中西医融合观续

中西医融合观

           第二节  瘀血-血液凝固象态
      我们仅对《伤寒论》中的蓄血证，《金匮要略》中的瘀血证，温病学中的血分证进行论证，从而导出瘀血证的西医病理机制，实现瘀血证的中西医融合。讨论如下：
     外感热病中的瘀血证（蓄血综合症）：①太阳蓄血瘀热证（涉及肺痈、肠痈）；②太阳蓄血身黄证；③热入血室证；④温病蓄血证。《金匮要略》中的瘀血证：⑤蓄血癥瘕证：涉及疟母（鳖甲煎丸）、干血癆（大黄蛰虫丸证）、肝着（旋覆花汤）、黑疸；⑥泻心汤证；⑦柏叶汤证；⑧血痹与卒中（黄芪桂枝五物汤）；⑨外伤瘀血证。
      一、蓄血综合征
       （一）概述
       蓄血证，指瘀血内蓄的病证。《素问•缪刺论》：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后……”这是蓄血证的早期文献，主要是指外伤引起的内出血。张仲景《伤寒论》中蓄血证是一个难点与重点，主要涉及外感病；《金匮要略》中的的瘀血主要涉及内科杂病，实际上蓄血与瘀血是等同的。后世中医根据临床情况，大大丰富了关于蓄血的理论与实践，在温病学中还有不同于《伤寒论》的蓄血证，例如：热入血分，“时欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之”。根据临床情况蓄血证大致可分为二：①指多种内有瘀血的病证，《杂病源流犀烛•诸血源流》：“蓄血，瘀血郁结也……当有上、中、下之分”。《证治准绳•杂病》：“蓄血，夫人饮食起居，一失其宜，皆能使血瘀滞不行。故百病由污血者多。”蓄血涉及多种脏腑，除前述之上、中、下蓄血及跌打、撞击、堕坠等因素外，亦可由醉饱入房，竭力伤肝而致，当予分别论治。②指外感热病，邪热入里与血相搏，致使瘀热蓄结于内。《重订伤寒补天石•续集》卷下：“蓄血者，瘀血蓄结于内也。或当汗不汗，或不当汗而汗，皆能致此也。大要热能燥血，故血不流行而蓄结于内耳。凡伤寒有热，小腹硬满，小便反利者，蓄血证也。甚则喜怒如狂，屎黑，身黄。通用抵当丸、桃仁承气汤主之。若有外证不解者，先用桂枝汤解外，后用桃仁承气汤，下尽瘀血为愈”。 《伤寒指掌》卷三则谓：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉者，病邪向里也。反不结胸者，热结下焦也。其人发狂，少腹硬满，小便自利者，以太阳随经瘀血蓄于里也，抵当汤下之则愈。”同一蓄血，桃仁承气汤治瘀血将结之时；抵当汤治瘀血已结之后。
     现代中医统一称为瘀血，而且着重于内科杂病中的瘀血证与妇科中的瘀血证的研究。
      历来研究《伤寒论》者，蓄血证均为一个难点与争论的热点，关于蓄血证的本质，赵金铎认为：《伤寒论》中有“瘀血”与“蓄血”……在病理上含义相同。在《伤寒论》中蓄血包括：①太阳蓄血证（瘀热证、身黄证、积聚证）；②阳明蓄血证；③热入血室证。在这些“证”之中还可以细分为不同的证型。在温病学中，热入血分，“时欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之”，这是血热妄行，不仅出现黑便，而且还可以出现斑疹、吐血，衄血等出血见证。蓄血证在不同的中医文献中还有许多不同的名称诸如：膀胱蓄血证，太阳蓄血证，阳明蓄血证，下焦瘀热证，桃核承气汤证，抵挡汤证，抵挡丸证，阳明瘀血证，瘀热相搏证等等。所以，中西医融合观把他们统称为蓄血综合征，以利于中西医融合的方便。
