问诊单：
性别：男
年龄：43
身高 ：168 cm
体重 ： 68kg
体形：略胖
籍贯：广东
有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手淫，熬夜等等):
手淫，熬夜
现住址（具体到市，县）:
广东肇庆
现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写）:
头昏 头痛 失眠 眼花 耳鸣 颈硬 脚浮 乏力已经近两年.
1.失眠
入睡比较容易,却多梦,易醒,2005年2月以来几乎每晚发梦,醒一次以上,2005年2月连发恶梦两周,有的梦醒来很可怕,要坐起来半小时才敢躺下;几年来一般一个季度会有一两次梦魇,好象大脑清醒而全身却动不了.[用药反应:1.用养血清脑颗粒梦增加;2.方中加熟地当归梦增加;3.方中有当归穿芎梦大增加;4.用牛黄降压丸梦增加,可能和其配方有党参黄芪穿芎等温热药有关系.5.七叶安神片增加梦并有热气;6.枣仁夜交藤没有缓解梦反增加热气;7.方中加黄芩山栀可缓解梦.]
2.头痛
头痛有这样的特点:
A.头痛一般在头顶部及枕部的不同位置;
B.一般一个星期一两天会头痛;
C.痛时一般一天几次,每次10秒左右;
D.不很痛,不影响工作和生活;
[用药反应:1.喝一杯(半两)高度酒后,头会在酒后十多分钟开始痛,而且痛得比不喝酒时的痛法频繁而重;2.吃川芎、白芷、细辛当归等温性药和上火时也会引发头痛,症状和喝酒一样;3.用养血清脑颗粒没有效果,而且会口干呼吸气热的感觉.]
3.头昏
头昏的特点：
A、头昏没有旋转的感觉；
B、持续性的轻度醉酒的朦胧感，走在大街上这种感觉更加明显,快走200米左右会觉得头昏眼花要停下来休息一下才可以走;特别注意的是倒走及仰颈某个位置头昏可减到接近正常状态;
C、坐着和躺着变得缓和而不明显昏,但有头胀的感觉；
D、2005年2月到6月头昏最重的时候一般是弯腰变站立,坐位变站立,转头等动作转换时.或者蹲下突然起来要站一会才可以走,在床上突然起来接电话也明显头昏.做颈椎牵引治疗后会加重头昏，要一个多小时才缓解；
E、做饭菜时动来动去最昏，头昏和头的转动有明显关系；
F、上下10层楼的楼梯、上坡及下坡、慢跑和做广播体操头昏不明显加重；
G、上下10层楼的楼梯后立即走到街上时昏,特别是高低不平及人多车多灯光变化大的时候最昏；
H、最严重时在2005年2月，站着弯腰看茶卓上的东西十多秒钟再挺直腰也昏得厉害。弯腰拿东西再站起来也昏。搭车下刚着地站起来也昏。总之不敢自己走路。 [用药反应:象头痛一样，喝酒和活血药可明显加重有头昏.]
4.脚浮
2005年2月到8月,多数时候走路脚步浮,走在平路觉得不踏实，步行不稳，担心会绊倒；站立一分钟左右觉得脚软及上身自动摇动;双下肢疲软，步行偶然某一脚有下跪之感.
5.手动作控制不准确:
手动作控制不准确，完成一个动作要思考两次，比如拿东西，一次伸手放到东西的前面总有点偏离，要再修正动作后才可以拿到东西。拿筷子抓菜手无力，有好象筷子要掉下的感觉,手掌处有轻微的震动,自己感觉得到,别人看不出来。
6.耳鸣
已经有多年的耳鸣,在入睡前比较明显,如蝉声,是持续性的,声音持续而稳定.在喝酒和上火时加重.
7.怕声
头痛头昏发生后现在还怕声音大,和朋友吃饭,他们大声喊酒时,我就觉得刺耳和头昏.有时连听手机的声音也觉得刺耳.
8.眼花
从光处突然走进暗处眼前有两团象浮云的眩光.白天突然在光处向暗处闭上眼睛也会觉得眼前有眩光.有时候某位置转动眼睛看到的东西也跟着视线方向动起来。2005年2月到5月最严重时看书或者看电脑一个多小时就觉得字体发虚，看电视有转动的镜头会头昏.试过两次看大街觉得变形及两次几秒钟的复视。
9.肌跳
全身时不时地不固定位置，脚底心，腿部肌肉，背部肌肉，手部肌肉，眼睑，反正哪里都会，跳动也只是数次就停止了.
10.颈硬
颈部肌肉不自在,有时候酸痛,转颈会卡卡响,当然其他很多关节也卡卡响.常感到颈发僵发累感，转颈经常伴有疼痛，当活动后发僵现象好转，疼痛缓解，持续活动多后疼痛又重.睡觉时有时候有手指发麻的情况.颈部发僵的程度和血压升高的程度成正比.
