中西医融合观续

世事难料

中西医融合观 发表于 2013-12-27 08:38
由实践经验到理论、个别到一般、个性到共性、特殊性到普遍性、具体到抽象、现象到本质、临床表现包括 ...

问题是中医有些症状西医无法用仪器检查的到啊，这怎么办呢？还不是得用中医理论。感觉中西医结合的想法就是让中医的理论可以通过现在的科学技术手段在实验室里得到验证是不是？要建立中西医结合的理论它的目的是什么？解决的中医的不科学？弥补西医的理论欠缺【脏腑之间的联系】？还是让仅仅是让中医看懂西医医生的病历卡，让西医医生看懂中医呢？什么也不懂，乱问的，见谅，呵呵。

世事难料

我不懂中医现代化的意思，是不是说用仪器代替四诊呢，理论还是原来的理论，好像也不对，肯定不对！

中西医融合观

世事难料 发表于 2014-3-16 11:27
我不懂中医现代化的意思，是不是说用仪器代替四诊呢，理论还是原来的理论，好像也不对，肯定不对！

         谢谢关注。
      看了先生的帖子，先生是认真的。先生提的问题，我不能够完全解答，综合起来回复，还请批评指正。
      1    出版了三本书，的确花费了巨大的精力，看了许多书，也是一生医疗工作的积累。但是离不开前人与今天广大医疗界的知识积累，浩如烟海的中、西医医学文献典籍，一个人是难以穷尽的，看书学习需要非常高的选择、判断能力，这样真正需要研究的书籍就不多了。我只不过是把大家的知识聚集起来重新编织而已。
      2    中西医融合的目的。就是为了在临床上实现中西医的统一诊断与治疗。
      3     难点在于中、西医概念的融合统一。
      

世事难料

中西医融合观 发表于 2014-3-17 09:12
谢谢关注。
      看了先生的帖子，先生是认真的。先生提的问题，我不能够完全解答，综合起来 ...

谢谢老师的回复！

中西医融合观

       3．阳明蓄血-消化道出血证态
     源于《伤寒论》
     237  阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本久有瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
     名词解释
    喜忘：喜忘、善忘意思相同，即西医的健忘。
    畜血：畜通蓄，畜血即血液积聚、储留，与瘀血意思相同。
    解说:本条为阳明蓄血证，其病机是“本久有瘀血”，其临床表现是“喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑”。与西医的健忘、柏油便一致。柏油便最常见于上消化道出血，下消化道出血如果在消化道内停留时间较长，也可以成为柏油便。上消化道出血最常见的原因是胃十二指肠溃疡出血及肝硬化门脉高压症，除此而外，在感染病中消化道出血还见于应激性溃疡及弥漫性血管内凝血。“本久有瘀血，故令喜忘”说明病程较长，由于长期多次出血，病人有慢性贫血，健忘正是慢性贫血的表现；这是与感染性消化道出血的鉴别要点，后者病程短、呈现急性病的表现。所以，阳明蓄血证与胃十二指肠溃疡出血及肝硬化门脉高压症是一个证态；应激性溃疡与大黄黄连泻心汤证是一个证态；弥漫性血管内凝血与热入血分犀角地黄汤证是一个证态。
     中医认为阳明蓄血证与太阳蓄血证其临床表现有显著差异，但其病理机转都是属于邪热与血相结，所以都用抵当汤治疗。
     4．热入血室-急性盆腔炎（女）证态
     中医别名：热入血室，其临床表现为：月经适来而突然中断或经量骤减，寒热往来如疟状，神昏谵语，胸胁满闷或硬痛，舌红，苔白，脉弦数。中医对本证的认识以及名称比较统一，本证是妇人在月经期间感受外邪，邪热乘虚入于胞宫，与血相搏而形成的一种病证。
    源于《伤寒论》
    144  妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
    145  妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。
    对于热入血室证的认识现在基本统一，“热入血室”是指妇女在月经期间，生殖器官的急性感染，包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎，以及并发的败血症等。“热入血室”符合感染病的发生发展过程：在急性典型期（与气分、少阳、阳明证是一个证态），子宫炎、输卵管卵巢炎是小柴胡汤等的适应症；盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎与膀胱蓄血证是一个证态，是桃核承气汤的适应症；严重败血症与营血分证是一个证态，可以按照营血分证进行辨证施治。当急性感染期过后，进入慢性盆腔炎期，在盆腔内形成粘连包块等，这时符合太阳蓄血证中的抵挡丸的适应症。盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿不仅妇女可以发生，男性也可以发生，因为急性腹膜炎、急性阑尾炎穿孔、直肠肛门周围感染都可以引起盆腔腹膜炎、盆腔脓肿。如前所述，盆腔腹膜炎、盆腔脓肿与太阳蓄血证是一个证态。
     热入血室证的病理学机制：妇女月经周期受神经内分泌的调节控制，经期最重要的变化是雌激素与孕激素水平明显下降。雌激素的水平下降，使全身代谢水平低下，抗病能力明显减退，因此月经期间容易遭受感染，感染后发生以下主要症状：
    （1）发热:由于月经期间抵抗力下降，细菌内毒素其它感染因子引起前列腺素e释放，其作用于体温中枢引起发热。可表现为往来寒热、热深厥深、日晡潮热。
    （2）胸胁苦满:月经期间除雌激素、孕激素水平低下外，有的还兼有二者的浓度不平衡。若孕激素分泌过少，往往出现肝脏随月经期而充血的状况，例如，患胆石症的妇女则易诱发胆囊疼痛，表现出胸胁苦满的症状。
    （3）神昏谵语:月经期间，雌二醇低下，这样激活腺苷环化酶所产生的环磷酸腺苷相对减少。有人发现昏迷时环磷酸腺苷水平减低，所以月经期间妇女感染容易出现神昏谵语。
     热入血室，如结胸状，当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，手不可近的表现，按照西医的诊断标准，热入血室是妇女经期感染急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点与急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别要点是一致的。
     中医治疗：小柴胡汤
     西医治疗：对已经患了急性盆腔炎患者应取半卧体位卧床休息，这种体位有利于脓液积聚在一起而使炎症局限。高热可用物理降温法，给患者降温，同时给予患者补充、吸收充足的营养及水分。根据感染细菌的种类使用大量的抗菌药物治疗。抗菌消炎可以综合多种药物同时使用，为巩固疗效，防止形成慢性盆腔炎，症状消失后应继续用药2周。对于久治不愈、形成盆腔包块或药物治疗无效者，可手术治疗。形成脓肿后应及时切开引流。
     小结：太阳蓄血热瘀证与急性盆腔腹膜感染、盆腔脓肿是一个证态；热入血室与急性盆腔炎（女）是一个证态；太阳蓄血身黄证与盆腔积血如宫外孕破裂是一个证态；太阳蓄血痞块证与慢性盆腔炎机化、包块是一个证态；阳明蓄血证与消化道出血是一个证态；温病营血分蓄血证与MODS合并DIC是一个证态，用犀角地黄汤加减治疗。
膀胱蓄血热瘀-急性盆腔腹膜炎证态。
       5．热盛迫血-DIC证态  犀角地黄(待续）