       以下为《伤寒论》中与蓄血相关的原文：
106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
124条：太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血则愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。
125条：太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
237条：阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。
257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
      根据《伤寒论》的原文，太阳蓄血证的临床表现可以归纳如下，并与西医的相应概念进行对照。
（1）少腹急结、少腹硬满、少腹硬、少腹满。即小腹部疼痛；有压痛、拒按、按之有腹肌紧张症；或者触之可以摸到包块、索条等；或者自觉胀满不适。这些表现出现在不同的病人身上，在同一个病人不一定同时出现或者只出现几个症状。
（2）下血：即从阴道、肛门、尿道排出脓血、血块、陈旧性的凝血块、暗红色的血便或青黑色血水、感染性渗出液等，排出后即能痊愈或者病情缓解；或者排出柏油样便。
（3）喜忘、如狂、发狂等属于西医的神经精神症状。
（4）消谷喜饥。
（5）皮肤发黄，小便量及颜色正常。
（6）发热，无表里证。即西医的非感染性发热。
      蓄血证是《伤寒论》中的一个难点，在中医界也有许多争论，把《伤寒论》中关于蓄血证的条文综合起来，进行如下讨论：
      （1）蓄血证的病位：对于太阳蓄血证的病位，中医历来有争论，有以下五种说法：①膀胱；②下焦或少腹；③小肠、回肠、结肠；④胞宫；⑤病在何处不必拘执，以辨证为主。
       根据太阳蓄血证的临床表现：少腹急结、少腹硬满、少腹硬、少腹满。即小腹部疼痛；有压痛、拒按、按之有腹肌紧张症；或者触之可以摸到包块、索条等。中医认为：少腹，人体部位名。有两种解释：①腹的下部，位于脐与骨盆之间，又称小腹。②脐下腹部两旁。根据太阳蓄血证的临床表现少腹急结是指直肠、膀胱刺激症状以及妇女月经异常，可知太阳蓄血证的病位在盆腔及盆腔器官，包括盆腔腹膜腔、腹膜后间隙、直肠、膀胱、子宫及其附件、阴道等。阳明蓄血证的病位是在消化道内。而广义的蓄血证（即瘀血证）则遍布全身。
      （2）蓄血证的病性：中医认为，蓄血证的病机应当包括蓄血、血瘀及邪热。蓄血是指离经之血蓄积于某处，相当于现代医学的血管破裂而引起的内出血，蓄积于组织之内或体腔之内。血瘀是指血流淤滞，血液在血管内淤积，流动缓慢，在现代医学中，血瘀可以单独存在（不属于外感热病学和感染病学范畴），也可与邪热相结，例如在感染的局部血管扩张、充血，血液粘稠度增高，使血液流动减缓。邪热，是指西医的感染及炎症性病变。蓄血与血瘀可以单独存在，也可分别与邪热相结。所以，蓄血证的病理学性质：①血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内形成血肿或出血灶；蓄积于体腔之内，形成体腔积血。②局部的感染灶与脓肿。③积血与脓肿吸收后、以及吸收不完全遗留下来的组织增生、机化包块、粘连等病理状态。
     （二）几个重要的蓄血证(待续）