11.血压
近两年平均血压:高压125-130;低压87-93.血压在听别人大声或者自己大声说话时会明显升高,一般这时的血压是低压90-100;高压130-140.而且这时候头昏头胀明显加重,之前一直未用降压药.2006年12月在没有用降压药的时候血压达到:低压95-100,高压140-150.被医院诊断为一期高血压.颈部发僵的程度和血压升高的程度成正比.[症状:当血压升到:低压80-90,高压125-135时,会出现颈硬,头昏眼花,口干,嗳气,要深呼吸的情况,这时候如果用喷剂降压药将血压降到低压70高压100则上述症状可减缓.当血压在低压70高压100时,感觉最舒服,而当血压升到低压85高压135则上述症状会出现.血压多在傍晚16:00-20:00容易升高.血压有这样的特点: 1.和气温的关系比较大.在气温10度时,一天用氨碌地平(5mg)两粒和依那普利(10mg)两粒联用也控制不好,经常会升到95-145.这时候有颈僵 气紧 口干 头昏 眼花;而在气温20度时,不用药也在60-90,医生说偏低. 2.和颈僵关系比较大.凡血压升高之前必觉得颈僵加重. 3.和声音关系比较大.凡别人说话大声或者自己大声说话血压有时候会升高到95-145或以上. ]
12.乏力
总觉得全身疲劳,四肢无力,懒动懒语,打不起精神.运动几分钟就气喘,有时候坐着也会气喘.
身体部位所具症状:
1.面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：
平常面色很好,现在略有青白.
2.眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右）
有血丝,得病开始视力下降,而且开始有了老花眼.
3.舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？）
舌色淡红或者淡白,舌尖红.
4.舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：
胖，舌边有齿痕
5.舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？）
薄，舌根黄，苔白
6.脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。）：
*左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
脉弦 脉弦细 脉弦滑 (几个医生把的脉象)
*右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
脉弦 脉弦细 脉弦滑 (几个医生把的脉象)
7.口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？）：
口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮）：
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐）：
无
咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物）：
干,感觉有异物,颈僵和血压变高时吞咽困难.
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：
烦
心下（满，堵，胀，烧，痛）：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？）：
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：
喜按
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：
臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右）：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右）：
手掌凉
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？）：
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
凉
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右）：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：
足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右）：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：
溏的时候多.
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）
★女性还加以下几条：
月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经）：
白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）
4、请回答身体是否有如下这些症状——
（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）：
怕冷 同等气温下比一般人容易出汗,刷牙时牙龈容易出血.
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5、七情何者为重——
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
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所做的检查（尽可能详细）：
1.颈椎MRI成像:
颈椎顺列,生理曲度变直,颈椎4-6椎体见少许骨质增生,各椎体未发现异样信号;颈椎3/4 4/5 5/6椎间盘略膨突,局部压迹略加深,相应椎管及侧隐裹未见变窄;椎管显示良好,颈段脊髓形态信号未见异常.颈段椎管内未发现异常.
2.颈部超声检查:
双侧颈总动脉远端.近端及颈内.外动脉内径均正常.双侧颈动脉内膜-中层(IMT)厚度未见增厚,回声均匀未见增强.多普咯测双侧总动脉及颈内.外动脉血流流速均正常.双侧颈动脉未明确斑块形成声像.
3..（2006年2月8日）DR检查，检查部位：颈椎正侧位（开口片）。但在做结论时，检验医生和骨科医生结论有矛盾。他们分别是：
A、检验医生意见：颈椎生理弯曲度存在，各椎体及附件未见明显骨质病变征，各椎间隙及未见异常，余未见特殊。印象：颈椎平片未见异常。
B、骨科医生意见：一个认为是：环枢间隙左宽右窄不对称。结论：环枢关节紊乱。另一个认为是：不对称很小，不足以影响到发生症状。
（广东省中医院邓晋峰教授认为是颈动脉型颈椎病。注意：这是去年没有做DR开口片检查时的结论。）
4、2006年3月10日，16位螺旋CT三维成象结果：环椎齿状发育正常，表面光整；环枢椎齿状突间隙对称，未见明确的脱位移位征象，骨质结构良好。余椎体顺列正常，未见明显骨质异常改变。
5、2006年4月5日，做颈椎+MRA：颈椎顺列好，生理曲度存在，C2--7、T1--2椎间盘未见突出，各椎间孔未见变窄，前、后纵韧带及黄韧带无增厚，骨性椎管无变窄。硬膜囊、神经根无受压，颈髓T1WI及T2WI无异常信号。诸椎体及其附件骨质未见破坏征象。椎旁软组织结构层次清楚，未见异常软组织肿块影。MRA示双椎动脉及颈动脉形态未见异常改变。意见：颈部平扫及MRA扫描颈椎、颈髓及颈部动脉未见异常病变。
6.心电图正常,心彩色B超正常;
7.头部TCD检验报告:
血管之流方向正常,左MCA.PCA.ACA之流速度减慢;
右MCA.左VA之速度增快;
余各血管和PU值正常.
印象:
左侧大脑中A.后A.前A供血不足;
右侧大脑中A.左椎A痉挛.
（由于快连轮替及指鼻等病理反射未引出,神经内科专家分别认为是焦虑症及抑郁症.）
8.头部MRI成像报告:
意见:头颅MRI未见异常.
9.血液:Glu:7.31;CHO:7.62;TG:4.48.凝血结果 T12(正常:11-13S);FIB5.46(2-4G/L);APTT34.6(26-36S);TT12.7(12-16S).体温:腋窝温度:36.2-36.4度.
10.眼底和耳电测听检查没有问题.
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发表于 2007-2-13 15:55:43
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发表于 2007-2-13 19:13:05