中西医融合观

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        4.主要传染病的病理机制（感染过程）与中医湿邪、热邪的关系

         （1）脊髓灰质炎                              

        脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，多发生在夏秋季，通过飞沫或者经口传染。脊髓灰质炎病毒自咽部及肠道粘膜侵入人体后，即在扁桃体、咽壁淋巴组织、肠壁集合淋巴组织等处繁殖，此期如能产生足量的特异性抗体将病毒清除，即形成隐性感染。如果免疫应答未能将局部病毒清除，病毒即可经淋巴进入血液循环，形成第一次病毒血症。病毒通过血液循环到达全身单核巨噬细胞系统，进一步增殖后再度进入血液循环，形成第二次病毒血症，出现前驱期症状，若此时机体产生的特异性抗体足以中和病毒，则疾病到此停止，形成顿挫型（前驱期、卫分证态）。若机体缺乏免疫力，病毒通过血脑屏障进入神经系统，轻者不发生瘫痪（瘫痪前期病情中止），重者则发展为瘫痪，既瘫痪期（典型期、气分证态）。由于脊髓灰质炎病毒经过粘膜下淋巴组织及单核巨噬细胞系统，所以具有湿热的性质。与发病季节也相符合。

        （2）传染性单核细胞增多症

        传染性单核细胞增多症是EB病毒所致的急性传染病。其临床特征是发热、咽峡炎、淋巴结肿大、周围血中淋巴细胞增多并出现异常淋巴细胞，血清中可测得嗜异性凝集素及EB病毒抗体。本病的病理特征是淋巴网状系统的各组织良性增生。其病理机制尚未完全明了，有学者从免疫病理解释，EB病毒由传染源经密切接触传染给易感者，在其鼻咽部淋巴组织内繁殖，然后进入血液循环导致病毒血症，继而累及淋巴网状系统的各组织和器官。本病可以散发也可以引起流行。全年均可发生，但以秋冬及初春病例较多，有两个发病高峰，秋季发病者属于湿温，冬季发病者属于伏暑。中医认为：本病的发生主要是感受湿热或暑湿病邪所致。本病是EB病毒与网状内皮系统相互作用的态势决定的，所以属于湿温、伏暑的范畴。

       （3）病毒性肝炎

       病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏害为主的传染病，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎。

        ①甲型肝炎:HAV经口进入体内后，经肠道进入血流，引起病毒血症，约过1周后才到达肝。随即通过胆汁排入肠道并出现于粪便之中。HAV在肝内复制的同时，亦进入血循环引起低浓度的病毒血症。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未充分明了。HAV与其他肠道病毒不同，它并不引起细胞病变。另外，HAV大量复制并从粪便中排出之后，肝细胞损伤才开始出现，提示HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤的。被激活的T细胞所分泌的γ干扰素能促进HLA-1类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8+T细胞杀伤被HAV感染的靶细胞。在动物实验感染HAV中发现HAV与抗-HAV可同时存在于血清中，提示免疫复合物可能参与发病机制。

         ②乙型肝炎:HBV通过皮肤、粘膜进入机体后，迅速通过血流到达肝和其它器官，包括胰腺、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。HBV在肝外组织中可潜伏下来并导致相应病理改变和免疫功能的改变。

         乙型肝炎的组织损伤主要由于机体的免疫应答所致，但也不排除病毒本身引起组织损伤的可能性。急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞膜上由于存在HBcAg和HLA-I类抗原的双重表达而被细胞毒性CD8+T细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解。与此同时，辅助性CD4+T细胞通过其表面的HLA-II类受体与B细胞上表达的HBsAg、HBcAg及HLA-II类抗原相结合而被激活，并反过来促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。由于HBeAg是一种可溶性抗原，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。

         近年来注意到各种细胞因子在乙型肝炎发病机制中的作用。在严重肝损害的乙型或丙型肝炎患者血清中，肿瘤坏死因子（TNF）及白细胞介素1、6（IL-1、IL-6）水平均显著高于健康人及慢性迁延性乙型或丙型肝炎患者。这些细胞因子的产生可能与T细胞与抗原之间的相互作用有关，也可能是机体清除病毒的手段之一。肝炎的发病机制与机体的免疫应答关系密切，所以属于湿温。

        （4）细菌性痢疾

         是由痢疾杆菌引起的以结肠弥漫性炎症为主要病变的肠道传染病，轻病例肠道仅见弥漫性充血、水肿、肠腔内含有粘液性渗液（前驱期、卫分证态，葛根芩连汤），严重病例可引起肠系膜淋巴结和腹膜后淋巴结肿大（邪陷膜原）。所以，严重病例属于湿温。

        （5）立克次体病

         发病机制与病理：立克次体病除Q热和猫抓病外，其发病机制和病理基本相同，仅程度轻重不同而已。病原体经皮肤侵入后，先在局部淋巴组织或小血管内皮细胞中生长繁殖，并产生初次立克次体血症。继而病原体在全身脏器小血管内皮细胞内建立新的感染灶，大量增殖后导致继发性立克次体血症及各种临床表现。传播媒介绝大多数为节肢动物如蜱、虱、螨、蚤等，立克次体以共生形式存在于节肢动物体内，经过节肢动物叮咬，从皮肤进入人体。立克次体在局部淋巴组织或小血管内皮细胞中生长繁殖，所以属于湿温。

        （ 6）伤寒病

        以伤寒病命名是为了与中医的伤寒相区别。伤寒病是由伤寒杆菌引起的急性传染病，以持续菌血症、单核巨噬细胞系统受累、回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。伤寒病的主要病理特点是全身单核巨噬细胞系统中大单核细胞（巨噬细胞）的增生性反应，以肠系膜淋巴结增生、肿大最为显著（邪陷膜原）。其他脏器中，脾和肝的病变最为显著，脾肿大常达500克以上，有充血、网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿形成。肝的最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润。有人认为这种病变属于“非特异性反应性肝炎”，也可见于溃疡性结肠炎、局限性肠炎及阿米巴病等患者。是湿温的典型代表。

        （7）军团菌属细菌感染

        正常情况下，该细菌少量进入肺部，易被肺部的纤毛系统清除。当细菌数量较多毒力较大时，细菌不被清除而沉积于肺泡，被单核-巨噬细胞吞噬，非但不被其灭活，反而在其内繁殖，直到引起细胞裂解，细菌被释放出来以后，又侵入邻近细胞，细菌产生并释放出来的各种活性酶和毒素，引起肺组织损伤和临床上的一系列症状。属于湿温。

       （8）绿脓杆菌为条件致病菌

       完整皮肤是一天然屏障，机体的中性粒细胞和巨噬细胞都有吞噬绿脓杆菌的功能，但吞噬和杀菌作用不强。机体对绿脓杆菌的免疫主要是体液免疫，免疫球蛋白G、M、补体、备解素等协助中性粒细胞和单核巨噬细胞吞噬和杀灭绿脓杆菌，故不易致病。但若改变或损伤宿住正常防御功能，如皮肤、粘膜损伤、留置导尿、气管切开插管；或免疫功能缺陷如各种肿瘤患者、应用广谱抗菌素、肾上腺皮质激素及细胞毒制剂，在医院环境中常可从带菌者发展为感染。机体的中性粒细胞和巨噬细胞都有吞噬绿脓杆菌的功能，而不能杀灭之因而引起败血症，所以绿脓杆菌感染属于湿温。

        （9）布鲁菌病

        又称波浪热，系布鲁菌引起的急性或慢性传染病。人类由于接触病畜（羊、牛、猪）及其分泌物，或食用染菌的食物而得病。病原菌主要从接触处的破损皮肤侵入人体，亦可从消化道、呼吸道、性器官粘膜以及眼结膜等处侵入人体。致病菌侵入人体后，在局部淋巴结内繁殖，达到相当数量之后，可冲破淋巴结屏障而进入血液循环。由于此时细菌及其产生的内毒素同时侵入，故可出现菌血症、毒血症等一系列急性症状。病原菌随血液循环至全身网状内皮系统如肝、脾、骨髓、淋巴结等处，形成新的病灶。各感染灶中的病原菌又可多次进入血液循环而导致复发，活菌体及其破碎之菌体、内毒素等均可以作为特异抗原而引起各种变态反应性病变，主要为血管系统和滑膜系统。由于抗菌药物及抗体不易进入病原菌寄生的网状内皮细胞内，故本病常较难根治。属于湿温。