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      （二）几个重要的蓄血证
      1．太阳蓄血瘀热证  是蓄血证的重点，太阳蓄血瘀热证与急性盆腔腹膜感染、盆腔脓肿是一个证态。首先讨论该证。
      太阳蓄血瘀热证源于《伤寒论》。
     106  太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
        桃仁去皮尖五十个  大黄四两   桂枝去皮二两   甘草炙二两   芒硝二两
        右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
       124  太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。
      水蛭熬  虻虫去翅足，熬，各三十个   桃仁去皮尖二十个   大黄酒洗三两
      右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
      解读：太阳蓄血瘀热证与急性盆腔腹膜感染、盆腔脓肿是一个证态。讨论如下：
        在古代没有抗菌素、没有外科手术及输液、输血等技术，各种原因引起的急性腹膜炎（热实结胸证）是比较多见的，除了死亡及少数治愈外，大多形成腹腔脓肿，其中盆腔脓肿也不会少见；加之其他各种原因引起的盆腔感染和盆腔腹膜后感染，这些感染可以在组织内形成小脓肿灶，也可以在盆腔内形成脓肿。当脓肿穿破直肠、阴道、甚至膀胱时，脓液从大、小便或阴道得到引流，中医谓“血自下，下者愈”。由于盆腔腹膜吸收毒素能力较低，全身中毒症状较轻，除了发热、脉速等全身症状外，常有典型的膀胱或直肠刺激症状如里急后重、大便次数多而量少、黏液便、小便频繁等，这也是少腹急结的表现之一。
       盆腔器官诸如肛门直肠、子宫阴道、膀胱等都与外界相通，容易发生感染。盆腔腹膜的吸收能力及抵抗力均较其它处腹膜差，盆腔器官其腹膜下的淋巴组织丰富，相互交通广泛，感染易于相互传递，一旦感染容易形成相互粘连。由于体位的关系，腹膜腔的感染的渗出液、脓液、出血容易聚积于盆腔，形成盆腔脓肿。无论感染、出血、宫外孕、死胎等，最终均会导致在盆腔内形成机化块（痞块、癥瘕）。这就是太阳蓄血证（膀胱蓄血证）的前因和后果。推而广之，全身各处的出血、炎症、瘀血、损伤之后，在组织修复过程中，都可能发生结缔组织异常增生；小动脉硬化、各处慢性炎症过程中，都会因为血液流动缓慢出现血瘀的表现；弥漫性血管内凝血也是一种全身性“血瘀”表现；脑内的出血及梗塞、外周血管的狭窄及栓塞等都与蓄血及血瘀有关，这是广义的蓄血证。广义的蓄血证大大超出了《伤寒论》的范围，但是活血化瘀及破血化瘀大法来源于《伤寒论》则是无疑的。
      盆腔脓肿、盆腔感染与妇女急性盆腔炎的关系：女性急性盆腔炎是指子宫及其附件的急性感染，中医则认为是热入血室，子宫及其附件的急性感染如果没有波及腹膜，则属于热入血室；如果已经引起盆腔腹膜感染，则属于太阳蓄血热瘀证（膀胱蓄血证）。所以伤寒学家邢锡波认为：“蓄血证应与热入血室联系起来方为全面”，是有道理的。在西医，盆腔炎几乎成了妇女病人的专用名词，盆腔炎包括盆腔腹膜炎、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿，其实，男性也会患盆腔炎，只是比较少见而已，也有中医认为男性也会罹患热入血室证，其道理与西医是一样的。
       热实结胸证与太阳蓄血瘀热证之间的关系：《伤寒论》106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与“少腹硬满、少腹急结”一致。当脓腔穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃   “下血愈”的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会此起急性腹膜炎（热实结胸证）。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。
       太阳蓄血证与阳明蓄血证的鉴别：太阳蓄血证的病变部位在下焦（盆腔器官感染证态）；阳明蓄血证的病变部位在胃肠内，邪热与胃肠瘀血相搏，血属阴，其性濡润，血液与大肠的燥屎相混化燥为润，故见“屎虽硬，大便反易，其色必黑”。因为其治疗原则及方法相同，故统称为蓄血证。
      太阳蓄血证与温病蓄血证：《温病条辨•下焦篇》“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也。桃仁承气汤主之，甚则抵挡汤。”又说“时欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之”。太阳蓄血证与盆腔感染是一个证态，温病蓄血证与多器官功能障碍合并弥漫性血管内凝血是一个证态。参看：热盛迫血-DIC证态。
      太阳蓄血证与肠痈、肺痈：中医认为：瘀血致病的部位，人体全身上下内外皆可因瘀血停留而致病。如《干金》苇茎汤治疗的肺痈，其瘀结部位在肺；大黄牡丹皮汤治疗的肠痈，其瘀结部位在肠；用桃仁承气汤、抵当汤、抵当丸等治疗的太阳蓄血证，其蓄血部位多偏下或少腹下焦等部位。上述瘀血病症虽有上下之分，但多属于局部的瘀血。
      这里的瘀血既不是离经之血，又不是血脉中结滞不动之血，而是流动缓慢的血液，与西医学中的炎症充血状态，血液流动缓慢一致。所以，肺痈-肺脓肿证态、肠痈-阑尾炎证态、太阳蓄血-盆腔炎证态病机中的“瘀血”就是局部血管内流动缓慢的血液，其病理机制是炎症的充血状态。
       药理研究：(待续）

