我想要《医林掇英》谁有？

haozi

我想看柯老先生的医林掇英 ，网上找不到，书店也没有，有谁能帮帮忙！

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我已经粗略的看过了!
谢谢!

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谢谢先生

中医方

此书现已改名再版,书名好象是:疑难病临证思辨录,可到书店看看.

灵异怪医

第二＋回　五胜六腑皆分寒热　选方用药明辨阴阳
　　今天小张心里很高兴，他挑选到了三个病人，都是胃病，都有寒热夹杂的表现。小张自己感到这三个病人与上次钟老着的那几个泻心汤证基本符合，只是如何加减变化还没有把握，所以约到疑难病门诊请钟老诊治。
　　第一个病人是一位老年妇女，有胃痛发作史已七、八年，经胃肠钡餐造影未发现溃疡。头晕眼花，经常恶心，偶有呕吐，大便干结，非灌肠不通。口出热气，胸脘灼热如焚。口干咽燥，日饮大量冰水。但背寒，两足发凉，即使盛夏亦不能露体赤足。望舌偏红，苔薄腻微黄，按脉沉细带弦。钟老略加思索，就给方药。第一味是生地，第二味是升麻。这两味药都出乎小张意料之外。“为什么不用泻心汤？”小张急不可耐地问，并睁大了眼睛，等钟老回答。
　　“这个病人确是寒热夹杂。热主要在胃，并且热邪郁久伤阴，所以出现灼热、饮冷、便秘等症。寒在肾，肾不仅有寒，也有热，是肾的阴阳两虚。肾阳虚失于温煦，所以背寒、足冷；肾阴虚所以口干咽燥，头晕眼花。简单地讲，这个病人是下焦有寒，中焦有热。这与泻心汤证的中焦脾胃寒热夹杂是有区别的。对这个病人，我打算用清胃散治胃热，用交泰丸调整阴阳。”说完，处方如下：
　　生地12 克，升麻10 克，川连12 克，肉桂3 克，黄柏10 克，麦冬10 克，苁蓉12 克，元参12 克，知母8 克，麻仁12 克（研），6 剂
　　小张挑选的第二个病人是男性中年，多次上消化道出血，经胃肠钡餐造影，诊断为十二指肠球部溃疡、胃下垂。半个月前胃又一次大量出血，出院仅五天。目前中脘隐痛，痛在空腹，饭后作胀。大便澹薄，日二、三次。口苦，纳少，一餐仅0 . 5 ～ 1 两。头晕，夜眠多梦。患者形容消瘦，面色薰黑。舌偏红，边有紫斑，苔薄白，脉弦细数。看过病人，钟老面带微笑，问小张：“这个病人，病变在胃，也是寒热虚实夹杂，你看是不是泻心汤证？”认真一思考，小张感到没有把握。吞吞吐吐地说：“钟老，你看嘛。”
　　“我看这不是泻心汤证。”钟老温和地看着小张，细致地进行分析：“本证是脾虚肝旺，脾寒肝热。空腹痛、饭后胀、大便塘，这是脾胃虚寒；舌红脉弦、头晕多梦、口苦，这是肝热肝旺。用五行学说来讲，就是木克土。”于是钟老开方：
　　党参10 克，焦白术6 克，茯苓12 克，炙甘草6 克，丹皮6 克，川连2 克，陈香椽8 克，肥玉竹10 克，砂仁3 克（后下），炒白芍12 克，炒谷、麦芽（各）1O 克，7 剂
　　一看处方，陆老先生顿有所悟，说：“这个方子好象在哪．里见到过，是《临证指南》吧！”钟老马上说：“对，《临证指南》 木乘土门有用四君子汤加桑、丹、芩、芍的医案，也有用六君子汤、枣的医案。我是取法于此的。”
　　………………………………………
　　第三个病人是个男性青年，头痛、眼花、呕吐，每六、七天就发作一回，病已四年，久治不愈。冬季发作较为频繁，往往突然而起。发作时痛在后项，得食则吐，自觉畏寒，神疲欲睡。按脉弦，望舌色正红，苔薄白。
　　小张当初没有多加考虑，把这个病人也作为泻心汤证挑选进来了。现在仔细一看，这个病人的呕吐究属哪个证型，很难辨别。难在舌脉变化不大，临床症状不多，而病情却很顽固。有这种想法的何止小张一人，大家都在等着钟老的分析。经过一番思考，钟老提出了自己的看法：“这个病人的主证是呕吐，呕吐当然离不开胃，可是除呕吐之外，几乎没有脘痛、暖气、吞酸、纳呆等胃病的常见症状。这是为什么？这说明疾病的根源并不在胃。主要的原因是肝风。病情发作突然而起，头痛、眼花、脉弦，都是肝风的表现。肝气、肝火犯胃几乎尽人皆知，肝阳、肝风犯胃则知者较少。叶天士有‘肝风大动，将胃口翻空’之诊：第二个原因是阳虚。冬季多发，畏寒欲睡，是阳虚见症。患者阳虚的程度较重，不仅脾胃阳虚，还有肾阳虚衰。肝风偏于热，阳虚属于寒，本病也有寒热夹杂的征象，但不是泻心汤证。本证如何治疗颇费斟酌。”正在钟老沉吟之际，陆老先生插话：“温振肾阳，通补胃腑，清熄肝风，三者可以并行不悖，钟老你看如何？”钟老高兴地答话：“这个方法很好。既照顾了有关脏腑，又考虑到了寒热虚实夹杂。拟用四逆汤温振肾阳，用大半夏汤通补胃腑，用羚羊、石决明清熄肝风是否妥当？”陆老微微点头。于是处方如下：
　　熟附块6 克，干姜3 克，炙甘草4.5 克，妙党参12 克，姜半夏12 克，羚羊角粉0 . 3 克，（吞服）石决明20 克，7 剂
　　看了处方，杨医生颇有感触地说：“小张挑选的三个病人对我们很有启发，使我有三点新的认识。第一，寒热虚实夹杂证不限于泻心汤证一种类型，变化是很多的；第二，温凉并用，虚实兼顾，这是治疗的原则，具体用药要照顾到有关脏腑，要有充分的灵活性；第三，寒热夹杂证多见于脾胃疾病。
　　………………………………………