       （10）流行性乙型脑炎

        本病猪为主要传染源。蚊子吸血后，乙型脑炎病毒在其肠道内繁殖，然后移行到唾液腺增殖，可繁殖增加5～10万倍且在唾液腺中保持较高浓度。当人体被带乙型脑炎病毒的蚊子叮咬后，病毒经皮肤毛细血管进入血液循环。发病与否主要取决于机体的免疫力及其它防御功能。病毒的数量及毒力对发病也能起到一定作用，且对易感者临床症状的轻重有密切关系。机体防御免疫力强时，只形成短暂的病毒血症，病毒很快被中和及消灭，不进入中枢神经系统，但可获得终身免疫力。如感染者免疫力低，感染的病毒量大毒力强，则病毒可经血液循环通过血脑屏障侵入中枢神经系统，在神经细胞内繁殖，引起脑实质变化。本病病理变化主要在中枢神经系统，严重病例常累及其它组织及器官，如肝、肾、肺间质及心肌，病变的轻重程度不一，出现相应的临床症状。所以，典型表现的流行性乙型脑炎属于暑温，与湿温不同，其临床特点是发病急骤，高热，迅速引起意识障碍及痉挛。病毒进入人体后，也可以在淋巴细胞、髓样细胞、血管内皮细胞内繁殖，继而再进入血液循环引起病毒血症，病毒通过血脑屏障进入中枢神经系统并增殖，这种情况就属于暑湿，具有“湿”的性质。所以西医的同一个疾病，在中医会表现出暑温与暑湿的区别。

        （11）钩端螺旋体病

         各种有毒力的钩端螺旋体经人体破损的皮肤（或正常皮肤眼）或鼻、眼口腔、胃肠粘膜进入机体，钩端螺旋体的穿透能力极强，可迅速穿过血管壁（或淋巴管）及胞质膜散布到全身，（包括脑脊液和眼）。钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤。钩端螺旋体首先在血液中大量繁殖，并释放溶血素、细胞致病作用物质、细胞毒因子及内毒素样物质等致病物质，引起临床症状；并进入各器官、组织，使机体所有器官、组织受到不同程度的侵犯；钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统，致脏器损害，并出现相应脏器的并发症。在潜伏期内产生菌血症，菌血症持续1周左右出现毒血症，造成全身毛细血管、肺、肝、肾、心、中枢神经系统等器官损伤。临床表现往往反映病理的发展过程，例如无尿或少尿表示肾功能受伤；黄疸提示肝脏受损；脑或脑膜刺激症状表示中枢神经系统有病变；出血往往表示毛细血管损伤及凝血功能障碍。钩端螺旋体侵入人体后，出现一系列非特异性免疫反应，白细胞可有不同程度吞噬钩端螺旋体的能力，出现轻度炎症反应，但从不化脓。肝脏和脾脏内单核细胞有明显吞噬钩端螺旋体的能力，继之淋巴细胞，浆细胞增殖，出现特异性抗体。病情的轻重与钩体的菌型、菌量及毒力有关。毒力强的钩体可引起肺出血或黄疸出血等严重表现。免疫低下者病情亦重。如果机体的抵抗力弱（例如血液中粒细胞、单核吞噬细胞数量少或者吞噬能力低），毒力强的钩体在血液循环中就能够迅速大量繁殖，形成严重的败血症，引起急骤发病，临床表现严重的暑温（如暑湿弥漫三焦）。相反钩体侵入人体后，血液中粒细胞、单核吞噬细胞增多，呈现对钩体的吞噬作用。钩体经血液循环进入肝脏和脾脏之后，肝脏和脾脏内的单核巨噬细胞有明显吞噬钩体的能力。继之，淋巴细胞、浆细胞增殖，出现特异性抗体。发病一周后，血液中出现特异性IgM抗体，继之出现IgG抗体。随着钩体血症逐渐消除，体液免疫在抗感染中起重要作用。部分患者对钩体毒素出现超敏反应，致使首次热退后或于恢复期出现后发症。所以在钩端螺旋体病中出现暑湿蕴毒熏蒸肝胆、暑湿弥漫三焦、湿热结聚肾络瘀阻、湿热蒙蔽心包等暑湿气分证。

        其发病机理白细胞可有不同程度吞噬钩端螺旋体的能力，肝脏和脾脏内单核细胞有明显吞噬钩端螺旋体的能力，与病理的“湿”有关，但是发病初期不经卫、表，立即出现毒血症及菌血症，表现为急骤起病，与暑温相似，所以称为暑湿，兼有“暑”与“湿”两种性质。

流行性出血热（伏暑的典型代表）、流行性脑膜炎（春温的典型代表）以及其它感染病的病理机制见有关章节。扁桃体炎、阑尾炎夹湿是因为他们都是淋巴组织，病原体在淋巴组织内繁殖必然受到淋巴组织的抵抗，所以属于湿温。

         小结：通过常见传染病病理机制的比较，以及湿温、暑湿、春温典型代表的比较，可以看出，湿温的病理过程特点是：病原体侵入人体后与网状内皮系统胶着关系密切，往往形成第二次菌血症或者病毒血症，患者才开始出现典型症状，而且病程比较长，呈迁延性进程。风温、春温与暑温、伏暑一般不形成第二次菌血症或病毒血症，与网状内皮系统关系不密切，因此一般情况下属于温热，当病原体的毒力不强或单核巨噬细胞系统功能较强时，疾病过程也可能带有“湿”的特征。西医的一个疾病在不同的阶段分属于中医的不同病机、病因。例如细菌性痢疾，其典型病理过程属于湿温，是因为严重病例的典型过程中，痢疾杆菌侵入了肠系膜淋巴结；而中毒性痢疾的肠道病变轻微，全身中毒症状极其严重，引起急性微循环障碍为主的病理过程，以致出现感染性休克、弥漫性血管内凝血、多器官功能障碍，尤其是脑水肿和颅内压升高。所以，中毒性痢疾不属于湿温，如果发生在夏季则属于暑温，发生在冬季则属于伏暑。西医的一个疾病全过程的不同阶段或不同类型（病理状态），可以分属中医的不同病种中的不同证候，中西医的交汇点就是证态（证与病理状态）。

第二章
外邪-病因论（待续）

中西医融合观

            

第二章 外邪-病因论

     
      

一、外邪与病原体

病因学：近代西医对于感染病的病因认识很明确，就是病原体，自然环境与社会环境是病因的相关因素。中医认为外感热病的病因是外邪，即六淫，风、寒、暑、湿、燥、火。我们来探讨病原体与外邪六淫的关系。

中医学的理论体系和实践经验，究竟是怎样形成和发展的？中医书上固有的提法是：“候之所始，道之所生”。“候”是表现于外的各种现象，“道”是规律和法则。《内经·五运行大论》谓：“夫候之所始，道之所生。”意思是：根据事物的外在表现，可以总结出事物变化的固有规律。中医学对自然变化和人体生理、疾病规律的总结认识，基本上是通过对有关各种客观现象的观察、经过推导、总结而来，因此，中医学十分强调“候”、认为“道”源于“候”，因而，“候”也就是中医学理论体系形成和发展的基础。中医学中所谓的“候”，一般可分为“气候”、“物候”、“病候”三个方面。所谓“气候”指日月星辰的运行与风、火、湿、燥、寒等气候变化的客观表现；“物候”，指自然界中各种物质，主要指各种生物（动物、植物）的生长、变化、收藏等客观表现；“病候”，指人体疾病过程中的各种临床表现。

根据“候之所始，道之所生”的理论，中医对外感热病特别是对温病病因的认识是按照“审证求因”思维方式进行的。当把所有疾病作为一个系统、作为一个整体研究时，其中有一大类疾病具有发热及一系列热性的证候，《内经》规定“凡热病者，皆伤寒之类也”，这是广义的伤寒，包括温病在内。伤寒与温病是具有内在联系的两大学派，我们不讨论两大学派之间的关系，单就病因来说，中医认为伤寒的病因是寒邪，温病的病因是温邪。中医还认为：六淫皆能化火，所以无论寒邪还是温邪都能引起发热这一类热性疾病。温病与伤寒的区别首先起源于治疗上的差异，因为在《伤寒论》之前，经过千百年的实践证明，治疗伤寒的方法对于一大类热性疾病不适宜，造成病情加重或死亡。这一点在《伤寒论》中已经明确了；张仲景之后的医家又经过千百年的医疗实践创造出许多新的方剂，治疗这些疾病取得了巨大成功，才把这一大类热性疾病分离出来称为温病，以示与伤寒的区别，在此基础上创立了温病学说。所以中医理论的创立是以临床实践为基础，首先观察到许多证候用原有的治疗方法无效，同时有治疗方法的创新，而后才有一大群证候被分离出来，最后才有理论的创立。理论创立之后，再用于指导医疗实践，在实践中发展完善原有的理论。中医的病因、病机乃至藏象学说中的象、态等，都是以证候为基础，反向推论出来的。这种思维方法在西医也是普遍使用的，如SARS第一次出现的时候，西医并没有认识其病原体，首先认识到的是一组有别于其他疾病的临床表现：类似于非典型肺炎，但是具有非常强的传染性。在SARS之前非典型肺炎多为散发，不具有传染性，因此推论SARS为一种新的传染病，其病原体（病因）至今还不能完全确定。从疾病的诊断思维过程来看，医生第一次接触病人看到的，追求的，想要知道的不是病原体，而是病人的所有临床表现及疾病发生的过程、诱因，得出第一印象之后，推论其病理状态及可能的病因，根据病人所处的病理状态及可能的病因给予治疗，必要时才进行病原体（病因）诊断。“审证求因”是中、西医共同遵循的思维方式，只是中医始终停留在推论的水平上，而西医则是用实验的方法找到了病原体。西医以病原体作为参考系，在动物身上复制出该病原体引起的疾病，观察其临床表现并与人的临床表现相比对，并经过病理生理学、病理形态学研究，最终得出病因、病理机制、病理变化、临床表现及治疗的系统理论。从理论体系发生的过程，可以看出中西医理论体系的联系与差别。无论从理论体系发生的过程，还是疾病诊断的思维过程，都是以临床表现为依据，经过“审证求因”的反向推论的过程，得出有关病因、病理机制的假设。它们的区别是理论框架不同。由于理论框架不同，对于临床表现的取舍也不同，既就是临床表现取舍相同，由于理论框架不同，得出的病因、病机也不同。

