妇科（阴道炎）

国医女

  阴道炎是妇科常见疾病。当全身特别是阴道防御功能下降或受到破坏时，则病原体易于侵入，引起阴道炎。常见的阴道炎有非特异性阴道炎、滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、老年性阴道炎等，少见的如婴幼儿阴道炎、阿米巴性阴道炎等。
  白带增多，异常，有臭味等，常伴有外阴瘙痒、灼热或盆腔坠胀不适等。
  局部治疗为主，必要时全身用药。配偶双方治疗。将内裤、洗涤用毛巾煮沸5～10分钟，放阳光下晒干。
  阴道分泌物检查
  常见的阴道炎多为细菌引起，其主要传染途径一是间接传染，即通过浴池、浴巾、浴盆、游泳池、坐厕，以及衣物等媒介传播。二是直接传染，即通过性交方式传染。因而，切断传播途径，防止交叉感染是预防本病的关健。平时应注意个人卫生，预防细菌入侵，一旦得病，应针对病因及时彻底地治疗，消除炎症。并注意改善全身健康状况，恢复阴道正常防御功能。

国医女

妇科（子宫肌瘤）---------------------------


      子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，也是人体中常见的肿瘤之一。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成，其确切的名称应为子宫平滑肌瘤（uterine leiomyoma）。通常可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等，通称子宫肌瘤。多发生于35～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20％发生子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状，而未能发现，临床上报告肌瘤发生率仅在4～11％之间。  
--------------------------------------------------------------------------------

      月经量增多，经期延长为最常见症状。下腹部包块，可伴有下坠感。有压迫症状，尿频、排尿困难或大便秘结等。阴道断续流血或脓血性白带。
--------------------------------------------------------------------------------

  　　应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑采取不同治疗措施。
　　随访观察：适用于肌瘤不大、月经量增多不明显者。雄激素治疗：适用于肌瘤不大、月经量增多不明显的近绝经期患者。
　　手术治疗：是该病的主要治疗方法，腹腔镜手术为微创性的最新方法。
　　米司非酮治疗：适用于子宫较大，月经多的手术前治疗。  
--------------------------------------------------------------------------------

  妇产科的超声检查 组织病理检查

--------------------------------------------------------------------------------

     子宫肌瘤是子宫良性肿瘤的一种，也是女性生殖器中最常见的肿瘤。其发生原因尚不明确，多认为与长期和过度的雌激素刺激有关。依据子宫肌瘤的症状如月经过多、周期紊乱、不孕等，及妇科检查子宫呈不规则增大、质硬、表面光滑等，诊断多无困难。但有些病例症状不典型时应与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫内膜癌、子宫内膜异位症、子宫内翻等相鉴别。Ｂ超、核磁共振、腹腔镜、宫腔镜、诊断性刮宫和子宫输卵管碘油造影等可协助诊断。子宫肌瘤治疗有非手术治疗和手术治疗，根据肿瘤大小、部位、症状、患者年龄及对生育的要求决定处理原则。肌瘤不大、症状不明显、接近绝经期者可定期观察，或用激素、中药等治疗。肌瘤较大超过１２周妊娠大小、症状明显、肌瘤生长迅速有恶变可能，宫颈肌瘤有压迫症状者，应进行手术治疗切除子宫。年轻妇女需保留生育机能，而无禁忌证时，可行肌瘤剔除术，但术后有一定的复发率。子宫肌瘤合并妊娠相互间均有一定影响，故应及时检查，在医师指导下进行相应的处理。  
--------------------------------------------------------------------------------

国医女

------------------------妇科（不孕症）---------------------------



      生育年龄的妇女，婚后同居二年以上未采取避孕措施而不育者，称原发不孕。曾经生育或流产后2年以上未再受孕，为继发不孕。夫妇任何一方或双方，有全身性或性器官疾病者，均能导致不孕。不孕症又可分为绝对不孕及相对不孕，绝对不孕指夫妇一方有先天性或后天性解剖上或功能上的缺陷，无法矫治而不能受孕者。 相对性不孕指夫妇一方因某种因素阻碍受孕，产生暂时不孕。女性不孕症的原因很多，一类为不能排卵的不孕症，一类为不能怀孕的不育症，二者都可能是可逆的，也可能是不可逆的。根据统计，在不孕症中女性不孕约占６０％，以输卵管及卵巢因素引起的不孕症占多数，本病的治疗，针对导致不孕症的原因进行治疗。  
--------------------------------------------------------------------------------

      病史：注意婚龄，月经及性生活情况，以往有无盆腔感染或盆腔手术史。体检：注意体型、第二性征发育，甲状腺有无增大，乳房有否泌乳等。妇科检查：注意内外生殖器官有无发育不良，畸形、炎症及肿块。  
--------------------------------------------------------------------------------

  应根据检查中发现的原因进行治疗。应用辅助生育技术治疗。
--------------------------------------------------------------------------------

  根据患者不孕的原因而做相应的检查，如体检无特殊，着重检查卵巢的功能及输卵管通畅情况。
输卵管通水试验 阴道分泌物细胞学检查 妇产科的超声检查 子宫内膜病检
--------------------------------------------------------------------------------

     不孕症原因很多，可由男女双方病因而致不孕，在检查女方前，男方应到泌尿外科检查生殖器官及精液，无异常后，女方才进行全面检查，寻找病因进行治疗；如夫妇一方或双方有难以纠正的解剖生理方面的缺陷者，可到医院行辅助生育技术，如人工授精，体外授精等。值得提醒不孕夫妇的是：本病应根据夫妇双方情况，选用有针对性治疗方法，强调因病施治，千万不要听信游医及广告药品，以免耽误治疗又浪费钱财。  
--------------------------------------------------------------------------------

国医女

------------------------妇科（更年期综合征）---------------------------
  
      更年期是指妇女从生育期向老年期过渡的一段时期，是卵巢功能逐渐衰退的时期。始于４０岁，历时１０至２０年，绝经是重要标志。更年期综合征（climacteric syndrome）系指由于更年期精神心理、神经内分泌和代谢变化，所引起的各器官系统的症状综合症候群。本病在营养不良、精神情绪不稳定及手术、放射治疗使卵巢功能丧失，雌激素水平下降迅速者中发病率高，且症状亦较严重。目前治疗效果较好。
--------------------------------------------------------------------------------

      月经紊乱：月经周期延长或缩短，经量增多或逐渐减少；或周期、经期、经量都不规划；或骤然停经。血管舒缩综合征：阵发性潮热、出汗、伴头痛、头晕、心悸、胸闷、恶心等。思想不集中、易激动、失眠、多虑、郁抑等精神神经症状。性征退化和性器萎缩，乳房下垂、萎缩、尿频、尿失禁等。骨质疏松、腰背痛、易骨折  
--------------------------------------------------------------------------------

  　　轻者采用保健措施，提倡精神心理保健和全身疾病的防治。药物疗法：症状明显者采用以雌/孕激素替代治疗，酌情使用镇静药，宜遵循因人而宜用药规则。  
--------------------------------------------------------------------------------

  　　雌二醇总量（TE2） 雌三醇总量（TE3） 雌酮（E1） 子宫内膜病检 诊断性刮宫检查 心电图 阴道分泌物细胞学检查
--------------------------------------------------------------------------------

     更年期是每个妇女都必须经过的时期，是正常生理过程。应以客观、积极的态度对待这时期所出现的植物神经功能紊乱症状，消除所谓的忧虑。首先要进行心理上的调节， 对什么事都不要太计较，也就是自己要想开一些。其次要多参加活动包括体育锻炼和社交活动，这样可以分散一下注意力。第三就是要注意饮食，不要吃刺激性食物，如辣椒、咖啡等。第四是家属和同事要给以充分的理解。药物疗法可助症状的改善，激素替代治疗对围绝经妇女尤为重要。单用雌激素治疗，子宫内膜癌发病率增加４至５倍，加用孕激素治疗，对全身症状的减轻有协同作用，并对子宫内膜也有保护作用。 还需特别提醒的是定期到门诊谘询并体检，排除器质性疾病。

国医女

------------------------妇科（慢性盆腔炎）---------------------------



      慢性盆腔炎指的是女性内生殖器官（子宫、输卵管、阔韧带）周围结缔组织及盆腔腹膜发生慢性炎症，是常见的妇科炎症。常因为急性炎症治疗不彻底或因患者体质差，病情迁移所致，临床表现主要有下腹坠痛或腰骶部酸痛、白带多、月经多、不孕等。性病病原体为盆腔器官感染的来源之一，此症较顽固，当机体抵抗力下降时可诱发急性发作。由此引起的其它并发症、后遗症当应予以重视，目前治疗上采用综合治疗。  
--------------------------------------------------------------------------------

      主要的症状是下腹坠痛及腰骶部酸痛，劳累、性交后、排便时或月经前后加剧。白带多、阴道分泌物增多，月经不调、不孕。部分患者有神经衰弱症状。子宫多后位，活动受限，输卵管增粗或宫旁组织片状增厚、压痛或盆腔一侧或二侧有囊性、不活动包块。  
--------------------------------------------------------------------------------

  针对病原体选择有效的抗生素，采用中西药综合治疗。包块明显或病源虽小但反复发作选用手术治疗。  
--------------------------------------------------------------------------------