中西医融合观

        5．热盛迫血-DIC证态  
      中医别名：温邪入血分证、邪伏血分证、热入血分证、血热动风证、热盛出血证、热盛迫血证、热毒炽盛证。其临床表现为：血热妄行的症状为高热、烦躁，甚或发狂，斑疹显露，或吐血，衄血，便血等，舌绛紫而干，脉数。病因病机为病多由营分未解而传入，或气分邪热直入血分而致。
     解读：
     我国DIC诊断标准    1994年第五届全国血栓与止血学术会议修订的诊断标准：
     临床表现
（1）存在易引起DIC的基础疾病。
（2）有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞症状及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。
      急性DIC主要表现为突然发生的大量广泛的出血，出血可随原发病变而不同。皮肤出血呈一处或多处的大片瘀斑或血肿。在手术中发生时，伤口可渗血不止或血不凝固。在局部注射的部位则有针孔持续渗血。严重的病例也可有胃肠道、肺或泌尿道出血。特殊少见的暴发性紫癜多发生于感染，特别是儿童流行性脑膜炎的患者，从皮肤紫癜可发展成界限清楚的紫黑色皮肤坏死及下肢坏疽，出血以两下肢及臀部为主。中医认为瘀斑发黑，提示病情险恶。
     中医温病血瘀是指在温邪作用下，体内血液运行不畅或停滞而出现的一系列病理变化。其血瘀的主要标志是斑疹、出血见症以及舌质的改变。其中最重要的诊断依据是舌青紫、或深绛、或舌边尖有瘀点、瘀斑。而斑疹是营血分邪热炽盛，热伤血络、外溢肌肤。出血是邪热炽盛耗伤血中阴津，粘滞成瘀，阻于脉道，脉络受损，血溢脉外。另外神志的改变与血行不畅也有一定的关系，如叶天士所说“清窍既为邪蒙，精华气血不肯流行。”故中医宏观辨证认为营血分为血瘀形成的主要阶段。温病血瘀的主要标志是斑疹、出血见症以及舌质的改变与神志改变，符合我国DIC诊断标准（多发些出血倾向、脑功能障碍）。
     可以看出，血分血热妄行证的临床表现：高热、神志障碍、出血见证符合MODS合并DIC诊断标准，所以，血分血热妄行证与MODS合并DIC是一个证态。（关于营血分证与MODS是一个证态的论证，请参考《中西医融合观》一书）
     治疗：犀角地黄汤《千金方》
      犀角1.5-3克 生地30克 芍药12克 丹皮9克
     功用：清热解毒，凉血散瘀。
      方解：本方为凉血解毒的代表方剂。所治诸症，全系热入血分，热扰心神，迫血妄行所致。方中犀角、地黄凉血解毒，养阴清热为主药；辅以丹皮、赤芍凉血散血。邪入血分往往血热与血瘀相兼，故方中清热凉血和散瘀活血并用，以收清热解毒、凉血散瘀之功。
     主治：热病邪入血分，热盛动血，症见吐血、衄血、便血、溺血及发斑紫黑，神昏谵语，舌绛起刺，脉数等。
      临床运用：本方治热盛动血的各种失血证。可酌情配止血或热药。发斑，加紫草、青黛；吐衄加茅根、柏叶；便血加地榆、槐花；溺血加茅根、小蓟。如热盛神昏者，可配用紫雪丹或牛黄丸以清热开窍。
      药理研究：
      本方组成药物主要有以下四个方面的药理作用，因而对温病热入血分、耗血动血，蓄血留瘀，扰乱心营之证有较好治疗效果。
     （1）对血液及心血管系统功能的影响：临床研究表明，温病热入血分，已示感染进入极期，感染严重而机体防御能力反而衰减。同时，血液流变学也发生明显紊乱，表现为血液粘度增加，红细胞聚集性增大，可见热病极期多血瘀表现，而血瘀又常是引起此期严重并发症的原因，如继而发展为急性DIC，消耗凝血因子，出现继发性低凝出血状态，此可能即为“入血”而“耗血动血”的重要病理过程之一。实验表明，赤芍、丹皮等对此过程均有显著对抗效果，如丹皮可抑制血小板聚集，并由此而发挥抗炎效果，赤芍可抑制多种原因（如ADP、胶原、高脂血症等）所致的血小板聚集，其有效成分为赤芍精及赤芍总甙，赤芍精能对抗血栓素FXA2样物质的收缩血管效应，使心绞痛患者扩大聚集型血小板值和聚集数明显下降，其抗血小板机理与其能增高血小板内cAMP含量有关。赤芍尚有剂量依存性的抗凝作用，并可抑制血栓形成，还能明显扩张外周血管。综上所述，犀角地黄汤可能对急性DIC有一定的防治作用。犀角、地黄还有显著强心作用，尤以对衰弱的心脏作用为强，能使收缩力加强，振幅加大，每分输出量增加，从而可改善感染极期的心功能不良。此外，赤芍尚能降低心肌耗氧量，增加心肌营养性血流量，对实验性急性心肌梗塞有防治作用，这对重症感染所致心肌本身的缺血缺氧性损害也不无补益。地黄还有较为明显的止血作用，其煎剂灌服能缩短小鼠尾部出血时间，其乙醇提取物则能缩短家兔血液凝固时间；犀角亦可缩短小鼠出血时间；丹皮则可降低毛细血管的通透性，三药并用，又对感染极期的出血倾向有一定的防治作用。
     （2）增强肾上腺皮质功能：本方中犀角及其代用品水牛角均能显著增强肾上腺皮质功能，促进肾上腺皮质激素释放；生地有皮质激素样作用，并延缓皮质激素在肝脏中的分解代谢，生地复方还能对抗糖皮质激素对垂体--肾上腺皮质系统的反馈性抑制作用。当生地与外源性糖皮质激素同时应用时，可使血浆皮质醇含量仍维持近正常水平，促进肾上腺皮质功能及减缓糖皮质激素的分解，有助于增强机体对热病极期的非特异性抵抗力和耐受力。
     （3）解热、抗炎作用和抗生素作用：本方中四药犀角（水牛角）、地黄、芍药及丹皮均有不同程度的解热作用，全方也有显著的解热作用，对于内毒素所致家兔发热，本方的解热作用起效较缓，4小时方呈现显著效果。地黄、芍药、丹皮均有抗炎作用，尤以芍药、丹皮抗炎作用为强，它们能对抗多种致炎症物质引起的炎症早期之毛细血管通透性亢进、渗出和水肿，但对晚期炎症的作用不明显，这一抗炎特点有昨于对急性感染性炎症的治疗。另外抑菌试验表明，丹皮煎剂对甲型及乙型链球菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等均有一定的抑制作用；丹皮酚则能显著抑制大肠肝菌、金黄色葡萄球菌。白芍对葡萄球菌、甲型及乙型链球菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌及绿脓杆菌等亦有抑制作用。二药配合，则能使抗菌作用互相补益。
      （4）镇静、抗惊作用：因营血相连，营气通于心，而心藏神与精神神经有密切联系，故温病热入血，常见热扰心营之精神神经症状，如躁狂、谵语，甚或惊厥、昏迷等。本方所含四药均有镇静、抗惊效果，犀角可延长催眠药的作用时间，对抗士的宁惊厥；地黄也可增强催眠效果；芍药、丹皮则有显著镇静、抗惊作用，能对抗咖啡因所致兴奋，对抗戊四氮、士的宁，烟碱所致惊厥及电击所致休克，并能协同镇静药的效果。上述作用有利于热入营血时中枢神经功能紊乱表现的治疗。
      综上可见，本方组成药物具有的抑制血小板聚集、抗凝和血栓形成作用，有利于防治感染极期血液系统并发症，特别是急性DIC的发生。本方及其组成药还有显著的解热、镇静、抗惊厥，有利于防治感染极期神经系统并发症。以上两大作用可能是本方治疗热入营血的部分药理基础。此外，本方还可增强肾上腺皮质功能，延缓肾上腺皮质激素代谢，从而增强机体对感染极期的耐受能力和非特异性抵抗力，具有较强的抗炎、抗生素作用有利于缓解感染所致组织、细胞的严重损害。
     现代临床常用本方加减治疗多种急性传染病或非传染性急性热病的危重阶段，如乙脑、斑疹伤寒、流行性出血热、急性黄色肝萎缩、钩端螺旋体病、急性白血病以及败血症等出现DIC以及神经系统严重障碍者。
        二、《金匮要略》中的瘀血证（待续）