温病从伤寒分离出来之后，温病的病因也是按照“审证求因”的思维方式以及“人与天地相适应”的理论框架推导出来的。因为温病与伤寒都是研究发热这一大类疾病的，二者的临床表现与治疗存在着很大差异，因此推论其病因也一定不同。伤寒的病因是寒邪，那么温病的病因就是温邪。温病的发病有明显的季节性：春季多风，因此在春季发病的多数为风温，其病因是风热病邪；夏季酷热，夏季容易发生暑温，其病因是暑热病邪；长夏多雨潮湿，多发湿温，其病邪是湿热病邪；秋季干燥，易患秋燥，病因是燥热病邪。温病讨论冬季发生的疾病比较少，因为冬季发病其病因是寒邪，疾病以伤寒多见；冬季的温病称为冬温。这是一般情况，发病季节与临床表现相符合。另一类疾病，其临床表现与暑温、暑湿相似，却发生在冬季，称为伏暑；发生在春季的另一类温病与风温不同，起病即以里热证候为主要表现，称为春温，这两种病邪称为伏邪。可以看出中医温病的病因是由证候与季节相结合所决定的。西医感染病的病因是病原体，同时也认识到自然因素与社会因素在发病过程中的作用。在自然因素中季节与气候变化具有重要意义。病原体侵入人体引起感染，感染病具有季节性的特点，不同的病原体引起特定的临床表现，例如冬春季有利于流行性感冒病毒、鼻病毒、腺病毒的繁殖与传播，容易发生呼吸道感染病，出现发热、咳嗽、咯痰、胸痛症候群；夏秋季有利于沙门氏菌的繁殖与传播，容易发生消化道感染病，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症候群；秋季蚊虫孳生高峰期容易发生流行性乙型脑炎、疟疾、登革热等疾病，出现突发高热、昏迷、皮疹症候群。所以在某个季节容易出现哪些临床表现就有规律可循。中医正是在不知道病原体的情况下，根据某个季节经常出现的临床表现（证候）以及证候之间的演变规律，总结、推断出疾病的原因，所以，中医温病的病因与病原体有密切的关系。临床症候群就是温病病因（具有季节性特点）与病原体的桥梁，例如冬季出现发热、咳嗽、咯痰、胸痛症呼吸道感染候群，中医称为伤寒，那么，伤寒就与引起呼吸道感染的流行性感冒病毒、鼻病毒、腺病毒等病原体有关。余类推。

自然因素，包括气象条件、地理环境等等。例如，夏季和初秋天气炎热有利于肠道致病菌（伤寒杆菌、痢疾杆菌等）在外界环境中繁殖，也有利于苍蝇的孳生，从而使肠道致病菌易于传播；同时，炎热天气可能使人体消化液分泌减少和肠蠕动减弱，消化道的抵抗力可因而降低，而且炎热季节中人们爱吃生冷食物，与肠道致病菌接触的机会可能增多，因此，炎热季节中容易发生消化道传染病如痢疾、伤寒等等。冬春季天气寒冷，人们在室内停留时间较长，如通风不良，居住拥挤就有利于呼吸道致病微生物的传播，因而容易发生呼吸道传染病如麻疹、白喉、流行性脑脊髓膜炎等等。我国吸血虫病主要见于长江两岸和南方湖沼水网地区，是由于这些地区适宜于中间宿主的大量繁殖，而水源又易被含有血吸虫卵的人畜粪便所污染的缘故。

也有许多条件属于社会因素。大量事实表明，社会制度、社会环境对人类疾病的发生发展有重大影响。我国在解放前，统治阶级残酷地剥削和压迫劳动人民；人民精神苦闷，生活贫困，营养不足，又加上过度劳累，因而对疾病的抵抗力很弱。同时，恶劣的卫生条件又使各种致病微生物、寄生虫得以大量繁殖孳生，各种劳动保护措施又十分欠缺。这些条件（社会因素）就决定了旧社会中各种传染病、寄生虫病的猖獗流行和工伤事故、职业病的大量发生；娼妓制度的存在，又使性病广泛传播。新中国成立以后，我国人民在党的正确领导下生活水平、劳动条件和卫生条件都逐步有所提高和改善，体质也不断有所增强。多年来，我国在党的卫生方针指引下，通过一系列强有力的有效措施，取得了卫生保健事业各方面的伟大成就。例如，解放前在我国危害严重的烈性传染病鼠疫、天花等已经绝迹，黑热病早在五十年代末就已基本消灭，血吸虫病也逐步得到控制，娼妓制度的废除，也使性病逐步趋于消灭等等。但是，随着现代工业发展而出现的废气、废水、废渣对环境的污染，饮食卫生管理不善以一些常见的传染病如痢疾、伤寒、结核等尚未得到充分的控制，都是值得重视的问题。

区分致病因子和条件的作用和意义，对于许多疾病的防治，具有重要的实际意义。根据不同情况，我们既可以侧重于采取在体内外消灭致病因子或防止其侵入机体的各种措施，也可以侧重于采取排除相应各种条件的措施，或者采取两者并重的办法，来达到防治疾病的目的。例如，目前对防止疟疾的流行来说，消灭致病因子（疟原虫）是主要的，因而采取的主要措施应当是彻底治疗疟疾现症患者，疟疾流行区居民普遍预防服药，消灭蚊虫和防止蚊虫叮咬等。对于消灭天花来说，全民接种牛痘疫苗，以排除对天花的免疫能力不足这个条件，却是最有效的措施。

现代医学认为：感染病的病因是病原体与自然环境与社会环境的综合体，实际上病原体是自然环境的一部分，只是因为病原体在感染病发病中的特殊作用，才把它从自然环境中抽出来。如果我们站在现代医学的高度，把中医的病因学说与与西医的病因学说融合在一起，我们得出这样的结论，外邪是病原体与自然环境与社会环境的统一体，由外邪引起的疾病称为外感染热病，外邪就是外感染热病的病因，病原体是外邪（病因）的载体。当病原体侵入人体引起病理变化时，此时的病原体与单纯的、实验室的病原体完全不一样，侵入人体的病原体承载着自然环境与社会环境对病原体作用的信息。单纯的、实验室的病原体没有自然环境与社会环境的协同不可能致病，例如流行性乙型脑炎病毒，其本身并不一定能引起人体患病，必须经过蚊子叮咬患有流行性乙型脑炎的病人或者病畜，病毒在蚊体内增殖5万～10万倍，再叮咬健康人，这时才可能引起疾病，这时的流行性乙型脑炎病毒已经承载着季节、气候、蚊子以及社会等因素的信息。流行性乙型脑炎的传染源是人和动物，但是人仅有短暂的病毒血症，且血中病毒量很少，故病人不是主要传染源，而动物中家禽、家畜特别猪感染数量最多，猪的感染率是100%，因此猪是主要传染源。蚊子是流行性乙型脑炎的主要传播媒介，蚊子吸血之后，流行性乙型脑炎病毒在其肠道内增殖，然后移行在唾液腺内增殖，且在唾液中保持较高浓度。蚊子受感染后10～12d即能传播流行性乙型脑炎病毒，蚊子是流行性乙型脑炎病毒的长期储存宿主，亦可带病毒越冬。流行性乙型脑炎的流行情况与人群的免疫水平、蚊子密度、季节消长情况（气温和雨量与该病流行有密切关系）、猪及其它家禽患病情况以及病毒的毒力等有关。在热带区如印度南部、斯里兰卡及马来西亚蚊子一年四季繁殖，故全年有散发病例。在温带区流行性乙型脑炎呈季节性流行。我国流行季节为7～9月份。

人感染流行性乙型脑炎病毒后，显性感染与不显性感染的比例是1：2000左右，发病与否主要取决于人体的免疫力及其它防御功能，病毒的数量及毒力对发病也能起一定作用。所以流行性乙型脑炎的病因是以流行性乙型脑炎病毒为载体的外邪，病原体侵入人体能否发病还要决定于人体的免疫力及其它防御功能（统称正气）。人体的免疫力及其它防御功能同样受到自然环境与社会环境的影响，中医谓：正气存内，邪不可干。病原体侵入人体必须要有自然环境与社会环境的协同，没有这种协同病原体就不可能进入人体，更不能引起疾病。疾病的发生、疾病过程与结局决定于外邪与正气斗争的态势。