  阴道分泌物细胞学检查 血液常规检查

--------------------------------------------------------------------------------

     盆腔炎是个非常重要的健康问题，对妇女的未来生育有严重影响，能有效地治疗急性盆腔炎的结果取决于：①早期诊断；②入院休息；③有效的广谱抗生素的应用；④预防复发和并发症；⑤性伴侣的治疗。急性转为慢性，与用药不规范，使细菌产生耐药性有一定的关系。而预防本病的关键为注意卫生，包括经期卫生、产期卫生、性卫生等。盆腔炎是一个易于传播的、特别是借助于性接触传播的疾病。加强宣传，预防性传播疾病也是当前不可忽视的任务。  
--------------------------------------------------------------------------------

国医女

子宫肌瘤患者有哪些症状？

    子宫肌瘤的症状和肌瘤的生长部位、大小有关，其中与前者的关系尤为密切。如浆膜下子宫肌瘤，瘤子即使长得很大也不一定出现症状，而粘膜下子宫肌瘤则可在较早期发生不规则阴道出血。子宫肌瘤的症状包括：
　　1）阴道出血
　　是子宫肌瘤最常见的症状。浆膜下子宫肌瘤多无阴道出血。肌壁间肌瘤较大时，可因为影响子宫收缩，或子宫内膜面积增大等而使月经过多，或经期延长。如果是粘膜下肌瘤，则可有不规则阴道出血，淋漓不尽。
　　2)腹部包块多在偶然情况下或普查时发现。
　　3)压迫症状因子宫肌瘤生长部位及大小的不同，可产生不同的压迫症状。如肌瘤生长在子宫前壁，可压迫膀胱而产生尿频、尿急，甚至产生尿潴留；如肌瘤生长在子宫后壁，可压迫直肠引起便秘；发生在阔韧带里的肌瘤可压迫输尿管、髂内外静脉和神经，从而发生输尿管梗阻、肾盂积水、以及下肢浮肿或神经性疼痛等。
　　4)不孕由于子宫肌瘤改变官腔形态，或由于肌瘤阻碍受精卵着床，或因子宫肌瘤长在宫角处，脚精子进入输卵管，也可有因子宫肌瘤并发卵巢功能失调等等，均可造成不孕。
　　5)腹痛肌瘤在一般情况下是不会引起腹痛的，但在肌瘤发生退行性变，或浆膜下子宫肌瘤扭转时，均可引起剧烈腹痛。粘膜下肌瘤还可发生痛经。
　　6)白带增多粘膜下肌瘤表面有表浅溃疡时白带可以增多，合并感染时可有脓性白带。
　　7)循环系统症状因长期月经过多，可造成继发性贫血，粘膜下肌瘤90％有贫血，贫血严重者可有贫血性心脏病。另外，肌瘤患者常有高血压症伴头痛症状，切除肌瘤后血压常下降至正常，但高血压与肌瘤的关系不明确。

哪些原因可以引起乳房疼痛？

    如果乳房部出现突然的、持续性的、比较剧烈的疼痛，且伴有明显触痛者，一般考虑为乳房部的各种急性感染性疾患；如局部出现搏动性疼痛，则可能为局部已化脓。
　　如果乳房部疼痛为发作性的，且常以月经前乳房开始疼痛或经前疼痛加重，经后可缓解或消失，疼痛为胀痛或针刺样，有时可牵及同侧腋下或肩背部，局部有轻到中度触痛者，则考虑为增生性病变。
　　如果哺乳期乳头部剧烈疼痛，乳头破碎、裂开，则可能为乳儿吸吮咬伤乳头造成的乳头皲裂。
　　如果乳房部疼痛仅为轻度隐痛或钝痛，发作无明显规律性，仅为偶发或阵发，有些为持续性，因疼痛不明显而常常被忽略，须知这样的乳房疼痛也可能是早期乳房部恶性疾患的信号，应引起足够的重视。甚至有时，乳房部尚无明显疼痛感，而仅表现为一侧腋下或肩背部疼痛，则也有恶性病变的可能，对这些细微变化均不应轻易放过。如果乳房部出现剧烈的持续性烧灼样疼痛，进行性加重，难以自行缓解，且伴有局部肿块破溃坏死或手术创口处及周围皮肤破溃者，则为恶性病变晚期的乳房疼痛，此时因其他恶性病变的症状体征已很明了，找到疼痛的原因已非难事。
　　此外，还有些女性在胀奶时也会出现乳房疼痛，这是生理情况，应注意与疾病造成的乳房疼痛相鉴别。
　　总之，出现了乳房疼痛，既不要惊慌失措，也不可麻痹大意，认为乳房疼痛不是什么大不了的事情，挺一挺就过去了；还有些女性比较害羞，  觉得乳房疼痛难以启齿，不好意思去看病，等等，这些都是不正确的认识。应重视乳房部的变化，哪怕是极轻微的乳房疼痛，因为乳房疼痛可能是许多乳房疾病的症状。

