对清开灵临床应用不良反应的思考

这是前两天要交的本科论文，现在发出来，望前辈指导。前面大部分是抄袭，呵呵。
     清开灵注射液是由北京中医药大学实验药厂研制生产的，它有口服制剂和静脉用针剂两种剂型。其组方成分为牛黄、水牛角、黄芩、银花、栀子。它是改良的中成药制剂，能方便的应用于临床，所以被认为是中医院急诊科的必备药物之一。但是在临床应用中，出现了很多的不良反应。本文将以静脉用针剂为例对其不良反应进行讨论。
清开灵临床应用概况
清开灵作为一种简单实用，疗效颇佳的中成药制剂，被广泛应用在临床中。梅氏[1]对近几年来清开灵的临床应用作了粗略的统计，文中列举了传染性疾病的治疗、儿科疾病的治疗、脑血管疾病的治疗、肺性脑病的治疗、心血管疾病的治疗、急性胰腺炎的治疗、药物毒性反应的治疗、红皮病的治疗等诸多方面清开灵的应用。它的主要作用是：1、退热作用：例如，王宏良[2]以清开灵注射液静脉滴注，另加清开灵胶囊口服治疗高热182 例，总有效率为96.7%。其中上呼吸道感染发热87例，有效率为99%；肝炎发热6例，有效率100%，支气管肺炎发热17例，有效率94%；扁桃体炎发热43例，有效率97%；其它炎性感染发热34例，有效率96.7%。2、开窍醒神作用：例如，王妍等[3]在常规西药降颅压、脑保护剂治疗的基础上，加清开灵注射液静脉滴注治疗脑卒中急性期34 例，并设对照组34 例，以常规西药甘露醇降颅压，胞二磷胆碱、三磷酸腺苷(ATP) 、辅酶A、细胞色素C 等脑保护剂治疗。结果：清开灵组在神志复苏、退热效果、临床症状及脑水肿改善方面明显优于对照组。2组比较均有显著性差异( P < 0.05) 。总之，本品既能豁痰开窍，又能清热解毒，临床应用极广。
清开灵临床应用不良反应的报道
陈永辉[4]曾对清开灵在近几年临床应用中出现不良反应的报道进行统计，数据显示：
表1                      清开灵不同性别不良反应的年龄分布                    例
<3岁~15岁~50岁~60岁>60岁不详合计（%）
男11135521266（55）
女01321321554（45）
合计（%）1（0.8）24（20）56（46.7）8（6.7）4（3.3）27（22.5）120（100）
表2                        使用剂量与不良反应产生时间                        例
剂量
（ml）用药时（min）用药后（min）合计
（%）
5~20~60>60<30~1202~24×60>24
×60
5~10002000103（4.5）
2001140000319（28.4）
301181200316（23.9）
4012200001821（31.3）
50001000001（2.9）
60001100002（3.0）
不详002000204（6.0）
表3                          不良反应类型与年龄分布                          例
<3岁~15岁~50岁~60岁>60岁不详合计（%）
皮肤反应0122240341（33.3）
药物热08820826（21.1)
造血系统000001919（15.4)
过敏性休克011202016（13.0)
呼吸系统不良反应001210015（12.2)
惊厥1200003（2.4)
其它0110003（2.4)
根据以上数据所示，清开灵能导致各种不良反应，而且有文献报道患者使用清开灵后由于出现的过敏反应引起休克而导致死亡。所以很多文献都得出一些相同的观点，如：用药前仔细询问病人的药物过敏史，对于有过敏史的患者要慎用；避免清开灵与一些抗生素的混用；首次应用清开灵要密切观察病人变化，出现皮疹、瘙痒、心悸等症状时要及时停药。诸如此类的措施，都是在预防不良反应的产生，但是这些不良反应的出现，仅仅是病人自身的药物过敏反应，还是医生在临床诊疗中错误地应用了清开灵？很少有人谈到如何正确应用清开灵的问题。所以，反过头来，我们重新需要对清开灵（安宫牛黄丸）的中医临床应用进行讨论。
对于清开灵（安宫牛黄丸）的认识
清开灵是脱胎于安宫牛黄丸的，所以，要对清开灵进行探究，必须从安宫牛黄丸着手。为什么要强调它的“中医临床应用”，因为它是中药，尽管它从丸剂变成了静脉针剂和口服制剂，但从药物成分上，二者的区别不是很大，所以它还是隶属于中药。既然是中药，在临床应用中，就必须遵循中药的应用法则——辨证论治。
安宫牛黄丸见于吴鞠通的《温病条辨》，《温病条辨-上焦篇》曰：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。” 又曰：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出多者，必神昏谵语。……神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之”，“邪入心包，舌蹇脉厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”，“手厥阴暑温，身热不恶寒，神清不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”。邪犯于表，伤在手太阴肺，则恶风寒而身热自汗，入于里，逆传心包，则神昏谵语，身热不恶寒；在表则用辛凉之剂，如桑菊饮、银翘散之类，逆传心包则用牛黄丸、紫雪丹醒神开窍。吴鞠通在这里非常清楚的论述了温热病在表在里的不同治疗方法，而安宫牛黄丸治疗的是温热之邪逆传心包的神昏谵语，身热不恶寒，而非在表之发热。
按叶天士所云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营……”，温热之邪的传遍，或是顺传，如卫气营血，或是逆传，直入心包，但必然是由表而入里，所以在疾病发展的每一个阶段，都有特定的治疗原则，所以他提出“在卫汗之可也”，“到气才可清气”，“入营由可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物”，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。所以，很明显，安宫牛黄丸也只能应用在温热病发展过程中的营血阶段。