二、自然环境、社会环境与病原体的关系（待续）

中西医融合观

二、自然环境、社会环境与病原体的关系（一）媒介昆虫

昆虫与许多病原体感染有密切的关系，媒介昆虫的生长繁殖则受到自然环境与社会环境的制约，所以病原体致病性也受到自然环境与社会环境的间接制约。

    经媒介节肢动物传播的传染病，其传播方式有两种：节肢动物叮咬吸血传播和机械携带传播。

（1）机械携带传播　如苍蝇、蟑螂携带肠道传染病病原体，病原体一般只能存活2～5天。当它们觅食时接触食物、反吐或随其粪便将病原体排出体外，使食物污染，人们吃了这种被污染的食物或使用这些食具时而感染。

（2）经吸血传播　指吸血节肢动物叮咬处于菌血症、立克次体血症、病毒血症、原虫血症的宿主，使病原体随宿主的血液进入节肢动物肠腔或体腔内经过发育及/或繁殖后，才能感染易感者。病原体在节肢动物内有的经过繁殖，如流行性乙型脑炎病毒在蚊体内；有的经过发育，如丝虫病的微丝蚴在蚊体内数量上不增加，但需经过一定的发育阶段；有的既经发育又经繁殖，如疟原虫在按蚊体内。节肢动物自吸入病原体至能够感染易感者，需要经过一段时间，称为外潜伏期。换言之，吸血节肢动物感染病原体后，不立即具有传染性，必须经过一个外潜伏期后，方有传播能力。

经吸血节肢动物传播的疾病为数极多，其中除包括鼠疫、疟疾、丝虫病、流行性乙型脑炎、登革热等疾病外，还包括200多种虫媒病毒传染病。

节肢动物的孳生繁殖和活动受自然条件的制约，因而它的媒介作用也受后者的影响。所以节肢动物传播的传染病的发病一般均具有地区性和季节性；有些节肢动物传播的传染病具有明显的职业特点（例如森林脑炎多见于伐木工人）；发病年龄有差异，新疫区各年龄组发病无差异，老疫区多集中于儿童。

（二）外界微小环境（待续）

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（二）外界微小环境

细菌的致病性受到外界环境的影响，环境的微小改变就能影响细菌毒力决定子的表达，百日咳杆菌、霍乱弧菌、大肠杆菌、志贺菌、耶尔森菌等致病菌，在温度、氧压、离子、pH、钙、铁和其它金属浓度改变时，均能调节毒力决定子的表达。淋球菌和回归热螺旋体等致病性微生物可周期性改变表面主要抗原成分，以逃避宿主的免疫防御应答。乙型脑炎病毒在蚊体内的繁殖速度与毒力变化与外界环境如温度、湿度等的改变密切相关：气温在25℃以上，雨量适宜，病毒在蚊体内繁殖迅速；气温在16℃以下时，蚊虫不叮咬吸血；流行性脑炎的暴发与高于30℃气温的时间长短有极强的相关性，特别是在夏季干旱之后湿润的季节。说明蚊子叮人吸血的能力、脑炎病毒在蚊子体内的繁殖数量、毒力等致病性都与气候温度、湿度有关。石家庄的乙脑为什么属于暑热，而北京的乙脑属于暑湿与此有关。中西医的结合为现代医学提出了许多新的课题。

（三）气候异常    （待续）

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              （三）气候异常                                                            

      气候异常影响到某些疾病传播媒介的数量，对于感染病的发生具有重要意义。例如，漫长的干旱结束后，昆虫和啮齿类数量因食物充足和繁殖地增多而迅速增加。在整个美国、拉丁美洲各国、南非、印度和欧洲各国，祸害田间作物和传播疾病的啮齿类其数量正在增加。气候的可变性以及人类活动改变了土地利用类型，伐木增加了啮齿类的食物来源，并使啮齿类的天敌数量减少。这些原因综合起来导致许多地区啮齿类极其猖獗。这样的结果在美国西南部已得到证实。1993年春季的大雨过后，啮齿类的数量增加了10倍，而且一种新的致命的疾病——汉塔病毒肺部综合征出现了。大约130人得了这种病毒性疾病，其中一多半人死去。究其原因，是这次雨季之前的较长时间干旱使啮齿类天敌数量减少，如猫头鹰、狼和蛇等。与此同时，大雨使蝗虫和松子的数量大大增加，这正好为传播汉塔病毒肺部综合征的拉布拉多白足鼠创造了充足的食物来源。当汉塔病毒在欧洲几个国家特别是在南斯拉夫又卷土重来的同时，鼠疫在1994年的印度大暴发，这也与酷热的夏季和不寻常的季风气候条件密不可分。

       全球变暖可能正在改变厄尔尼诺现象的天气类型。厄尔尼诺是一个周期性的气候事件，一般每4～5年出现一次，它的强大常使一年出现5个季节。1991～1995年的厄尔尼诺也许是历史上持续时间最长的，它导致太平洋暖涡持续了不可思议的5年，产生了许多环境影响。1995年8月，厄尔尼诺又由较暖阶段转变成较冷阶段。这两个阶段引起气候在很多地方发生异常。例如，在1995～1996年，世界许多地方经历了较长干旱之后的高强度降水。这些大雨与后来暴发的马瑞河谷脑炎、罗斯河病毒及澳大利亚、阿根廷和南非等国的疟疾有关。1997年3月开始出现的历史上最强大的厄尔尼诺现象也同样显示：全球暖化正导致这些现象失去控制，并给许多国家造成巨大的经济损失。

       在环境和社会压力的共同作用下，全球气候变暖会影响未来人类疾病控制的效果，当前全球范围的暖化趋势很可能使数以百万计的人们面对许多新疾病的侵袭。英国长期从事气候变化研究的专家克里斯坦·登科尔证实，在英国已经发现外来的黄蜂、蟑螂和一些寄生虫的数量正在增加，人们开始受到外来传染病的伤害。更为可怕的是，外来传染病一旦传入某地区，就几乎不可能再将其完全清除掉。而这些地区的居民往往缺乏抵抗那些外来疾病的自然免疫力，因此受其袭击的人数有时很难预料。

       据世界卫生组织1996年的一份研究报告证实，至少有30种新的传染病在过去20年里出现，传统的传染病也卷土重来。例如，登革热（又称断骨热）曾经在西半球销声匿迹，但现在又在美洲传播开来，1995年已经有20万人受到感染。同年，50年代以来最大一次黄热病肆虐秘鲁，与此同时，西非国家也未能逃脱这一瘟疫的袭击。

       在人类历史上，几次难以控制的瘟疫暴发迅速改变了人类的文明史。例如，欧洲人口数量经历了中世纪的淋巴腺鼠疫之后迅速下降。诚然，疾病的蔓延与诸如人口增长和城市化有关，但是现在迅速变暖的气候也许是全球范围疾病扩展传播的刺激因素。

        气候不仅在保持害虫与天敌的平衡过程中起着举足轻重的作用，而且也在传染的自然生物控制上扮演着关键角色。猫头鹰、狼和蛇能有效控制那些传播汉塔病毒和竞技场病毒出血热等疾病的啮齿类的数量。除此之外，淡水鱼、爬行动物和蝙蝠在一定程度上能限制蚊子数量的增加，其中某些种类的蚊子携带疟疾、黄热病、登革热和脑炎病毒。但是世界范围内的生物栖息地大量遭到破坏，致使捕食者数量减少，很多害虫失去了天敌的制约，加之全球变暖正在使许多携带病菌的害虫繁殖力大增，在这种情况下，以害虫为媒介的传染病扩展也就难以避免了。

         疟疾

       疟疾只分布于冬季最低温16℃以上的区域。由于全球变暖使许多地方出现暖冬，因此疟疾将向高纬度和高海拔地区传播。例如，在英国北威尔士这样的温带地区，人们也已经发现一种通常在非洲北部才有的蚊子。此外，高海拔的城市，如津巴布韦的哈拉雷和肯尼亚的内罗华，也正处在疟疾大暴发的威胁中，而且人们很难为此进行有效的防疫。一项研究表明，2050年将有100万人死于疟疾。根据最近政府间气候变化专家小组第2次评估报告，到2100年，全世界60%的人口将生活在潜在的疟疾分布区，包括一些温带的居民。

        登革热

       携带登革热病毒的蚊子受温度限制。通常，雪和霜可以杀死蚊子的成虫和幼虫。据气温监测的结果，热带高山的冰雪带从1970年以来年积温上升了1.5℃，这是在过去一个世纪中全球变暖的一个有力证据。冰川正在各大洲陆地上消退，山地植物向高海拔的迁移已经在很多地方可以见到。全球变暖注定要增加登革热的传播范围。至今，登革热的传播高度高于以往，在中美洲已达到海拔1240米，在墨西哥为海拔1700米，甚至在哥伦比亚的安第斯山的2200米处都有发生。

