建构中西医双诊双治诊疗新体系（转帖）

一江春水

　•中西医双诊双治，取长补短，能最大限度地发挥增效、减毒和纠偏作用，从而使患者真正在生命的关键时刻得到最全面、准确和恰当的诊疗。

　　•中西医之间的理论衔接和方法学互补，不仅是中医学自身学术发展和理论创新的客观需求，而且是我国医学科学发展的必由之路。

　　坚持中西医并重是我国卫生工作一直长期坚持的基本方针。这一方针顺利施行的关键是要找到一个切实可行的着力点。根据我国目前中西医学术发展的现状，笔者认为，这个着力点就是建构我国中西医双诊双治的诊疗新体系，并将这一体系纳入医学教育特别是临床医学教育和继续教育，使中西医双诊双治的理念和方法深入人心，进一步促进中西医结合学术发展，为我国最终建立起统一的新的医学体系奠定坚实基础。

　　如何建构双重诊疗体系

　　中西医双诊双治的诊疗体系是指对每一临床疾病进行西医疾病和中医病证的双重诊断和中西医双重治疗的诊疗模式。建构双重诊疗体系的具体方法与步骤如下：

　　首先对临床疾病进行明确的现代医学诊断，运用病史采集、物理查体、实验室、影像学检测对某一疾病做出明确的疾病诊断（包括病原学诊断和临床诊断），根据有关标准判定其轻重程度，根据临床表现和相关标准确定其临床特征。这样，医者对疾病的病因、临床阶段、程度及临床类型就有一个全方位的诊断与判定。根据望闻问切四诊合参的结论，对照中医病和证的诊断依据对这一疾病做出中医病的诊断和中医证的判定，继而划定某一疾病某一临床阶段的证型归类。中医证型确定还应制定相应的规范化标准，将主证、次证、兼证、舌象、脉象等作为证型确定的客观依据。

　　其次是根据双重诊断确定中西医治疗介入某一疾病或疾病的某一阶段、某一环节的适当时机，根据现代医学治疗常规选择适当的西医治疗方法与药物，根据中医证型选用相应的中医治法和对应方药。双重诊疗体系既有西医病的诊断，又有中医证的分析，可以根据病情和治疗环节的需要及中西医各自的疗效特点，选择单用西医、单用中医、先用西医再用中医、先用中医再用西医等治疗方案。中西医双诊双治，取长补短，能最大限度地发挥增效、减毒和纠偏作用，从而使患者真正在生命的关键时刻得到最全面、准确和恰当的诊疗。

　　在这一体系中，还要建立起科学统一的疗效评价标准，这一标准既符合现代医学的评价标准，又反映中医疗效特色，既有质的体现，又有量的反映，既体现个体疗效，又反映普遍规律。此外，还要做到长期疗效与近期疗效相结合，整体疗效和局部疗效相结合，证候疗效与客观指标相结合，治疗作用和善后作用相结合，疾病疗效和生活质量变化相结合。

　　现代医学对疾病诊疗已经建立起完整的标准体系。中医疗效评价体系也应涉及疗程、停药标准、调方指征等内容。中药汤剂服用还应有相对统一固定的量的要求。这样，就形成了一病双诊双治的完整诊疗方案。此外，还需要规定西医医师应具有一定的中医素养和中医医师应具有一定的西医基本知识，并制定中西医相关考核标准，纳入医师考核。

　　近年来，几乎每一个中医临床工作者都有一个“中学西”的过程，这自然有助于他们对西医知识的熟悉与掌握。国家正在建立更加完善的西医学习中医制度，鼓励西医离职学习中医，为西医了解和熟悉中医创造必要条件。几十年来，中西医结合实践所积累的宝贵经验为建立并实施双诊双治诊疗体系创造了条件。

　　中西医双诊双治的诊疗方案和框架确立之后，就应成为中西医临床教科书的主要内容，进而成为行业标准、疾病诊疗常规、专家共识、防治指南及临床路径制定的重要依据，提供中西医两套诊疗方案供临床医生选择，从而大大丰富临床疾病治疗学内容。

　　编撰临床教材：遵照上述建构中西医双诊双治诊疗体系的原则和方法，组织有关中西医专家编撰各学科、各专业临床教材，在内容上除并列详细介绍中西医双重诊断和治疗方案外，还应根据当前公认的中西医研究成果对治疗方法选择及主次先后确定等细节提出指导性意见，以供临床医生参考。

