(转贴)问诊单

夏红光

作者.薄涛
问诊单：
1、请详细填写下列条目—— 性别     年龄     职业     婚否   身高     体重     肤色   体形   籍贯

有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手淫等等)   

现住址：（具体到市，县）

现在主要症状： （做为治病的主要参考，请详细填写）


主症特点：（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）

2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无）

面色（红，黄，白，黑，青）：

口（苦，干，酸，无味，溃疡）：

胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：

腹（肿，胀，痛，满，硬）：


心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：


胃（胀，痛，满，酸，凉，热）：



头（痛，晕，麻，木，昏，沉重）：


腰（酸，重，痛，凉，热，胀，左，右，中间）：


腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：

3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，）：

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：

口味喜酸,甜,苦,辣，咸,淡)：

食欲：（好，一般，差）：

睡眠（多，少，失眠，多睡，多梦，易醒）：

大便（便秘，溏泻,数日一次,干湿不定）：

小便（多，少，不畅，颜色，频数）：

月经（多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块,痛经）：

白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：

说明：请在括号之外选择填写您所具有的症状。

所做的检查（尽可能详细）

所用的药物（中药，西药）

以前如何治疗，所用的时间

前面中医西医所做的诊断


【该格式表且供网友间医药信息交流使用】