         脑炎

     流行性脑炎的暴发与高于30℃气温的时间长短有极强的相关性，特别是在夏季干旱之后湿润的季节。在美国，全球变暖的结果使得脑炎发生更频繁、更靠北，甚至到达加拿大。目前在美国南部，最普通的脑炎——圣路易斯脑炎病毒可通过几种鸟类传播，如麻雀、鸽子和乌鸦。1980年以来，圣路易斯脑炎已在佛罗里达州、密苏里州、新奥尔良州等7个州中出现。

      全球范围内的疟疾、登革热和霍乱卷土重来及新的传染病出现已经影响到全球的人类健康与福利、贸易与旅游、政策和经济的保障，以人类、农业及生育的影响代价是巨大的。1991年，秘鲁因霍乱流行致使海产品出口和旅游业损失了10亿美元。印度航空和饭店业因1994年鼠疫流行损失了20亿美元。游船不敢靠近受到登革热肆虐的加勒比海国家，致使该地区损失120亿美元的收入，50万旅游业雇员失业。

        （四）社会环境

        战争、灾荒对于感染病的发生有巨大的影响。《伤寒论》自序中张仲景曰“余宗族素多，向余二百，建安记年以来，犹未十（捻），其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”曹植《说疫气》云：“疫气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀；或阖门而殪，或复族而丧。”这种传染病大流行，很可能就是伤寒病。因为在《伤寒论》中，322条所描述的临床过程与临床表现与现代的伤寒病完全一致，但是没有记述治疗方法，说明在张仲景之前对于伤寒病没有有效的治疗方法，所以才能引起大流行，造成大量死亡。伤寒与副伤寒（统称为肠热病）在我国解放前流行非常猖獗，居急性传染病之首或二、三位，往往在战争、洪涝灾害、饥荒之后发生大流行。在明清时期温病学说已经很兴盛，对于湿温（包括伤寒病）已经有了系统的治疗方法，即使如此，在解放前仍然流行非常猖獗，居急性传染病之首或二、三位。可见在张仲景时代，其流行程度更要严重。关于战争与传染病的关系，在古代欧洲希腊也有记载。公元前431年～404年希腊雅典与斯巴达两大城帮之间发生了伯罗奔尼撒战争，还在战争的第一阶段，雅典农村就受到斯巴达军的严重蹂躏，集中在城内的居民又遭受瘟疫，死亡极多。“据说这种瘟疫起源于上埃及的埃塞俄比亚，……这种瘟疫与其它平常疾病不同的地方：虽然有许多死者的尸体躺在地上，没有埋葬，吃人肉的鸟兽不是不跑近尸体，就是，如果尝了尸体的肉的话，后来就因此而死亡。关于这一点，从以下事实可以得到证明：所有吃肉的鸟类完全绝迹；在尸体附近或其它地方，都看不见这些鸟类。但是如果观察瘟疫的这种效果，狗提供了最好的机会，因为它是和人住在一起的。……他们象苍蝇一样地死亡着。垂死者的尸体互相堆积起来，半死的人在街上到处打滚，或者群聚于泉水的周围，因为他们想喝水。”“在雅典所发生的瘟疫是现在已知的病症中的那一种，很难确定。格罗脱认为这是发疹伤寒。它的病症和斑疹伤寒的病症较为类似。”从以上疾病的特点来看，人、鸟类、哺乳动物同时、直接感染；发生在夏季；与水源污染有关；与战争有关。有人认为是斑疹伤寒，所以该病属于伤寒这一类疾病是可信的。但是伤寒杆菌引起的伤寒病只在人中间传播；斑疹伤寒也只在人-虱-人之间传播，流行性斑疹伤寒在冬季流行；只有非伤寒杆菌沙门氏菌才能同时感染人、鸟类和兽类，而且是不经昆虫媒介、直接从消化道传播，所以，在雅典所发生的瘟疫很可能是由非伤寒杆菌沙门氏菌引起的。战乱与瘟疫导致了希腊城邦制度出现危机，因此走向衰落。

      三、“天人合一”思想（待续）

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                     三、“天人合一”思想

      东方文化中的“天人合一”思想还具有更为深刻的含义，“天”不仅就是指地球范围内的自然环境，而且更为模糊的指不以普通人的意志为转移的社会、自然规律。就人类目前的认识来看，对于地球上的一切事物、现象能够起决定性作用的“天”，应该、只能是太阳，也只有太阳发出的能量及信息对于地球上的一切事物、现象能够起决定性作用。太阳是一个无比大的核子反应体，核子反应的早期、中期、晚期发出的能量及信息是不同的，因此，太阳对于地球的影响在不同的太阳时期是不同的，目前太阳正处于它的壮年时期，在此之前，太阳发出的能量及信息对于地球上的一切事物来说是促使其进化的。例如生物由简单向复杂、由低级向高级发展，呈现出系统进化的趋向；当太阳逐渐衰老的时候，它发出的能量及信息对于地球上的一切事物来说可能促使其退化。目前对人类的进化，人类前途及发展的研究忽视了太阳和“天”的作用，人类的进化、动物界的生存与灭绝其根本原因不是“自由竞争”，“优胜劣汰”，这些都是次要因素，根本因素是太阳发出的能量及信息的质量与数量，其它都是次要因素。“天”不仅仅是指太阳，它还包含着太阳以外的偶然因素。任何事物的发生、发展，都是必然因素与偶然因素的结合，人类的发生发展，疾病的发生、发展，科学家的创新成果，伟大人物的出现，动物的进化与灭绝，人类部落、群体的灭绝与进步，无不是必然因素与偶然因素的结合。我们不仅要研究必然性的规律，还要研究偶然性的规律，这才是“天”的全部内容。

       自然环境与社会环境即可以作用于病原体，同时也作用于人体，使人体患病或者免于患病；社会因素可能改变自然环境导致病原体的变异，包括病原体的结构变异、性能变异、宿主变迁等；外邪在一定的条件下可以改变人类、人类社会活动，乃至人类社会的进程；人类社会活动也可以消灭某些病原体。人类与外感染病的斗争不单单是与病原体的斗争，而是与外邪的斗争，即人类要改变或者顺应自然环境与社会环境，使之对病原体起遏制作用，对人体的抵抗力起增强作用，其目的是免除人体被病原体侵入或者侵入后被清除。

　  原先认为，流行性感冒病毒基因具有严格的宿主性，即人的流感病毒不能直接感染禽，禽的流感病毒不能直接感染人。20世纪90年代以后，开始有“人感染禽流感病毒”的报告：1996年英格兰一名养鸭妇女感染H7N7型流感病毒，患了结膜炎；1997年香港18人感染H5N1型毒株，其中6人死亡，并在一些医护人员的血清中检出该病毒抗体，首次怀疑可能存在人间传播；2003年2月，荷兰暴发H7N7型毒株引发的禽流感，有86人因感染该病毒发生结膜炎，一名兽医感染后发病身亡；2004年3月据中央电视台报道：越南发现人禽流感患者299例，死亡41例。又是H5N1型病毒惹的祸，同样存在人人相传的迹象。根据世界卫生组织的统计，2003年全球共有30多个国家和地区的8000多人感染了“非典”病毒，其中有700多人死亡，其病死率仅在9%左右。人禽流感的死亡率远比“非典”高，已经引起了人们的高度关注。预计，随着世界经济的发展，贸易往来频繁，流动人口增加，禽流感将在相当长时期内成为全球关注的话题。

世界卫生组织2005年9月6日再度发出警告说，禽流感已经从家禽传染给野鸟，可能引发大流行。声明说：“禽流感病毒的寄宿主已经从家禽转移到野鸭，现在中国境内的候鸟身上已经发现病毒。病毒扩散范围扩大的危险，增加了出现人类病例的可能性，也增加了病毒更容易蔓延的可能性。”

世界卫生组织西太平洋地区主任尾身茂认为，禽流感在亚洲地区造成的影响，可能会比SARS更为严重。2003年底以来，截至2004年9月10日为止，泰国、越南、中国等国家均报告发生禽流感疫情。全球共报告39例人感染禽流感病例，其中28人死亡，病死率极高。

2005年5月25日权威性的病毒研究机构荷兰鹿特丹伊拉茲馬斯医学中心的病毒学家奧斯特豪斯指出，禽流感H5N1病毒频临变种边沿，屆時在全球引爆大流行。奧斯特豪斯指出，至今东南亚已经有九十人感染禽流感，其中54人死亡，虽然捕杀禽鳥和注射疫苗让泰国疫情稍缓，但是越南今年出现数个同一家庭成员感染的例子則令人憂心，这种群聚感染意味着病毒已经越來越能传染给人类，这是形成大流行的前提。2005年11月29日据新华社电：卫生部昨日表示，实验室分析表明，从我国近期发生的人禽流感患者标本中分离的H5N1病毒与疫点禽类标本中分离的病毒具有高度同源性。但与越南病例感染的H5N1病毒相比，病毒的基因序列已发生了一定程度的变异。但这种变异并不具备导致人传染人的能力。有科学家预言，禽流感在人之间流行是早晚的事，目前是一个关键时刻。