中西医融合观

           二、《金匮二要略》中的瘀血证
      （一）概述       
       在《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇中明确指出“瘀血”的名称，比较具体论述了瘀血的脉证治法，其余皆散落在各篇章中。而对不同疾病出现瘀血的证侯时又有不同的名称，如干血、积、癥、血痹、肝着、黑疸等。《金匮》中明确提出血阻成瘀，治疗应用下瘀血的方法，其所用活血类方剂可分为：止血活血法、活血化瘀法、破血逐瘀法三类。
1．干血  见于《血痹虚劳病脉证病治第六》“内有干血”、《妇人产后病脉证治第二十一》“此为腹中有干血著于脐下”，由于正气内伤，气血伤残，阴液亏耗，“五劳虚极羸瘦，……经络营卫气伤”则“内有干血”；产妇，气血虚衰，血液干涸而“著”于脐下。可见“干血”都存在着阴营耗损或亏虚的前提，“干血”者，血干而成瘀。
2．积  见于《五脏风寒积聚病脉证病治第十一》“积者，脏病也，终不移”。“瘀，积血也。”（汉•许慎《说文解字》）瘀血只是“积”的一种类型，血瘀结聚于脏腑脉络，根蒂深固，称为血之“积”，“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也”。
3．癥瘕  见于《疟病脉证并治第四》“此结为癥瘕”及《妇人妊娠病脉证并治第二十》“妇人宿有癥病”，为腹腔内结聚成块的一类病（《中医大辞典》），瘀血淤积成块则为血之“癥”。如疟邪深入血络，假血结于肋下，聚而成块，“此结为癥瘕，名为疟母”。（《疟病脉证并治第四》）。
4．血痹  风邪搏于血脉，血为之停滞（《血痹虚劳病脉证并治第六》）。（脑卒中前兆）
5．肝着  肝气不疏，气滞血瘀，“肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着”（尤在泾《金匮要略心典》）。
6．黑疸  黄疸病湿热之邪内陷，血为瘀滞，变为黑疸，“酒疸下之，久久为黑疸”（《黄疸病脉证并治第十五》）。
7．《干金》苇茎汤治疗的肺痈，其瘀结部位在肺；大黄牡丹皮汤治疗的肠痈，其瘀结部位在肠。
      《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇中对瘀血的脉证作了比较具体描述。第10条：病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。第11条：病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。血瘀阻滞，阻碍气机，气机痞塞不畅，在上焦见“病人胸满”，在中焦见“腹不满，其人言我满”，瘀血不去，新血不生，血不能濡养诸窍，“唇痿舌青”，瘀血内阻，津液不行，无以上承，故见“但欲漱水不欲咽’。而且瘀血郁热，“病者如热状”，上扰神明，则“烦满”，再加郁热灼阴，更见“口干燥而渴”。但因为瘀血的病因病机不同也表现出不同的症状，如瘀血阻滞经脉，气血不畅出现“身体不仁”；肌体严重失养，可见“肌肤甲错”、“虚极羸瘦”；瘀血阻塞脉道，血不能正常循环，血不归经，则见尿血、便血；血瘀成积块，则外证可见有物突出等等。总之，瘀血的外在表现有其共同的特征，同时又有着各种多样的临床表现，但瘀血阻滞，气血不通是其共同的主线。
（二）        个几重要的证态（待续）