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          药理研究：       
      水蛭的药理作用：①对血液系统的影响，水蛭水煎剂具有强抗凝血作用，能显著延长纤维蛋白的凝聚时间；水蛭的水煎醇沉液，在体外对纤维蛋白发生很强的溶纤作用，静脉注射水蛭素，能明显抑制大鼠体内血栓形成，水蛭素对弥漫性血管内凝血有很好的治疗作用；水蛭能降低大鼠的全血比黏度和血浆比黏度，缩短红细胞电泳时间。②对心血管系统的作用，水蛭素腹腔注射，有增加心肌营养性血流量的作用。水蛭对家兔主动脉粥样硬斑块有明显的消退作用。水蛭注射液静脉注射，对家兔实验性脑血肿具有促进脑血肿吸收的作用，保护脑组织免遭坏死，并有利于脑神经的功能恢复，皮下血肿实验也获得相似的结果。最近研究证明水蛭较有效的抑制了血管成形术后平滑肌细胞的过度增生，可预防血管成形术后的血管狭窄。③水蛭水煎剂具有保肾作用，对肌肉注射甘油造成肾功能衰竭的大鼠的肾小管病变有明显改善，对血清尿素氮和肌酐水平有明显降低作用。其它还有终止妊娠，抗肿瘤等作用。虻虫具有扩张血管，增加血流量，加强心肌收缩力的作用。
      桃核的药理作用：①对心血管系统的作用及对血流系统的影响，桃仁提取液静脉注射可立即增加家兔脑血流量，降低脑血管阻力。桃仁能明显增加犬股动脉血流量并降低血管阻力，明显增加离体兔耳血管灌流量，改善动物的血流动力学状况。此外，还具有延长出血及凝血时间、促进溶纤等作用。②兴奋子宫平滑肌作用。③通便作用。④镇咳、镇痛等作用。
      桃核承气汤的药理作用以泄热逐瘀为目的，因此，现代药理研究主要围绕其泻下和活血机制而进行。在凝血效应方面，本方明显抑制血小板形成，并显著抑制其聚集性。多数研究结果表明，本方能明显降低血小板黏附率、延长出血及凝血时间、减少血小板及白细胞计数等，充分证明该方活血化瘀的临床效应具有客观的药理基础。本方以调胃承气汤为基础，自当具有泻下作用，泻下作用与其促进肠蠕动有关。除此而外，还具有改善肾脏微循环，改善肾脏功能的作用；还具有显著的抗惊厥作用。桃核承气汤的禁忌症是“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，即感染的急性期，病人发热恶寒、剧烈腹痛以及其它急性感染表现时，说明感染还没有局限化，这时“尚未可攻，当先解其外”。如果误用桃核承气汤攻下，其结果是“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；……所以成结胸者，下之太早故也”。在急性盆腔感染还没有局限化时，误用桃核承气汤攻下，促使感染扩散，甚至形成急性腹膜炎。所以这时必须先使感染局限化，这里的“当先解其外”不是用桂枝汤之类解表，而是控制急性炎症过程。
      服用桃核承气汤后“当微利”，服用抵当汤后“不下更服”，服用抵当丸后“晬时，当下血；若不下者，更服。”即要求在用药后应当见到“下血”的效果，如大便呈现黑色稀便，阴道排出黑色血块等。说明活血化瘀方剂能将体内的血块、机化物、炎性坏死物质破坏、分解，并能促进微循环，促使其分解物进入血液循环，并从直肠、阴道及泌尿系统排出体外。现代药理研究应当阐明这个动态过程的机理。
蓄血证有轻重久暂之别，桃核承气汤用于少腹急结，脉沉实，蓄血程度较轻，时间较短的病人；抵当汤则用于小腹硬满，发狂喜忘脉沉结，蓄血程度较重，时间较长的病人。抵当丸的适应症与抵当汤一样，只是蓄血的时间更长，没有急性期表现的病人。温病血分证出现上消化道出血与MODS合并DIC是一个证态，应当使用犀角地黄汤。
      桃核承气汤复方药理研究：
       （1）对血液系统的作用：降低血黏度:现代研究表明，50％桃核承气汤水煎醇沉液体外对家兔血栓形成有明显的抑制作用，其提取剂能明显降低实验性大鼠全血黏度和血浆黏度。
       抑制血小板聚集和血栓形成:现代研究表明桃核承气汤有明显的抗血小板聚集性作用，50％桃核承气汤水煎醇沉液体外对家兔血小板聚集和血栓形成有明显抑制作用，因而对脑梗塞和脑血栓的预防和治疗有较好作用。另有研究表明，桃核承气汤提取物能明显降低实验性大鼠全血和血聚粘稠度，降低红细胞压积，也能降低纤维蛋白元含量。
      降血脂:桃核承气汤有良好的降血脂作用，临床取桃核承气汤加减，可随证选取丹参、山楂、绞股兰等。研究表明桃核承气汤提取物能降低实验性大鼠甘油三酯和低密度脂蛋白含量，但对实验性大鼠胆固醇无明显影响。
       降血糖:研究表明加味桃核承气汤100％水煎剂能明显降低链脲霉素糖尿病小鼠和正常大鼠的空腹血糖浓度。临床可随证选取生地、熟地、葛根、黄芪等配伍，每日1剂，1月为1疗程。研究表明桃核承气汤可促进细胞分泌内源性胰岛素、抑制胰及胰外组织分泌高血糖素，对胰岛素内分泌细胞有一定修复功能，并增加胰岛β细胞的分泌颗粒。刺激肝糖原的合成，抑制肝糖元的分解。有人以本方加味治疗Ⅱ型糖尿病，其效优于优降糖，但无优降糖的毒副作用。
      （2）抗肾功能衰竭：研究表明桃核承气汤有抗肾功能损伤作用。有人报道以桃核承气汤加减制成透析液1500ml，给重症出血热急性肾功能衰竭病人结肠透析21例，痊愈20例，死亡1例。现代研究认为桃核承气汤能明显降低大鼠实验性肾功能衰竭血清尿素氮、血清肌酐、镁、磷水平，升高血钙浓度。
       （3）解热:挑核承气汤加减煎剂对内毒素致热是实验性发热大鼠有明显退热作用。
        （4）泻下:挑核承气汤对实热型、燥结型、寒积型、脾胃虚寒型便秘均有明显的泻下作用。还可使小鼠尿量明显增加，体重减轻。
      （5）挑核承气汤能够降低大鼠急性脑不完全缺氧下的脑含水量和脑指数，改善脑电图，表明该方能够增强对脑缺氧的难受力。挑核承气汤和安定一样都能对抗利多卡因的毒性，提示挑核承气汤对中枢神经系统的作用类似于安定。
      抵挡汤复方药理研究：（待续）