　　调整课程设置：西医院校及中医院校各临床学科、中西医结合学科、研究生选修课程、继续教育课程等都应进行相应的课程设置调整，以使之适应中西医双重诊疗体系的实际需要。在这一过程中应先设试点，由点到面、逐渐铺开、循序渐进，最终实现全面普及。

　　完善行业标准：对现有的中西医卫生行业标准进行必要的修订与完善，使之与中西医双重诊疗体系对接并吻合，以适应这一新体系下的行业要求。

　　修订防治指南：对现已形成的各学科、各专业疾病的防治指南、诊疗常规、专家共识等进行修订，补充中西医双诊双治的相关内容，使之符合中西医双重诊疗体系的基本要求，更加有效指导临床。

　　此外，医学继续教育、医师进修、住院医师规范化培训等，在专业内容设置上均应按中西医双重诊疗体系的要求进行，使双诊双治的医学理念与方法深入人心并落到实处。

　　为什么要建构双重诊疗体系

　　中西医结合的客观需求和必然选择

　　中医学和西医学都承担着疾病防治和维系健康的共同使命，必定会发生重叠、交叉、碰撞和融合，也必定会有互相的吸纳和借鉴。因此，中西医的联合乃至结合已成为大势所趋，而不是我们要不要和情不情愿的问题。

　　中西医之间的理论衔接和方法学互补，不仅是中医学自身学术发展和理论创新的客观需求，而且是我国医学科学发展的必由之路。中西医结合虽已走过半个多世纪的历程，也取得了许多举世瞩目的成就，但总体而言，仍有许多基本问题没有得到根本解决，如专业队伍一头偏现象，即中西医结合专业人员组成仅局限于中医从业人员，是单向的，鲜有西医人员主动学习中医并进行中西医结合研究，使中西医失去了对等的学术沟通与衔接。另外，中西医结合的理论支撑点尚未建立，临床切入点尚不明确，一些重要的理论障碍远未克服，许多方法学瓶颈亦未打破，使中西医结合学术研究举步维艰，难以形成合力。

　　中西医双诊双治的诊疗新体系为中西医联合乃至结合提供了一个最为便捷的途径，这一体系虽非中西医结合的全部，却可能成为最重要的一部分。中医和西医都要共同面对双诊双治，这样西医医生就不至于忽略了中医的思路和方法，中医医生也不至于忽略了西医的原则和措施。

　　中医治疗目标全面转换的真实需要

　　所谓中医治疗目标转换是指当前中医治疗所针对的目标已不再是单纯的中医病证，而是已经全面转换到西医疾病，使绝大部分患者在进行中医诊疗时已经或将会得到西医疾病的明确诊断。中医临床诊疗无论怎样强调中医主体思维和突出中医特色，也不可能绕过西医疾病这一现实治疗目标及其对临床诊疗的要求，更不可能置西医异常的客观检查结果于不顾。

　　研究发现，当前中医临床研究使用的病名以西医病名居多，中医病名已基本不再为中医师临床研究所使用。中医院校常用教材弃用传统中医病名而借用西医病名的现象也十分普遍。中医治疗目标由单纯中医病证向西医疾病的转换就必然要求中医诊疗不单要针对中医的“证”，也要针对西医的“病”，疗效追求就不单要有中医“证”的消失或减轻，还要有西医“病”的康复和好转，从而达到中医证候与西医客观指标的双重改善。这样的疗效目标往往是单用传统的中医诊疗方法所难以实现的，必须有现代医学理念和方法的合理融入，使中医药学成为一个巨大的开放系统，博采众长、兼收并蓄、为我所用。与此同时，现代医学对许多疾病或疾病的某些阶段、某些环节都还有许多没有解决或解决得不好的地方，也特别需要中医诊疗方法的介入。中西医双诊双治的新体系为临床诊疗提供了双重选择，能从根本上满足“病”“证”双重疗效目标的实际需求。

　　完善国家行业标准的必然要求

　　1994年国家中医药管理局正式发布了我国第一个中医药行业标准——《中医病证诊断疗效标准》，该标准引入了西医病名诊断，西医检查方法及中西医病名对照。该标准的发布，在中医临床诊疗实践方面发挥了重要的规范、指导和引领作用。中医临床诊疗模式也在不断向这一标准靠拢。有人统计2010—2012年《中医杂志》临床研究论文344篇的诊断标准，结果显示：只有西医疾病诊断标准的有145篇，约占42.5%；既有西医疾病诊断标准、又有中医辨证诊断标准的有199篇，约占57.2%。这充分反映了“西医辨病”与“中医辨证”相结合已成为重要的中医临床诊疗模式。