为什么禽流感病毒能在人群中传播？人类与鸡共处了几千年，鸡从来没有给人类带来麻烦，为什么在科学高度发达的现代社会给人类带来恐慌呢？高度发达的科学技术给人类带来了什么？①高度发达的科学技术给人类带来了健康与长寿，人类的数量急速增加；给人类带来了巨大的物质享受，同时也带来了隐患。以发展中的中国为例，现在每年每人的平均收入是解放前期的10～20倍，人口增加了将近8亿，是原来的3倍，两项相乘为30～60倍，也就是说现在我国每年消耗的资源是解放前的数十倍（这是最简单的算法），这些资源的耗费必然导致生态环境的破坏。②工业化过程中对自然环境的破坏是众所周知的。一个化工厂，一个造纸厂足以污染一条河流，破坏一个流域的生态。③养殖业的工业化带来的负面影响：为了追求养殖动物的快速生长，任意改变饲料的成分及添加药物，如牛本来是草食动物，现代饲料中加进牛羊的骨粉和废弃的肉，原来只感染羊的朊毒体(Prion)传染给了牛，成了疯牛病，由疯牛再传给人。工业化的养鸡业，一旦禽流感发生，将会殃及成千上万只鸡，如果这些鸡运用现代化的交通工具分发出去，其后果是可想而知的。这与个体养殖是完全不同的，个体养殖的牛只用植物作饲料，不可能感染朊毒体，即使感染了朊毒体，也只是一只而已，按照流行病学的规律，不可能引起流行。同样个体养殖鸡，即使感染了禽流感，也不会殃及成千上万只鸡，而且其流通渠道有局限性。禽流感之所以能够传播给人，正是因为急剧增加的人口与工业化的养殖业相加乘的结果。④人类活动破坏了自然疫源地，使得原来的自然疫源性疾病扩散，如流行性出血热。⑤SARS的发生证明，人类食物品种的急速改变也会引发新的感染病。果子狸本来是一种野生动物，吃的人很少，果子狸与人类接触的机会并不普遍，与果子狸共生的冠状病毒对人体并未形成危害，当人类的享受欲望不受任何控制，莫名其妙的要享用果子狸，果子狸由野生变为规模化的养殖，果子狸与吃果子狸的人、养殖果子狸的人、流通过程中与果子狸接触的人，其数量同时急速增长，大大增加了果子狸携带的冠状病毒与人类接触的机会，冠状病毒改变了它的宿主，感染了人类，终于引发了SARS的流行，在人类中产生了一种新的传染病。爱滋病病毒原来存在于非洲的绿猴身上，人类侵入原始森林，据认为是人进食猴肉引发了人类爱滋病的流行。埃波拉病毒原来存在于野生动物（可能是狐蝠）身上，由于人类社会活动范围的扩大，埃波拉病毒感染了人类，产生了新的一种人类传染病。人类的社会活动比病原体对人类疾病的影响更重大，SARS、AIDS、埃波拉出血热、疯牛病、禽流感等完全是人类社会活动造成的新的、在人类中流行的传染病。病原体仅仅是人类社会活动的信息载体而已，病原体在他们原来的环境中生息，多少万年以来没有危害人类，不是人类疾病的病因，是人类社会活动强迫他们离开自己生息的环境，加之人类的不良行为，人类自己主动的、不知不觉的把病原体带给了自己。疾病的罪魁祸首不是病原体，而是人类自己，是人类自己的不良行为，为什么一定要消灭病原体（一个物种）而不去改变人类自己的不良行为呢！因此我们要改变观念，真正认识到感染病的病因不是单纯的病原体，病原体只是自然环境与社会环境的载体。⑥1968年以来，绝大多数流感病毒新变种均首发我国，2003年SARS在我国及东南亚流行，2004年禽流感在越南及泰国流行并传染给人，其死亡率竟高达75%，2004年美国流行性感冒大流行及东南亚禽流感流行，这种情况不仅给国民经济及社会稳定带来巨大影响，而且也说明新的流感病毒亚型正在形成，十分忧虑近年可能会再发生流感大流行。⑦农业生产工业化，农药、化肥、各种催生剂等的无限制使用，使我们所食用的各种动、植物食品其安全性无一不受到怀疑：使用激素喂养虾蟹，导致幼童性早熟；食用蔬菜，引起农药中毒；粮食、中药材、茶叶中的农药及重金属超标；合成饲料喂养的鸡、鸭、鱼、猪等，肉的质量变化，诸如此类长期下去，无不对人类的健康造成不可知的影响。⑧高蛋白、高脂肪、高糖、高钙等高营养饮食带来的高血压、糖尿病、动脉硬化、肥胖症（代谢综合征）等等无不与高科技有关。9.高科技带来的人际关系变化成为新的致病因素，引发了许多精神障碍及亚健康状态。10.环境污染、精神障碍在恶性肿瘤发病中的作用，已被广泛接受。足以证明现代社会、高科技的负面作用已经成为威胁人类健康的重要病因，相比之下，病原体显得逊色的多了。高科技急速地改变了人类的行为，改变了动物的生长发育及对病原体的抵抗力，导致病毒的迅速变异，最终危及到人类的生存。

为了消灭传染病，人类付出了巨大的努力，取得了伟大的成绩，在天花被消灭之后，麻疹、脊髓灰质炎相继被消灭，鼠疫、霍乱、伤寒等烈性传染病被有效的控制。在我国梅毒、淋病、血吸虫病等传染病曾经几乎绝迹，现在又死灰复燃，说明人类社会活动对疾病的发生发展起着决定性的作用，相比之下，病原体的作用是受人类社会活动的支配。没有病原体就没有感染病，但是，有了病原体，感染也可以不发生，病原体与感染病的因果关系不是必然的、唯一的，病原体必须与自然环境、社会环境相互作用、有机的结合，才能成为疾病的原因。在防治疾病的研究中，不仅要研究针对病原体的药物，而且要研究自然环境与社会环境对病原体的阻遏作用，同时还要研究自然环境与社会环境的恶化对疾病的引发作用，这种系统研究方法，才是研究外感染病病因（外邪而不是单一的病原体）的正确方法。

人类社会活动与传染病大流行有着十分密切的关系，历史上战争与瘟疫，灾荒与瘟疫，瘟疫导致战争失败，瘟疫导致部落的毁灭与衰败不乏记载。社会的进步，卫生知识的普及足以消灭某些传染病，如经常洗澡就足以消灭疥疮。营养的改善提高了机体的抵抗力，可以减少传染病的发病率，降低疾病的严重程度。良好的、健康的性行为足以消灭性传播疾病；平衡的膳食与充足的运动与劳动足以预防代谢综合征等等。要消灭某一种传染病不一定非要在病原体上做文章，屏弃不良的人类活动方式，建立良好的社会活动准则与行为准则足以消灭许多传染病。

四、症候群与季节、病原体之间的关系（待续）

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     四、症候群与季节、病原体之间的关系

     外界环境作用于人体，不是简单地改变它的一般状态，而是在机体内引起各种复杂的反应，有些对人体有利，有些则有害。同样，自然环境与社会环境对病原体的作用也是两方面的，有利于病原体的繁殖、生长、传播或者相反。所以，环境对于人类疾病的影响是很复杂的，不仅影响到外邪病原体而且影响到正气-抵抗力。在这里着重讨论季节、病原体与症候群的关系，即病因外邪与临床表现的关系。

       （一）风温综合征与春季呼吸系统感染综合征

     （1）中医认为：

      立春以后，阳气渐升，风木当令，气候转暖，在这种温暖多风的季节环境中，容易衍生出一种风热病邪。风热病邪属阳属热，其性升散疏泄，多从口鼻而入，首先犯肺，所以本病初期多以邪犯肺卫，病在上焦肺经者居多。

    风温是感受风热病邪引起的急性外感热病。一般起病急骤，传变迅速，易逆传心包而出现神昏等重症。故清代医家叶天士指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”揭示了本病的传变特点。清代医家陈平伯《外感温病篇》指出：“风温为病，春月与冬月为多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴。”揭示了风温的临床特点。本病多发于冬春两季，发于春季的称风温，发于冬季的称冬温。

风热病邪大多从口鼻而入，首先侵犯于肺，出现发热，恶风，咳嗽，口渴等症状。若病邪不及时解除，其发展大致有两种情况：一是顺传于胃，出现阳明热盛或热结胃肠等临床表现；一是逆传心包，出现神昏，谵妄等危重症状。后阶段多呈肺胃阴伤之象。

       病理特点（分三期）

      ①初期病理：邪袭肺卫——肺卫表热证

      发热、头痛、咳嗽、口微渴等肺卫症状为特征的症候群。

      ②中期病理：有两种传变途径——顺传于胃或逆传心包

      顺传于胃：若病情继续恶化发展，病邪由肺卫传人气分，主要是肺（邪热壅肺、痰热结胸、痰热阻肺腑有热结、肺热发疹）、胃（阳明热盛）、大肠（热结肠腑、肠热下利）；

      逆传心包：逆传是相对顺传之轻浅而言的。风热病邪有变化迅速易逆传心包的特点。风邪善行数变，风热病邪来势较急，传变较速，易出现“逆传心包”的急剧变化，必见神志异常（神昏、谵语）症状，相当于营分证。叶天士：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”