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      抵挡汤复方药理研究：       
      （1）改善血液流变学:大鼠肌注地塞米松造成血液流变异常动物模型，设立正常组与服抵挡汤组，于第11天采血测定各项指标。结果表明：肌注地塞米松造摸组大鼠全血比黏度、血浆比黏度、血细胞比容、纤维蛋白原含量显著升高，与正常大鼠相比有显著差异。服抵挡汤组以上四项指标均明显下降，除血浆比黏度外，其他各项指标均降至正常。
      （2）改善学习记忆能力:方中药物古今均无健脑作用的报道，而抵挡汤显示出对老年动物的记忆有明显的改善作用，可能与本方有抗氧化、清除氧化代谢产物、改善血液流变学和增加脑血流量有关。为抵挡汤治疗老年期痴呆血瘀气滞证提供了实验依据。
      （3）降血脂:动物实验表明本方对高血脂症大鼠有明显的降脂作用。
       以上药理研究仅供参考，因为疾病谱发生了变化。古代没有手术治疗，许多宫外孕患者在腹腔内留下包块，宫外孕破裂，吸收不完全及其遗留包块分别使用挑核承气汤、抵挡汤、抵挡丸治疗。现代医学使用手术治疗宫外孕、宫外孕破裂，其后遗症基本上没有了，而代谢综合征血管病变患者剧增，活血化瘀成为时尚，所以药理研究以血液流变学为主要对象。
      大黄牡丹汤组成：大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合。以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再煎沸，顿服之。可以明显看出本方系桃仁承气汤衍化而来。千金苇茎汤组成：苇茎(锉)30克 薏苡仁15克 桃仁50枚(去尖、皮、双仁者) 瓜瓣15克，方中苇茎甘寒轻浮，清肺泻热为君；瓜瓣化痰排脓为臣；桃仁活血祛瘀，薏苡仁清肺破毒肿，共为佐使。四药合用，共成清肺化痰，逐瘀排脓之功，肺痈未成或已成者均可使用。从方剂的衍化、药物组成也可以证明太阳蓄血-急性盆腔腹膜炎证态与肠痈-阑尾炎证态、肺痈-肺脓肿证态之间的内在联系，他们具有感染引起血瘀-充血这个共同的病理状态。
       2．太阳蓄血身黄证-宫外孕盆腔积血证态（待续）