　　我们再以国家中医药管理局2011年1月发布的传染科、肝病科14个病种的临床路径和诊疗方案为例，除积聚外，其余12个病种均为西医病名，采用西病中证模式。因此，虽曰中医临床路径，实际上已经提出了中西医双诊双治的诊疗模式。中西医双诊双治体系的构建可以进一步完善中医行业标准，并成为中西医行业标准的重要组成部分。

　　改变中西医不对等现状的真实需求

　　虽然我国多年来一直推行中西医并重的卫生工作指导方针，但贯彻落实普遍并不得力，中西医还存在着严重的不对等现象。除在教学、科研、医疗机构和规模等方面存在巨大差距外，中西医在学术上的不对等现状更令人担忧。近年来，随着现代医学的飞速发展，诊疗新理念、新方法、新事物不断涌现，在这些新的治疗理念不断强化的同时，中医药的作用和地位也在日渐淡化并趋于从属和边缘化状态，形成学术理念的一边倒现象。

　　在学术理念一边倒的影响下，一些集中了国内西医顶尖专家学识和经验所形成的许多疾病的防治指南、专家共识等权威文献将中医药，甚至中医药优势病种排除在外。如《2015年慢性乙型肝炎防治指南》中竟无一字中医药内容。借鉴国外研究成果是必要的，但决不应忽视中国传统医学。离开了中医药学介入的医学体系是不完整的。这一现象深刻反映了西医学界对中医学的理论体系普遍存在既缺少认知，又缺乏认同的现象，从而失去了中西医对等的学术研究基础。

　　对中西医这种严重不对等的现状，有人曾戏称之为中西医并重的高位截瘫。建构中西医双诊双治的诊疗体系，有望纠正学术理念一边倒的现状，并改变中医被动参与的局面。中西医应真正实现平等互补，共同构成我国统一的新的医学体系。

　　建构双重诊疗体系必须明确的问题

　　明确中医病证和西医疾病的关系

　　一般而言，中医病证与西医疾病有三层关系：一是广泛的对应性，如鼓胀与肝硬化腹水，哮喘与喘息性支气管炎，狐惑与白塞氏病，痢疾与菌痢等；二是密切的相关性，如黄疸与肝炎、胆石症、胰腺癌等；三是一定的背离性，如脂肪肝、高血压、高脂血症可无任何症状，是谓有病而无症，再如某些食少、乏力、失眠等症，检查客观指标则可能完全正常，是谓有症而无病。另外，临床上还存在中医某一“证”可能存在于多种西医疾病之中，西医某一疾病则可能和多种中医证的表现交叉和重叠。明确这三种关系，才能使诊断更为明确，使治法更为安全有效，或从证论治，或从病论治，或病证结合，进行正确取舍，从而获得理想的疗效。

　　明确中医药疗效的科学定位

　　明确中医药疗效的科学定位，有助于我们在建立双重诊疗体系时做出正确选择。

　　一般而言，中医药在疾病治疗中的疗效定位分为四个层次，即确切疗效、较好疗效、一定疗效、尚不确定，在表现形式上又可分为整体疗效和局部疗效或二者兼有。

　　长期的临床实践证明，中医药可以在疾病治疗的许多方面发挥作用，但以消除或减轻症状与体征即中医证候疗效最为确切，这是因为症状和体征作为主观感觉和外在表现是辨证论治最主要、最直接的客观依据，许多治法与方药就是直接针对症状和体征的，如行气止痛、降逆止呕、健脾止泻、清凉止血、理气消胀、利湿退黄、泻下通便、解表退热、和胃消食、镇静安神等。

　　临床和实验研究还表明，中医药对于疾病治疗的某些阶段和环节，如在减轻炎症、调节脂质代谢、改善生化指标、阻抑纤维化的发生和发展、调节免疫失衡、扩张血管、缓解支气管痉挛、改善胃肠动力等方面有较好的作用。

　　另外，对疾病的某些领域，如清除乙肝病毒、清除丙肝病毒、抗肿瘤、稳定血管内斑块、促使某些具体的异常的客观检查指标恢复正常等环节，中医药虽可有某些个体化治疗经验或某些实验室结论，甚至取得过某些疗效，但普遍疗效尚难确定。另外，如巨大结石、巨大肿瘤、严重畸形、严重出血、严重创伤、严重血管梗塞或破裂、严重血管狭窄等，中医药疗效则更难确定。

