昏迷的鉴别诊断——中西医学的优势互补

仁海中西医

一、中医学中的神昏
        引自《中医内科学》http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/neikexue/76-1-4.html#hi-1230
神昏

  神昏即神志昏迷，不省人事的症状，是内科危重病的临床表现。在外感发热、中风、厥脱、水肿、消渴、肺胀等疾病发展到严重阶段时都可出现，是疾病危重的重要指征。其基本病机是外感时疫、热毒内攻，内伤阴阳气血逆乱，导致邪气蒙扰神窍，神明失司，或元气败绝，神明散乱。既往神昏多归属于心病，本教材归属于心脑病证，因脑为元神之府，为了便于理解，故心脑并称。

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        西医对昏迷的认识

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          意识障碍
　  意识障碍是由脑功能的抑制所引起。意识障碍时首先是意识清晰程度受到破坏，致使大脑皮层的兴奋性产生了病理性的改变，对客观刺激物的感知及对自体的感觉不能产生明晰的印象，或感知困难，或完全不能感知；各种心理过程主动性降低，或互不联系，支离破碎，或停滞于某一阶段，局限于狭窄的范围内，各种条件联系不能顺利进行，致使分析综合困难，判断推理错误，或各种心理活动根本无法进行，事后部分或全部遗忘。
    急性意识障碍
　　急性意识障碍主要是对周围环境的意识障碍，系由急性全身性疾病所致。一般分为意识水平的减低、意识内容的改变及意识范围的缩小三种类型。现将不同的急性意识障碍的发生机理、病因、基本概念及鉴别诊断的、分述如下。
　　病理机制
　　巴甫洛夫派认为意识障碍是由于大脑皮层抑制过程的扩散，是一种保护性抑制过程。由于大脑皮质抑制过程扩散的深度和广度不同，而出现不同意识障碍。当抑制过程扩散到整个大脑两半球皮质脑干时，则出现昏睡和昏迷。朦胧状态主要是由于第二信号系统位于时相状态，在第二信号系统的影响下，使第一信号系统的活动被释放出来，并受到皮质下部情感活动的支配，因此症状应是杂乱无章的性质。梦行状态是白天最强烈的一些刺激在大脑皮质抑制较浅的背景上仍处于活动状态。谵妄状态是由于大脑皮质的抑制过程不深，且抑制过程扩散到运动区最少，但第二信号系统被抑制使第一信号系统及皮质下的活动相对占优势所致。精神错乱状态则可能是由于大脑皮质神经细胞活动极度降低，致使高级神经活动的基本过程减弱及衰竭，两个信号系统相互作用严重失调，同时无条件反射也发生了严重障碍的结果。由于大脑皮质下兴奋占优势，这种兴奋对大脑皮质产生负诱现象，也可能由于大脑皮质存在病理性惰性兴奋灶所致。
        意识与网状结构及大脑皮质关系十分密切，觉醒状态主要与网状结构有关，意识内容与大脑皮质有关。他认为特异性投射系统即各种感觉的传入通路，在脑干有侧支进入网状结构，后经非特异性或弥散性投射系统，由丘脑弥散性投射到大脑皮层，这些神经传入冲动维持着大脑皮质的清醒状态（又称上行激活系统）。另一部分为上行抑制系统，该系统对大脑皮质有抑制作用。在上行激活系统及上行抑制系统的共同作用下，使大脑皮层处于一种适宜的兴奋状态。人们只有在大脑皮质处于适宜的兴奋状态下，才能正确认识外界客观事物和自身各种精神活动。如果将脑干切除或脑干受损使网状结构受到损害就会出现意识丧失，大块大脑皮质切除后却不一定出现意识丧失。总之，大脑皮质依靠网状结构上行激活系统维持其清醒状态，才能进行各种精神活动，而意识内容则是大脑皮质的整体功能，是人类特有的高级神经活动。　