　　“寒热夹杂证不限于脾胃，全身各个脏腑都有。”应医生提出的不同看法，引起了大家的兴趣。他继续说：“今天我特意挑选了几个病人，病变不在脾胃，而表现为寒热夹杂的证候，请钟老诊治，请大家分析。”钟老听了，高兴地说：“这个形式真好！我们中医讨论问题往往以古典医籍为依据，这当然也是需要的。但更重要的是要以实践为根据，今天我们就让病历来说明问题吧！”
　　应医生挑选的第一个病人姓陶，女性，26 岁，现代医学诊断为眼、口、生殖器综合征。口腔与阴部溃疡反复发作已数年，目前，门腔粘膜糜烂，色淡白，有淡黄色坏死组织。阴部小疖肿硬，白带增多，色白有腥臭味。暖气，口臭，纳少。脉弦细带滑，舌正红苔薄。钟老说：“这个病中医叫做狐惑，见之于《金医要略》，可用甘草泻心汤治疗。”处方如下：
　　生、熟甘草（各）3 克，小川连3 克，莲子芯1.5 克，生姜1 片，姜半夏12 克，黄芩12 克，太子参12 克，连翘10克，代褚石18 克，旋覆花（包）10 克，地偷12 克，茯苓12 克，7 剂
　　处方之后，钟老补充说：“对这个病目前有许多不同看法。我看，根子还在脾胃，脾胃湿热，或者上扰，或者下注，因而出现口腔、眼睛、阴部等处变化多端的症状。
　　再看第二个病人，姓赵，女性，44 岁，现代医学诊断为经前期紧张综合征。经来3 天，经色鲜红，量多如冲。经来前头晕、心慌、肢麻、失眠，下午升火，有时形寒。．血压偏高（140 / 100 毫米汞柱）。舌淡胖，苔薄腻，脉缓。
　　钟老说：“这个病人寒热夹杂的症状很明显，但是与脾胃关系极少，中医辨证属于冲任不调。冲脉和任脉都有调节月经的功能，这两条经络都属肾脏所管理，这个病人的一系列症状实质上是肾脏阴阳失调的具体表现。我考虑用二仙汤与二至丸合方，不知是否妥当？”陆老先生等均点头表示同意。处方如下：
　　仙茅12 克，仙灵脾12 克，女贞子9 克，旱莲草9 克，莬丝子12 克，地偷12 克，白芍12 克，川断12 克，金樱子12 克，炙黄茂12 克，泽泻18 克，焦白术9 克，7 剂
　　第三个病人，姓周，男性，63 岁，现代医学诊断高血压病。发现高血压已经五、六年，近来，头晕，心悸，多梦，汗多，微恶寒，轰热，口中有热感，齿浮，口碎。脉弦有力，苔薄微黄灭血压178 / 100 毫米汞柱）。
　　钟老说：“这个病人寒热夹杂的病机也不属于脾胃，根子也是阴阳失调。但与上一个病人单纯的肾阴肾阳失调不同，与一般高血压病人的阴虚阳亢也有差别。这个病人既有肾阴虚，又有肾阳虚，还有肝阳上亢，情况比较复杂。”处方如下：
　　天、麦冬（各）9 克，稆豆衣9 克，炙甘草4.5 克，淮小麦30 克，红枣10 只，决明子15 克，桑寄生15 克，钩藤12 克（后下），石决明18 克，白芍9 克，淮牛膝9 克，肉桂1 . 5 克，7 剂
　　抄完方，小张似懂非懂地说：“这个处方中，肉桂与石决明同用，是少见的配伍。”钟老纠正说：“这种配伍是石决明、牛膝与肉桂三味同用，前人已经用过，并非我的创造。适用于既有阳虚又有阳亢，也是一种寒热夹杂的证候。病情严重的可以肉桂与羚羊角配伍。”
　　第四个病人，姓张，女性，20 岁，现代医学诊断为风湿关节炎。两膝关节肿胀疼痛四十天，行走不便。局部漫肿，边界不清，压痛轻，皮色微红，畏风寒，喜热署。面色淡白、脉细数，舌正红，苔净。钟老认为病属风寒湿三气侵入筋骨肌肉，略有化热之象。用《金遗要略》桂枝芍药知母汤加减，处方如下：
　　制川、草乌（各）6 克，桂枝9 克，赤芍15 克，白术9 克，生甘草9 克，当归9 克，防风12 克，牛膝12 克，黄柏9 克，米仁30 克，生姜3 片，7 剂
　　门诊结束，钟老深有感触地说：“今天看了七个寒热夹杂的病人，有脾胃湿热、脾胃虚寒，有肝风、肝阳、肝火，有肾阴虚、肾阳虚，有几个脏腑同病，有风寒湿邪化热，情况各各不同。诚然，寒热夹杂证不止这一些，其它还有许多。如病变在肺的小青龙加石膏汤证，病变在心肾的交泰丸证，病变在脾肾的黄土汤证，以及大黄附子汤证、桂枝白虎汤证等等。由此可见，寒热夹杂证多见于脾胃，但又不限于脾胃。各个脏腑都有寒热可分，而在脏腑相互之间的关系中更要注意寒热夹杂问题。在治疗时，不但要掌握药性的寒热，给以适当的配伍，还要注意寒性药与温性药分量的轻重配合… … 。”
　　………………………………………
　　钟老说话尚未结束，忽听得走廊里有争吵声，仔细一听是陆老先生的声音。钟老赶紧请应
　　医生去看看是怎么回事。
　　趁此机会，让笔者把七个病人服药后的效果提前向读者交代一下：一边喝大量冰水，一边背寒足冷的病人，服药6 剂就有明显好转，调治两个月症状全部消失。上消化道大量出血病人，服药7 剂，胃痛消失，大便正常，调治六周诸证均安。发作性呕吐而畏寒欲睡的病人，药后呕吐即1 卜，服药四周呕吐未发，乃停药观察。眼、口、生殖器综合征病人用甘草泻心汤7 剂后溃疡消退，以后虽有复发，但症情轻微，服药就能控制。经前期紧张症月经过多病人，药后连续观察三个月，月经正常，自觉症状基本消失。高血压病人药后血压逐步下降，一个月后降至132 / 90 毫米汞柱，改用炙甘草汤治疗心悸。关节炎病人服药两周症状基本消失，行走正常，一个月后停用激素，基本治愈。
　　陆老先生随着应医生回来，余怒未消，气呼呼地说：“有肿块的时候放射科诊断是肺癌，现在肿块消夫了，就不是癌了，真是岂有此理。”陆老先生为什么要和放射科争吵？这肺癌病人究属如何？钟老又如何理论此事？说来话长。不知不觉间，此书写满二十回，暂且打住，余话留待以后分说。