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     2．太阳蓄血身黄证-宫外孕盆腔积血证态
     中医别名：太阳蓄血营气不敷证，其临床表现为：身黄色晦暗，小腹硬，小便自利，如狂，舌质黯红，脉沉结。本证是太阳蓄血的重证，乃因太阳邪热入腑与血相结，血行瘀停，营气不能敷布肌肤所致。
     中医认为，本证与癥瘕的关系密切，本证多发生于素有瘀血或宿有癥瘕之体。治疗：黄疸出现淤血身黄证，抵挡汤；癫狂出现淤血身黄证，抵挡汤送服安宫牛黄丸。
      源于《伤寒论》
      125  太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
      126  伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
      水蛭熬二十个  虻虫去翅足熬二十个  桃仁去皮尖二十五个  大黄三两
     右四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。（卒醉）时，当下血；若不下者，更服。
     257  病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
     解说:身黄：皮肤发黄，中医认为，身肤发黄是因为营气不利，难荣于身，与黄疸相似而有别。太阳病蓄血证身黄与湿热发黄的主要区别在于：蓄血发黄1.其小便自利（小便的量没有变化），颜色不变；2.具有如狂或发狂的神志障碍；3.其脉象微涩而沉或沉结，脉沉表示血容量不足；4.其色泽黄晕如油，其色微薰。湿热发黄其小便不利（小便的量减少），颜色黄而且混浊；没有如狂或发狂的神志障碍；其脉象浮滑而数或濡数，具有感染性发热的特点；其色泽黄色鲜明如橘子。湿热发黄已经证明是急性黄疸性肝炎、肝细胞性黄疸。125条蓄血发黄其小便自利（小便的量没有变化）、颜色不变，具有这种特点的黄疸多见于急性脏器内或体腔内的大出血，即血管外溶血性黄疸，这是由于大量的红细胞崩解，胆红素释出而形成的黄疸。因为肾脏可排泄双葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素），但不排泄非结合胆红素。这可解释为何在肝细胞性或胆汁淤积性黄疸时尿呈深色，而在溶血性黄疸时尿中无胆色素，所以小便颜色及量正常（参考胆红素代谢概论）。血管外溶血性黄疸应当与急性血管内溶血性黄疸相区别，它们的临床表现区别要点是前者的黄疸比较轻，而且没有血红蛋白尿出现。血管内溶血产生过多的游离血红蛋白由肾脏排出，产生血红蛋白尿，其中一部分被肾小管上皮细胞重吸收并降解，生成含铁血黄素，若超过肾小管上皮细胞转运能力，在上皮细胞内沉积，细胞脱落随尿排出，形成含铁血黄素尿，即酱油色尿；蓄血发黄其小便自利（小便的量没有变化），颜色不变，所以，蓄血身黄证与体腔内大出血黄疸是一致的。结合太阳蓄血证的病变部位在盆腔，可知太阳蓄血身黄证应当是盆腔积血。引起盆腔积血的原因最常见的是宫外孕破裂、黄体、卵泡破裂以及其他脏器破裂，血液聚集于盆腔。宫外孕破裂有三个主要症状：急性腹痛、阴道流血及停经。腹痛多呈持续性胀痛，不引起强烈的腹膜刺激；约80%病人有阴道不规则流血，大多数量少、暗褐色、持续较久。宫外孕破裂在临床上应当与急性盆腔炎（太阳病蓄血瘀热证）鉴别，急性盆腔炎一般发热较高，阴道无出血，少腹急结、硬满比较严重；宫外孕破裂初时无发热，以后发热也不超过38℃（不伴有恶寒、往来寒热、潮热与257条病人无表里证一致），多有阴道出血，少腹急结、硬满不严重。太阳病蓄血证身黄的特点是皮肤发黄，小便不发黄；湿热黄疸是皮肤、巩膜、小便都发黄。可见，太阳病蓄血身黄证与体腔内大出血是一个证态。