所以，如果盲目的使用清开灵（安宫牛黄丸），往往会适得其反，即产生了所谓的“不良反应”或者“过敏反应”。
清开灵（安宫牛黄丸）的禁忌
吴鞠通在论述白虎汤的禁忌时云：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也”，如此诸多白虎汤不可与之证，岂安宫牛黄丸可以妄用？安宫牛黄丸方中牛黄、犀角、黄连、山栀、黄芩等皆是寒凉之品，吴鞠通称它“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也”，又曰“大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”。所以，如此寒凉之品，临床应用是怎么能不慎重？
再者，温热病中安宫牛黄丸需慎用，在伤寒病中更加需要慎用或者禁用。纵观诸多文献报道，清开灵所用之处大都病人有发热一症。中医论发热一病，大概分外感发热和内伤发热。外感发热，内在病机是正邪交争，此邪气可以是寒邪，可以是温邪。《伤寒论》云“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。中风伤寒发热之治，可以是桂枝汤，可以是麻黄汤，但绝不是桑菊饮、银翘散，更不是安宫牛黄丸。
清开灵（安宫牛黄丸）临床使用的辨析
如前所述，清开灵被广泛地应用于临床，其治疗的适应症可以被概括为高热烦躁、神昏谵语。而临床上在使用清开灵注射液时却存在误区，对感冒、病毒感染等引起的表证发烧时，将清开灵注射液做为退烧药或抗病毒药使用。我们以发热为例进行辨析，临床所见之发热，有内伤外感之分，内伤发热，又有阴阳之异，概括而言，气虚发热者宜甘温除热，阴虚发热者宜甘寒益阴；外感发热之中，又有伤寒温病之分，伤寒者，寒邪羁留太阳，初则用麻黄汤，病若不解，郁而化热则用大青龙汤，入于阳明，有承气汤与白虎汤之分，若邪至少阴，又赖姜附，全与安宫牛黄丸无干；若温病，在卫者，有桑菊饮、银翘散，在气则有白虎汤、承气汤，入营入血又有犀角地黄汤，唯至逆传心包，心窍被闭之时，才可用安宫牛黄丸。所以尽管诸文献报道其临床应用范围广泛，几乎可以应用于人体各个系统的疾病中去，但毕竟它还是中药，我们必须强调辨证论治，先议病后议药，安宫牛黄丸中皆寒凉辛开之物，必须审识清楚才可应用，如果脱离疾病，脱离疾病的发展过程，一味地只抓适应症，盲目应用，必然是产生诸多不良反应，正如叶天士所说，“虑其动手便错，反致慌张矣”。
文献报道“不良反应”的分析
丁亚军[5]报道两例不良反应，“例1　患者，男，51岁，因急性上呼吸道感染入院，查体：体温37.7℃，实验室检查除WBC稍高于正常值外，其余均为正常。入院后给予清开灵注射液静滴，当滴至20分钟时，患者出现不适感，先是胸闷，继之发冷、发热，体温升至39.5℃，考虑为清开灵所致不良反应，立即停止输液，给予地塞米松5 mg静滴，10 %葡萄糖酸钙10 ml静脉注射，30分钟后，症状消失。”“例2  患者，女，6岁，因发热2天伴腮腺肿胀疼痛3天入院，查体：体温37.6℃，以耳垂为中心，右侧面部肿胀，触痛，颌下淋巴结肿大，右耳发红。化验检查：WBC 810×109/ L，N 76 %，L 24 %。诊断：腮腺炎。给予清开灵10 ml静滴，当液体输至50～80ml时，患儿诉有咽部不适，呼吸受阻感觉，20分钟后，皮肤瘙痒，周身见鲜红色荨麻疹，当即停止输液，肌注扑尔敏5 mg，5分钟后开始缓解，至30分钟时，症状消失。”此两例不良反应的出现，在清开灵的不良反应中具有典型性。但是因为文中对患者具体体征没有详细描述，我们不能对其进行中医病机的分析，但是，如例1，仅仅是简单的急性上呼吸道感染，体温也不高，此时邪气可能仅仅在卫分或者气分即给与清开灵，是不是为时过早？如例2，腮腺炎一病，急性发作时大都邪在气分，李东垣创立普济消毒饮治疗大头瘟，方中重用黄芩黄连，其治仍在气分，其腮腺炎急性发作，又无高热惊厥，入营入血怎可谈及？所以此时使用清开灵出现不良反应，只能说当时用错了。
苗林艳[6]报道清开灵致过敏性紫癜，“1988年8月2日我院儿科收治一女性患儿，10岁，因高热、抽风20余天后失语、失聪半月入院。体格检查：T37.2℃，P88次/分，BP11/7kPa。症见神志不清，失语，失聪，面色红润，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，咽红，颈软，心肺听诊无异常，病理征阴性，舌质红，少苔，脉细数。中医诊断：慢惊风（肝肾阴虚）。西医诊断：病毒性脑炎后遗症。入院后给予清开灵注射液加入5%GS250ml静滴，配合针灸治疗。在静滴清开灵注射液结束后5小时，患儿双踝关节肿胀，局部皮肤青紫色……次日静滴清开灵注射液1小时后发现患儿双下肢出现红色风团样疹块，大小不一（荨麻疹样皮疹），询问饮食情况无特殊，亦未接触异物……考虑为过敏性紫癜，与静滴清开灵注射液有关……听用上药改用口服中药汤剂大定风珠加减，配合针灸治疗，过敏性紫癜未再复发。”舌红苔少，脉细，明有阴虚之象，牛黄丸中全无凉润之品，岂能胜力？肆意用之，则大剂寒凉反致阳气被伤，不能摄血。既已知之乃肝肾阴虚之证，早用大定风珠断不致于变症，为何拘泥于发热抽风而错用清开灵？今用药不效，反怪药物之故。
又如李泽定[7]所述：“值得注意的是清开灵注射液对气虚、阳虚、寒痰闭窍，脱证的中风病人疗效不佳。”实际上，清开灵对于这些病人不是疗效不佳，而是不能应用于这些病人。
结论
清开灵是中成药制剂，它相对于汤药突出的优势是方便，能迅速应用急症病人，但在临床应用中，我们不应该忽略辨证地用药，以避免更多的不良反应的发生。在急诊药方，配备的中成药还有很多，比如双黄连针剂、鱼腥草注射液、丹参粉针等等，这些都是脱胎于中药方剂，所以在临床应用中，同样需要辨证论治，正确而有效的使用这些中成药制剂。






