问诊单

薄涛

[这个贴子最后由suluji在 2006/01/08 07:00pm 第 8 次编辑]

问诊单：
1、请详细填写下列条目—— 性别     年龄     职业     婚否   身高     体重     肤色   体形   籍贯

有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手淫等等)   

现住址：（具体到市，县）

现在主要症状： （做为治病的主要参考，请详细填写）


主症特点：（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）

2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无）

面色（红，黄，白，黑，青）：

口（苦，干，酸，无味，溃疡）：

胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：

腹（肿，胀，痛，满，硬）：


心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：


胃（胀，痛，满，酸，凉，热）：



头（痛，晕，麻，木，昏，沉重）：


腰（酸，重，痛，凉，热，胀，左，右，中间）：


腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，）：

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：

口味喜酸,甜,苦,辣，咸,淡)：

食欲：（好，一般，差）：

睡眠（多，少，失眠，多睡，多梦，易醒）：

大便（便秘，溏泻,数日一次,干湿不定）：

小便（多，少，不畅，颜色，频数）：

月经（多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块,痛经）：

白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：

说明：请在括号之外选择填写您所具有的症状。

所做的检查（尽可能详细）

所用的药物（中药，西药）

以前如何治疗，所用的时间

前面中医西医所做的诊断


【该格式表且供网友间医药信息交流使用】

suluji

[这个贴子最后由suluji在 2006/01/21 04:23pm 第 7 次编辑]



    询医问诊单

　　【网友间医药信息咨询，请详细填写下面内容】

   1、请详细填写下列条目——
   
   性别：      

   出生：年月日时
               

   籍贯：        

   婚否：      


   职业：
        

   身高：      

   体重：        

   腰围：                 

   肤色：            
   

   主要症状：
   

   发病经过：
   

   西医诊断：
   

   辅助检查：（尽可能详细）
   

   长期服药：（中药，西药）


   外科手术：（有，无，部位，內脏名称）


   不良嗜好： (抽烟,喝酒，手淫等)  
      
   2、请选择与下列项目对应的身体状况（将所无项目删除）——
   

   饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
   

   食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：


   食欲（好，一般，差）：

   睡眠（多，少，失眠，多睡，多梦，易醒）：
   

   大便（干，湿，粘，便秘，失禁，流血，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一次，一日数次，数日一次）：
   

   小便（多，少，不畅，不禁，色红，色黄，色白，次数多，次数少）：

   房事（有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，手淫，）：
   

   月经（先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻）：
   

   白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：
   

   孕产（有，无，数量，曾堕胎）
   


   3、请选择下列部位身体状态（将所无状态删除）——
   脉（左：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢）
     （右：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢）

   面（红，黄，白，黑，青）：
   
   眼（瞳仁色灰；白睛色青，色黄；有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑点，眼下色青，眼皮肿）：

   舌（肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张）：

   齿（整齐，龃龉，有缝，颜色，大，长，齿痛，活动，有斑，无力）
   

   耳（鸣，聋，痒，痛，流水，左，右）：
   
   目（干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，左，右）：
   
   口（苦，干，酸，无味，溃疡，流涎）：
   
   鼻（不通，流涕，浓、清、血丝，凉，热，左孔，右孔）：
   
   咽（干，痛，痒，吞咽困难）：
   
   胸（满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉）：
   
   乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
   
   胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
   
   腹（胀，满，痛：部位上中下、喜按否，肿：形状，硬块：大小）：
   
   外阴（肿，胀，痛，烂，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
   
   心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：
   
   心下（满，闷，堵，胀，烧、酸）：
   
   胃（胀，痛、喜按否，满，酸，凉，热）：
   
   头（痛：部位额顶后双侧，晕、旋转否，麻、木，昏，沉重）：
   
   项（僵，痛，酸重，不能转动）：
   
   肩（痛，凝，沉重，萎缩，凉，热，左，右）：
   
   臂（痛，麻，木，胀，酸，颤，凉，热，左，右）：
   
   手（凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，左，右）：
   
   背（痛，酸，重，胀，凉，热，左，右）：
   
   腰（酸，重，痛，胀，凉，热，左，右，中间）：
   
   腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，左，右，内侧，外侧）：
   
   膝（痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，左，右）：
   
   足（痛，胀，麻，木，软，凉，热，左，右）：
   
   跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：
   

   足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，烂，右，部位）：
   

   4、请回答身体经常有如下哪些症状（将所无症状删除）—--
   
   （发热，怕冷，出汗，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）其他症状自行加入
   

   5、七情何者为重——
   
   （喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）

czphx

     很好！

灵异怪医

好！

星河

为了方便医患之间的交流，请大家把各种形式的问诊单张贴到此处，供求医问病者选用。