      “无表里证，发热”：既不是恶寒发热（太阳表证），也不是但热不恶寒（阳明经证），也不是潮热（阳明腑实证）、往来寒热（少阳证），说明“无表里证，发热”不是感染性发热，是非感染性发热，（与太阳蓄血证有关的非感染性发热，）应当是盆腔积血以及其它腔隙的积血。中医也认为：“本证不是外感，属于内伤，极有见地”，“合热”是病机概念，联系用抵当汤，似以热合于瘀血更确切一些。当盆腔以及其它腔隙积血的时候，血液溶解被吸收时，不仅能引起黄疸，而且还引起发热（吸收热即非感染性发热），发热的特点是体温在38℃左右，不伴畏寒、出汗等，这与“无表里证，发热”完全一致。
     消谷喜饥：意思是有饥饿感，吃的多，能消化，但是身体不强壮。这是一种病理状态，而不是正常的表现。在宫外孕破裂出血时，病人有饥饿感，要求进食也是消谷喜饥。当病人发生失血性贫血时也会出现消谷喜饥的症状。
      所以，把125条、126条与257条合起来看，蓄血身黄证其临床表现有身黄、脉沉结、少腹硬、小便自利、其人如狂，这与宫外孕破裂盆腔积血一致。身黄（黄疸），小便自利（小便的量与颜色正常）是溶血性黄疸的特征（参考胆红素代谢概论）。宫外孕破裂初时无发热，当积血吸收时会引起发热，不超过38℃，不伴有恶寒、往来寒热、潮热等特点，所以称为“无表里证”，实际上是指发热的特点，既不同与表证的发热，也不同于里证和半表半里证的发热。这是由于大量血球破裂引起的吸收热，不是由于感染引起的发热。中医也认为本证不属于外感热病，属于内伤。由于病人大量失血，所以“消谷喜饥”，因为“至六七日，不大便”，所以应当用下法。宫外孕急性期用抵当汤，当液性成分吸收之后，盆腔内遗留下的胎儿、血块机化后形成包块（癥瘕），这时可用其它的活血化瘀方法治疗，如抵当丸等。盆腔内遗留下的胎儿骨骼不易被吸收，一般永久保留在盆腔，偶尔也可穿破直肠或腹壁排除体外。
     出血灶中的红细胞被降解，由巨噬细胞吞噬，血红蛋白呈现红-蓝色，然后被酶解转变为胆红素而呈现出蓝绿色，最后变成棕黄色的含铁血黄素，成为出血灶的特征性颜色改变。在有大量广泛性内出血时，由于大量红细胞崩解，胆红素释出，有时候发展为黄疸，例如宫外孕大出血聚集于盆腔，可以出现黄疸，即太阳蓄血身黄证。局部组织或者体腔内的血液，可以通过吸收或者机化消除，较大的血肿吸收不完全则可以机化或者被纤维组织包裹，这是中医癥瘕积聚的病理机制。太阳蓄血证使用桃核承气汤或者抵挡汤时，病人往往排出青黑色的大便，就是因为出血灶中的红细胞被降解，由巨噬细胞吞噬，血红蛋白呈现红—蓝色，然后被酶解转变为胆红素而呈现出蓝绿色的缘故，这些代谢产物经由大便排出。
所以，身黄、无表里热，小便自利（没有颜色变化）       
      3．阳明蓄血-消化道出血证态（待续）

世事难料

哇！这个太难了，就像要得到1+1＞2一样，像我这样一个任何一个1都不懂的人看了头都大，算了，不看也罢，还是先弄懂中医这个1吧。

世事难料

中西医融合观 发表于 2014-1-10 08:57
3. 痰（津液的输布、排泄障碍）
    痰饮，是人体脏腑功能失调，津液代谢障碍，由津液凝聚而成的 ...

太厉害了，写出这篇文章要看多少书啊！娱乐时间肯定没有了。

世事难料

中西医融合观 发表于 2014-1-11 08:51
（二）血瘀证
      1．“瘀血”与“血瘀”   
      凡离开经脉的血液不能及时排出和 ...

静下心了，拿个笔，好好学习学习！

世事难料

中西医融合观 发表于 2013-12-26 16:41
前    言
     本书是《伤寒论现代解读》与《中西医融合观》的继续，其目的仍然是证明中西医理论体 ...

说的很好，可是真的向老师说的可能要几代精通中西医理论和临床的人前赴后继的努力才能完成好诶。

世事难料

中西医融合观 发表于 2013-12-27 08:35
概    论

讨论以下两个问题：

后面这两段重复了。