热心的大夫请帮帮我

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为准确诊断，有效治疗，请问病患者详细填写下面内容，有则选择，无则省略。

1、请详细填写下列条目——

性别 男           年龄  30          职业  文职          婚否 已婚

身高 163cm           体重  50kg          肤色 白           现住址         籍贯


现在 主要症状：头顶脱发,早晨起床脚底麻木,阳具坚挺,总觉得没睡好

主症特点：（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）

发病经过：

西医病名：

面色 白

眼象

舌象 尖红

舌苔 白苔

脉象 无法体会

提示：凡是分泌物（包括汗液、尿、痰、脓、涕、月经、白带等）填上其颜色、质（稀与稠、粘与否）、量（多不少）、气味。

2、请选择下列身体部位所具症状——

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：

目  干涩

口   无明显不适

鼻   无明显不适


咽    无明显不适


胸  无明显不适
   

乳  无明显不适


胁   无明显不适


腹   
无明显不适


外阴 有时觉得骚痒,洗澡时加重

心  无明显不适


心下   无明显不适


胃  
无明显不适


头  昏

项

肩  无明显不适


臂  无明显不适


手 无明显不适


背  无明显不适


腰  酸，重

腿（痛，酸，重,胀)

膝  软

足 麻

跟 痛

足趾  胀

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：

睡眠（多

大便 正常

小便 正常

月经（多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块）：

白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：


4、请回答身体有如下哪些症状——
牙龈出血，少气懒言，嗜卧，


5、七情何者为重——

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）


说明：请在括号之外选择填写您所具有的症状。

6、过去曾服过的药物及疗效。未服过药