国医女

  一、什么是子宫内膜异位症
　　当你每月被不约而来的疼痛而不堪忍受，或婚后为姗姗来迟的怀孕而困扰时，或对房事时感到疼痛不适而烦恼时，那么找一位有经验的妇科专家检查一下是很有必要的，而往往你会被告知患有子宫内膜异位症的可能，那么什么是子宫内膜异位症呢？子宫内膜异位症是妇科的常见病、疑难病，是一种不受种族、地区和经济状况限制的世界性疾病。发病年龄多在30-40岁之间，且发病率有逐年上升、发病年龄有逐渐下降的趋势。据统计资料表明：“子宫内膜异位症”的发病率已占育龄妇女的10%左右，其主要临床表现为渐进性的痛经、月经不调和不孕不育等症状。由于其病程缠绵、反复发作，给广大育龄妇女的生育和身心造成巨大的痛苦和经济负担。
　　子宫内膜异位症(简称内异症)是由具有生长功能的子宫内膜出现于子宫体腔内壁以外部位引起的疾患。如果在某种因素干扰下，具有活性的子宫内膜组织“跑”到人体其他部位，如子宫肌层内，形成子宫肌腺症、腺肌瘤，若异位发生在卵巢，则形成巧克力囊肿，也可发生在子宫骶韧带、肠壁、剖腹产手术疤痕，阴道侧切口上，少数可异位到肺、胃、膀胱、口唇、鼻腔等异位的子宫内膜组织随经血逆流入盆腔，在子宫以外的部位种植，并同月经一起周期性地出血。由于这些血液没有出路，可逐渐瘀积增大，造成痛经、不育、巧克力囊肿等。内异症在组织上是良性的，但临床行为及表现和恶性肿瘤一样增生、侵润、扩散甚至经血管播散和远处转移。只要有卵巢组织分泌激素，该病就逐渐加重，所以说该病是一种雌激素依赖性疾病，是一种现代病，被称为“良性癌”。
    二、子宫内膜异位症的症状与体征
    1、不孕：约有50%左右内异症患者伴有不孕，在不明原因不孕患者中，约30-40%患内异症。内异症患有不孕，常因病变造成盆腔肿块、粘连、输卵管堵塞卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起；而一旦怀孕则异位内膜受到抑制而萎缩，对内异症起到很好的治疗，习惯性流产病例中有部分为子宫内膜异位症所致。
    2、痛经：内异症的临床特征为渐进性痛经，是常见而突出的特征，多为继发性，即自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经，可发生在月经前、月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药止痛，甚至痛得“滚炕”或撞头，疼痛常随着月经周期而加重，月经结束而消失，但国内报道有21%约无痛经。
    3、周期性直肠刺激症状：进行性加剧的周期性直肠刺激症状罕见于其他妇科疾病，是诊断本症最有价值的症侯。直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多。当病变逐渐加重时，症状日趋明显，而经后症状消失。
    4、月经不调：内异症患者常有月经周期缩短、经量增多或经期延长等现象，说明患者有卵巢功能障碍表现。月经不调可作诊断参考，但在鉴别诊断中并无价值。
    5、性交痛：当存在于阴道穹窿部异位子宫内膜结节、直肠凹陷结节或粘连，或卵巢粘连在盆底时，均可产生性交痛。阔韧带后叶病灶纤维化增生及收缩明显时，可以外源性压迫输尿管，使其狭窄阻塞，亦可能出现泌尿系统症状，严重的可发生输尿管积水或肾盂积水。
    6、周期性膀胱刺激症状：当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时，会同时出现经期尿急、尿频等症状。若病变侵犯膀胱粘膜（膀胱子宫内膜异位症）则有周期性血尿和疼痛。
    7、经期或行经前后的急腹症：一般为卵巢子宫内膜囊肿，有穿破的特点，多数患者因卵巢囊肿扭转或宫外孕而急诊手术。若不手术而好转时，盆腔粘连加重，今后还会反复破裂发生急腹症。
    8、周期性下腹不适：本症状的出现率高于痛经，无痛经的内异症患者常存在于本症状。出现于轻症患者，或某些病变虽较重但由于痛阈的个性差异或其他原因，不产生痛经症状而仅有经期腰酸、下腹坠胀不适感。
    9、腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位：出现周期性局部肿块及疼痛。
    10、内在型子宫内膜异位：患者往往子宫胀大，但很少超过3个月妊娠。如为后位子宫，往往粘连固定。
    11、子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁的子宫内膜异位：常可触及1-2个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显的触痛，肛诊更为明显，这点很重要。卵巢囊肿可长至拳大，由于常有囊肿内容物外溢和异位内膜出血，盆腔脏器粘连加重成冰冻盆腔状，即是所谓广泛内异症。病变程度轻重不同时体征差别很大。
    12、B超声象图：B超显象是目前辅助诊断子宫内膜异位症的有效方法，主要用以观察卵巢子宫内膜异位囊肿，其声象图的特征为：
    （1）囊性肿块，边界清晰或不清。如囊肿周围粘连重，则边界不清；如囊肿与子宫或周围组织粘连少，则边界清晰。囊肿多为中等大小，囊肿内可见颗粒状细小回声，是囊液粘稠表现。有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图象，呈混合性肿块状。
    （2）肿块常位于子宫后侧，可见囊肿子宫伴随症。
    （3）囊肿自发破裂时，声象图示后凹陷，囊肿较前缩小。
    （4）腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的新标准，通过腹腔镜可直接窥视盆腔，见到异位病灶即可明确诊断，且可进行临床分期，以决定治疗方案。
    三、子宫内膜异位症的诊断与病因
　　本病多发生在30-40岁妇女。主诉为继发性渐进性严重痛经，应高度怀疑为子宫内膜异位症。患者常伴有不孕、月经过多及性交痛。妇科检查时子宫略胀大，子宫骶韧带或子宫颈后壁有痛性、硬性结节可考虑为子宫内膜异位症。
　　直肠、膀胱周期性出血，月经期排便疼痛，首选应考虑直肠、膀胱的子宫内膜异位症，必要时可做膀胱镜或直肠镜检查，有溃疡时还应取组织做病理检查。
　　腹壁疤痕有周期性硬结疼痛，病史中有子宫腹壁悬吊术、剖腹产或剖宫手术者，则诊断亦可确立。可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断。
　　凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织切取或肝穿刺针取病理检查即可诊断。
　　该病的发病原因很复杂，有多种学说，如子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、淋巴及静脉播散学说、免疫学说，但仍以经血倒流、种植和体腔上皮化生学说为主导理论，并且与现在的剖腹产、人工流产、腹部手术、遗传因素以及经期激烈的体育运动或重体力劳动均有直接关系，比如人流在刮不干净的情况下，也可造成子宫内膜异位症，如果刮狠了，刮深了，就容易得子宫肌腺症，子宫肌层里面的细胞，在子宫肌层形成一个缝隙，这个缝隙可以使子宫内膜进去，就造成了子宫肌腺症，这样的人很多，约有60％的子宫肌腺症是做人工流产与刮宫有关系，就是说保护层没有了，形成一个缝隙，子宫内膜进去了，就长，因为它是活组织。
    四、子宫内膜异位症的西医治疗
　　
　　目前西医治疗多采用保守治疗和手术治疗两种方法：
    1、保守治疗多采用假孕或假绝经疗法，如达哪唑和三苯氧胺、内美通、普维拉等，人为的造成月经停止来潮形成假孕状态，不来月经就没有痛经，但该类药副作用较大，并对肝肾有一定的损害，一些病人当病尚未治愈但由于副作用，只得停药，停药后月经仍会来潮，病情一般会继续发展。
    2、手术治疗分两种：
　　（1）根治性手术，即将两侧卵巢和子宫全部切除，这对年轻和未生育的妇女是极其残酷的，所引起的并发症、后遗症给患者身心造成一定的痛苦，术后会发生绝经期综合症。
　　（2）保守性手术，将病变部位局部切除、剥离、剔除，但由于该病粘连很重，往往手术不彻底，如已经异位到骶韧带，侵润到直肠的异位病灶电灼后，复发率高。
　　腹腔镜即是一种诊断方法，又可以进行治疗，但术后复发机会较多，目前西医对该病确诊较容易， 但治疗上也很棘手。
    五、子宫内膜异位症的中医治疗
　　中国历代中医学者在运用中医中药治疗该病中积累了丰富的经验，子宫内膜异位症属于中医“痛经”、“症瘕、积聚”、“不孕”的范畴，《诸病源侯论》曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血以致体虚，风冷邪气客于胞络，损伤冲任之脉”等。中医一般采用辨证施治手段，本着标本兼治为原则，温肾助阳，兼活血化瘀，调整机体的内环境，祛除产生该病的内因，同时温经活血祛瘀使月经正常来潮，痛经逐渐消失，异位包块、结节、巧克力囊肿即为中医所说的“症瘕积聚”溶解、吸收、消散。服药期间月经正常来潮，同时有促进卵泡生长及促排卵作用，故可受孕，受孕后对胚胎无任何不良影响，而受孕又是治疗该病的最佳方法之一。中医治疗子宫内膜异位症以其无副作用，疗效肯定在国际上处于领先水平，故治疗内异症中医是最佳选择，而且应及早治疗。
    六、子宫内膜异位症的预防
　　子宫内膜异位症患者多为阳虚体质，四肢及小腹怕冷易凉，月经期间更为严重，同时部分患者性格不开朗，长期处于郁闷情绪中，加上某些诱因，使寒邪与气滞相搏结，形成瘀血与寒邪相搏结与子宫中，形成“子宫内膜异位症”，因此针对病因进行预防是防止子宫内膜异位症发生的关键，应该注意以下几点：
    1、注意调整自己的情绪，保持乐观开朗的心态，使机体免疫系统的功能正常，所谓“正气内存，邪不可干”就是这个道理。
    2、要注意自身保暖，避免感寒着凉。
    3、月经期间，禁止一切激烈体育运动及重体力劳动。
    4、如果已查处患有子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿大于7厘米以上者，在月经期或月经中期一定要注意保持情绪稳定，避免过度劳累。一旦囊腔内张力突然升高时，囊壁破裂，会形成急腹症。
    5、尽量少做人工流产和刮宫，做好计划生育。
    6、月经期一定要做好自己的保健，注意控制自己的情绪，不要生闷气，否则会导致内分泌的改变。
    7、女孩子青春期要避免受惊吓，以免导致闭经或形成溢流。
    8、女性月经期一定杜绝性生活。
　　尽管子宫内膜异位症是世界性难题之一，只要早有准备，仍可以预防的。

国医女

子宫肌瘤不要一切了之
    子宫肌瘤高发使越来越多的患者失去了子宫，从而也引发了一系列的家庭危机。为此，有关专家呼吁：医生要刀下“留情”。
     据了解，现在子宫肌瘤在育龄妇女中的发病率高达３５％。过去对这种病没有好的治疗方法，只好切除子宫。虽然切除子宫并不影响夫妻性生活，但不少患者在切除子宫后还是出现了感情危机，有的丈夫认为妻子没子宫是个不完整的女人，从心理上嫌弃妻子；一些切除子宫的妇女也觉得低人一等。有调查表明，无论在国内国外，切除子宫妇女的离婚率比健康者要高得多。近年来，随着医学技术的进步，治疗子宫肌瘤的方法也多了起来，切除子宫已不是子宫肌瘤患者的唯一选择。据专家介绍，目前子宫肌瘤治疗主要有两种疗法，一是把供应子宫肌瘤营养的血管栓塞，使瘤体萎缩坏死；二是中药治疗。然而一些基层医院至今仍然把切除子宫作为治疗子宫肌瘤的惟一手段，不但增加了患者的痛苦，也给夫妻感情的稳固留下隐患。



子宫肌瘤的临床症状

   
    专家忠告：在以往的妇科检查中发现子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、乳腺增生在妇女中发病率高达70～80%，尤其多见于高龄未婚妇女，不孕妇女及夫妻性生活不协调的女性，呈逐年上升趋势。
    子宫肌瘤的临床表现：月经失调,白带增多，月经量多，周期缩短，经期延长，不规则出血，急性腹痛，尿频，不孕不育症，继发性贫血等。
　　1、月经变化 大多数子宫肌瘤会引起月经的改变，一般为月经量多，经期延长，月经周期缩短等。
　　2、白带增多 子宫肌瘤使子宫腔面积明显增大，子宫内膜腺体增多，分泌相应增加，故白带增多。如合并子宫内膜炎，或粘膜下子宫肌瘤发生感染、坏死时，可出现脓性白带，有臭味。
　　3、疼痛 大多数子宫肌瘤无疼痛症状。当肌瘤较大时，可出现小腹坠胀，腰酸。粘膜下子宫肌瘤刺激子宫收缩时，可引起痉挛性腹痛。浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转时，可出现急性腹痛。妊娠期肌瘤发生红色变性时，可产生剧烈腹痛。
　　4、腹部包块 当子宫肌瘤较大，长出骨盆腔后，可在腹部触到包块，一般晨起排尿后触得较明显。
　　5、压迫症状 肌瘤增大后，可压迫邻近器官，发生各种症状。如子宫前壁的肌瘤可压迫膀胱发生尿频、尿滞留，子宫后壁的肌瘤可压迫直肠引起便秘，阔韧带内肌瘤压迫输尿管，产生输尿管肾盂积水等。
　　6、不孕 30％的子宫肌瘤病人伴有不孕症，即使受孕，也易发生流产。 　
　　7、贫血 子宫肌瘤的病人常有月经的改变，由于大量失血，可出现继发性贫血。