中西医融合观

     （二）        几个重要的证态
         1. 肠痈-阑尾脓肿证态
          《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第3条：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。
      薏苡附子败酱散方：       
       薏苡仁十分   附子二分   败酱五分
       右三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。（小便当下）。
       解读：中医认为由于湿热火毒，聚于肠内，气血凝涩，血燥于外，不荣肌肤，肌肤失养，故其身甲错。气血郁滞于肠，胃肠痞胀，腹皮紧张拘急；病邪腐肉化脓，则按之濡如肿状。“腹无积聚”一语，以资鉴别腹内有癥瘕积聚。肠中痈脓内积，阻碍气血运行，阳气不足，正不胜邪，而身无热，脉数。因此，根据上述见证，可以确诊为痈脓已成，正气亦伤，故治以薏苡附子败酱散，排脓消痈，助阳护正。
      此处肠痈应该是肠间脓肿，而不单指阑尾炎引起的阑尾脓肿。在古代没有抗菌素及外科手术，急性腹膜炎是经常见到的疾病，急性腹膜炎的后遗症是膈下脓肿、肠间脓肿、盆腔脓肿。阑尾炎可以形成阑尾周围脓肿、急性腹膜炎、盆腔脓肿等等。当这些病理状态长期存在时，才能够出现:“其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数”等等慢性症状。现在，这些长期慢性临床表现由于外科手术以及抗菌素的广泛应用已经不存在了，或者很少存在了
        4条：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉沉紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
      大黄牡丹汤方：
       大黄四两　牡丹一两　桃仁五十个　瓜子半升　芒硝三合
       上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。
      解读：现在，肠痈主要指阑尾炎。祖国医学早在1800年前，对肠痈就有了行之有效的辨治方法。国内中西医结合治疗阑尾炎所用方药，大多脱胎于大黄牡丹汤，并采取分期论治、随证加减的原则：瘀滞期（多为单纯性阑尾炎）行气活血辅以清热解毒；蕴热期（多为化脓性阑尾炎）清热解毒、活血化瘀并用；毒热期（多为阑尾脓肿及腹膜炎）重用清热解毒、通里攻下。以大黄牡丹汤加减则体现了清热解毒、活血化瘀、通里攻下的作用，它能直接影响急性阑尾炎的感染、梗阻和血运障碍三个基本病理环节，故能取得较好疗效，提高非手术率。
       临床报道，用大黄牡丹汤为基础方治疗的肠痈（相当于急性单纯性阑尾炎、慢性瘀滞型阑尾炎）效果最好。且对气血瘀滞、湿热郁结的其他腹部疾患，疗效亦佳。
      现在，肠痈与阑尾炎是等同的，是一个证态，已经成为医学界的共同认识，是一个共同参照物。
      中医认为：瘀血致病的部位，人体全身上下内外皆可因瘀血停留而致病。如《干金》苇茎汤治疗的肺痈，其瘀结部位在肺；大黄牡丹皮汤治疗的肠痈，其瘀结部位在肠；用桃仁承气汤、抵当汤、抵当丸等治疗的太阳蓄血证，其蓄血部位多偏下或少腹下焦等部位。上述瘀血病症虽有上下之分，但多属于局部的瘀血。
       肠痈属于瘀血范畴，但是，既不是离经之血，又不是血脉中结滞不动之血，而是流动缓慢的血液，与西医学中的炎症充血状态，血液流动缓慢一致。肺痈-肺脓肿证态、肠痈-阑尾炎证态、太阳蓄血-盆腔炎证态病机中的“瘀血”就是局部血管内流动缓慢的血液，其病理机制是炎症的充血状态。西医认为：急性炎症过程中组织发生损伤后，很快发生血流动力学变化，亦即血流量和血管口径的改变。血流动力学变化按如下顺序发生。
     （1）细动脉短暂收缩：由神经调节和化学介质引起，损伤发生后立即出现，持续几秒钟。
      （2）血管扩张和血流加速：是局部发红和发热的原因。血管扩张的发生机制与神经和体液因素有关。
       （3）血流速度缓慢：血流速度缓慢是由血管通透性升高造成的。富含蛋白质的液体外渗血管外，导致血管内红细胞浓集和血液粘稠度增加，最后在扩张的小血管内挤满红细胞，称为血流停滞。血流停滞有利于白细胞粘附于血管内皮并渗出到血管外。急性炎症过程中血流动力学改变的速度取决于致炎因子损伤的种类和严重程度。极轻度刺激引起血流加快仅持续l0～15分钟，然后逐渐恢复正常；轻度刺激下血流加快可持续儿小时，随后血流速度减慢，甚至发生血流停滞；较重的刺激可在15~30分钟内出现血流停滞；而严重损伤仅在几分钟内发生血流停滞。此外在炎症灶的不同部位血流动力学改变是不同的，例如烧伤病灶的中心已发生了血流停滞，但病灶周边部血管可能仍处于扩张状态。
        肠痈-阑尾炎证态，中医病机：热毒蕴结于肠，气血瘀滞不通；西医病理学变化：阑尾炎症充血，血流速度缓慢。病理机制是同一的，气血瘀滞不通与血流速度缓慢是一个证态。
肠痈临床表现及分期：
