风内作，非天麻不能除”。寇宗奭
说，“天麻须别药相佐使，然后见其功”。天麻与半夏、白术配伍，专治脾虚痰厥眩晕头痛。更加生姜、大枣起到辅助调和脾胃之作用。诸药相伍，使脾胃能运，痰湿能除，内风得熄，眩晕能除。若眩晕而胀，愠愠欲吐者，加代赭石、竹茹；若胸脘痞闷、不食者，加藿香、白蔻仁、生稻芽、荷叶；若痰涎郁胆，郁热内蕴，宜用温胆汤，兼肝阳上亢者，加生石决明、钩藤、桑叶、白蒺藜之品，以清镇熄风。
? ?3．3，5 　鉴别 ?本方与东垣《脾胃论》半夏天麻白术汤的不同。东垣立方重点在于恢复脾胃机能，适用于脾胃素虚，由于某种因素重伤脾胃之气，已趋于中气下陷之边缘，故方中用六君子汤加黄芪峻补脾胃之气，因尚未脾气下陷，所以来用升麻、柴胡提升中阳之品口中医认为，湿聚而为痰，痰湿重者，若重补恐越补湿愈聚，气机滞塞，因此《医学心悟)方中去掉人参、黄芪峻补之药，而东垣则认为由于脾胃气虚甚，而湿浊方内生，只有重健脾胃之气，湿浊才能祛除，这里可以看出用药浅深之不同，脾胃虚的程度不同，这是临床大夫掌握的重点。东垣在方中还用二妙散之苍术、黄柏，加强燥湿功能；用泽泻利水除湿；干姜温中化湿；更用神曲、麦芽消食导滞，以助脾运。诸药都是从调补脾胃出发，脾胃一健，则升清降浊，而诸症自愈。
? ?3，3．6 　体会 ?我在临床上运用本方治疗眩晕、心悸等症之时，常合用苓桂术甘汤、代赭石，尿少者合五苓散，每获良效。还常遇见一些顽固性梅尼埃氏症患者，曾多方医治，中西药效不显，我用“清少镇厥”法，即温胆汤加珍珠母、石斛、白芍、木 瓜、钩藤、桑叶、白蒺藜、牛膝等治疗，每收奇效。
? 　3，4 　瘀血阻络
? 　3．4，1 　主要症状 ?头晕目眩，经日不愈，头痛绵绵，痛有定处，兼见健忘、失寐、呆痴少神、心悸烦躁，面或唇紫黯，舌有紫斑或瘀点，脉弦涩或细涩。
? 　3．4，2 ?病机分析 ?瘀血内阻，络脉失和，血气不能正常流通疏布，脑失所养，故眩晕时作，日久不愈；因气不通之时症见头痛，痛有定处；瘀血不去，新血不生，心神失养，故兼见健忘、失寐、心悸、少神。唇、舌、面见紫黯，舌有紫斑瘀点，脉弦涩、细涩，均为瘀血内阻之象。
? ?3，4，3 　治法 　活血化瘀，清络通窍。
? 　3，4．4 　处方与用药 ?选清，王清任(医林改错)血府逐瘀汤合通窍活血汤。方中桃仁、红花、川芎、当归、赤芍等活血化瘀；柴胡、枳壳、桔梗舒肝理气，取“气行则血行”之意，麝香通络开窍，诸药凑合，瘀祛窍通，血气流布，眩晕何故之有。若兼有气虚者，身倦乏力，少气自汗宜加黄芪，并加以重用，以补气行血；若兼见寒象，畏寒肢冷，可加附子，仍宜用重(30g，先煮半小时，不麻为度)，桂枝以温经活络，舒通气血。若为产后血瘀血晕，可用清魂散，加当归、延胡索、血竭、没药、童便，本方以人参、甘草益气活血；泽兰、川芎祛瘀活血；荆芥理血祛风；合当归、延胡索、血竭、没药、童便等活血去瘀药，全方具有益气活血，祛瘀止晕的作用。
? ?3．5 　肾精不足
? 　3．5，1 　主要症状 ?眩晕而见精神萎靡、腰膝酸软、滑精、耳鸣、发落、齿摇、舌瘦嫩或嫩红、少苔或无苔、脉沉细。偏于阴虚者，则兼见颧红、咽干、形瘦、五心烦热、舌红绛、苔或光剥、脉细数。偏于阳虚者，则兼见四肢不温、形寒怯冷、面色皓 ?白或黧黑、舌淡嫩、苔白或根部有浊苔、脉沉迟或弱迟尤甚。
? 　3．5．2 　病机分析 ?肾精不足，不能上充于脑，故眩晕。经之“精生气，气生神”。精髓不足，则精神萎靡不振而健忘。又肾主骨，腰为肾之府，齿为骨之余，精虚骨骼失养，故腰膝酸软，牙齿动摇。肾虚而精关不固，故滑精遗泄。肾开窍于耳，精虚不能上荣，故耳鸣时作。肾其华在发，肾虚精亏，故发易脱落。若肾阴不足，虚热内生，故颧红、咽干、形瘦、五心烦热、舌红绛少苔、脉细数。精虚无以化气， ?肾气不足， 　日久真阳虚衰，故形寒肢冷、面色皓白或黧黑、舌淡嫩、苔白或根有浊苔、脉沉迟或弱、两尺尤甚。
