问诊单（完整版）

薄涛

[这个贴子最后由薄涛在 2006/01/22 09:53pm 第 6 次编辑]

                             



                                    问诊单：
   
   1、请详细填写下列条目——
                 
  
   姓：       性别：     年龄：    出生： 年月日时   职业：     婚否：
    身高 ：    体重 ：    肤色 ：   体形：      腰围：   
   当地最近一段时间温度、天气情况:
               
   籍贯：
   有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手淫，熬夜等等):
   现住址（具体到市，县）:
   现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写）:

   主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.） :

   2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常）
           面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：
                  
           眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右）
           舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？）
           舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：
           舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？）
           脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。）：
           *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
           *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
           头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：
           颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？）：目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：
           耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：
           鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副）鼻窦炎）：
           口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？）：
           口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮）：
         
           呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐）：
           咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物）：
           胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
           乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
           胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
           心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：
           心下（满，堵，胀，烧，痛）：
           胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？）：
           腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：
           肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：
           臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右）：
           手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右）：
           背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：
              
           腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？）：
           外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
           腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右）：
           膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：
           足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：
           足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：
           足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右）：

                  
   3、请选择与下列项目对应的身体状况——
              饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
              食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
              睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：
              大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：
              小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：
              皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）
       ★女性还加以下几条：
             月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经）：
             白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：
             胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）
  
   4、请回答身体是否有如下这些症状——

      （发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）：
      --------------------------------------------------------------------------------
   5、七情何者为重——

      （喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
          -------------------------------------------------------------------------------
   6、 所做的检查（尽可能详细）：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等等
          以前如何治疗，所用的时间：
          所用的药物（中药，西药）：
          疗效：
          前面中医/西医所做的诊断：
                  




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                                                               --------薄涛
     
附：
血 常 规  
项目          参考值  
白细胞（WBC）  静脉血：（3.2-9.7）×109/L
指　血：
成　人：（4.0-10.0）×109/L
儿　童：（5.0-12.0）×109/L
新生儿：（15.0-20.0）×109/L  
淋巴细胞（LYM）  绝对值：（1.0-3.8）×109/L
百分率： 18.7-47.0%  
中性粒细胞（GRAN）  绝对值：（18-64）×109/L
百分率：46.0-76.5%  
中性粒细胞（GRAN）  绝对值：（18-64）×109/L
百分率： 46.0-76.5%  
中间细胞（MID）  绝对值：（0.2-0.7）×109/L
百分率：3.5-7.9%  
红细胞（RBC）  男：（4.0-5.5）×1012/L
女：（3.5-5.0）×1012/L  
血红蛋白（HGB）  男：120-160g/L
女：110-150g/L  
红细胞压积（HCT）  男：0.40-0.50
女：0.35-0.45  
平均红细胞体积（MCV）  82-92fl  
平均红细胞血红蛋白含量（MCH）  27-31pg  
平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）  320-360 g/L  
平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）  320-360 g/L  
红细胞体积分布宽度（RDW）  <0.15  
血小板计数（PLT）  (100-300) ×109/L  
血小板比积（PCT）  男：0.108%-0.272%
女：0.114%-0.282%  
血小板体积分布宽度（PDW）  0.155-0.181  
网织红细胞（Ret）  成　人：0.5-1.5%
新生儿：3.0-6.0%  