灵异怪医

第＋九回　泻心证辨寒热多少　胃反病宜攻补兼施
　　舞蹈病病人黄敏今天是第三次复诊，坐在那里十分安详，不自主运动全部消失。应病人要求，再给原方一剂，嘱减量服用以巩固疗效。小张想：这样顽固的慢性病，三个月就基本治愈，并且是应用丸剂，一天只吃9 克，药量不大，而效果却很显著。这种用药法，应该怎样理解掌握？于是就问钟老。
　　钟老笑着回答：“这是由病情决定的。这个病人的辨证结果是风痰入络。风痰入络有多种具体表现。表现为痰核漫肿，微红、疼痛的，相当于现代医学所说的急性淋巴结炎，应该用疏风化痰的汤方。表现为昏迷、抽搐、口眼歪斜等症的宜急抢救，不能用此等丸方。这个病人病程较长，表现为风痰深入肌肉筋骨，所以要用这种丸方。叶天士说：‘初病气结在经，久病血伤入络’。‘新邪宜急散，宿邪宜缓攻’。此方用蜜丸小量服，是符合‘缓攻’这个治疗原则的；方中用大量娱蛤，也是根据叶天士提出的通络方法，‘取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，这点见于《 临证指南》 积聚门王案，这是我处方的指导思想。”
　　以后，黄敏姑娘中学毕业，分配工作。在此一言表过。
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　　今天，钟老等几位医师看完门诊之后，象往常轰到一样，不是匆匆下班，而是围坐一起，回顾当天的病人，开展简单的病例讨论。应医生提出有三个病人，一个是不完全性幽门梗阻，一个是球部溃疡伴萎缩性胃炎，一个是浅表性胃炎伴胃粘膜脱垂。钟老都用泻心汤治疗，而具体用药又有不少差另，希望能开展讨论。接着，应医生朗读了门诊病史：例一，周xx ，男性，52 岁。有胃痛病史多年。近来进食即痛，上腹部胀闷，平卧或右侧卧更甚，坐位或半卧位较轻，常吐清水，一个多月来，朝食暮吐，大便秘结，数日一行。口苦，饮食无味，形体瘦削。脉细数无力，舌淡胖而润，苔白腻满布、中黄。曾经钡餐肠胃造影，证实为十二指肠球部溃疡，最近钡餐造影提示不完全性幽门梗阻。钟老处方如下：
　　妙党参12 克，生半夏9 克，生姜3 片，熟附块9 克，左金丸（分吞）4 . 5 克，制川军9 克，旋覆花（包）9 克，代褚石30 克，4 剂
　　例二，罗xx ，男性，23 岁。二年来经常胃～产腕胀痛，引及两胁，恶心，暖气。一个月来，胀痛加重，呕吐或发或止，与气候变冷、情绪紧张，饮食不当有关。大便尚可。舌红，前半少苔，根白腻，脉细滑，略带数，一个月前胃镜检查，诊断为浅表性胃炎，胃粘膜脱垂。钟老处方如下：
　　炒党参9 克，炙甘草4 . 5 克，黄芩9 克，干姜1.5 克，旋覆花（包）9 克，代褚石12 克，枳壳9 克，白芍12 克，制香附9 克，麦冬肉9 克，7 剂
　　例三，陈xx ，男性，46 岁。有胃痛史多年，五个月前有黑便。目前右上腹隐痛，多在空腹，偶有呕吐，遇冷易发。口干口苦，腹胀，暖气，纳差，不吐酸，大便尚可。舌暗红，苔腻满布、微黄，脉弦细，重按无力。经胃镜检查，诊断为萎缩性胃炎伴球部溃疡。钟老处方如下：
　　太子参12 克，炙甘草6 克，小川连3 克，黄芩12 克，高良姜4.5 克，姜半夏10 克，制川朴6 克，白蔻仁3 克，炒积壳8 克，妙白芍12 克，香橼10 克，谷、麦茅（各）1O 克，7 剂
　　稍等片刻，陆老先生说：“我来说说这三个病人的辨证。第一个病人的目前主证是呕吐。王冰在《素问? 至真要大论》 病机十九条的注解中说，‘内格呕逆，食不得入是有火也；病呕而吐，食久反出是无火也。这两句话可以看作是呕吐辨证的纲要。本病呕吐的特点是朝食暮吐，食久反出。张仲景在《金匾要略? 呕吐哆下利病篇》中曾提到这种呕吐，他认为是属于虚证，叫做“胃反”，很难治疗。本病呕吐的基木性质属于虚寒无疑。除在理论上可以论证之外，吐清水，舌淡胖而润，脉细数无力，均为虚寒之征。但是从病人全身来看，不只是虚寒。进食即痛、口苦、便秘、苔腻而黄白相兼等症，是不能用虚寒解释的。得食即痛属热，结合口苦、便秘、苔黄腻来看，湿热是确实存在的。如果要进一步探讨虚寒与湿热的关系，我看是由于火衰于下，胃气不降，食物失于通降，郁久而釀湿化热。如果还要问，为什么出现火衰？就我在临床上所见，大多是先有脾胃虚寒，然后发展成火衰；少数是中焦湿热，久病及肾。从目前情况来看，虚寒是本，湿热是标。”
　　“第二个病人也有胃痛、呕吐，目前以胃痛为主。疼痛的性质是胀痛，胀痛多属气滞。呕吐为发作性，且与情绪有关，要考虑肝气犯胃。从寒热辨证来看，舌红、脉滑数是热象，苔白、遇冷易发是寒象。总之，本证是肝气犯胃，气滞胃痛，寒热夹杂，热多寒少。”
　　“第三个病人病情较轻。胃痛的病机也是气滞。痛在空腹，脉搏不任重按为虚；苔腻满布，腹胀，纳差属实；遇冷易发属寒；苔黄、口苦属热。总之，这三个病人的病变都在脾胃，与肝气有关，基本性质都是寒热虚实夹杂。”