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         意识状态的概念
　　在医学临床工作中，为了说明人的清晰程度和认识力的完整性，以“意识状态”一词去认识和阐述，一般认为是比较妥切的。免除与其他各科的“意识”概念的混淆。
　　意识状态一般泛指清醒状态，主要是指一个人对其周围环境的认识和对自身状态的认识，即上述提及的“环境意识”和“自我意识”。
　　环境意识：人对客观环境的反映，是在生产劳动中和人际交往中发生和发展的。人在清醒状态下，对客观环境的认识，由事物的表面现象深入到内部本质，通过知、情、意的心理过程，全面地、清晰地、正确地反映客观。
　　周围环境是一幅幅十分辽阔庞杂的图景，存在着无数的客观事物和现象。而一个人在某一时刻所能意识到的内容及范围是很有限的，只能意识到同一时间内的作用于自己的许多事物中的某些有限部分，或者说只能反应在他面临某种任务而感到必须区别出某些对象的情况下产生的。例如在人群中寻找一位熟人，那么迎面走来的人就会引起意识反应。反之，若在闲逛，路上的行人未必会引起注意，因为他无“寻找人”的任务。这就是意识范围的界限性。辽阔庞杂的周围环境，并非一成不变。为此，在正常状态下，由于新的印象不断的充实意识，因而其内容不仅是非常复杂的，也是经常改变的。这就形成意识内容量和质的反映。
　　综上所述，环境意识包括:（1）意识水平，意识清晰度。（2）意识范围，意识内容。在正常的意识状态下，在注意集中、认识良好条件下，大脑皮质处于适宜的兴奋状态，能正确的、清晰的、准确无误的反映客观现实。
　　自我意识：是指人们对自身现状的认识，是个体知、情、意心理过程的活动表现。如感知自己的存在、自身是区别于他人的独立单一的个体。对周围事物可由自我实现、自我支配和调节。如自我观察、自我判断，自爱、自豪、自卑，自我克制、自我放纵等等。总体来说，就是正确地认识自己的人格特点。故又可称为“人格意识”。
　　自我意识的形成，依赖于社会的环境，幼年发育中，首先通过认识客观事物和认识别人，再向内转化来认识自己，然后根据对自己的认识再去认识别人。通过上述“意识”的概念和“意识状态”概念的分别阐述和分析，既保证恰当的使用概念，免除使用时思想混乱，又有利于精神科临床，确定病人意识是否正常、诊断“意识障碍”有其实际的意义。

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     “意识”的概念
    哲学中的意识：在哲学中，意识这一概念是与物质这一概念相对提出来的，即“意识与存在”的关系，也就是“先有物质还是先有精神”，这是哲学中的一个基本问题。唯心主义认为：意识、精神，是第一性的，物质、存在是第二性的，精神决定物质。唯物主义则相反，认为：存在决定于意识，没有存在就没有意识，物质是第一性的，精神是第二性的。又从认识论和实践论的观点，人的意识是在社会生产劳动中形成，什么样的社会和什么样的物质条件，决定着人们的思想观念、感觉体验、理论经验等等，泛指人的各种有意识的活动，特别是认识活动，也就包括了人的心理过程的总和。这样，在哲学中的意识这一概念，成为“精神”、“心理”的同义词。
      心理学中的意识：主要是根据：心理是人脑的机能，客观现实是在人脑中的反映这一命题来叙述的。概括起来，可包括三种涵义：（1）“意识”在心理学中是指特有的一种心理现象，即借助于语言对客观现实的反映，是心理活动的最高形式。（2）意识是自觉的心理过程，即人对外界的反应，是有意识的活动。（3）各种知、情、意活动的总和称之为意识。这样，心理学中的意识概念较为狭隘和具体。
         医学中的意识：是指大脑皮层的清醒程度，清醒状态为有意识或者意识存在，昏迷状态为无意识或者意识丧失。所以医学上所说的意识实际上是一种状态，用“意识状态”这一概念描述更为贴切。意识状态涉及意识的清晰程度范围和内容等方面。
       关于“意识”的概念各家论述，不胜枚举。当前国内外精神医学的论著或教科书，对意识这一概念比较统一的认识模式：“意识”主要是指个体对自身状态的认识——自我意识；对周围环境的认识——环境意识。其中包含着：一是指人的清醒程度，二是指认识自己与环境的完整程度。上述两个意识的含意，在精神临床则统称为“意识状态”。

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南京陈斌 发表于 2016-10-30 07:51
百度闭证：

概述：闭证为证候名[1]。中风或热病邪入营血内闭时出现的证候[1]。

好，有道理。

南京陈斌

百度闭证：

概述：闭证为证候名[1]。中风或热病邪入营血内闭时出现的证候[1]。

症状：以牙关紧闭，两手握固或昏迷不省、身热肢厥为特征[1]。

病因病机：《证治汇补》：“闭者，邪气闭塞于外，元气犹然在内，但与开关利气，则邪自散。”

治疗：《冷庐医话》：“闭证口噤目张，两手握固，痰气壅塞，语言謇涩，宜用开窍通络，清火豁痰之剂。如稀涎散、至宝丹之类。”

参考资料： [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京：人民卫生出版社，2004：702.

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南京陈斌 发表于 2016-10-30 07:27
神昏谵语，通常只是意识障碍，未必是昏迷。

好，很好！

南京陈斌

在中医里，与昏迷对应的，当是闭证。

南京陈斌

南京陈斌 发表于 2016-10-30 03:27
神昏谵语，通常只是意识障碍，未必是昏迷。

神昏谵语，通常只是意识障碍，未必是昏迷。

——神昏谵语，说胡话，意识思维不清，但不等于意识丧失昏迷。也是一种意识障碍，中枢神经生理活动处于病理性兴奋状态。神昏谵语进一步发展，可以进入昏迷状态。