     病情继续加重，即会传入营血（败血症）。

     ③后期病理：肺胃阴伤

     风热病邪具有化燥伤阴，易损伤肺胃阴津的特点，因风温初期以肺系为中心，进而顺传于胃，故后期多出现肺胃阴伤之象，如低热、干咳、口渴、纳差、干呕、舌燥等。

    （2）西医认为

     春季冷热空气交替频繁，气温变化幅度大，冷热不定。容易发生呼吸道感染病，如流行性感冒与普通感冒等，这是因为：①冬春季节气候寒冷，冷空气刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，减低了粘膜的防御能力；春、秋季一般较干燥，干燥使血管粘膜极易发生细小的皲裂，病毒易侵入；当气温下降时，鼻腔局部温度降低到32℃左右，此温度适合感冒病毒繁殖生长；受寒后，鼻腔局部血管收缩，一些抵抗病毒的免疫物质，特别是鼻腔内局部分泌的免疫球蛋白A，在降温后明显减少，为病毒入侵提供了有利条件，因而容易引起感冒。②由于寒冷，人口大多聚集在室内，患者咳嗽与打喷嚏造成的飞沫播散在空气中，并保持30min，易感者吸入后即可感染，传播速度取决于人群的拥挤程度，很容易引起流行；③春季多风，利于飞沫传播；④冬春季节还有一些引发病原体增殖的未明因素，例如，气温适宜病毒生长与存活、紫外线强度不高延长了病毒在飞沫中的存活时间、雨雪较少利于飞沫传播等；⑤多种动物都是病毒的宿主，例如候鸟、家禽、老鼠、牲畜等，都可能是致病菌的寄生地。春季各种动物经过长期休眠或是冬藏，春季开始活动、迁徙，动物携带的病毒有了四处扩散的机会。

      除了感冒之外，春季常见的传染病还有麻疹、风疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、斑疹伤寒、传染性非典型性肺炎、禽流感等。这些病原体共同的特点是在弱碱性环境中最稳定，不耐高温，加热到56℃以上，数分钟就会丧失致病性，在低温环境中，病毒较为稳定，在4℃能存活1月余，冬末初春气温偏低，雨水少，刮风多，地表易偏碱性，适合于这些病毒复制和增殖传播。

      呼吸系统感染病与呼吸道传染病有区别，呼吸道传染病是经过呼吸道传染的疾病，例如流行性脑膜炎是经呼吸道传染的疾病，脑膜炎双球菌也可以引起上呼吸道感染，但是脑膜炎双球菌最终定植于中枢神经系统，引起脑膜炎，所以脑膜炎不是呼吸道感染病。其他许多呼吸道传染病如：麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等都会有上呼吸道感染的表现，这是它们的前驱期。呼吸系统感染病包括了呼吸道传染病的前驱期，还包括了非传染性的感染，例如肺炎球菌引起的大叶性肺炎，感冒后、麻疹后继发的细菌性肺炎，胸膜炎等。流行性感冒、百日咳、SARS、禽流感等既是呼吸系统感染病，又是呼吸道传染病。

       （3）融合中西医后认为

      春季多风，温暖，动物与植物生气盎然，欣欣向荣，这样的气候条件，有利于某些疾病的发生。这些疾病中医分为风温与春温；西医分为呼吸系统感染病与非呼吸系统感染病。风温与春季呼吸系统感染病相关，春温与春季非呼吸系统感染病如流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、斑疹伤寒相关。风温综合征与呼吸系统感染综合征具有同一症候群（发热、咳嗽、咯痰、气喘），而且疾病传变的过程也相同。

       在风温中有肺热发疹、肺热移肠腹泻证、逆传心包等，都是由于不同的病毒，或同一病毒不同的类型感染引起的。所以风温中的所有证，在呼吸道感染中都可以找到相应的病理状态。如果肺炎支原体或肺炎衣原体感染发生在春季，也属于风温的范畴。肺炎支原体感染主要引起咽炎、气管及支气管炎、肺炎；而中耳炎、多行性红斑、心包炎、心肌炎等可作为并发症也可单独发生；该病在夏、秋季较多，临床表现主要为干咳、粘痰带血，胸痛、咽痛、声音嘶哑、耳痛等，与秋燥相似。

      春季呼吸系统感染病的发病机理与临床表现与风温的发病机理与临床表现二者是一致的。说明春季呼吸道感染病的病原体是风热病邪的载体。如：鼻病毒、冠状病毒、流行性感冒病毒、副流行性感冒病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒及呼肠病毒的某些型、EB病毒等、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒；肺炎双球菌、衣原体、支原体等，在春季引起呼吸系统感染就是风热病邪的载体。

            （二）秋燥综合征与秋季呼吸系统感染综合征(待续）

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  （二）秋燥综合征与秋季呼吸系统感染综合征(待续）

（二）秋燥综合征与秋季呼吸系统感染综合征

中医认为　从农历立秋至立冬期间称为秋三月，秋季燥气当令。燥盛则干，故人常见咽燥声嘶、干咳无痰、口唇干裂、心烦口渴、皮肤干燥、大便秘结，或头痛、鼻燥、关节疼痛、气喘等。中医学将这些症状称为秋燥，或者“秋燥综合征”。

　　外燥多因秋季感受燥邪而成，有凉温之分。“秋燥初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属凉燥……若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥。”

凉燥是指深秋风寒之邪侵袭肺卫，见恶寒发热、鼻塞头痛、咽干口燥，或咳嗽痰稀、无汗、苔白、脉弦。治宜辛散温润、宣肺化痰，方选杏苏散：

温燥是指秋季感燥热之邪，症见发热头痛、干咳少痰、心烦口渴，或气逆而喘，舌淡红脉浮数。治宜辛宣凉润、利气化痰，方选桑杏汤：

西医认为:夏秋季节除了肠道杆菌科细菌引起的肠道感染病外，比较多见的还有病毒性的上呼吸道感染及病毒性的肠道感染。例如，夏秋季节流行的咽-结膜热，主要由腺病毒3和7型引起，腺病毒8型可以引起流行性角-结膜炎；疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒A组6、8、10和22型病毒引起；埃可病毒与柯萨奇病毒二者非常相似，经呼吸道及粪-口传播，感染的高峰时期为夏秋季，以5～9月为多，也可在冬、春季发病。病毒经呼吸道及口腔进入体内，主要在咽部、扁桃体的淋巴组织内繁殖，少量病毒在肠道繁殖，自呼吸道分泌物及粪便中排出。病毒自上述部位经血液或淋巴进入肝、脾及其它网状内皮系统，再随血流到达其它器官，主要的靶器官是中枢神经系统及肝脏，除了引起中枢神经系统及肝脏的病变之外，还可以可以引起腹泻、发热及呼吸道感染。柯萨奇病毒还可以引起夏季热、急性出血性结膜炎等。

中医认为秋燥是秋季感受燥热病邪引起的、以肺病变为中心、以津气干燥为基本特征的急性外感热病。其临床特点是以口、鼻、眼、咽、唇以及皮肤干燥为主要表现，严重时也可以引起肺及中枢神经系统病变。中医还认为秋燥与风温初期的临床表现相近，皆有发热恶寒，咳嗽口渴，脉浮数等肺卫见证。它们的区别在于：秋燥发于秋季，初期必出现口、鼻、咽、唇以及皮肤干燥的表现，病情一般较风温轻；风温发于冬春二季，病情比较严重。风温与秋燥的异同点是因为他们的病原体是同一大类，由于季节气候的不同，易感病毒的种类不同造成的。流行性感冒病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等好发在冬、春季；而腺病毒、埃可病毒与柯萨奇病毒在夏秋季容易造成感染流行，他们都可以引起上呼吸道感染，但是侧重不同，临床表现也有差异。

    因此可以看出，夏秋季节由腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、支原体以及其它病毒等引起的呼吸道感染称为秋燥，这些病原体就是燥热病邪的载体。

（三）湿温综合征、暑温综合征、暑湿综合征       （待续）

中西医融合观

         （三）湿温综合征、暑温综合征、暑湿综合征                          

夏秋季节容易发生的疾病非常多，中医认为这些疾病是热与湿的胶着而致，与暑湿、暑温、湿温相关，讨论如下：

夏季容易发生下列传染病：

（1）肠道传染病：霍乱、副霍乱、痢疾、病毒性肝炎以及伤寒等肠杆菌科细菌、致病性大肠杆菌、肠道病毒等引起的感染性腹泻。血吸虫病等。

（2）蚊媒传染病：疟疾、登革热、乙型脑炎等。

（3）鼠媒传染病：钩端螺旋体、流行性出血热等。

按照临床表现可分为：消化道传染病与消化道感染病。肠道传染病，是指病原体经口侵入肠道并能由粪便排出病原体的传染病。按主要病变部位和临床特征可分为两类，一类病变主要在肠道且以腹泻为特点，也就是通常意义上的“急性肠道传染病”、包括霍乱、细菌性痢疾、细菌性食物中毒、O157：H7出血性肠炎、病毒性腹泻、阿米巳病等。另一类虽然通过肠道传染，但病变脏器主要在肠外，包括伤寒、副伤寒、病毒性肝炎、脊髓灰质炎等。