　　“三个脾胃证，为什么都是寒热虚实夹杂？” 小张急着提问，
　　“这与脾和胃这一脏一腑的基本性质有关。”陆老先生肯定地回答：“脾主运化，胃主受纳；脾主升，胃主降；脾恶湿，胃恶燥；脾为阴土，得阳则运，胃为阳土，得阴则安。脾胃的阴阳升降协调，人体的消化、吸收功能就正常。脾和胃可以看作是消化、吸收功能的两个不可分割的方面。脾胃的慢性病证，大多表现为脾胃不和，脾胃不和的病机就是寒热虚实夹杂，气机升降失司。”
　　陆老先生刚把话说完，杨医生轻声地对应医生说：“老应，你看中医所说的阴土、阳土，脾升、胃降等理论，与现代医学消化道受副交感神经，交感神经双重支配的认识，何其相似！? ”应医生认真地回答：“我看两者降确有相似之处，但不能相提并论。中医关于脾胃阴阳升降的理论比较单纯明确。而现代医学认为，消化道不仅有神经支配，还有内分泌调节以及消化道平滑肌本身的特征。在神经支配方面，消化道主要是在副交感神经控制下活动的，而副交感神经对胃肌不仅有兴奋作用，也有抑制作用，好象中医所说的阴中有阳，阳中有阴。由于情况比较复杂，中西医两套理论不宜简单地对号入座。”
　　接着，应医生对三个病人的治法方药发表意见：“这三个病人的治疗，有一个共同的基础方，即张仲景的半夏泻心汤。泻心汤的配伍特点是苦泄与辛开同用，祛邪与扶正同用。黄芩、黄连苦寒泄热，半夏、干姜辛温散结，这四味都是祛邪药；人参、甘草、大枣甘平益气，这三味是扶正药。半夏泻心汤与小柴胡汤相似，也属于和法，主要是和理脾胃。（《伤寒论》中用三泻心汤治疗痞证。痞证是由于汗下之后正气不足，外邪乘虚入里，入里的寒邪部分化热，内结于心下，影响脾胃气机的升降，因而出现呕吐、下利。现在这三个病人不是外感，而是内伤，但基本病机与《伤寒论》 中的痞证相同，所以把泻心汤作为基础方。
　　第一个病人，虚寒之象突出，所以加用附子；湿热结聚明显，所以加用大黄，这取法于附子泻心汤。因为呕吐严重所以用生半夏，配合生姜而成为小半夏汤。再加旋覆花、代储石下气、镇逆。用小量吴萸暖肝、温胃。由于呕家忌甘，所以不用甘草、大枣。药虽不多，用意却很精详。”严格地运用古法古方，而又与实际病情密切结合。
　　第二个病人的处方仍以泻心汤为基础，但是具体药物变动较大。实际上是泻心汤，四逆散和旋覆代猪汤的合方。不用黄连、半夏，恐其苦燥伤阴；不用柴胡，恐其升散太过；枳壳配香附可以疏肝理气；白芍配麦冬用以柔肝和阴，做到了药证相符。
　　第三个病人的处方基本上是半夏泻心汤的全方，只少一味大枣。由于湿邪较多所以加厚朴、蔻仁，再加枳壳、白芍、香橼、谷、麦芽，用于理气，柔肝、和胃。病情较轻，用药亦稳。”讨论到此结束，大家感到这样精细地辨证用药，一定能取得较好的疗效。
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　　周XX 服药四剂后来复诊。前两天仍有呕吐，后两天呕吐停止。舌脉如前。药后出现齿痛、跟肿，口涎极多。钟老认为前者可能是附子之性太热，后者属于水饮停留。因此在前方中去附子，加桂枝9 克、茯苓15 克、泽泻l2 克。7 剂。服此方后，一周不吐，但大便一周不通。钟老认为这种便秘的主要原因是肠胃气机不畅，属于气秘；但是病程已久，用温药颇多，也要适当考虑血秘。仍以半夏泻心汤为基础，处方如下：
　　制川军9 克，制川朴4.5 克，妙枳壳12 克，莱菔子12 克，生半夏9 克，干姜4.5 克，旋覆花9 克，代褚石30 克，左金丸（吞冲）4.5 克，焦山栀9 克，炒桃仁9 克，麻仁6 克，炒谷、麦芳（各）12 克，7 剂
　　药后，大便一周两次。能进半流质，不吐。幽门梗阻基本解除。
　　罗xx 服药两周之后才来复诊。呕吐未作，胃痛偶有，程度轻微。舌仍红，苔脉如前，口干明显。应医生认为热象明显，去干姜，加石斛9 克。想不到这一改动之后，胃痛又作，痛引两胁，中腕嘈嗽，口干、口苦。舌红，苔前半薄白，根黄腻，脉细。钟老认为证属湿阻热郁，不可不用干姜之辛散，也不宜多用养阴滋润。重新处方如下：
　　川连3 克，吴芙1.5 克，干姜1. 5 克，黄芩9 克，清宁丸（包）6 克，蒲公英18 克，太子参9 克，生甘草3 克，川石斛9 克，干芦根15 克，凤凰衣9 克，7 剂
　　以此方调理三个月，病情完全控制。
　　陈xx 一周后复诊。诸症均有好转，仍取前方。三周后三诊，证情稳定。以后继续调理三个月，症状消失。
　　当这三个病人的治疗基本结束的时候，钟老深有感触地说：“根据辨证确定一个基本方并不容易；确定基本方之后，要根据病情而加减变化，更为复杂。一定要细致地观察，深入地思考，才能做到药随证转，丝丝入扣。此外，还要说明的是，并非所有胃病都可以用泻心汤治疗。张仲景三泻心汤的适应症也不限于胃病。《 金匾要略》 用甘草泻心汤治疗狐惑病，《温病条辨》用半夏泻心汤加减治疗病在中焦的暑温和湿温。希望大家继续挑选病例，进行讨论。”
　　要知下一次能挑选到哪些病例，如何讨论分析？且听下回分解。