子宫肌瘤能引起不孕吗？
    子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,多发生于中年妇女,常见年龄为35～45岁 ,不孕的妇女尤为多见。
　　子宫肌瘤是从子宫肌层长出,因此,开始时多发生在子宫肌壁,绝大部分均生长在子宫体部,只有1%～2%的肌瘤生长在子宫颈部,子宫体部的肌瘤随着肿瘤的增大可向不同方向生长,按与子宫肌壁的关系而有不同名称:①肌层内子宫肌瘤或称肌壁间子宫肌瘤,约占60%～70%。②浆膜下子宫肌瘤,约占20%。③粘膜下肌瘤约占10%。子宫肌瘤大都为多发性,常有上述2或3种肌瘤同时存在。
　　多数子宫肌瘤无症状,仅于盆腔检查时发现,症状常与生长部位关系密切,如粘膜下肌瘤可较早发生不规则阴道出血,浆膜下肌瘤可以长的很大尚无症状。子宫肌瘤常出现的症状有阴道出血、腹部肿物,邻近器官受到压迫时可出现相应的症状,如尿频、尿潴留、便秘、输尿管积水、肾盂积水等。肌瘤一般情况下不发生疼痛,但如浆膜下肌瘤发生 蒂扭转时,可引起急性腹痛,粘膜下肌瘤可刺激宫缩发生痉挛性疼痛,肌瘤红色变性时可引起剧烈疼痛,肌瘤合并子宫内膜异位症时可引起痛经。子宫肌瘤可引起白带增多,伴有感染时尚可有脓性白带。出血过多时可有继发性的贫血症状,如头昏、乏力、心悸等。
　　约25%～35%的子宫肌瘤患者不孕。其原因可能是由于肌瘤阻  碍受精卵着床,或由于宫腔变形输卵管入口受阻妨碍精子进入输卵管,肌瘤如接近浆膜层则对妊娠影响不太大。此外,有时子宫肌瘤伴随卵巢功能失调,也可能是不孕的原因之一。 　　

国医女

卵巢肿瘤对生育有影响吗？

    卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤之一,好发于 30～40岁妇女。卵巢肿瘤的种类繁多，无论属于良性或恶性对生育功能均有一定影响。这是由于：
　　（1）肿瘤破坏或压迫卵巢组织，造成卵巢组织的萎缩和卵巢功能的减退。
　　（2）肿瘤的存在改变了卵巢、输卵管及盆腔其他器官之间的正常解到关系。
　　（3）肿瘤的破裂、出血、蒂扭转等造成卵巢的坏死以及局部解剖关系的破坏。
　　（4）有些卵巢肿瘤具有内分泌作用，如粘液复腺瘤、囊性纤维瘤、畸胎瘤、颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，从而造成体内内分泌的紊乱，导致排卵或受孕障碍。
　　（5）恶性肿瘤对卵巢的破坏和对周围组织的侵蚀及其造成全身情况的恶化，严重地削弱了受孕能力。
　　（6）妊娠后因肿瘤的影响，使足月分娩率下降及容易引起各种妊娠和产科并发症。因此，卵巢肿瘤患者的受孕能力显著减弱，但也有少数患者受孕而正常分娩，这多见于良性的、体积较小或发生于一侧卵巢的肿瘤。

注意预防妇科肿瘤

    妇科肿瘤可发生于任何年龄，以 20-50 岁最为常见。内、外女性生殖器都可生长，在外生殖器最简单的有阴道壁囊肿。内生殖器如子宫肌瘤及各种性质的卵巢肿瘤。由于子宫、卵巢位于盆腔内，俗称“肚子里面”，看不见也不可能直接触摸到，早期无症状也无早期诊断和鉴别良、恶的好方法，像卵巢由于结构复杂，系“是非之地”，因此，术前判定性质不全可靠。
    以下几方面提示可能患妇科肿瘤了：腹部发现肿块，生长快、慢速度可不同，一般讲恶性块、良性的慢，有时也会出现阴道不规则出血或月经不调，与周围脏器粘连，也是危险信号，应赶快就医。当感到各种程度和性质不同的腹疼时，这也是不正常现象。再有白带增多，色、味异常要进行检查。特别在肿物长到一定大小后，会影响它前、后“邻居”，出现大、小便症状，膀胱在子宫前面，受压后可有尿频、尿急、排尿不畅等。子宫后面紧贴直肠，肠管受肿物压迫，可出现便秘等。
    举几个小例子说明卵巢肿瘤的常见症状，如活动后感下腹部不适，常是由于牵扯肿瘤的蒂所致。良性肿瘤多由一侧自下向上生长，恶性肿物早期也能出现腹水。巨大肿瘤压迫横膈时，出现呼吸困难症状。压迫下腔静脉，会造成下肢水肿。突然出现急腹痛，妇科病多是良性肿瘤蒂扭转，偶为破裂、出血及感染。恶性肿瘤浸袭生长，有腹、腰、腿痛等。如腹部包块且伴胸、腹水，三者同时出现叫麦格氏征，是卵巢纤维瘤的表现。内分泌功能的肿瘤，引起月经紊乱。  
早期发现乳腺癌的重要意义

    有些妇女乳房发现“肿块”害怕是乳腺癌，经检查结果是乳腺增长。乳腺癌的肿块在早期大多是没有疼痛的易被忽略，有时出现乳头溢液现象。所以必须注意自我检查和定期专科体检。
    要知道检查时不能用手去抓捏乳房，正确的方法应该把手指平放在乳房上按顺序检查，特别要注意乳腺的外上方，这是乳腺癌的好发部位。
    乳腺癌好发年龄是40-60岁，而45-49岁和60-64岁又是两个发病高峰，前者是更年期，后者多有卵巢功能减退，雌激素和雄激素分泌失调是主要原因。高脂饮食，未生育、晚生育或未哺乳者有较高的发病率。家族中有恶性肿瘤史，特别母系中有乳腺癌者，也常有较高的发病率。
    乳腺癌的肿块在早期是较小的，可像黄豆、玉米或蚕豆大小，无痛，质地较硬，但表面不光滑与周围组织界线不清、欠活动。有经验的专科医生手诊准确率可达90%左右。铂靶、干板照相，近红外线扫描和针吸细胞学病理学检查，对诊断有一定意义。但最后确诊还要靠“活检”病理切片发现癌细胞后，再做相应的根治手术。
    不同类型乳腺癌手术后选用不同的治疗方案，如不同药物的化疗，  内分泌治疗和放疗治疗等。早期乳腺癌五年生存率可达90-97%，因此乳腺癌的早期发现早期治疗是有重要意义的。