      （1）初期：腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性、进行性加重。约70%～80%的病人有典型的转移性右下腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即引起右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴四周（阑尾穴）可有压痛点。一般可伴有发烧（体温38℃左右），恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等（西医：急性单纯性阑尾炎）。
     （2）酿脓期：若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹显著压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急；或右下腹可触及包块；壮热不退（体温39℃以上），恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数（西医：急性化脓性阑尾炎）。
      （3）溃脓期：腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛；恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，口干唇燥；舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数（西医：坏疽性阑尾炎以及穿孔）。
       （4）变证：①慢性肠痈。本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，病情发展缓慢，苔白腻，脉迟紧，或有反复发作病史者，多数为阑尾腔内粪石梗阻所致（西医：慢性阑尾炎）。②腹部包块。在发病4～5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹泛起压痛性包块（西医：阑尾周围脓肿），或在腹部其他部位引起压痛性包块（西医：肠间隙、膈下或盆腔脓肿），是为湿热瘀结、热毒结聚而成。③湿热黄疸。本病发病过程中，可引起寒战高热、肝肿大和压痛、黄疸（西医：门静脉炎）；延误治疗可发展为肝痈。④内、外瘘形成。腹腔脓肿形成后若治疗不当，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，脓液从瘘管排出。
       西医阑尾炎相关知识：急性阑尾炎的发病机理：主要是因为阑尾腔的梗阻。梗阻中最常见的病理因素是淋巴滤泡的明显增生而堵塞阑尾腔。约60%的病人与此因素有关，且多数病人为较年轻的患者。粪石也是梗阻的一个因素，约占35%。阑尾腔的梗阻引起粘液持续不断地向阑尾腔内分泌。梗阻引起淤滞，细菌大量繁殖，并分泌外毒素和内毒素，这些毒素损伤粘膜上皮，造成粘膜溃疡。然后，细菌穿过有溃疡的粘膜层而进人阑尾肌层，产生了炎性反应。阑尾腔内的压力增高也引起阑尾壁的间质压的升高，进而堵塞动脉血供，引起阑尾壁缺血，最终引起阑尾的梗塞和坏疽。当肌层变为坏死时，就出现了阑尾穿孔。根据炎性反应的持续时间，或是在局部形成有壁脓肿，如果炎症的病理过程发展迅速，穿孔就会进人游离腹腔而引起弥漫性腹膜炎。如果出现了后者，就会出现一个非常严重的临床情况，在盆腔、肝脏和隔下间隙等部位形成多发性腹腔内脓肿。
       病理类型：①单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜表面充血，失去正常光泽并有少量纤维素性渗出物，各层组织均有充血、水肿和中性多核白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最为显著，粘膜上尚可出现小的溃疡，腔内可有少量炎性渗出液。②化脓性阑尾炎：化脓性阑尾炎又称蜂窝织炎性阑尾炎，阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，并有脓性或纤维素性渗出物附着。各层组织除充血、水肿和大量中性白细胞浸润外，常有壁间小脓肿，粘膜面可有溃疡和坏死，腔内常有积脓，腹腔内有少量混浊渗液。③坏疽性阑尾炎及穿孔：阑尾管壁已全层或部分坏死，外观呈暗紫色或黑色，表面及其周围有大量脓性、纤维素性渗出物，阑尾腔内积脓。如为嵌顿梗阻，则嵌顿远端坏死；如炎症波或阑尾系膜血管血栓形成，则整个阑尾坏死，并为大网膜包裹。约2/3病例可见穿孔，细菌和脓液通过坏死区或穿孔进入腹腔。
      病理转归：①炎症局限化：化脓或坏疽、穿孔后，阑尾为大网膜包裹形成阑尾周围脓肿或炎性包块，炎症被局限化。如脓液不多可被逐渐吸收。②炎症扩散：如机体防御机能差，或未予及时治疗，炎症扩散而致阑尾化脓、坏疽穿孔乃至弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎等。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉在肝内形成脓肿，出现严重的脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等及感染性休克。③炎症消退：单纯性阑尾炎在粘膜尚未形成溃疡前，及时药物治疗可能使炎症消退，而不遗留病理改变。早期化脓性阑尾炎如经治疗即使炎症消退也将是疤痕性愈合，致阑尾腔变狭、壁增厚，阑尾发生扭曲，易复发。