灵异怪医

第十八回　痉挛症将虚实细辨　舞蹈病按风痰论治
　　钟老医生对这个书写痉挛症病人仔细诊察之后，说：“这种病症很少见，如何辨证施治，尚无定见。‘诸风掉眩皆属于肝’，《至真要大论》的这句话，即使是王冰增补的，传世以来也有一千多年了。好象没有人提出过异议。震颤、摇动、抽搐、眩晕等症，属于内风，皆从肝治。后人又进一步分为实风、虚风。热盛生风为实风，阴虚动风和血虚生风为虚风。不论虚实都和肝有密切关系。然而，仔细分析的话，实风、虚风的界限并不十分明确。热盛生风可以伴有阴虚，因为热盛容易耗仿津液；阴虚动风，大多伴有阴亢，是本虚标实，治疗上也不只是滋养阴液，还需要平肝潜阳。现在这个病人，一无热盛，二无阴虚，三无血亏，却有明显的肾精亏损的见证，还有肾阳虚的表现，‘诸风掉眩，皆属于肝’的理论，似乎用不上了。”说完，用征询的目光看了看大家。
　　“肾虚也可以生风。”青年人毕竟思路敏捷反映快，又是小张第一个发言。“《温病条辨》下焦篇讲的大多是肾虚生风。”“小张说得对。”应医生紧接着发言：“《温病条辨》中‘复脉’、‘定风’等汤证的文字，虽然只讲阴虚、不讲精亏，但是从证候来看，神倦、耳聋、脉气虚弱或有结代，时时欲脱，无疑有精亏的表现；再从用药来看，阿胶、龟版、淡菜、鸡子黄都是血肉有情之品，非但可以滋阴，也可以填精。吴鞠通讲的‘真阴’，可以包括肾精。我看精亏也有可能生风。… … ”“我从现代医学方面发表一些意见。”杨医生打断了应医生的话，抢着发言。“书写痉挛这个疾病一般认为是神经系统的功能性疾患，但是，也有人认为有器质性的原因，如椎体外系的病变或交感神经反射性障碍等。书写痉挛可分三型：第一是痉挛型，肌肉张力明显增强，出现强直、痉挛。这个类型与中医所说的实风相似。这一型用镇静药效果较好。第二是震颤型，主要表现为主动肌群与拮抗肌群之间不协调、不平衡，容易出现摇动性震颤。这一型近似于中医所说的阴阳失调、阴虚阳亢。现在这个病人的早期可能是这一型，它与精神因素关系很大，所以有的医生劝患者去游山玩水。对此用大剂量镇静药并不合适。第三是麻痹型，也叫无力型。肌肉张力明显减退，更加不宜用镇静药。有些人认为，西医就是一病一方，只有机械唯物论，没有辩证法。其实不然。西医大力研究特效药，同时也花很大力量研究分型。对同一个病、分析不同类型，用不同的方法治疗。钟老说过，中医不汉有辨证，也有辨病。我看，西医也不仅是诊断疾病，也有分型治疗。”杨医生激动地说
　　出了自己的基本观点。略为停顿，以和缓的日气继续说：“就书写痉挛这个疾病来说，西医也并不一概都用镇静药，根据目前情况，这个病人属麻痹型，所以我不赞成用平肝熄风药，而支持用补肾药。”
　　钟老对杨医生的观点颇为心服二，等他的话一结束，就接下去说：“中医和西医在理论上是两个不同的体系。曾经有人认为，两个理论体系应该迅速结合，可以限期完成。事实证明，这个看法是不对的。也有人认为，既然是不同的理论体系，就不可能结合，只能各自发展。我看两者都有片面性。中国有中、西两个医，有两个理论体系，可以互相比较，互相讨论，这是好事。在较长时期内，在总体上要保持两个体系，不要勉强混合。但是，在具体问题上，经过医疗实践，经过科学研究，应该鼓励逐步结合。在今天这个病人身上，中医虚风、实风的辨证与西医分型之间就有结合的可能。根据中医传统理论，结合杨医生的分析，我确认这是真正的虚风，考虑用益肾填精的方法治疗。大家以为如何？”
　　“同意钟老的意见。并且建议用刘河间的地黄饮子。”陆老医生语气诚挚地说：“我治疗一年来，效果不明显的原因就在于不敢离开平肝熄风这个范围。”钟老接着说：“地黄饮子这个方很好。目前多用于治疗瘫痪，这与病人肌张力减退相符。根据《宣明论》的记载，刘河间制订此方的原意，也是用以治疗风病的。河间认为，这种风既不是外来之风，也不是肝风实证，而是‘心火暴盛，肾水虚衰’，所以用大量补肾药。补肾可以养肝，进一步又能养筋，筋有所养就不会震颤摇动了。我看为了加强益肾填精的作用，可以与景岳右归丸合用。”于是由钟老处方如下：
　　熟地12 克，山萸肉10 克，巴戟肉10 克，熟附块8 克，炒党参24 克，炙甘草10 克，石葛蒲10 克，炙远志6 克，补骨脂10 克，益智仁10 克，鹿角胶9 克（洋冲），杜仲10 克，川断肉12 克，骨碎补15 克，金樱子12 克，复盆子12 克，煅龙骨18 克，麻黄根12 克
　　，小张抄完方，刚把处方交给病人，就提出两个问题：“钟老，地黄饮子原方中有肉桂，现在为什么不用肉桂而用麻黄根？滋水涵木一般都是滋养肾阴，现在为什么反而温补肾阳？” “我们治疗的目的是补肾以养肝。肉桂虽能温肾，但能伐肝，对这个病人不太合适。这个方中用麻黄根，不是用于止汗，此药一方面可以止汗，一方面可以宣通肌肉筋骨阳气。”钟老略为停顿，考虑怎样回答第二个问题。想不到陆老先争着作了答复：“过去我对肾阴、肾阳问题理解得不全面，通过这次讨论，得到进一步理解。肾阴可以养肝，肾阳也可以养肝。肾阴与肾阳都是肾脏精气的功能表现。肾阴虚和肾阳虚的本质都是肾的精气不足。肾阴虚则肝阳亢，这是人所共知的；肾阳虚也会引起肝的病变，出现肝的虚寒证，这是有些人所不知的，现在这个病人就是如此。”小张、应医生、杨医生听得连连点头。病人老费同志一边注意听医生们讨论，一边仔细看处方上的药味，看到有鹿角胶一味药，高兴地对钟老说：“几个月前，我自己吃过一点鹿茸，感到病情略有好转。有人对我说，不能吃热药，因而停服。现在看来，用补肾药是对路的。”
　　………………………………………
　　三个月后，冬去春回。老费同志来复诊。全身情况大有好转，手抖轻微，在有支托的情况下，已经能够写字了。至于半年之后，秋季开学，重上讲台，这是后话。今天他来门诊，除了自己看病，还带来一个也患手抖的病人。
　　她是老费的邻居，一位十七岁的姑娘，姓黄名敏。小张一看就感到奇怪，看她一会儿挤眉弄眼，一会儿皱额瞬目，一会儿歪嘴伸舌；忽然出现一个怪脸，一下子又消失，有时仰头，有时屈颈，有时咬牙。看得小张莫名其妙，不知是什么怪病。
　　钟老简单地问了病史，了解到病已一年，时轻时重。月经正常，15 岁初潮，饮食起居无明显异常。性情比较急躁，注意力不容易集中，有自卑感，学习成绩较差，还能随班上课。说话时喉间常咯咯作响。望舌，舌质偏红，苔薄腻、微黄。钟老要病人伸手候脉，发现病人两手有不自主的运动，忽而外展，忽而内收，各个手指毫无秩序地伸屈，或拨弄纸张、物件，象一个顽皮的小孩。忽然又听到她在蹬脚，仔细一看，足趾、脚掌也有不规则的运动。钟老仔细按脉，脉象弦滑。再问病人发病前有何病症，回答曾有发烧，一星期后热退。转而询问小张：“你看这是什么病？” “是风病，你看她抽搐，摇动，不断变化，真是‘善行而数变’。” ，小张果断地回答。钟老再问：“是内风还是外风？”小张沉思良久，迟疑地说：“既不象内风，又不象外风。是内风为什么没有肝肾见症？是外风为什么病程这样长？为什－么没有夹寒、夹热、夹湿的见症？发病前的发热，是否与本病有关，还不能肯定。”钟老微微点头，感到小张的分析能力已有显著提高。于是进一步追问：“既非内风，又非外风，那是什么风？”这下子把小张问倒了。陆老忍耐不住，代替小张作了回答：“这叫风痰入络，基本上属于外风。风在肌表容易发散，病程就短。风邪深入经络，病程就长，如风寒湿痹。本病是风邪夹痰，所以叫做风痰。”“为什么有痰？是脾失健运吗？”小张多思善问。“痰的产生，主要由肺、胃、脾、肾等脏腑的气化失司、津液停留而成。可是经络中的痰主要是风邪入络，经气失于宣通，津液停留所致，与脏腑的关系较少。因此，在治疗上也有区别。”钟老诲人不倦，把病理讲清楚了。正想分析治法，忽然想到，这样一个病，不知西医怎样认识，于是请教杨医生。
　　“我看这是舞蹈病。”杨医生果断地回答。“舞蹈病在临床上并不十分罕见。多见于儿童，但是，病程这样长，表现得这样典型的，确实很少。舞蹈病的轻症，可以仅仅表现为偶而做一个怪脸，或者手指短暂的屈伸；重症几乎象瘫痪一样，穿衣、吃饭也有困难。因而临床诊断时容易被忽略。舞蹈病的病因主要是风湿，也有原因不太清楚的。血液检查大多在正常范围，主要靠临床诊断。它的临床特点是：没有预兆的、突然发作的、无目的、无节律的、辐度大小不等的、不对称的、急促的肌肉收缩运动。其病变在锥体外系，所以牵涉的肌群很广泛，主要在头面部及上肢。掌握了这个特点，临床诊断就比较容易了。唔，我讲得太多了，请钟老讲中医治疗吧！”
　　“风痰入络的治疗，按照徐灵胎的说法，‘透经入络’的老痰要用‘峻厉制炼之方。’‘二陈’‘导痰’等方已经难以胜任了；但是，象玉真散、白附饮那样，用生南星、生半夏、生川乌等，副作用大大，亦非所宜。要药性比较和平，又能达到搜剔入络的目的，我想还是常用方牵正散为基础，再配合一些安神定志的药物。小量常服，勿伤脾胃。”最后由钟老处方如下：
　　白附子60 克，干菖蒲30克，胆南星45 克，制远志30 克，天竺黄60 克，蜈蚣30 克，琥珀30 克，川贝母50 克，陈皮20 克，珍珠粉15 克，朱砂O.1 克
　　上药十一味研粉和匀，另以白芍100 克煎浓汁，加蜂蜜适量为丸，如绿豆大。每天3 次，每次3 克，温开水送服。
　　要知此方疗效如何，且听下回分解。