国医女

英国学者Smith在2002年Lancet上回顾近年研发获准上市的治疗乳腺癌的药物就有15种之多。如：细胞毒类药物：紫杉醇，多西紫杉醇，长春瑞宾，希罗达；内分泌类药物：阿那曲唑，来曲唑，依西美坦，法乐通，诺雷德，Fulvestrant；二膦酸盐类药物：骨膦，帕米膦酸二钠，唑来膦酸，伊班膦酸；信号传导抑制剂：赫赛汀。除Fulvestrant之外，其余药物都已在我国批准面市应用，或正在进行进口前注册试验，或在做国产新药的Ⅱ期临床研究。
　　新药的不断研制开发，大大增加医患双方选择用药的余地，给临床治疗带来希望。但是如何更加规范地进行个体化治疗，就显得愈益重要。在乳腺癌内科治疗中应考虑以下基本思路。
　　1 综合治疗并不是治疗手段的堆加
　　我们要清醒地看到，并不是把各种治疗手段堆加在一起就算综合治疗，更不是治疗方法越多越好。例如在临床遇到1例有体表复发转移病灶的病人，最常见的治疗模式就是，外科先局部切除，接着针对局部放疗，最后再做全身化疗及内分泌治疗。各科医生按这种模式合作进行，病人也觉得理所当然，但并不合理。
　　因为早期乳腺癌术前就有血行播散的可能，而到复发转移时，全身播散的态势则更加肯定。因此，手术切除和(或)局部放疗解决不了全身播散的问题。虽然接着进行了全身治疗，但是无论是化疗，还是内分泌治疗，并不是对每个病人都有效；甚至价格不菲的分子靶向治疗赫赛汀，也只有20%的单药有效率。
　　因此，我们最需要了解的是，病人所接受的全身治疗是否有效。但是屡屡有人会反驳说：“我们不搞研究，不需要了解哪种药物有效，只关心病变最后是否缩小消失。”这种想法看起来很为病人着想，其实是一种不负责任的急功近利的做法。因为在局部切除或照射后，丧失了评价疗效的目标病灶，已无从了解随后施行的全身治疗是否有效，也更难确定这种治疗应该持续多久。有可能让远隔部位的亚临床病灶在无效的全身治疗过程中，仍得以继续蔓延及发展。
　　而我们一直倡导的是，对复发转移病灶应当先做全身治疗，在这之前进行全面认真的基线检查。在每个周期化疗或每个月的内分泌治疗之后，采用与治疗前相同的检查手段，逐一复查目标病灶，并与基线结果认真对比。有的医生在治疗前用CT或磁共振，治疗后追踪时却因病人经济困难改用X线检查，这两者自然是无法对比的。与其这样，莫不如在治疗前就采用病人能承受的检查手段。
　　如果复查“有效[完全缓解(CR)+部分缓解(PR)]”或“控制[CR+PR+稳定(SD)]”，应当重复原有治疗；如果为“进展(PD)”，或“有效”及“控制”后又恶化，则停止原有治疗，再序贯设计二线，甚至三线、更多线的方案。我们把这个过程归纳成8个字“效不更方，无效必改”。
　　局部放疗一般都放在后面进行，可作为有效后的强化巩固放疗，或无效时的减症姑息放疗。但是椎体转移病人，如果磁共振成像已显示有脊髓压迫，应当立即进行急症放疗，以免在做全身治疗过程中出现截瘫等严重并发症。
　　2 应该单独应用内分泌治疗
　　内分泌治疗对雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PR)阳性病人来讲，是确切有效的治疗手段，不需要与化疗同时合用，就可以独立承担乳腺癌的解救治疗、新辅助治疗及辅助治疗。不论是解救治疗，还是新辅助治疗的起效时间并不象人们想象的那样缓慢。即使骨转移病人，内分泌治疗1～2个月，或化疗1～2个周期，都能看到溶骨性病灶的钙化证据，至少能看到它们的发展趋势。化疗和内分泌治疗之间也应当按照“效不更方，无效必改”的原则先后序贯应用，而不要在同一时间段里联合应用，以便让它们在不同的时间段里发挥各自的作用。
　　我们既不赞成拒绝内分泌治疗的倾向，也不赞成走另外一个极端，不能因为内分泌药物毒副反应轻微，就随意用来对付病人的不适主诉，或迎合病人的用药要求，甚至让ER(-)病人也在术后应用三苯氧胺(TAM)做辅助治疗。因为内分泌药物也是有效的抗癌手段，首先必须明确用药的阶段，是解救治疗，还是辅助治疗；然后明确治疗目的，是观察近期客观疗效，还是追踪长期的无病存活；第三是在明确适应证的前提下，有计划地单独应用内分泌治疗。
　　3 排除“既往”，选择解救用药
　　在解救治疗时，凡既往已经用过的药物，特别是已经耐药的药物，就不要再重复应用，否则将会失去有效治疗机会。具体讲，既往辅助治疗中用过的药物，不再应用；既往解救治疗未控的药物，不再应用；即使既往解救一度有效，而继续使用又恶化进展的药物，也不再应用；至于既往的确有效，只因病变进展以外的原因停药者，例如病人不愿忍受不良反应，或当时经济能力难以继续治疗，或医生医嘱不当停用的药物，尚可考虑在万不得已情况下再度使用。
　　也就是说，在解救治疗时，要首先采用既往从未用过的药物。对每一种药物来讲，也就是这么一次初次解救的机会；对每个病人而言，用过一种药物就少一种药物。因此，我们应当很精细地、很用心地用好每一种药物。每种药物的剂量要用足，疗程要用够，争取让它们充分发挥最好的疗效；如果经过1～2个周期的足量治疗就明确病情恶化者，肯定这是一种无效的药物，今后不管是单用还是联合用药，都不再启用。
　　有的医生对CAF(环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)无效的病人，还总认为蒽环类阿霉素是乳腺癌重要的有效药物，而舍不得丢弃，改用CAP方案。我们建议应该采用NP(诺维本、铂类)或TP(紫杉类、铂类)治疗。推测全部由初次治疗药物组成方案的有效率会比CAP高一点，因为CA两种药物在本次治疗中可能只造成不良反应，而对疗效毫无贡献。在国际025试验里也有数据表明，辅助TAM后复发的病人，再用TAM有效率仅8%，而既往从未用过TAM的为23%；但是不管过去用没用过TAM，一线弗隆治疗的有效率为29%和31%，都充分说明重复既往治疗对疗效的影响。
　　4 除争取有效缓解外，也不放弃延长SD至6个月以上
　　在解救治疗中大家都希望获得CR及PR的治疗效果，但是即使这样也难以达到彻底根治的目的。人们在临床实践中却发现，经过全身化疗或内分泌治疗，如果SD≥6个月，其存活时间与有效病人相似，而与PD病人有明显差异。因此，称(CR+PR+SD≥6个月)为临床获益。
　　基于对临床获益的理解和认同，我们在解救治疗时尽量争取病灶的退缩，但不一定采用毒副反应严重的强烈治疗，追求肿瘤的明显缩小或消失；也不必因为经过1～2个周期治疗仍是SD就频频改药。我们可以换一种治疗策略，通过相对轻松治疗，控制肿瘤不再生长，在不影响病人生活质量的前提下，延长用药，延长SD，以延长病人的生存时间。
　　因此，对ER或PR阳性病人，首先应该采用内分泌治疗；对其中绝经后病人，首先采用芳香化酶抑制剂治疗。因为只有内分泌治疗，能够长期持续用药，直到病变恶化进展为止；更有可能通过药物作用使病人的有效时间及SD超过半年以上。
　　5 要掌握二膦酸盐类药物的适应证
　　正如表1所列，有人把二膦酸盐类药物也归入治疗乳腺癌的新药范畴。临床应用该类药物的乳腺癌病人较多， 目前达成共识的是，凡X线片及CT证实有溶骨性转移病人，应用目的有4个：(1)减轻骨转移疼痛。(2)治疗高血钙症。(3)减少骨转移后的病理性骨折、椎体压缩及脊髓压迫等并发症。(4)减少骨转移病灶的放射治疗。其中高血钙症在中国发生率极低；椎体压缩如果前缘只剩原高度1/2甚至1/4，只要没有神经根压迫症状，尚不至于明显影响生活质量；而是否应用放射治疗与医患双方的偏好选择有关。如果病人没有中度以上的疼痛，而又经济困难时，还是应该先采用有全身抗癌作用的化疗或内分泌治疗，有效控制骨转移的临床病灶及尚未发现的亚临床病灶。一方面使破坏的骨质钙化修复，一方面防止肿瘤向内脏的进一步扩散。因为肿瘤继续播散的概率要远远高于骨转移后的骨折及脊髓压迫。当然有条件病人还应当同时长期应用二膦酸盐类药物，预防这些并发症的发生。
　　如果仅有骨扫描异常浓聚，既无疼痛症状，又无影像学上的骨质破坏，则暂不建议应用二膦酸盐类药物。如果手术后，甚至已有骨外转移，估计将来发生骨转移风险较大病人，目前也不建议用该类药物来预防它的发生。但是上面这些问题，还包括长期应用芳香化酶抑制剂，导致雌激素水平明显低下的病人，是否可以定期应用二膦酸盐类药物预防骨质疏松的问题，可能都是以后循证医学需要研究的课题。
　　6 根据循证医学提供的资料进行辅助治疗
　　因为术后病人已无具体病灶，无法在当时确切判断辅助治疗是否有效。只能根据不同方案的大组病人、长期随访的无病存活及总存活期的结果，才能比较分析某个方案的优劣。这种治疗的结论绝不是某个医院或某个个人经验能驾驭完成的。况且我们绝大部分医院都未建立完善的随访制度，甚至门诊病历都是由病人自己保管，根本无从分析总结辅助治疗的经验及教训。
