临床擂台赛（一）：老年泌尿系感染重症

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温病上有句话：治暑之法，清心利小便最好。这句话早就记的很熟了，可是我老是在讲课引用时，担心说成“治淋之法”，人的记忆有时候有这种怪现象，担心记错，备课时常要核对一下。原因就是治淋，也确实经常用清心、利小便之法。请大家讨论心与小便的关系。

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综合梁总版在1楼提供的各项参数，本人诊断和处方如下，欢迎批评，欢迎检验：

西医诊断：尿道膀胱刺激征

中医诊断：太阳病

处方：桂枝10 芍药10 泽泻10 甘草10

王锡民

岳毅科 发表于 2014-12-7 10:15
还请梁院长见谅，我这里隔着手。不能直接处方。我只有把我们这里的中医师的类似病案发出了。
我手头病案 ...

陈xx  女   48岁   西医内科副主任医师
2013年2月8日（腊月28）晚8时30分电话求诊。
突然尿痛、尿涩并带有大量血尿。病人根据症状自己估计为急性膀胱炎。因天晚不愿意打吊针，也不愿意采用抗生素治疗。她家小区门外就是药店，故求中医应急处理症状。待春节后详治。
中医生电话开出处方，只开了一付草药。要求煎药时加大水量，每半个小时服一次（量约为300毫升）。病人晚10时开始服药，半小时后排尿通畅；一小时后尿痛、尿涩全部消除；两小时后血尿（肉眼下）全部消除。三小时后病人把剩下的药全部服完后入睡。次日起床全身感觉舒畅，好像昨日什么都没有发生过。
病人打电话问，是不是病好了？
中医师答，还差得远。还需更方服药一个月，可保不再复发。

我只找到了首方，呈上。望大家指教！
【生地12g   白芍12g   猪苓15g  土茯苓15g  泽泻10g   柴胡15g  黄芩10g   知母12g   半枝莲25g   黄芪30g    旱莲草12g   二花15g】    （1付，开水煎服）
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     岳先生介绍的这个病例，一付药拿下，疗效的确很好。
    根据上面的病情介绍，只有“突然尿痛、尿涩并带有大量血尿”两个典型症状和血尿，没介绍有无发热、腰疼等症状，也无舌、脉诊和化验结果。在资料不全的情况下用药，就只有凭经验用药。
    从上述表现看，还不是膀胱炎，而应当是尿道炎。
    从用药成分上看，以清热解毒为主，兼顾利水滋阴。从此方收效显著来看，此病收到的是对症治疗的效果，据此推测，此病必是急性尿道炎症反应，而且只是局部症状，由于没有引起全身发热反应，故属于发病早期。
    这例病人之所以收效快，疗效高。原因主要在于对症治疗，适用于急性炎症。清热解毒相当于西医的抗菌素治疗，利水相当于西医的利尿，以上二法中西医相同。只有滋阴，具有降火的作用，西医则没有。此外，黄芪补气利水，具有增强免疫力的作用。
    进一步分析，患者既然患的是急性炎症，反证近来因各种因素导致身体虚弱，以致于免疫力急剧下降，从而患此急性炎症。由此推断，急性症状控制之后，只需十多付药善后，针对病因和体质两方面加以调整和补虚处理即可恢复原状。

     梁院长的病例，是个慢性复杂病例，治疗要比这个急性炎症复杂得多。我的治疗意见是，可分为两个阶段或三个阶段，急则治标，缓则治本，先于一方调整兼顾对症治疗，继而补虚调节，重在肾脾双补。对于这类衰老的病人，补虚需要花费时日，达到短时期不复发，则是完全可以做到的。
     但若做到永不复发，则难以实现。因为即使将导致这个疾病的外在因素去除了（因家庭条件所限有时不易去除），还有自身免疫力因素，再有就是医患的配合因素等等。这些因素都是医生无能为力的。
      请岳先生提宝贵意见。
   ，

王锡民

梁常兵 发表于 2014-12-8 12:07
中医对于病机的认识，核心是正确的，只是表述有差异，或者说有表达不清的地方，这也是需要我们努力的地方 ...