灵异怪医

第十七回　药贵精专岂可乱投　方虽有名还须足量
　　一个心脏病人刚刚得到控制，接着来了第二个心脏病人。她是本院儿科的小周医生，钟老对她仔细打量：看她瘦小身材，两颧红润，似有虚热之象。听她说话，虽然流利，但有一些短气。钟老按脉，感到病人两手欠温，脉来细缓，72 次／分，停跳频繁，每分钟8 ～ 10 次，停跳之后，脉来稍快。钟老说，这就是《 伤寒论》 178 条所说的“脉来动而中止，更来小数”，应该算是结脉。小张等都来按过脉，陆老先生也按了脉，都佩服钟老诊脉细致。察舌：舌质偏红，苔薄净。钟老问：“目前有哪些自觉症状？”“主要是胸闷，心悸不严重，时有升火，容易出汗，有时怕冷，活动多了感到气短”。回答简要明白。说时拿出一份心电图，还是今天做的。应医生等仔细看过，是频发性室性早搏。心电图诊断很明确，但发病原因不能肯定，以心肌炎的可能性最大。
　　钟老环视大家，诚挚地说：“看来这个病确实比较顽固，我也没有好办法，大家有什么想法，讲出来可以集思广益。”可一时没有一个人答话。钟老于是恳请陆老先说说。“我看这样的脉证宜用炙甘草汤，可是已经用过，证明无效”。陆老大有无可奈何之感，但接下去却加重了语气说：“可是，我还是认为炙甘草汤是一张治疗脉结代、心动悸的有效方剂。这不仅因为《 伤寒论》上有明确的记载，主要是其疗效确为后世的实践所证实。吴鞠通的基本观点与张仲景大不一样，所以在炙甘草汤（一名复脉汤）中加芍药，去通阳药，而成为加减复脉汤。可是他在《温病条辨》下焦篇中所记载的加减复脉汤的主证，还是与《伤寒论》上的记载相符合。‘心中震震’（见《温病条辨》下焦篇第2 条）就是心动悸；‘脉两至’（见下焦篇第6 条）指脉搏跳两下停一下，是脉结代的一种，西医叫做‘二联律’。此外吴鞠通比较具体地描述了外感热病气阴两伤、肾精受损的临床表现。而张仲景只用‘伤寒’两字概括之，似太笼统。”“陆老和我不谋而合，我也认为周医生的病是炙甘草汤证，并且不属于内伤杂病，而属于外感热病的范围之内。”钟老有些激动，没有注意到大家惊奇的眼光，继续讲下去：“《伤筹论》177 条原文是‘伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之’，可是多数人对‘伤寒’两字不重视，把这条条文看作是内伤杂病。现在周医生的‘脉结代，心动悸’，很可能是受寒邪外感所引起，又有阴阳两虚的见证，所以我认为是外邪人里，损伤心脏气血所导致的炙甘草汤证。虽然已用过无效，可是我想再用一次，用法和过去有些区别。第一是要加酒。《伤寒论》原方，炙甘草汤是用水、酒同煎的。酒是重要的通阳药，应该加入。在炙甘草汤中，通阳药不可不用。吴鞠通在加减复脉汤中加生白芍是恰当的，但把参、桂、姜、枣、酒全部去掉，就有片面性了。还是张景岳颇有点辩证法思想，他说过：‘善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭’。第二是要加大剂量。现在一般用《伤寒论》方，剂量太小。”“桂枝用9 克，用一量不小啊！”小张口快：“《伤寒论》教科书上说，汉代1 两相当于现代3 克。原方用桂枝3 两。岂非就是9 克。”“1 两等于3 克，这个说法不可靠。东汉时的1 两，相当于现在的多少，这是一个度量衡的历史问题，又是一个考古问题，要拿出科学的根据来解决，不能按照现在的一般用量约略估计。”提到《伤寒论》 方剂的用量，钟老又有些激动，紧接着说下去：“对汉代的容量制，现在考古学家发现了许多实物，如秦始皇26 年的方升，其容量为200 毫升；西汉初年的“尚方半”（半斗，即五升），经装水实测，容量为1000 毫升；东汉时期的合，发现了好几个，容量在20 毫升左右。写《伤寒论》 教科书的时候，可能还不知道这些事实，还说东汉时的1 升相当于现在的60 ～ 80 毫升。至于汉代的重量制，对此不同看法更多一些。《伤寒论》教科书强调一般用量，把东汉的1 两估计为3 克；中医研究院编的《伤寒论语译》和《金遗要略语译》则认为东汉1 两合现在的6.69 克；《简明中医辞典》和《中药大辞典》附篇均按照吴承洛的《中国度量衡史》，认为东汉1 两合现在的13 . 92 克。最近考古学家发现了许多汉代的“权”，其中有一个是公元179 年铸造的，和《伤寒论》著书时间很接近，根据这个“权”推算，东汉时1 斤等于现在的250 克，一两即等于15.625 克。我将就这个问题写一篇专论。总之，我认为炙甘草汤的用量，如果以《伤寒论》为标准，要大大增加。即使以《温病条辨》 的加减复脉汤为标准，吴鞠通用甘草1 两，清代1 两合现在37 克多，炙甘草汤的用量也要增加二、三倍。”由于情绪激动，讲到这里钟老感到有些疲乏，停顿一下，轻声地问：“大家还有什么想法？”陆老报之以会心的微笑。于是钟老开方：
　　生地250 克，麦冬45 克，桂枝45 克，党参30 克，麻仁60 克，炙甘草60 克，生姜45 克，大枣30 枚，阿胶（洋冲）30 克，2 剂
　　用水1 , 600 毫升、清酒1，400毫升煎药，煎到600 毫升左右，分3 次服。
　　钟老嘱咐小周先配2 剂，吃完一剂，停1 ～ 2 天再吃第二剂。并请小张帮助小周煎药及观察服药后的反应。
　　………………………………………
　　这样大的剂量，配药室不肯配。小张想了个办法，把剂量大约减到原来的1 / 7 ，配14 剂，再把7 剂药合在一起煎。生地这一味药，药房每荆只同意配30 克，因此总量只有210 克，比钟老开的250 克减少了40 克。土制米酒买不到，只能用黄酒代替，黄酒的酒精浓度较高，改用1 , 000 毫升，加水400 毫升稀释。煎了近3 个小时，大约煎到600 毫升时去药渣，加入先前洋化的阿胶，搅拌均匀，药汁象稠厚的糖浆，分成3 份，每份约200 毫升。药煎成，已过中午，吃第一服，晚上吃第二服，第2 天上午吃第三服。把留下的药渣再煎一次，又吃200 多毫升。服药后没有明显的副作用，只是略感头昏，想睡觉。是否与酒有关，尚不能肯定，因服药时药汁已无酒味。从服酒煎炙甘草汤这一天开始停用西药，第3 天自觉早搏消失。第4 天又煎第二剂药吃。第6 天复查心电图正常。为巩固疗效，用前方半量，再吃两服。一个月后再做心电图，未发现早搏。以后早搏偶有出现，但自觉症状不明显，未再服药。病已基本痊愈。
　　钟老用酒煎炙甘草汤治愈了顽固性早搏。陆老医生深有感触地说：“解放前中医在社会上没有地位，谁敢用这样大的剂量？我想钟老也没有用过吧！”钟老同样感慨地说：“是啊！但解放以来，用大剂量中药的报道已有不少，如细辛用15 克、泽泻用60 克、桂枝用120 克、生地用120 克等等，已经不足为奇了。”正在议论之际，又来了一个疑难病人。
　　说也奇怪，这个病人的两只手，别的活儿都能干，就是不能写字。一拿到笔，手就发抖，并且越抖越厉害，抖得象旋风一样，非得把笔甩掉，紧握拳头，才能慢慢控制住抖动。这样的一个怪病，患者偏偏是一位大学讲师。知识分子不能写字，实在令人难受。且听他百般无奈地诉说自己的痛苦：“眼看同事们为培养青年一代出力，而自己，样子好端端的，能走上讲台，也能说话，可一拿粉笔，就出丑了。因病辍教已经3 年了！很早就寻医求治，有的医生自己识不得这个病，还说我是装假。后来找到西医神经科，才有了明确的诊断，是“书写痉挛症”。开始用一般的镇静药，不起作用。后来用安坦，小剂量不起作用；加大剂量，手抖果然好了，可是精神萎靡，总想睡觉，全身无力，不想起床。治好了一只手，可全身都给抑制了，什么事也懒得干。服药前，不能写字，还能看书；服药后，书也不能看了，只能停药。而药一停，手又发抖。也有的医生说，这个病与情绪紧张有关，要离开工作单位，离开家庭，去游山玩水，病才会好。我曾经试过一个星期，到黄山去游览，手抖有明显好转。可总不能长此以往呀。再说一个人老不工作，成了个出世的神仙，还有什么人生的意味！, 慢性病最易消磨人的意志。看这位大学教师，高高的个子，满面愁云，幸而言语诙谐，听得出他对战胜疾病，尚有信心。他挺挺胸，振作一下精神，继续讲下去：“一年前请陆老先生诊治，改用中药。手抖虽然没有好，但一年来没有发展，这也是效果吧！”陆老先生马上接着说：“老费同志的病，我治了一年没有效果。今天请他到疑难病门诊来请教钟老，也请大家一起讨论。我过去的主要治法是熄风。《素问? 至真要大论》说‘诸风掉眩，皆属于肝’，所以从肝风论治。曾经用过羚羊角，效果很好，证明了这个病确是属于肝风。但是羚羊角贵重，不能长期服用。停药又要复发。大剂量的石决明、珍珠母、龙齿、牡蝠又代替不了羚羊角。… … ”
　　“这个病人为什么会产生肝风？”小张打断了陆老的话头，提出了这个发人深思的问题。应医生颇有同感，接下去说：“这个病人没有阳亢，不象是阳动化风；没有血虚，不可能是血虚生风；阴虚不明显，并不是阴虚动风；没有热象，更非热盛生风。那末，风从何来？’，对陆老先生来说，这个问题早已考虑过了，所以不加思索地回答：“这个病人确实没有阳亢、阴虚、血虚的表现，更谈不上热盛动风。但是这个病人还是有一些虚寒之象，如神疲欲睡、形寒怯冷、夜尿增多、脉缓而软，还出现过迟脉。因而我采取温通阳气与重镇熄风同用，以桂甘龙牡汤加羚羊角，再加一些补气药和补肾药。”
　　钟老一面专心静听大家讨论，一面按脉：以次／分，略带弦象，重按力不足。察舌，舌色嫩红，苔薄净。细问病情，还有不少肾虚的症候（阳萎、腰酸、齿浮、尿频、便澹、思维迟钝等）。钟老自言自语地说：“这个病人有肾精亏损的症候，似宜重视。”陆老先生紧接着说：“过去我对此巳有觉察，但重视不够。”要知此病讨论结果如何？用何方药？且听下回分解。