　　因此，我们必须严格根据循证医学的结论来决定我们的辅助治疗方案，这里面包括药物的构成、剂量的大小、时间的密度、疗程的长短以及适合这种方案的亚组人群。而这种经验及信息当然也是与时俱进的。
　　人们经历了CMF、CAF、AC方案后，于1994年开始CALGB9344研究。我们借鉴其69个月随访结果，凡淋巴结阳性病人可以用AC→T方案[(ADM60mg/m2，CT×600mg/m2，21d重复×4周期)→(T紫杉醇175mg/m2，21d重复×4周期)]。而紫杉醇用量不要低于175mg/m2，周期数不要小于4个。另外BCIRG001试验的33个月结果表明，在1～3个腋淋巴结阳性病人中，6个周期TAC(T泰索帝75mg/m2，ADM50mg/m2，CT×500mg/m2，21d重复)优于6个周期的CAF。因此，目前紫杉类药物用于辅助治疗的资料仅限于腋淋巴结阳性病人，阴性病人还是用CAF或AC方案。
　　辅助内分泌治疗在1998年Lancet上，总结了37万例乳腺癌结果，5年辅助TAM可以降低ER阳性或不明病人复发风险26.4%，死亡风险14.5%，但ER(-)病人无效。2002年报告了9366例的ATAC试验的3年结果，与TAM或TAM+阿那曲唑相比，阿那曲唑显著提高无病存活率，降低转移风险，减少对侧乳腺癌及子宫内膜癌的危险性。目前我们的看法是，TAM已积累30年经验，仍是标准的辅助内分泌治疗，但是如果原发肿瘤直径≥5cm，转移淋巴结≥4个，HER2呈++++++，应用TAM后子宫内膜增厚至双层1cm以上，可考虑改用芳香化酶抑制剂，但用多久，大组材料尚未得出明确结论。
　　 总之，辅助治疗要追踪国际多中心的循证医学结论，作为我们更新方案的依据。千万不要简单地将我们自己在解救治疗中应用的新药，都当做辅助治疗的最新内容随意给病人使用，例如单药甲孕酮、兰他隆、希罗达、赫赛汀甚至是解救治疗也未见到客观疗效的免疫调节剂，因为它们并不代表当今辅助治疗的最好水平。
思考题：
　　内分泌治疗适用于什么样的病人
　　 近年来，晚期乳腺癌的内分泌治疗受到了越来越广泛的重视。各种内分泌治疗药物的问世以及乳腺癌内分泌治疗策略的变化，极大改变了人们对晚期乳腺癌的认识，并提高了晚期乳腺癌的治疗效果，改善了患者的生活质量。
一、乳腺癌内分泌治疗的历史及特点
　　乳腺癌内分泌治疗的历史，可以 追朔到 1896 年 Beatson 首先报告 3 例绝经前晚期乳腺癌，在切除双侧卵巢后 2 例肿瘤明显缩小。此后 1 百年以来，随着对乳腺癌了解的逐步深入，乳腺癌内分泌治疗经历了肾上腺切除、卵巢切除、雄激素、雌激素、孕激素、抗雌激素、芳香化酶抑制剂治疗等发展过程。目前，虽然卵巢切除术(手术去势)仍作为绝经前乳腺癌术后辅助治疗和复发转移病人的治疗手段之一，但越来越多的妇女采用药物去势代替手术去势，而肾上腺切除和垂体切除，因手术本身的风险及内分泌治疗新药的发展，已基本不用。故现在的乳腺癌内分泌治疗，主要是指药物治疗。乳腺癌常用的内分泌治疗药物有抗雌激素类、孕激素、黄体生成素释放激素类似物(LH-RH 类似物)及芳香化酶抑制剂。
　　内分泌治疗在作用机制等方面均不同于化疗，与化疗相比，内分泌治疗有许多优点(表1)
表 1.内分泌治疗与化疗的比较
项目内分泌治疗 化疗
作用机制                 改变肿瘤内环境来抑制其生长 阻断肿瘤复制来杀死肿瘤细胞
对正常细胞影响   对正常细胞影响小，副作用小 对正常细胞有杀伤，副作用大
起效时间 2 至 8 周起效，缓解期长 1 至 2 周起效，缓解期短
缓解期 较长 较短
缓解率 60 ～ 70% （ ER 、 PR 阳性） 50 ～ 60%
支持治疗 不需要升白、止吐等支持治疗 常需要升 白、止吐等支持治疗
治疗费用 较低                         一般较高
二、乳腺癌内分泌治疗的机理
    正常乳腺上皮细胞含有多种激素受体如雌激素受体(ER)、孕酮受体(PR)等,乳腺的正常生长发育有赖于多种激素的协调作用。乳腺发生癌变后，部分乳腺癌可以保留全部或部分激素受体并具有功能，其生长与发展受激素环境的影响，因此称为激素依赖性肿瘤。
　　机体内雌激素产生的部位与月经状况有关，绝经前妇女的雌激素主要由卵巢产生。绝经后妇女卵巢萎缩，雌激素主要是外周组织通过将肾上腺分泌的雄激素前体经芳香化酶转变而成。因为雌激素和可能的其他激素能刺激乳腺肿瘤生长，所以根据以上的作用机制发展一些治疗方法，如抑制雌激素的合成、降低雌激素水平、阻断雌激素与雌激素受体的结合、部分或全部阻断雌激素受体的活性等，来达到治疗乳腺癌的目的。
三、晚期乳腺癌内分泌治疗的适应证
　　晚期乳腺癌的治疗较为困难，一般不可治愈。治疗 后中位存活时间为 2-3年，但仍有部分患者，特别是ER阳性、无内脏转移的患者经合理治疗可生存较长时间，并维持较好的生存质量，少数患者甚至可长期生存。然而，对多数患者来说，治疗的主要目的是缓解症状，延长高质量的生存期。由于内分泌治疗比化疗的毒性低， 故对于 适合内分泌治疗的晚期乳腺癌患者，应首选内分泌治疗。一般认为，对激素受体阳性，骨和软组织转移、无症状的内脏转移患者，可首选内分泌治疗。部分作者建议：如果肿瘤生长不快，并且对患者的生命未构成威胁，则应至少试用一种内分泌治疗。
　　内分泌治疗的效果与受体状态密切相关。 ER与PR均阳性者有效率为60%～70%， ER或PR阳性为30%～40%，两者均阴性有效率小于 10%。 另外，内分泌治疗的疗效还受肿瘤转移部位和绝经时间长短等因素的影响。其起 效一般较慢，常常要服药2至3个月后才能见到肿瘤缩小，因而，如果肿瘤无明显进展，有必要服药16周后再评价疗效。一般认为，联合用药的疗效并不优于单一用药。
　　必须根据患者的月经状况选择合适的内分泌药物。绝经前患者可 选用性瑞林 (戈舍瑞林)和亮丙瑞林；绝经后患者选用芳香化酶抑制剂；而对各种年龄的患者均可选用三苯氧胺和孕激素 。
　　内分泌治疗的传统一、二、三线药物分别是三苯氧胺、孕激素和芳香化酶抑制剂。由于近年来的临床试验结果，加之三苯氧胺已广泛 应用于乳腺癌术后辅助治疗，故目前已经大大改变了这一传统用法，临床上，已有越来越多的医生将芳香化酶抑制剂用于晚期乳腺癌的一线治疗。
四、芳香化酶抑制剂用于晚期乳腺癌的治疗
　　第一代芳香化酶抑制剂的代表药物为氨鲁米特，该药能抑制肾上腺所有类固醇激素的合成，起到“药物性肾上腺切除”的作用，因而副作用较大，且使用不方便。第二代芳香化酶抑制剂的代表药物为福美司坦，其选择性抑制芳香化酶，故副作用小，但其疗效并不优于三苯氧胺。近年来，先后开发了第三代芳香化酶抑制剂来曲唑，阿那曲唑，依西美坦。这类药物高度选择性地抑制芳香化酶，因此特异性强，而副作用明显减低。
　　近年来，多组临床试验表明，在晚期乳腺癌的二线内分泌治疗中，第三代芳香化酶抑制剂的疗效明显优于甲地孕酮(见表2)，且其副作用较甲地孕酮明显减低。随着试验结果的确定，三代芳香化酶抑制剂的临床地位越来越受到重视。
　　由 Dombernowsky 等完成的 AR/BC2临床试验最具代表性。 该试验为随机、双盲、前瞻性的三期临床试验，共有551例在辅助治疗或三苯氧胺治疗后进展的晚期乳腺癌患者入组。来曲唑的用法为2.5mg Qd ，甲地孕酮为160mg Qd 。结果显示来曲唑在一些重要参数上明显优于甲地孕酮。来曲唑与甲地孕酮的有效率分别为24%与16%； 中位缓解 期分别为33个月与18个月；临床获益持续时间分别为24个月与14个月；TTP分别为5.6个月与5.5个月； 致治疗失败时间(TTF)分别为5.1个月与3.9个月。在预后不良的病人中，服用来曲唑的有效率是服用甲地孕酮的二倍。
表 2. 芳香化酶抑制剂与甲地孕酮二线治疗晚期乳腺癌的试验结果
项目 依西美坦/甲地孕酮 阿那曲唑/甲地孕酮 来曲唑/甲地孕酮
例数 360/403 263/253 174/189
CR+PR,%15.0/12.4 12.4/12.2 23.6/16.4 *
中位 TTP(月) 4.7/3.8 * 4.8/4.6 5.6/5.5
中位生存期 (月) NR/28.4 * 26.7/22.5 * 25.3/21.5
　　* 有统计学意义
　　三组随机、双盲、多中心Ⅲ期临床试验，特别是比较来曲唑与三苯氧胺作为一线药物治疗绝经后晚期乳腺癌的试验，已经大大动摇了三苯氧胺作为晚期乳腺癌一线治疗药物的地位。
　　北美与欧洲等国家的两组试验比较了阿那曲唑和三苯氧胺作为一线药物治疗绝经后 ER阳性晚期乳腺癌患者的疗效。综合分析显示，阿那曲唑(305例)和三苯氧胺(306例)组有效率相似，肿瘤进展时间(TTP)分别为10.7个月与6.4个月(P ＝0.022)，表明阿那曲唑的疗效至少与三苯氧胺相同