尿 常 规
方法：仪器法（试带）
标本种类：新鲜尿、中段尿。
1．尿比重（SG）
　　
    *　参考范围： 1.003-1.030
　　
    *　临床意义：增高：示尿液浓缩，见于糖尿病、急性肾炎、腹泻、心衰等。减低：示肾浓缩机能减退，见于慢性肾小球肾炎、尿崩症等。
2．PH值 参考范围： 4.5-7.4
　　
*　临床意义：生理性异常。酸性尿：糖尿病、酸中毒、肾盂肾炎、白血病等。碱中毒：服用碱性药物
3．白细胞（LEU） 参考范围：小于25
　　
*　临床意义：尿中白细胞增多见于：
　　　
     · 泌尿生殖系统炎症、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎。
　　　
     · 肾盂炎、肾盂肾炎、肾结核。
　　　
     · 淋病及泌尿生殖系统肿瘤。
4．亚硝酸盐（NIT）
　　
*　临床意义：阳性常见于革监氏阴性菌感染的尿道炎，但应作其它检查确征。
5．尿蛋白（PRO） 参考范围：小于30mg/dl 临床意义：
　　
*　生理性蛋白尿：可出现精神紧张、剧烈运动、妊娠期等。
　　
*　病理性蛋白尿：
　　　
     · 由于肾小球滤过膜受损所致的蛋白尿，见于急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等。
　　　
     · 由于肾小管重吸收能力减退和肾小管分泌所致的蛋白尿。
　　　
     · 异常蛋白质的排泄。
　　　
     · 某些免疫性结缔组织疾病。
6．酮体（KET） 参考范围：小于10mg/dl
　　
*　临床意义：增多
　　　
     · 生理性：过度饥饿、分娩后、进食多量脂肪。
　　　
     · 病理性：糖尿病酸中毒、妊娠等。
7．尿糖（GLU） 参考范围：100mg/dl
　　
*　临床意义：尿糖增高，见于糖尿病、肾性糖尿病、甲状腺机能亢进等、内服或注射大量葡萄糖及精神激动等。
8．尿胆红素（BIL）、尿胆原（UBG） 参考范围：小于4mg/dl
　　
*　临床意义： 溶血性 阻塞性 肝细胞性 正常人 黄疸 黄疸 黄疸 尿胆红素 阴性 阴性 阳性 阳性 尿胆原 1:20以下 增加 正常或减少 增加
9．红细胞（ERY） 参考范围：小于20个/uL
　　
*　临床意义：自发性血尿。病因性血尿：肾性障碍泌尿系统肿瘤及结石，全身性疾病等。

尿 沉 渣
1．红细胞 参考范围：0-3（每高倍视野）
　　
*　临床意义：同仪器法。
2．白细胞（脓细胞） 参考范围：0-5（每高倍视野）
　　
*　临床意义：同仪器法。
3．透明管型
　　
*　临床意义：少量出现暂时性功能性肾改变，如持续多量出现见于：激烈运动、肾炎、某些药物刺激等。
4．颗粒管型
　　
*　临床意义：肾脏有器质性病变，如肾炎、肾病等。
5．腊样管型
　　
*　临床意义：肾小管有严重变性和坏死，多见重症肾小球肾炎、肾病综合症等。
6．脂肪管型
　　
*　临床意义：多见于类脂性肾病、慢性肾炎肾变性期。
7．上皮细胞管型
　　
*　临床意义：示肾小管细胞剥离变性，见于肾病、毒素反应等。
8．红细胞管型
　　
*　临床意义：见于伴有出血的肾脏炎症、输血反应等。
9．白细胞管型
　　
*　临床意义：肾有感染性病变，如肾盂肾炎、下尿道炎症。  

精　液　常　规  
方法：显微镜法。
标本留取方法：3-7天不排精，排精后1小时内送检。
参考范围及临床意义：
*　颜色：灰白色、浅黄色。精囊炎、前列腺炎、睾丸结核呈黄色棕红色或脓样。
　　
*　量：2ml。一次排精小于1.5ml，说明精囊或前列腺有病变。
　　
*　粘稠度：30分钟内自行液化。液化时间过长或不液化影响生育。
　　
*　PH：7.2-8.9。碱性环境精子活动力强，酸性活动力弱。
　　
*　精子活动率：排精30-60应有70%以上为活动精子。精子活动不良或不活动，影响生育。
　　
*　精子计数：1-1.5亿/ml。计数低于0.6亿生育机会减少，低于0.2亿则不能生育。
　　
*　精子形态：正常情况下畸形精子小于20%。畸形精子大于20%对生育有影响。
　　
*　精液细胞：正常精液WBC小于5个/HP，红细胞0个/HP。精液中大量白细胞出现见于精囊炎及结核，大量红细胞出现见于精囊结核或前列腺癌。