      不难看出急性阑尾炎与肠痈各个阶段之间的对应关系：肠痈初期-单纯阑尾炎证态；酿脓期-化脓性阑尾炎证态；溃脓期-坏疽性阑尾炎证态；肠痈变证-阑尾炎病理转归证态。这样就形成了中西医融合的肠痈-阑尾炎证态理论体系。
       中医认为：本条可下与不可下，非谓下文之大黄牡丹汤，当指大承气及桃核承气或抵当丸而言。“可下与不可下”的原因与区别应当参考《伤寒论》结胸证的成因。
       《伤寒论》131条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
        《伤寒论现代解读》谓：“病发于阳而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、急性胆囊炎、急性胰腺炎等胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前，都会有局部腹膜炎症反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免加强胃肠收缩，胃肠内压力增大，促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因：“病发于阳……下之太早”相一致
       急性阑尾炎初期（多为单纯性阑尾炎）即肠痈瘀滞期，“其脉沉紧者，脓未成，可下之，当有血”。其病理变化为：阑尾轻度肿胀，浆膜表面充血，失去正常光泽并有少量纤维素性渗出物，各层组织均有充血、水肿和中性多核白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最为显著，粘膜上尚可出现小的溃疡，腔内可有少量炎性渗出物。这时候可以使用下法，《金匮要略》中没有具体方剂，其目的是为了强调成脓期不可以使用下法。此处的下法“当指大承气及桃核承气或抵当丸而言”。化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎不能够使用下法，因为“下法”使用的中药方剂具有比较大的加速肠道平滑肌蠕动的作用，促使阑尾炎穿孔，所以不能够使用下法。如果穿孔后形成急性腹膜炎，膈下间隙感染，则是大陷胸汤（下法）的适应症。如果在化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎使用下法，就有可能引起或者加速阑尾炎穿孔，引发急性腹膜炎-热实结胸证态，符合“病发于阳而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”的规律。所以，中医下法与西医导泻的使用原则是同一的。
     大黄牡丹汤：本方是针对肠痈形成的病因病理而设，中医认为“肠痈”的病因病理属于.“湿热郁积”、“气血瘀滞”，故治疗原则宜“下”宜“清”。本方具此性能，药味虽不多，但用药甚精确得当。其中大黄味苦性寒，清热力猛，泻下功大，泻火凉血而清血分之热，逐瘀攻积而治肠中之气血瘀滞，泻肠中内困之湿毒能使里热由“下”而除，使炎症获得痊愈，为本方主药。配伍能软坚泻下的芒硝，更能荡涤肠中湿热郁结之毒。桃仁破血，冬瓜仁祛湿，同为仁类之辈含油质而能润肠，亦能加强大黄芒硝泻下之功。牡丹皮凉血清热，冬瓜子清热燥湿辅助大黄清肠中之热。桃仁破疾瘀行滞，丹皮活血行瘀，冬瓜仁排脓散结，三药佐大黄以逐瘀攻积，使肠中之瘀血滞气脓肿包块得以消散。简述之：
     大黄+芒硝+桃仁十冬瓜仁----------泻下通便
     大黄+芒硝+丹皮+冬瓜仁-----------清热解毒
     大黄+桃仁+丹皮------------------活血逐瘀
     大黄+冬瓜仁---------------------排脓散结
    由此可见，大黄在方中占有最重要地位，从其所发挥的治疗作用来看，大黄治阑尾炎确是一味面面俱到的不可缺少之药。
     中医认为：大黄牡丹汤具有以下作用：①清热解毒：本方有较强抗菌作用，尤以大黄(含大黄酸，大黄素和芦荟大黄素)及牡丹皮(含牡丹皮酮，苯甲酸)等对多种球菌、杆菌均有杀菌和抑菌作用。②行气散瘀：有行气镇痛、散瘀解痉和消炎作用，阻断病灶对大脑皮层的刺激，使症状减轻。③通里攻下：增强阑尾蠕动和增大阑尾容积，改善阑尾壁血液循环，消除肠道的运动障碍，有利于解除阑尾腔梗阻，排出腔内炎性渗液，从而使局部炎症吸收。
       药理作用研究：大黄牡丹汤对三硝基苯磺酸(TNBS)诱导的小鼠实验性结肠炎的治疗作用及作用机理的研究证明:大黄牡丹汤具有一定地防治TNBS所诱导的小鼠结肠炎的作用,其机制可能与抑制白介素1β和肿瘤坏死因子α的分泌有关
      动物实验证明：大黄牡丹皮汤能抑制腹膜炎时炎性细胞因子的过度分泌,对大鼠巨噬细胞功能有明显的调整作用”。
     2．疟母-疟原虫肝脾肿大证态  （待续）