      截止今日，此病例已讨论5天，参与者约有十人左右，李老师也没少分析。
      我想，该是梁院长公布治病处方和治病结果的时候了。
      请梁院长登台宣布处方和结果！

梁常兵

本案例我使用的方药：

  1、大柴胡汤合一贯煎、归脾汤加减：


           柴胡12        苏子12       红参10      甘草6     黄芩9     生姜15     大枣6枚

           川楝子9    麦冬6      沙参6         枸杞6     云苓9     当归6        黄芪15

           木香3       龙眼肉9    益智仁9     白芍9     枳实9    川军9         枣仁9

                                                                     七剂    水煎服

   2、导赤散、补中益气汤加减，为散剂：


          木通30          生地 45      竹叶30     生甘草20     黄柏 20   五味子10       
          萆薢 30         生晒参 20   黄芪45      陈皮20       升麻15     柴胡20
         
          芡实30  
                     
                   粉碎，取80目药粉    每次5克、日3次 ，开水冲服。

           根据以上方案加减，共治疗四次，历时一个月，患者症状完全消失，遂停药。

梁常兵

杏园春 发表于 2014-12-4 17:59
太子参20克 黄芪15克 黄芩10克 黄柏10克 麦门冬15克 地骨皮10克 车前子15克 甘草10克 石莲肉15克 茯苓10克  ...

有比较才有鉴别啊！


我所用方药，较之诸位同仁，尤其是杏园春版主、千总版来说，还是略逊一筹的。


杏园春：太子参20克    黄芪15克      黄芩10克    黄柏10克      麦门冬15克    地骨皮   10克   

              甘草10克       石莲肉15克   茯苓10克    益智仁6克     柴胡3克        车前子15克






千秋雪：清心莲子饮黄芩、麦门冬(去心)、地骨皮、车前子、炙甘草、柴胡各15克，


             石莲肉、白茯苓、黄耆(蜜炙) 、人参）为主，进行加减。



千总版学验俱丰，治疗此类常见病自然是信手拈来，出此妙方也在意料之中；而杏园春先生竟然也出手如此老练，实为中医的青年才俊，前途未可限量啊！


综合多种因素，我推举杏园春先生为下一任擂主

梁常兵

谢谢各位同仁的悉心指教！


谢谢各位同仁的热心参与！


期待杏园春先生的精彩案例！

王锡民

梁常兵 发表于 2014-12-8 16:33
谢谢各位同仁的悉心指教！

好！支持下一位擂主！

罗鸿声

久未来论坛，今天进来刚看到梁兄之案，大家都热烈的讨论，梁兄也给了答案。但我对此案有一些不同的观点：
1、刻诊：尿频、尿灼热、尿疼痛等症状依然如前。
2、患者尿无力，而且在咳嗽或者颠簸时会遗尿。有肾气不固。
3、时觉心下悸动、体力较差。气虚。
4、口干口苦而不欲饮水。纳差、大便偏干；舌质暗红、舌苔白厚少津而中后部淡黄；脉寸关弦滑。脾虚湿浊内蕴。
总之：气虚湿浊内蕴兼瘀之象，无热象。
治以第一阶段：补气健脾兼以化瘀
黄芪15、石菖蒲9、黄芩9、白术15、茯苓12、丹参12、乌药9、泽泻9
待湿浊清后，则补肾

此例在西医来说名为“女性尿道综合征”

夜了，明天我会就此案问老铁，让大家看看他的水平。

岳毅科

王锡民 发表于 2014-12-8 15:24
陈xx  女   48岁   西医内科副主任医师
2013年2月8日（腊月28）晚8时30分电话求诊。
突然尿痛、尿涩 ...

多谢王教授精彩点评！
这个病后来听他们议论过，说是当时要是用生素，可能治疗难度还会加大。对汤药的用法，倒是借鉴西医打吊针的方法，每隔半小时服一些，坚持三小时左右。
我们与大家不同的一点，就是不需要舌诊、脉诊。无论有无经验，只要有西医明确诊断（复杂病需全身诊断），便可立法方药。
第二个方面，就是急性症状控制之后，才是治疗的开始。原则上如王教授所说：“针对病因和体质两方面加以调整和补虚处理即可恢复原状。”只是里面还有很多细节问题需要在这个阶段处理完善。以确保不再复发。
无论是泌尿类疾病，还是其它疾病，我们把收尾工作看到十分重要。