参考文献
1 梅林，等.清开灵临床应用五年来国内文献概述 现代诊断与治疗，1997，8：265
2 王宏良.清开灵治疗高热182 例 陕西中医，2002，23 (3)：257-258
3 王妍，李晨.清开灵注射液治疗脑卒中急性期34例 天津中医，2000，17 (3)：15-16
4 陈永辉.123例清开灵注射液不良反应分析 广州医药，2001，32（6）：48-51
5 丁亚军.静滴清开灵致不良反应2例 辽宁药物与临床，2002，5（3）：168
6 苗林艳，等。清开灵注射液致过敏性紫癜一例 实用中医药杂志，2000，2（2）：45
7 李泽定。清开灵注射液临床应用体会 云南中医中药杂志，1996，17（3）：61

sirj

现在中成药大量的被西医医生简单地以病名做指导而使用，没有“副作用”才怪呢。
正确使用下（这就包括适应症的掌握、剂量、给药方法等）出现的非主要医疗目的的反应才能称是副作用，比如青霉素的过敏。大部分西医对适应症只按病名来确定，人参亦为鸠毒啊！

lijianfeng

楼主能够用中医的思路来分析急诊用药,很可贵啊!顶!
有一个问题,就是觉得此文是讲不良反应,而且楼主的分析十分得当,可我会有这样的疑问,分析的几个实例都符合楼主的观点,但是这几个能否代表所有的不良反应的原因?是否有统计学意义?是否有以一盖全之嫌?
所以感觉文章似乎哪里有些欠缺,在下之拙见,望楼主考虑一二!