中西医融合观

     2．疟母-疟原虫肝脾肿大证态  
      《金匮要略•疟病脉证并治第四》第2条：病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。
       鳖甲煎丸方：鳖甲12分（炙），乌扇3分（炮），黄芩3分，柴胡6分，鼠妇3分（熬），干姜3分，大黄3分，芍药5分，桂枝3分，葶苈1分（熬），石苇3分（去毛），厚朴3分，牡丹5分（去心），瞿麦2分，紫葳3分，半夏1分，人参1分，蛰虫5分（熬），阿胶3分（炙），蜂窠4分（炙），赤硝12分，蜣螂6分（熬），桃仁2分。
       右23味药，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。
      解读：中医认为疟病迁延过久，反复发作，必致正气渐衰，疟邪则可假血依痰，结成痞块，居于胁下而成疟母。疟母不消，则疟病寒热就很难痊愈，故应“急治”，方用鳖甲煎丸。鳖甲煎丸，为寒热并用，攻补兼施，行气化瘀，除痰消癥的方剂。
     中西医融合：
     师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，说明癥瘕包括疟母，癥瘕的范围大，疟母只是癥瘕当中的一种。
中医的疟疾与西医由疟原虫引起的疟疾病是等同的，这是一个共同参照物。所以，西医疟疾病的病理变化与中医疟病的病理变化是一致的。西医学的病理变化：主要由单核巨噬细胞增生所致。在脾内含有大量吞噬细胞，他们吞噬含原虫的红细胞、及被原虫破坏的红细胞碎片与疟色素，因而患者脾肿大，肿大的脾脏质硬、包膜厚。反复发作者网状组织纤维化，因而病愈后脾肿不能缩小。疟原虫引起肝脏轻度肿大，肝细胞混浊肿胀与变性，小叶中心区尤甚。Kupffer细胞大量增生，内含疟原虫及疟色素。肝脾肿大的位置在季肋区，肋沿下，中医称为胁下，所以，疟母就是疟疾病时形成的肝脾肿大，疟母与疟疾引起的肝脾肿大是一个证态。
     “假血依痰，结成痞块”就是说肝脾肿大是由于炎症、血液破坏、纤维化共同引起的。
      疟母即肝脾肿大，已经成为中西医的共识。这是一个共同参照物。
     《伤寒论》中太阳蓄血证、热入血室证的结局，均可以形成癥瘕。大黄蛰虫丸、桃核承气汤、抵挡汤（丸）、鳖甲煎丸治疗不同类型的癥瘕痞块。癥瘕积聚综合征包括：疟母-疟原虫肝脾肿大证态（鳖甲煎丸）；干血痨-机化、纤维化证态（大黄蛰虫丸）等等。
       鳖甲煎丸的药理作用：①抗肝纤维化作用：本药中鳖甲、地鳖虫、桃仁有抑制结缔组织增生作用，鳖甲富含蛋白质、氨基酸、微量元素，故能提高血浆蛋白。抗肝纤维化的实验研究：贺松其等用复合因素建立肝纤维化大鼠模型，用免疫组化方法观察鳖甲煎丸对肝纤维化大鼠肝组织结缔组织生长因子（CTGF）的表达的影响，实验结果表明鳖甲煎丸可使模型大鼠胶原纤维沉积明显减轻，假小叶结构明显减少，并有效抑制肝纤维化组织CTGF的表达，与模型组比较有显著性差异 (P﹤0.01)。提示鳖甲煎丸可有效治疗复合因素诱导的大鼠肝纤维化，其作用机理可能是通过抑制肝纤维化组织CTGF的表达进而阻断TGF-β1促胶原合成作用，抑制细胞外基质(ECM)的合成，最终延缓肝纤维化的进程。谢世平等研究鳖甲煎丸对免疫性肝纤维化大鼠TNF-α表达影响的实验中，用猪血清诱导免疫损伤性肝纤维化模型，运用免疫组化技术检测模型大鼠肝组织中TNF-α含量，结果表明TNF-α在肝纤维化模型大鼠肝脏表达明显增加，而鳖甲煎丸能够明显抑制TNF-α的表达及抑制肝脏纤维化病理改变，提示鳖甲煎丸可能是通过抑制TNF-α的表达，阻断或减弱其生物学效应，诱导HSC凋亡，从而调节ECM的生成和降解，起到抗肝纤维化的作用。②免疫调节作用 鳖甲能增强体液免疫功能，而桃仁、丹皮等能抑制细胞免疫功能，故本药对肝病患者的免疫功能紊乱有一定的调节作用。③治疗肾间质纤维化的实验研究 韩琳等在研究鳖甲煎丸对肾间质纤维化模型大鼠肾脏的保护作用，结果显示鳖甲煎丸可以增加肾组织中的ADM的含量，上调肾上腺髓质素在蛋白及基因水平的表达，这可能是鳖甲煎丸治疗肾脏疾病的可能作用机制之一。④抗肿瘤的实验研究 张绪慧等以H22荷瘤小鼠为对象,环磷酰胺为阳性对照药,来观察鳖甲煎丸对瘤块的抑制作用。结果显示：鳖甲煎丸高剂量组和鳖甲煎丸低剂量组的抑瘤率与阴性对照组均有显著性差异(P<0.01)；鳖甲煎丸高剂量组与环磷酰胺组比较其抑瘤率差异无显著性(P>0.05)。结果说明鳖甲煎丸能显著抑制肿瘤的生长，其作用与环磷酰胺相似。⑤鳖甲煎丸可通过降血脂、抗过氧化、保护血管内皮细胞等方面抗动脉粥样硬化。