灵异怪医

第十六回　虚劳证治有三要点　阴阳虚实与五脏连
　　今天来的新病人是一位年轻姑娘，可形容消瘦，面色苍白，两颧殷红。由她的哥哥和母亲扶着走进门诊室，虽然走得很慢，还是气喘嘘嘘，一副病重的样子。她坐到钟老右边的凳子上，一时气急得说不出话来，漫慢地把右手放到脉枕上。钟老一看，大鱼际肌肉尽脱了，按脉细带数，重按无力，三五不调。病人虽未开口，钟老已意识到是一个脏气衰败、严重虚损的病人。杨医生在旁边一看病人的面容和气急的样子，就估计可能是一个风湿性心脏病心力衰竭病人，他马上联想到去年钟老看过的那个心力衰竭病人。应医生却在考虑：目前中医中药治疗心力衰竭的报道不少，有多种治法，各有特点，不知今天钟老用什么方法。
　　因为病人气急声低，故由她哥哥代诉病史：幼年时曾反复发热，咽痛，关节痛。十二年来常有心悸，气急，经常服地高辛。一个月前作心电图检查，示快速房颤伴差异。查血沉14mm ／小时，抗“O " 833 单位。一星期来纳呆、院痞、神疲。三天前发高热，咳嗽，痰白而稠，不易咯出。因而气急加重，不能平卧。小便量少，下肢轻微水肿。钟老按脉之后又察舌，舌色暗红，苔根黄腻。虚里跳动应衣，脘部痞坚（肝大三指，质地较硬）。小张听诊：心律不齐，心率84 次／分，有缺脉。心尖区S.M.4 级，向腋下传导。钟老给病人处方如下：
　　焦白术15 克　　熟附块9 克　　葶苈子9 克　　赤、白芍（各）9 克　　茯苓12克　　炒党参9 克　　橘红4.5 克　　姜半夏9 克　　生、熟麦芽（各）9 克　　白蔻仁3 克炒米仁12 克　　银花12 克　　连翘12 克　　桑白皮12 克　　鱼腥草30克　　琥珀末（分吞）1.5 克　　沉香粉（分吞）1 克　　4 剂
　　病人走后，病例讨论例会开始。首先提出问题的是杨医生，“记得去年有个心力衰竭病人（见第二回），钟老辨证为水气病正水，用温阳利水法，予五苓散合真武汤，取得了很好的效果。刚才这个病人，水肿很轻微，是否也可以诊断为正水？”“不，这个病人不属水气而属虚劳。”钟老果断地回答。杨医生注视着钟老，疑惑的眼神显示出不理解。钟老却把头转向陆老，低声说：“陆老，你以为如何？”陆老先生沉思片刻，感慨地说：“西医确定一个病主要根据病因和病理，临床症状只是作为参考。而中医对一个病的辨证主要根据临床证候，两者的诊断根据不完全一样。所以虽同是风湿性心脏病，但由于临床症状轻重悬殊，表现不一，故中医的辨证结果也就两样。水肿明显的可以看作是水气病。目前这个病人虚象明显，病程己十余年，正在逐步进展，符合虚劳的辨证。我看虚劳也不限于“风心”，正如钟老上次所说，而是一大类慢性、消耗性、进行性的病证。”钟老会意地点了点头。可是小张仍不理解，紧接着提出问题：“这个病人既然是虚劳病，为什么有许多实证的表现？钟老的处方也用了许多祛邪药？”“这个病人的虚证极为明显，声低气怯，神疲心悸，唇舌青紫，脉来三五不调，这是心肺气虚，心气衰败，宗气受损；纳呆，院痞，腹泻，浮肿，这是脾阳不振，脾失健运；动辄气急，不能平卧，尿少浮肿，久病不复，这是肾不纳气，肾阳虚衰。与此同时，又有许多实证的表现，并且虚证与实证之间互有联系：因肾阳虚衰而聚水为肿，因脾失健运而聚湿成痰，因宗气虚损，不足以贯心脉而瘀血凝聚，因肺气失肃而痰阻肺络，因肺卫不足而易感外邪。关于虚实转化的理论，我们已经讨论过了，现在这个病人是又一个虚实转化的实例。属于本虚标实，在治疗上就不能完全补虚。按急则治标，缓则治本的原则，目前标实为急，本虚略缓，应该以祛邪为主。所以用了较多的祛邪药，泻肺化痰利水，清热解毒活血，同时酌量应用益气温阳健脾的扶正药。”钟老说话总是那样条理清楚，大家听得津津有味，深深地感到中医辨证既有原则性，又有灵活性，应医生更是觉得自己考虑的问题已迎刃而解，已经没有再提的必要了。
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　　四天之后，患者来复诊，诉发热已退，纳仍差，咳仍剧，痰稠，时黄时白。查舌仍红，腻苔未化，脉如前。钟老用原方加减：去党参、米仁、藕仁、沉香，加南沙参12 克、黄答12 克、款冬花9 克、苏子9 克、生姜3 片。这个加减法，对小张、应医生、杨医生来说，都觉得出乎意料之外，但由于病人太多，未能即时问个明白。过了一周，患者三诊：病情大有好转，喘平，咳止，痰少，胃纳渐开，舌红较减，苔转薄黄而干，脉如前。面色淡白，仍声低气怯。钟老处方如下：
　　南、北沙参（各）9 克　　麦冬肉9 克　　肥玉竹9 克　　桑白皮12 克　　银花9 克　　连翘12 克　　黄答9 克　　白术9 克　　茯苓9 克　　熟附块6 克　　琥珀粉（分两次吞）1.5 克　　7 剂