　　Mounidsen 等人主持的 025号试验是有史以来最大的芳香化酶抑制剂对比三苯氧胺治疗晚期乳腺癌的随机分组Ⅲ期临床试验，共有907例患者入组，其中接受来曲唑和三苯氧胺治疗者分别为453例与454例。结果表明，来曲唑在肿瘤进展时间(TTP)，有效率和临床受益率等主要指标方面均明显优于三苯氧胺。 中位 TTP分别为9.4个月与6.0个月(P =0.0001)；有效率分别为30%与20%(P =0.0006)；临床受益率分别为49%与38%(P =0.001)；治疗失败时间(TTF)分别为9.1个月与5.8个月(P=0.0001)，表明来曲唑明显优于三苯氧胺。
　　依西美坦与三苯氧胺对比治疗晚期乳腺癌的临床试验正在进行中。
五、结论及展望
　　晚期乳腺癌的内分泌治疗是近年来乳腺癌研究最为活跃的领域之一，第三代芳香化酶抑制剂用于治疗雌激素受体阳性的绝经后乳腺癌并取得了显著疗效，这无疑是乳腺癌内分泌治疗的重要进展。在晚期乳腺癌的治疗中，来曲唑、阿那曲唑、依西美坦的疗效明显优于甲地孕酮；来曲唑的疗效显著优于三苯氧胺，阿那曲唑至少与三苯氧胺等效。
　　芳香化酶抑制剂对绝经后妇女血浆中雌激素水平的长期抑制效果及其对骨骼系统的影响仍属未知。第三代芳香化酶抑制剂联合化疗、 Cox-2抑制剂或生物治疗的可行性尚需进一步研究。对此类药物在化学预防方面所起的作用亦有待探索。
乳腺癌的内分泌治疗
芳香化酶抑制剂治疗转移性乳腺癌概述
P.E Goss MD PhD and O. Yow
基础问答 　　芳香化酶抑制剂应用于哪类乳腺癌？ 　　A.绝经前乳腺癌　　B.绝经后乳腺癌一、引言　　临床前及临床研究证实：雌激素及代谢产物，不论其处于循环中还是乳癌原位和肿瘤周围组织，在激发乳腺癌及促进其生长方面均起重要作用 1 。因此，拮抗雌激素的作用是乳癌治疗和预防中一条符合逻辑的途径。 　　通过干扰雌激素与其受体（ ER ）之间的相互作用或降低雌激素水平，均可拮抗雌激素的作用。传统药物中，三苯氧胺可达到干扰雌激素受体的目的，它被认为是 SERMS 类药物中（选择性雌激素受体调节剂）的代表药物。最近，法洛德西（ Faslodex ® ） ，一种“单纯抗雌激素”类药物，被引入临床。它的作用是破坏雌激素受体及阻断雌激素—受体（ ER ）相互作用。降低雌激素水平的传统方法是对绝经前妇女进行卵巢去势（采用手术或放疗）或肾上腺切除和垂体切除。更新的方法是，采用卵泡刺激素 — 释放激素（ FSH-LH ）的类似物戈舍瑞林（ goserelin ）和布舍瑞林（ buserelin ）进行药物性卵巢切除，对绝经前妇女而言，这是一种替代手术切除的可逆性疗法。 　　绝经后妇女的循环雌激素水平极低，直至最近也无法精确测定。 尽管雌激素处于低水平，老年妇女中雌激素受体阳性的乳癌却比受体阴性的更普遍， 对于这些患者，三苯氧胺可明显产生显著的临床缓解 。然而自相矛盾的是，药理剂量的雌激素也能引起类似的临床缓解；尽管如此，雌激素在乳癌中的剂量 — 效应曲线仍有待确定。 　　过去，所有这些激素治疗对转移性乳癌的有效率均相似，只有副作用不同。这种状况导致一个教条性临床认识，即由于大量乳癌患者固有的激素抵抗，激素治疗的疗效已趋持平。但正如本综述将谈到的，随着芳香化酶抑制剂的应用，这一教条现已推翻。 　　随着近期雌激素合成酶（芳香化酶）抑制剂的开发，降低绝经后雌激素水平成为可能。这类药物是特异、强效和选择性的芳香化酶抑制剂。此类药物的抗乳癌效用为拮抗雌激素和治疗乳腺癌提供了新的机会。雌激素在维持绝经后妇女骨和脂肪代谢及其他终末器官功能方面的生理作用，大部分尚未明了。所以，这些药物也提供了一种机会来评价极大降低生理性绝经后雌激素水平对妇女健康的影响。 　　一些“第三代”口服强效芳香化酶抑制剂已在转移性乳癌患者中进行了评估。本文将对芳香化酶抑制剂的理论基础，作用机制和临床地位进行综述。 同时，也将简要讨论正在进行的有关此类药物辅助治疗，新辅助治疗和化学预防的试验。 二、芳香化酶抑制剂的理论基础和作用机制    芳香化酶作用于雌激素生物合成的最后一步：将雄性激素睾酮和雄烯二醇转化为雌性激素雌酮和雌二醇4 。 芳香化酶表达的主要位点是绝经前妇女的卵巢，其他外周合成位点包括皮肤、肌肉和脂肪组织，但这些外周位点的合成量仅占循环雌激素的一小部分。 　　现在，逐渐认识到女性乳房也是芳香化酶表达的一个重要位点。健康绝经期后妇女乳房中的雌激素浓度比血清浓度高 4～6 倍，与绝经前妇女的循环雌激素浓度相似 。虽然，这一发现可以用雌激素清除减少来解释，但已知乳房基质细胞（脂肪组织中）与产生有生物活性的雌激素有关，上述发现与这一点正相符合。 　　高水平的循环雌激素及局部合成雌激素对乳癌的发展可能有意义。绝经前卵巢切除术消除了雌激素合成的主要位点，大大降低循环雌激素水平。已知这一措施可使乳癌的发生风险显著减少，但确切机制尚不明了 。研究还显示乳房中芳香化酶的表达水平，在乳腺肿瘤组织高于瘤旁脂肪组织，带瘤象限高于无瘤象限 。相应的，可以假设转移灶能局部生成雌激素，但对这一假设尚未进行过研究。因此，抑制乳房及转移灶的雌激素生成可能是治疗乳腺癌的一种重要方法。芳香化酶（雌激素合成酶）抑制剂是拮抗雌激素对乳腺癌生长作用的合乎逻辑的途径。 　　芳香化酶抑制剂可分为两类：甾体类和非甾体类。两类均通过与雄激素前体竞争结合芳香化酶而发挥作用。 但是，两类药物在作用性质上有所不同。 　　甾体类抑制剂与酶不可逆结合 — 即形成共价键 — 并使之失活。所以， I 形抑制剂被称为“自杀性抑制剂” 。相反，非甾体类抑制剂形成离子键，使酶暂时失活 。 　　根据抑制芳香化酶的强度和特异性并按临床开发的时间顺序，抑制剂也可分为第一、第二和第三代。 　　表 1 所示为绝经后妇女体内芳香化作用的抑制百分比及残余水平 。尽管这些研究是在不同的实验室进行，采用了不同的患者群，但实验结果却与这些药物的临床效果十分一致。　　　　　　　　　　表 I 放射性核素体内测定第一、第二和第三代芳香化酶抑制剂的外周芳香化酶抑制作用（绝经后妇女） 　 　抑制率 残存活性
依西美坦 97.9% 2.1%
福美斯坦（肌注） 91.9% 8.1%
氨鲁米特 90.6% 9.4%
阿纳托唑 96.7% 3.3%
来曲唑 98.9% 1.1%
a 摘自 lφnning 等， 1996 ， Geisler 等 1998 。 　　另一项研究提供了阿纳托唑和来曲唑抗靶酶的相对强度比较数据。此项绝经后妇女的研究中，患者在双盲情况下随机分组，起始阶段为 6 周，随后交叉至另一个研究药物组继续用药 6周。与阿纳托唑比较，来曲唑在抑制雌激素和外周芳香化酶方面表现出显著的优越性 。 　　理论上，芳香化酶抑制剂甚至可抑制卵巢雌激素的合成。这一理论性作用可能更适用于不可逆性抑制剂。然而，现在尚缺乏这一作用的资料。在接受第二代抑制剂福美斯坦单药治疗的绝经前妇女，雌二醇水平无显著降低 。疗效的缺乏可能是因为与第三代抑制剂相比，这一药物强度较低。 　　理论上，对绝经前妇女应用芳香化酶抑制剂单药治疗时有卵巢过度刺激的顾虑，而且这样的顾虑也限制了这些药物在绝经后妇女的应用。需做进一步研究以评价这些药物对绝经前妇女的潜在作用。本文限于综述绝经后妇女中的现有资料，并主要考查有关第三代抑制剂的资料。   三、芳香化酶抑制剂在转移性乳腺癌中的应用 　 1、作为二线治疗　　三苯氧胺是转移性乳腺癌的标准一线药物，其有效率在30%-45%之间。当最初经三苯氧胺治疗有效的患者发生疾病进展时，他们通常可继续二线治疗以达到进一步疗效和姑息效果。传统二线治疗在北美是醋酸甲地孕酮（美可治，Megace®），其他地方是氨鲁米特，然而，此两药的副作用都令人烦恼。有时尽管药物有效，但毒性相关副作用常常导致中止治疗。因此，已开始探寻一种耐受性更好并且疗效相当或更优越的药物。　　临床前观察提示，芳香化酶抑制剂可能是三苯氧胺治疗失败之后有效的二线治疗。研究显示，当激素依赖性细胞被剥夺了雌激素，它们不但发生芳香化酶上调以补偿雌激素暴露水平的降低，还发生雌激素超敏感性，细胞可以对低于通常所需10，000倍的雌激素水平发生应答。在相似临床前背景下，随着使用时间延长，三苯氧胺发挥出它的雌激素类似物特性。因此从理论上，由于药物雌激素类似物作用而致疾病进展的患者，停用三苯氧胺并给予芳香化酶抑制剂以进一步消除局部合成的及循环的雌激素，可能是治疗乳腺癌的一个特别适用的方法。　　这些临床前观察提示，芳香化酶抑制剂可能取代醋酸甲地孕酮和氨鲁米特作为三苯氧胺失败后的治疗。故此，已进行了试验比较了第三代抑制剂和传统药物。所有三个非甾体抑制剂—来曲唑，阿纳托唑，9和vorozole（后者现已中止临床开发）—以及甾体抑制剂依西美坦31已在三苯氧胺失败的患者中与醋酸甲地孕酮做了二线治疗的比较。此外，在类似患者群中，来曲唑和vorozole也与氨鲁米特进行了比较试验。　　在这些试验中，所有第三代抑制剂均显现出优越性，它们已广泛注册用于三苯氧胺失败背景下的治疗。表II总结了这些药物与醋酸甲地孕酮比较试验的结果。只有来曲唑在完全和部分缓解方面显示有统计意义的差异。依西美坦和阿纳托唑的总生存率有显著优越性；但在有关研究中，研究后用药并未予以控制；因此，从这些结果得出的依西美坦和阿纳托唑的结论并不确定。　　　　　　　　　　　表II 激素受体阳性转移性乳腺癌中第三代芳香化酶抑制剂与醋酸甲地孕酮（MA）二线治疗结果的比较 　 依西美坦（ 25mg/d ） a 阿纳托唑 (1mg/d) b 来曲唑 (2.5mg/d) c