3．干血癆-腹腔、盆腔良性包块、纤维化证态( 待续）

中西医融合观

        4．血痹-中风前兆证态
     《血痹虚劳病脉证并治第六》第1条：问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口，关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。

      解读：       
     尊荣人：即好逸恶劳，养尊处优的人。
     凡是好逸恶劳，素食甘肥，养尊处优的人，外表虽然丰盛，实则筋骨脆弱，腠理不固，抗御病邪的能力薄弱；平素无事多思，卧时难以入眠辗转动摇。稍有劳动，即体疲汗出，阳气更虚，虽感受微风，亦能引起疾病。由此可见，血痹的形成，内以卫阳不足为主因，外为风邪诱发，血行不畅所致。符合现代的代谢综合征，肥胖、高血脂、动脉粥样硬化的临床表现以及形成原因。
     脉微为阳微，涩为血滞，是气虚血行不畅的反映；脉紧为外受风寒之征。由于受邪较浅，所以紧脉只出现于寸口和关上。血痹既然是血行不畅之因，实则由于阳气痹阻，所以用针刺法以引动阳气，阳气畅行则邪气去，邪去则脉和而不紧。如此，则血痹可愈。可以看出血痹是由于血行不畅引起的，即血瘀。与动脉粥样硬化、血粘度升高相关。
     第2条：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
    黄芪桂枝五物汤方：
     黄芪三两　　芍药三两　　桂枝三两　　生姜六两　　大枣十二枚
     右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。（一方有人参。）
     解读：身体不仁是指局部肌肤麻木。局部肌肤麻木为血痹的症状特征，与风痹的症状不同，前者以麻木为主，后者以疼痛为主。不仁者，肌肤顽痹，痛痒不觉，如风痹状，而实非风也。
     血痹和痹证严格来说是不同的疾病，有不同的症状，但从疾病的病因、病机来看二者又有密切的联系。单单机械的看重症状上的麻木或是疼痛，只是强调了疾病的不同，而没有看到中医“证”的一致，不能做到融会贯通。应该看到血痹和痹证二者都是因为体内阳气不足，感受外邪发病，温通阳气是其根本治疗大法，治疗上可以互相借鉴。痹证是指风湿性疾病包括类风湿疾病，此处血痹是指脑中风前兆，所以，病理机制不同，但是，在临床上比较难以鉴别，现代诊断技术有助于二者的鉴别。
      西医脑中风前兆或者中风后遗症的临床表现：面、舌、唇或肢体麻木，也有的表现眼前发朦或一时看不清东西，耳鸣或听力改变。这是由于脑血管供血不足而影响到脑的感觉功能的缘故。
      鉴别：本病当与痹证相鉴别（痹证以肢体筋骨疼痛为主症，是风寒湿邪所致）。
     糖尿病性周围神经病变气血亏虚出现四肢麻木疼痛，抬举无力，可见肌肉瘦削，面色萎黄无华，唇甲淡白，多汗或少汗，神疲倦怠，少气懒言，心慌气短头晕，舌质淡苔白，脉细弱。
      黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归12g，秦艽10g，桑枝10g，牛膝15g。
     所以，血痹是由于动脉硬化、糖尿病等原因引起血瘀而导致的中枢神经或者周围神经的功能障碍，是中风的前兆或者轻度的后遗症，因为与血瘀相关，所以称为血痹，以便与痹证-风湿性疾病证态相鉴别。
      5．出血与瘀血 （待续）