脑　脊　液  
1．颜色：
　　
*　正常为无色透明液体。
　　
*　脑脊液呈红色可示为（蛛网膜下腔出血、脑出血等）。
　　
*　黄色（脑瘤、脑血栓等）。
   
*  微绿色（绿脓杆菌及甲型链球菌性脑膜炎）。
　　
*　黑褐色（黑色素瘤）。
　　
*　白色米汤样（各种化脓感染）。
2．透明度：
　　
*　正常为清晰透明。
　　
*　脊髓灰质炎、乙型脑炎、脑脓肿、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎等都可引起脑脊液的混浊。
3．蛋白定性：
　　
*　正常为阴性。脑膜炎、脑肿瘤、脑出血等脑脊液蛋白含量有不同程度的增加。
4．糖定性：
　　
*　正常为弱阳性。化脓性、结核性、霉菌性脑膜炎糖明显降低。
5．细胞计数：
　　
*　正常人脑脊液中无细细胞或有少量的白细胞，多数为淋巴细胞。婴儿0-2╳106/L；成人0-8╳106/L。细胞数明显增多常见于化脓性、流行性脑膜炎；中度增高见于结核性脑膜炎；轻度增高见于浆液性脑膜炎、脑水肿等。
6．细菌（染色法）：
　　
*　正常无细菌。脑脊液中出现细菌，可引起细菌性脑膜炎。  

凝　血　四　项
（一） PT：凝血酶原时间（Prothrombin Time） 1．PT：10.0-14.0Sec 2．PA：凝血酶原活 动 度，65.00-137.00% 3．PR：凝血酶原时间比值（Prothromin Time Ratio,PTR简称PR），PR=病人　PT(sec)/正常对照PT（sec）,0.81-1.20 4．INR=PRISI,0.8-1.5，现在采
用INR统一判断治疗效果　，抗凝治疗时，将患者INR控制在2.0-4.0 INR：国际标准化比值 ISI：国际敏感度指数
（二） APTT：活化部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplasting Time)15.0-36.0秒。
（三） TT：凝血酶时间(Thormbin Time):14.0-21.0秒。
（四） Fbg：血浆纤维蛋白原(Fibrinogen):200-400mg/dl

大　便　常　规  
1．颜色
　　
*　目测正常为黄色
　　
*　临床意义：
　　
*　淡黄色：婴儿便或服用大黄。
　　
*　淡黄色：病理情况下，可因胆红素未氧化及脂肪不消化。
　　
*　绿色：食用大量蔬菜、小儿腹泻便、胆绿素尚示转变粪胆素。
　　
*　灰白色：胆道阻塞。
　　
*　果酱色：急性阿米巴痢疾。
　　
*　红色：见于下消化道出血，食用西红柿、西瓜等。
　　
*　黑色：上消化道出血。
2．性状
　　
*　正常为柱状软便
　　
*　临床意义：
　　
*　扁平带状便：直肠或肛门狭窄。
　　
*　球形硬便：便泌。
　　
*　粘液：大量出现见于肠壁受刺激或发炎，如肠炎、痢疾。 酱色粘液便：阿米巴痢疾。
　　
*　水样便：消化不良或肠滴虫可致腹泻。
　　
*　米汤样：见于霍乱、付霍乱。 鲜血：直肠或肛门出血。
3．镜检
　　
*　临床意义：
　　
*　红细胞：肠道下部出血、肠炎、痢疾、痔疮、阿米巴痢疾等。
　　
*　白细胞：肠炎、痢疾。 巨噬细胞：急性菌痢时，可伴有巨噬细胞大量出现。
　　
*　脂肪：大量出现称脂肪泻，因脂肪消化吸收不良。
　　
*　细菌：正常菌群失调。
　　
*　虫卵：线虫卵、吸虫卵、绦虫卵。
　　
*　原虫：阿米巴痢疾、脆弱双核阿米巴、结肠阿米巴、鞭毛虫等。