患者数（ n ） 769 516 363
CR+PR （ % ） =MA =MA >MA
临床得益持续时间 >MA NR >MA
至疾病进展时间 >MA =MA =MA
至治疗失败时间 >MA NR >MA
总生存率 >MA >MA =MA
　 　 （汇总资料） 　
　　　　　　　　　　　　　a Kaufmann等, 2000 　　　　　　　　　　　　　b Buzdar等,1998 　　　　　　　　　　　　　c Dombernowsky等,1998 　　在所有试验中，这些药物的毒性记录均优于醋酸甲地孕酮和氨鲁米特。尤其是醋酸甲地孕酮常见的体重增加作用，在这些抑制剂中未观察到。但这些研究中所报告的两组毒性也许不能确切反映药物的毒性特点：一些副作用可能源于先前的三苯氧胺，特别是考虑到它的长半衰期。更确切的毒性资料已从一线治疗试验和来曲唑新辅助治疗研究中得到，将在3.3节和 4.1节论述。任何情况下，由于抑制剂的不良事件而停药非常少见—所有试验报告为3%或更少。现已开展了一项二线治疗背景下，来曲唑和阿纳托唑交叉试验，不久将得到初步结果。临床前研究始终表明来曲唑在生化方面及作为抗肿瘤药物，均优于阿纳托唑。 　　2、作为一线治疗　　前面已提到：近30年来，三苯氧胺是转移性乳腺癌的标准一线治疗；但三苯氧胺有若干不足之处。包括泌尿生殖系统症状和血管舒缩障碍的副作用常常影响生活质量。虽然罕见但更严重的是，三苯氧胺可引起子宫内膜癌和血栓栓塞。　　除副作用外，耐药的发生（可能由多种机制引起）也造成三苯氧胺治疗仍不够理想。一段时间以来，人们一直在探求具有优越治疗指数（疗效vs.毒性）的药物。起初，人们认为具有更高治疗指数的SERMS将代替三苯氧胺，但这一变化并未发生。至今，没有其它的SERMS表现出更优越的疗效。只有特罗米芬已注册作为转移性乳腺癌的一线治疗，它与三苯氧胺疗效相同且毒性相似。　　故此，在寻找优于三苯氧胺的单药治疗过程中，芳香化酶抑制剂在经过了最初二线治疗研究后，似乎成为很好的候选药物。在作为二线治疗时（如3.2节所述），它们不但非常有效，还具有良好的副作用记录。约10%接受三苯氧胺的患者因不良事件而中止治疗，而这种情况在芳香化酶抑制剂治疗者中仅3%或更少。因此，若干试验将芳香酶抑制作为转移性乳腺癌的一线治疗与三苯氧胺做了比较。　　已开展2项多中心试验，比较阿纳托唑与三苯氧胺对受体阳性转移乳腺癌的一线治疗。第一个试验在北美进行，包括353名受体阳性（约88%）和受体不明的随机化患者。第二个试验在欧洲和世界其它地方进行，包括668名受体阳性（约44%）或受体不明患者。汇总分析中，所有临床得益参数均证明了两药的等效性，这些参数为：疾病进展，至疾病进展时间（TTP），有效率（PR+CR），和临床得益率（PR+CR+SD＞24周）。　　TTP显示出数量上的优越性。然而，此优点仅见于一项试验的非方案特异性分析中，以及见于受体阳性患者中进行的汇总回顾分析。阿纳托唑和三苯氧胺在此两项随机试验中均可很好耐受，但三苯氧胺服用者的血栓栓塞和阴道出血发生率较高。两药的共同毒性（如血管舒缩障碍和胃肠道副反应）发生率相似。基于这些结果，阿纳托唑已被广泛认同作为转移性乳腺癌中疗效相等且毒性较小的可选择的一线治疗。　　进行过一项大规模临床随机试验，比较来曲唑与三苯氧胺对绝经后转移性乳腺癌的一线治疗。这项研究收入了907名患者。与三苯氧胺比较，来曲唑的主要终点指标显示了非常显著的优越性，即TTP（中位值：41周vs.26周，P=0.0001）。根据所有重要的疾病疗效次级终点指标，也得出了非常有利于来曲唑结果：总客观有效率（CR+PR：30% vs.20%），临床得益（P=0.0001）以及至治疗失败时间[（TTF）P=0.0001]。此试验未达到中位生存期。交叉研究的生存资料和结果将很快得到。　　两药的一般安全性结果相似；但与三苯氧胺比较，来曲唑发生血栓栓塞的倾向较低（n=6 vs. 11）。基于这些结果，来曲唑已被广泛认可为一种优越的一线治疗，可在激素敏感性转移乳腺癌中代替三苯氧胺。　　最后，在一项Ⅱ期随机研究中，依西美坦也作为一线治疗与三苯氧胺进行了比较。该研究有112名随机化患者。有效率显然对依西美坦有利（总有效率44% vs.14%）。该试验近期被扩大为Ⅲ期随机研究。　　表Ⅲ给出了所有这些试验的结果，而另一项比较来曲唑与三苯氧胺新辅助治疗的重要试验更加强了这些结果。4.1节描述了该试验。　　表III 激素受体阳性转移性乳腺癌中第三代芳香化酶抑制剂与三苯氧胺一线治疗比较结果　　　　　　　　　　　　　表 III 激素受体阳性转移性乳腺癌中第三代芳香化酶抑制剂与三苯氧胺一线治疗比较结果
III 期 II 期
阿纳托唑 (1mg/d) a 阿纳托唑 (1mg/d) b 来曲唑 (2.5mg/d) c 依西美坦（25mg/d） d
患者数（ n ） 353 668 907 112
总有效率（ % ） 21vs17 32.9vs32.6 30vs20 44.6vs14.3
临床得益率（ % ） 59vs46 56.2vs55.5 49vs38 55.3vs39.3
至疾病进展时间（月） 11.1vs5.6 8.2vs8.3 9.4vs6.0 ——
至治疗失败时间（月） 7.6vs5.4 6.2vs6.0 来曲唑 > 三苯氧胺 ——
　　　　a Nabholtz 等 , 2000 　　　　b Bonneterre 等 ,2000 　　　　c Mouridsen 等 ,2001 　　　　d Paridaens 等 ,2000 四、结论和未来方向　　芳香化酶抑制剂代表了过去几十年乳癌研究中最激动人心的发展之一。它们对患者疗效的重要性可能超过近年来某些化疗的进展。在对新型SERMS失望了几十年后，终于有一类药物表现出了对三苯氧胺的显著优越性。基于临床前研究，对绝经后妇女雌激素生成的抑制以及无可比拟的优越临床结果，来曲唑是当前芳香化酶抑制剂的首选。　　芳香化酶抑制剂的毒性很低，三苯氧胺的严重毒性可能已被消除。三苯氧胺和其他激素治疗的确切作用和地位现在将被重新评价。患者预后的显著改进将是可能的，不仅因为简单地替换了三苯氧胺，还因为在与乳癌斗争的治疗装备中增添了新的武器。当前阶段，芳香化酶抑制剂——尤其是来曲唑—— 是受体阳性的绝经后转移性乳癌一线治疗的首选疗法。而且，将来在这一条件下的任何新型激素治疗策略的随机临床试验，可能均应以来曲唑作为对照组。　　抑制剂在Erb-1或Erb-2（HER2-阳性）患者中的疗效令人颇感兴趣，这需要加以确认。如果能够确认，还需阐明其机制。这提示了抑制剂与其他治疗联合的重要性，如与trastuzumab(Hercepin贺赛汀)合用——实际上这样的研究正在进行中。　　最后，在转移乳癌，研究发现内脏转移患者有效率极高，这证明对一部分经选择的进展期患者，抑制剂优于传统化疗。这些药物的使用可能会增加，特别在北美，那里传统上倾向于化疗。　　来曲唑的新辅助治疗得出了令人印象深刻的结果，提示受体阳性并认为不能手术或需要非意愿的扩大切除术的妇女，可予来曲唑作为初始治疗（而不是用化疗）。这一方法是在提供毒性较小的治疗选择方面的另一大进步。　　芳香化酶抑制剂辅助治疗试验的结果可能是整个肿瘤学中最重要的发展之一。这些研究的规模在乳癌临床研究上是空前的。如果将转移性乳癌研究的结果——特别是来曲唑——转换成辅助治疗的背景，我们可以看到乳癌预后的一个最重要的改进。在等待这些结果时，基于转移性乳癌一线治疗和新辅助治疗的优异的资料，如果患者有三苯氧胺治疗的反指征或不能耐受三苯氧胺，给予绝经后受体阳性患者来曲唑辅助治疗似乎具有临床合理性。尽管如此，除非已得到远期安全性的资料，对任何接受芳香化酶抑制剂辅助治疗的患者均应仔细监测骨密度和脂类代谢。　　最后，尽管研究尚处早期阶段，乳癌的化学预防仍很令人鼓舞，特别是对于雌激素暴露累积增加而使乳癌风险升高的妇女。这些患者中的关键问题是芳香化酶抑制剂潜在的副作用。但是，负性作用可能不会出现，并且用小剂量药物渐进性降低雌激素水平可能是研究这类重要抗癌新药的一条重要途径。