? 　3，5．3 　治法 ?补肾益精，充养脑髓。
? 　3，5．4 　处方用药 ?常用河车大造丸。本方以党参、茯苓、熟地、天冬、麦冬大补气血而益真元；紫河车、龟板、杜仲、牛膝补肾益精血；黄柏坚肾以清妄动之相火。若增强补肾填髓之力，可选加菟丝子、山茱萸、鹿角胶、女贞子、沙苑子等。若眩晕较甚者，可选加龙骨、牡蛎、鳖甲、磁石、珍珠母之类，育阴潜阳。若遗精频频者，可选加莲须、芡实、桑螵蛸、覆盆子等以补肾固精。
? ?偏于阴虚者，滋阴补肾宜右归丸。方中熟地、萸肉、菟丝子、牛膝、龟板补益肾阳；鹿角胶填精补髓；阴虚内热者可加炙鳖甲、知母、黄柏、地骨皮；偏于阴虚者，宜补肾助阳，可用右归丸。方中熟地、山萸肉、菟丝子、杜仲为补肾主药；山药、枸杞、当归补肝脾以助肾；附子、肉桂、鹿角胶益火助阳。
? ?3．6 　六淫上犯 ?外感眩晕多猝发而暂时，虽然较内伤眩晕少，但在临床上亦不可忽视。从临床所见，有两种情况：一种是纯由外感而来，六淫外袭，以风为先导，炎为至高之巅，惟风可到。风邪往往有挟寒、湿、燥、火之不同，按外感论治，表邪解而眩晕自除；另一种是宿有眩晕，因新感而触发，形成新感与宿疾同时俱病。一般处理，有外邪先治外感，然后再治宿疾，以免闭门留寇；或两者兼顾，既治眩晕，又祛外邪。切忌不管有无外邪，徒从内伤治眩晕，非旦不能治愈眩晕，反至闭门留寇，适得其反。
? ?总之，治疗眩晕，首先分辨外感与内伤，新感与宿疾。内伤眩晕又以肝阳上亢、痰湿中阻、气血亏虚为多见，若因脑外伤，又需从瘀血阻络去考虑。临床上往往几型互见，临证时要灵活变通，巧妙处理。

葛藤

2，诊断与鉴别诊断
? 　2，1 　诊断 ?眩晕的诊断，主要根据目眩、头昏等临床表现，患者出现眼花或眼前发黑，视外界景物旋转动摇不定，或自觉头身摇动，如坐舟车，严重者伴有恶心呕吐，甚至昏仆、汗出等症状。
? ?2。2 　鉴别诊断 　眩晕应当与下列病证鉴别：
? 　2。2．1 　眩晕与头痛 ?可单独出现，亦可二者同时并见。病因上外感头痛较多，内伤眩晕较多见；在辨证方面头痛属于实证者多，而眩晕则属于虚证者多。
? 　2。2，2 ?厥证 ?以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷，发作后一般常在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。但特别严重的，也可以一厥不复而死亡为特点。如《素问•厥论篇》说， ?“厥……或令人暴不知人，或至半日，远至一日乃知人者。”眩晕发作严重时，也出现昏倒或眩晕仆倒，但神智清楚，往往伴有恶心欲吐，昏后汗出乏力，恢复后一如常人。
? ?2，2，3 　中风 ?以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，偏瘫，失语；或仅以歪斜不遂为特征。本证昏仆必然昏迷不省人事，且伴有歪斜不遂，与眩晕昏仆迥然不同。
? ?2．2，4 　痫症 ?以突然仆倒，昏迷不醒，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，一如常人为特点。本证昏仆与眩晕昏仆相似，但痫证发作前有先兆，常出现眩晕、乏力、胸闷等症。痈证之昏迷亦必然不醒人事，但往往伴有口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声等表现。
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