其　它　杂　项  
1．漏出液
　　
*　颜色：淡黄色或黄绿色
　　
*　透明度：清晰或混浊。
　　
*　凝固：不易凝固。
　　
*　比重：小于1.018
　　
*　细胞计数：小于0.1╳109/L
　　
*　细胞分类：以淋巴细胞、间皮细胞为主。
　　
*　细菌检查（常规不做）：无细菌发现。
2．渗出液
　　
*　颜色：
　　　
     · 黄白色（脓性）、草黄色（浆液及浆液纤维素）。
　　　
     · 棕红色（血性）。乳白色（丝虫病等）。
　　　
     · 乳酪色（化脓性胸膜炎等）。
　　　
     · 绿色（绿脓杆菌感染）。
　　
*　透明度：混浊。
　　
*　凝固：自然凝固。
　　
*　比重：大于1.018
　　
*　细胞计数：大于0.5╳109/L
　　
*　细胞分类：依病因不同各异，急性感染以中性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细胞为主。淋巴细胞增多（慢性炎症）。中性粒细胞增多（急性炎症）。嗜酸性粒细胞增多（过敏及寄生虫感染）。大量红细胞增多（出血、结核、肿瘤）。少量红细胞（穿刺损伤）。
　　
*　细菌检查：可找到病原菌：如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、结核杆菌。
3．阴道涂片
　　
*　方法：显微镜法 标本种类：由妇科医生留取于玻片上
　　
*　参考范围：1-2度
　　
*　临床意义：根据所含白细胞（脓细胞）、上皮细胞、杆菌等的多少，分 1——Ⅳ度。Ⅰ、Ⅱ度为正常；Ⅲ、Ⅳ度为异常，多数为阴道炎，可见阴道霉菌，滴虫病原体，单纯清洁度增高，而不见滴虫霉菌者可见于非异性阴道炎。
4．疟原虫检查
　　
*　方法：薄血片法（MP） 标本种类：取少许指血于玻片上制成薄片。
　　
*　采血时间：间日疟及三日疟都应在发作后数小时至10余小时采血，恶性疟患者应在发作后20小时左右采血。
　　
*　临床意义：见于各类型的疟疾。
5．红班性狼疮细胞检查（LE细胞）
　　
*　标本种类：取血5——8ml于特殊的三角瓶内。
　　
*　临床意义：多出现于系统性红班狼疮，也可见于一些结缔组织病和自身免疫性疾病。
6．微丝蚴检查
　　
*　方法：鲜血片法 标本种类：取指血滴于玻片上。
7．一氧化碳血红蛋白定性试验
　　
*　标本种类：取指血20——40微升
　　
*　临床意义：阳性者为血液中混有一氧化碳，但本试验敏感性较差，血中一氧化碳的含量到一定程度才能显阳性。

蒲亭逸仙

楼主辛苦了。

薄涛

内容倒是增加了 ，可病人写起来很麻烦，以前的简化版是不是要保留
再看看有什么增加改动的，几天时间仓促写成，难免有不周的地方

煎药壶厂家

不错

本草堂

西医化验该除去，这是中医论坛，不是太复杂了。

薄涛

那我到要问问先生，中医药报上的有关西医东西是不是要全删去
平素看中医药报一看到西医部分是不是就鄙视，写那个干啥，我用三个指头一搭就都知道了
健康咨询 里应该有相当一部分 是常年老病号，手里应该有一些化验单 我贴出来
作个参照
让人们知道知道化验单的意思，我觉得未可厚非

本草堂

中医药论坛体现的是以中医为主为特色，这种西医化验最好在中西结合版里发表。

薄涛

化验单是给需要的患者看的
不是给搞中西结合的人 讨论用的
  
网上求诊本来四诊就不全  当然提供的资料越详细越好

多一个资料就多一个辨证的依据

不要站在西医的对立面 没有学习 借鉴的精神是不可取的

mingyang8008

吗呀!楼主想把中医西化啊!太可怕了!

drsuofcm

xinku