　　需要特别指出的是，中医诊疗具有鲜明的自身特色，那就是强调整体观念、注重宏观调控、追求综合疗效。我们在判定中医药疗效定位时，也一定要有整体的眼光。在双诊双治诊疗体系中，要对中西医疗效定位和疗效特点进行比较，而后进行正确选择。

　　此外，还要明确中医药在双诊双治诊疗体系中的作用和地位，正确选择中西医治疗方法，明晰治疗思路和步骤，分清治疗的主次先后和轻重缓急。

　　建构中西医双诊双治的诊疗新体系这一项伟大的科学工程，是我国医学科学发展，特别是中西医结合学术研究发展的必然过程和终极目标。

　　这种诊断上的病证结合，治疗时的优选重组，理论上的相互为用，能够让中西医真正形成合力，使中西医学界无数有识之士关于中西医互补融合的共同愿望得以真正实现。东西方两种医学体系的汇聚和交融必将催生出我国新的医学体系，为人类的健康事业做出更大贡献。（尹常健）

一气二三四

建构中西医双诊双治诊疗新体系  经验之谈？ 类似一女嫁二夫，  三人行。  呵呵 真是“中医 ”？  中医娶媳妇 是可以多娶几个。 没听说这“好样的”“中医”。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2018-5-12 09:08
以气分白虎汤证-SIRS证态为例，证明证与病理状态是等值的。
中医气分证中白虎汤证的特点是“四大 ...

赵金铎著《中医证候鉴别诊断学》把温病与伤寒的证候归纳为135个证，邓铁涛《中医证候规范》把外感证候归纳为76个证，但是他们没有揭示证与证之间的内在联系，没有形成理论。证态体系把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证与感染病的疾病过程融合为统一的整体，揭示了证与证之间的内在联系，形成一个完整的理论体系。在这个理论体系内，中医的证可以通过相应的证态在西医的理论框架内流易，西医的病理状态也可以在中医的理论框架内流易。

——赞一个。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2018-5-12 09:08
以气分白虎汤证-SIRS证态为例，证明证与病理状态是等值的。
中医气分证中白虎汤证的特点是“四大 ...

白虎汤
组成：生石膏30克、知母9克、甘草3克、粳米9克。
主治：用于外感热病之气分热证，如高热、烦渴、大汗出、面赤，舌干苔黄，脉洪大或滑数及胃火引起的头痛、身痛、鼻衄等症。用本方加减，可治疗流脑、乙脑、肺炎、糖尿病、高血压、高血脂、肿瘤、口腔炎症等而见有上述证候者。这是因为这些疾病的某一个时段具有炎症介质异常释放的病理状态，而且这些疾病只有在具备炎症介质异常释放的病理状态时（即见有上述证候者）使用白虎汤类才能够取得治疗效果，而不是说白虎汤能够治疗这些“疾病”。西医的疾病与中医的证不在一个层次上，证与西医的病理状态是等值的。