　　这个处方再一次地使人感到意外。杨医生耐不住了，第一个发问：“这个病人一星期前发热已。退，病邪已减，处方反而减去党参，加重清肺化痰药。现在喘平，咳止，痰少，纳可，巳经是邪去正虚之象，为什么只加了一些养阴药（麦冬、玉竹）？非但不用党参，反而减少了附子用量… … ”不等杨医生说完，小张抢着又问：“去年钟老分析心力衰竭的中医辨证时，认为水是阴水，喘是虚喘，强调益气温阳利水，为什么这两次用药却以清热化痰养阴为主了”钟老笑笑，不慌不忙地说：“既然诊断为虚劳，当然要用补药，我并非不想用补，而是不能轻率用补啊？上星期热虽退而痰仍稠，并且胃纳未复，所以去党参而加重清热化痰。现在有热邪伤阴之象，所以酌加养阴之品，酌减温药。”陆老一边听，一边微笑点头，接着补充说：“现在这个病人是热邪犯肺，肺有痰热，这是外邪，必须祛除，所以要用桑皮、黄芩、银花、连翘。既然是外感，就要用外感热病的理论，根据叶天士在《温热论》 中所说：“炉焰虽熄，灰中有火，不宜早用温补。这个病人目前是邪热灼伤肺胃之阴，所以用麦冬，玉竹；如果波及心肾之阴，就要随证加味了。总之，治疗虚劳的三个要点：阴阳互根、虚实转化与五脏虚损，要互相联系起来。还要适当联系外感热病辨证，善于把各种辨证方法互相结合，灵活应用。”
　　再一周后，病人四诊：咳喘已平，但劳则气短，汗多，纳可，心下痞已消失，根苔薄腻微黄，脉如前，于前方中加党参12 克、五味子3 克，去银花、连翘。7 剂。
　　病人五诊时，苔薄净，汗不多，但动辄气短，有时心悸而已，乃以下方调理：
　　妙党参12 克　　熟附块6 克　　麦冬肉9 克　　五味子3 克　　肥玉竹9 克　　焦白术9 克　　茯苓9 克　　丹参12 克　　炙甘草4 . 5 克
　　此后病人外邪尽解，心力衰竭得到完全控制。
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　　这天下午没有门诊，钟老等几人正在讨论总结治疗虚劳的经验，忽然本院小儿科周医生闯进门来：“东方医院疑难病门诊在外面有点小名气，也确实看好了不少疑难疾病，不知对我这个病有没有办法。我住过病房，看过心脏病专科，所有本院老中医的药几乎都吃过了，早搏就是不好。大概是个不治之症吧！”“《灵枢经》 上曾说：‘夫善用针者，取其疾也。犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也，疾虽久，犹可毕也，言不可治者，未得其术也。’”善于背诵古书的陆老先生听了小周的话，信口背了一段《内经》 。然后说：“过去我也为周医生开过几次方，服之无效，这不能说是不治之症，而是未得其术。今天我们一起仔细讨论讨论，但求得其术，就有治愈的可能。”应医生接着说：“小周的早搏，西药也用过好多，就是没有明显效果。我同意陆老的意见，作为重点病例，好好研究一下。小周，你把经过情况详细地谈一谈。”
　　“说来话长，我这个早搏已经十年多了。”小周医生一边坐下，一边有条不紊地诉说自己的病史：“当时我还在农村劳动，疲劳之后偶而感到心悸，经心电图检查是结性早搏伴窦性心律不齐，一分钟只是1 ～ 2 次，休息休息就好了，也没有重视。我体质较差，容易感冒，咽痛，也不一定与早搏有关。从去年冬天开始，半年来病情加重，早搏每分钟7 ～ 8 次，并且有全身症状，胸闷、心慌、气急、面红、容易出汗，或者怕冷、手足发凉。心电图提示为偶发性室性早搏，可能是器质性病变，我才紧张起来。首先去心脏病专科，他们说我是心阴虚兼心阳虚，用他们的套方：北沙参15 克、麦冬30 克、天花粉15 克、川连2 克、三棱30 克、莪术30 克、全瓜萎30 克、广郁金12 克、积壳9 克、降香6 克、龙骨15 克、牡蜘30 克。这些中药，从已知的药理作用来看，对心脏都有一定的作用，象麦冬、瓜萎等都有过详细的报道，可对我的心脏却不起作用。吃了一个星期药，复查心电图，变为频发性室性早搏。有人说，他们专科大多用专药，不太研究辨证论治，灵活性不够。于是我就请本院的老中医辨证用药。老中医各有各的经验，先后用过炙甘草汤、生脉散、养心汤、甘麦大枣汤、加减复脉汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤、导赤散。后来又加用西药，如新福贰、安他心、律齐片、安他乐、异搏停等。中西药并用约三个多月，早搏始终没有消失过，每分钟多则10 次，少则3 ～ 4 次，仍有自觉症状，不得已住院治疗，用丹参注射液，每天160 毫升，加入葡萄糖水中滴注，连续两周。早搏略有减少，仍未消失。各种检查，能做的都做了，均未发现明显异常。出院后，应医生介绍我用‘慢心律’，开始有效，早搏显著减少，后来出现嗜睡、精神不振、四肢颤抖等副作用，只能停药。还自费服用人参，精神确有好转，也用过墟琅粉，自觉症状有改善，但早搏仍不能消失。最近又服‘异脉停，，早搏每分钟3 ～4 次，仍是室性早搏。已经半年多了，真使我非常苦恼。”要知钟老他们如何治疗这个顽固病证，且听下回分解。