——赞一个。

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双诊双治其实就是各行其是，离中西医结合还远着呢。

中西医融合观

    一说正事，应者寥寥。

中西医融合观

         以气分白虎汤证-SIRS证态为例，证明证与病理状态是等值的。
中医气分证中白虎汤证的特点是“四大”即身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大，中医的高热一般是指39℃以上，脉数是指脉搏100次／分以上。从在病程中的位置来看，白虎汤证已是气分热证，说明病邪比较强大，已经入里，还伴有许多里证的表现，这与太阳表证、卫分证发热有着本质区别。
西医SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）
体温＞38℃或＜36℃
心率＞90次／分
呼吸＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)
血象：白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10％
气分证中的阳明热证（白虎汤证）的临床表现至少有两项：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。
SIRS的前提是：重大打击、严重感染等之后72小时后发生的病理状态，所以，它与普通感冒的发热不同，应当鉴别。《伤寒论》186条“伤寒三日，阳明脉大。”即太阳表证之后72小时，出现脉大者是阳明白虎汤证。《伤寒论》特别强调阳明气分白虎汤证与太阳表证的鉴别。
基于以上三点：1  临床表现吻合；2  病理过程中的位置吻合；3  鉴别诊断吻合。这是临床诊断的基本原则，所以，SIRS与气分白虎汤证是一个证态。而且临床上证实白虎汤可以治疗SIRS，最终确定气分白虎汤证- SIRS证态，我们对于每一个证态均进行了类似的论证。
白虎汤
组成：生石膏30克、知母9克、甘草3克、粳米9克。
主治：用于外感热病之气分热证，如高热、烦渴、大汗出、面赤，舌干苔黄，脉洪大或滑数及胃火引起的头痛、身痛、鼻衄等症。用本方加减，可治疗流脑、乙脑、肺炎、糖尿病、高血压、高血脂、肿瘤、口腔炎症等而见有上述证候者。这是因为这些疾病的某一个时段具有炎症介质异常释放的病理状态，而且这些疾病只有在具备炎症介质异常释放的病理状态时（即见有上述证候者）使用白虎汤类才能够取得治疗效果，而不是说白虎汤能够治疗这些“疾病”。西医的疾病与中医的证不在一个层次上，证与西医的病理状态是等值的。
赵金铎著《中医证候鉴别诊断学》把温病与伤寒的证候归纳为135个证，邓铁涛《中医证候规范》把外感证候归纳为76个证，但是他们没有揭示证与证之间的内在联系，没有形成理论。证态体系把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证与感染病的疾病过程融合为统一的整体，揭示了证与证之间的内在联系，形成一个完整的理论体系。在这个理论体系内，中医的证可以通过相应的证态在西医的理论框架内流易，西医的病理状态也可以在中医的理论框架内流易。例如：
在感染病学体系内凡是SIRS，均可由白虎汤证替换；在中医外感热病体系内凡是白虎汤证均可由SIRS替换。
气分白虎汤证等同于SIRS，二者的诊断指标是同一的，白虎汤可以治疗SIRS。
营分证与SIRS的鉴别，就是气分证与营分证的鉴别。
SIRS可以演变为营分证，营分证可以演变为MODS合并DIC。MODS可以演变为热耗真阴，MODS的异常消耗状态可以使用加减复脉汤治疗。

中西医融合观

         关键是：找到热实结胸证与急性腹膜炎之间的必然关系，这可是我花了40年的时间找到的，不是乔太守乱点鸳鸯谱，而是有情者终成眷属。

中西医融合观

         热实结胸证与急性腹膜炎的【中西医双诊断双治疗】。
      热实结胸证
辨证要点
      心下硬满，甚则从心下至少腹硬满而痛，不可触按，短气躁烦，头汗出，大便秘结，日哺小有潮热，口渴不多饮，苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。
临床表现
     胸胁疼痛，心下硬满，甚则从心下至少腹硬满而痛，拒按，大便秘结或小有潮热，短气或喘息不能平卧，心中懊憹，口渴，苔黄厚，脉沉迟有力。
治法
      泻热逐水破结。
方剂
       大陷胸汤。
         中医还有许多方法，不赘述。
       急性腹膜炎
临床表现
      急性腹膜炎的主要临床表现有腹痛、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，常伴有恶心、呕吐、腹胀、发热、低血压、速脉、气急、白细胞增多等中毒现象。因本病大多为腹腔内某一疾病的并发症，故起病前后常有原发病症状。
诊断鉴别
      根据典型的症状与体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查、B超检查和CT检查等，急性腹膜炎的诊断一般不难。
治疗
        非手术治疗
对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。
1.体位：
2.禁食并作胃肠减压。
3.纠正体液、电解质及酸碱平衡的失调。
4. 抗生素：
5.补充热量和营养支持：
6.镇静、止痛、吸氧：剧烈疼痛或烦躁不安者，如诊断已经明确，可酌用哌替啶类止痛药物。诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。
        手术治疗
继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。
1.手术适应症：①经上述非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、较窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。

中西医融合观

        原因很简单，到目前为止，除了我，没有一个人能够同时掌握热实结胸证与急性腹膜炎。推而广之，除了我，没有人同时掌握中医理论体系与西医理论体系，包括所有的医学院士。是【吹破古今牛】吗？不是【吹破古今牛】而是【融合古今事】。打通中西马，融合古今事。

中西医融合观

       中西医双诊双治，没有一个人能够说出个子丑寅卯来！心力衰竭，西医的诊断、治疗是明确的，书里写的明明白白！中医的书里面没有心力衰竭，就没有诊断、治疗的方法、规范、标准。中医辨证论治，心力衰竭归类于那种辨证论治，能够辨出是什么证？？不知道。
         能够辨出是什么证，中医的治疗方剂自然明白。

         找到中医的证与之相对应的西医病理状态，一切问题都解决了！中西医融合观已经解决了这个问题，150个重要节点上的证态放到那里，怎么看不见？？热实结胸证与急性腹膜炎的【中西医双诊双治】是同一个，怎么不理解呢？？