中医认为，暑湿、湿温、伏暑都是湿邪与热邪交织而成，吴鞠通说“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”只是发病季节与湿与热的态势有区别。夏秋季容易发生的传染病根据临床表现特点分别属于中医的暑温、暑湿、湿温、伏暑。

1.湿温综合征与消化系统感染综合征

夏秋季节容易发生消化道感染病，如痢疾、伤寒等肠杆菌科细菌、致病性大肠杆菌、霍乱弧菌、肠道病毒等引起的感染性腹泻。因为：①气候条件适宜于肠道感染病细菌的生长繁殖，例如，在猪肉、米、面等食品中，在一定的温度范围内，痢疾杆菌的增殖率由温度上升而增高，在37℃条件下，能够迅速繁殖，造成人群暴发流行。②夏秋季节水的温度及其中的腐败物质有利于肠道杆菌科细菌繁殖及存活，伤寒杆菌在水中可存活2～3周，痢疾杆菌在溏水中可存活数月，同时人饮用水的机会比较多，容易引起暴发；③夏秋季节的气候与湿度适宜苍蝇大量繁殖，大大增加了传播媒介；④由于大量出汗需要补充水分，饮水过多，稀释了胃酸，降低了杀伤肠道杆菌科细菌的能力；⑤气候炎热喜食生冷，暴饮暴食，降低胃肠粘膜的抵抗能力，同时增加了与病原体接触的机会。肠道杆菌科细菌进入消化道之后侵入肠粘膜，由于肠道免疫系统特别是肠道单核巨噬细胞系统对肠道杆菌科细菌的吞噬作用，使得肠道传染病的病情呈现出比较慢性的、缠绵难愈的特点。这类疾病中医称为湿温，其病因是湿热病邪，所以，引起肠道感染的病原体只是湿热病邪的载体。（见感染过程中的“湿温”）

胃溃疡是常见的消化系统疾病之一。在夏季，副热带高压或大陆暖高压控制时，大气湿热，如果持续时间长，就会导致丘脑下中枢形成兴奋灶，引起交感神经兴奋、迷走神经兴奋降低，通常在夏季天热时，人们尤其是儿童，经常感到胃里满满的，甚至肚胀、不消化、不想吃东西，这就是迷走神经兴奋降低、胃的蠕动减慢造成的。

肠道疾病一般是由细菌或病毒引起的。细菌或病毒与不同季节的气象条件和人的年龄有明显的关系。一般肠道细菌感染主要集中在幼儿和老人之中，约占82.3%，10岁以下的幼儿特别多，占69%。肠道病毒感染的年龄分布特点正好相反，最多年龄段为青壮年，占65.7%，10岁以下的年龄段较少。肠道感染与季节有关，集中在8～11月，以夏、秋季最多，有两个突变转折期，分别是7～8月突升期和11～12月突降期。

季节与天气变化虽不是引起传染病的直接原因，但病原体和媒介生物的生长繁殖、传播及机体抵抗力均受四季气象要素的影响。持续高湿天气，病原体也易繁殖、传播，容易发生肠道感染病。统计表明，最小相对湿度45%以上，持续高温高湿天气，发病住院人数明显增加，占总病例数的76.4%。

肠道传染病与气压也有一定的关系。在肠道感染病例集中的5～11月，统计气压与肠道病的关系得知，平均气压小于1015百帕时，肠道病住院人数占97.3%，小于1010百帕时病例占总数的52%。可见，低气压有利于肠道病发生。

消化道感染症候群：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹部不适等。

　中医认为：夏秋季节湿热交蒸，人体脾胃功能大多较为呆滞，内湿易于留困；若素禀脾胃虚弱，或因饮食不节，劳倦过度，则脾胃更易受损，以致湿停聚，此时再感外来湿热病邪，就会引起湿热病。湿温有明显的季节性，好发于夏末秋初（农历大暑～白露，公历7月下旬～9月上旬）气候炎热雨湿较多之时。发生在其他季节，有湿热表现的疾病虽然可以以湿温论治，但一般不称作湿温。湿温指的是夏秋季肠道感染病。

    湿温的临床特点：

　　①初起多湿重于热，呈卫气同病表现。初期以恶寒少汗，身热不扬，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻，脉缓。

　　②发病缓，病势缠绵，传变慢，病程长。

　　③虽一般具有卫气营血浅深层次的病理演变，但常以脾胃为病变中心而稽留气分。出现腹痛、腹泻、大便不爽、恶心呕吐等症候群；后期可有湿热化燥伤阴或湿盛伤阳两种不同转归。

　　④有较明显的季节性，四季均发，多在夏秋（大暑、立秋、处暑、白露）。

西医相关病症：凡夏秋季节出现消化道功能障碍的消化系统感染病都属于湿温，例如伤寒、副伤寒、夏季流行性感冒、钩端螺旋体病、肝炎、脊髓灰质炎等病的部分类型，以及其它急性热病之有湿热表现者，均可归属于本病范围。

    根据湿温综合征的病因、发病季节、症候群与消化道感染综合征的病因、发病季节、症候群之比较，可知发病季节、症候群是完全一致的，推导其病因也相同，所以，湿热病邪就是引起消化道感染的那些病原体。这些病原体侵入消化道以后，引起侵袭性腹泻及其他消化道症状，并穿过粘膜进入腹腔淋巴组织，呈现出湿温综合征或者侵袭性消化道感染综合征。湿温综合征与侵袭性消化道感染综合征是等同的。

     

2.暑温综合征与夏秋季节神经系统感染综合征 （待续）

中西医融合观

2.暑温综合征与夏秋季节神经系统感染综合征

    暑温，指的是夏暑之季人体感受暑热邪毒所导致的病症。发于夏季（夏至～立秋，公历6～8月），起病即以阳明气分热盛为主的急性外感热病。现代临床上“乙型脑炎”“钩端螺旋体病”“暑气感冒”“中暑”等病中的某些类型，均属“暑温”的范畴。

　　古代中医已经认识到“暑温”与天气、气候有着密切的关系。炎热的夏季，人体出汗增多，易生疲劳，同时也影响睡眠和食欲，使得身体内虚，元气亏乏，暑热邪毒就容易乘虚而入，从而导致暑温病发生。其发病特点和症状，一是病情来势凶猛，患者会迅速出现发热、口渴、头痛等症状；暑热炽盛之时，会出现频繁呕吐、昏迷、抽搐、惊厥等危险症状。二是暑温常常与“湿”形成夹攻之势，从而对人体危害更大：上可犯肺，中可困脾胃，下可阻滞气机，出现咳嗽、呕吐、泄泻、小便不利等症。我国许多地方盛夏之前的梅雨时节，气温高，湿度大，风速小，气压低，属于“暑必夹湿”的气候时段，是暑温病的高发时节，很多病症追其源由，都是“暑”和“湿”所致。

　　夏日天气通常有两大类型，一类“火”气很重，亢热少雨干燥，多半出现在盛夏或“秋老虎”时节。另一类“湿”气很重，天闷热而多雨，空气湿度大，一般都出现在盛夏之前(南方尤其显著，梅雨最为典型)。某年石家庄流行“乙脑”，属于“火”天气，中医用白虎汤主治，疗效显著。第二年，北京地区又流行“乙脑”，用同样的方法治疗，收效甚微，原来这年夏季北京地区多雨，患者多出现夹湿较重的症候，某著名中医适时提出用“白虎加苍术汤”为主治疗，结果也取得了满意的疗效。

    症候群特点:　

①发病急骤，往往起病即见壮热、汗多、烦渴、面赤、脉洪大等阳明气分热盛证候。少数病例可见短暂表证，很快转为阳明气分热盛证候。

    ②病变过程中极易伤津耗气，变化多端而迅速，易出现闭窍动风及津气欲脱等危重证候。有的病例在出现短暂的表证之后迅速出现神昏、肢厥、抽搐等窍闭动风之证；或由阳明气分证迅速转变为高热、肢厥、大汗、昏愦等暑热内闭，正气外脱之证候；或热退而见汗出不止、气短喘息、脉散大等津气欲脱之象（战汗、热退、休克过程）。

西医认为

    夏秋季节的温度与湿度利于蚊虫等媒介昆虫的生长繁殖和活动，也利于病原体在其体内生长和繁殖，因此媒介传染病在此季节容易形成流行，例如疟疾、丝虫病、流行性乙型脑炎、登革热等。

      中暑的发病因素在高温，尤其是在高温高湿环境中，由于气温高于皮肤温度，辐射、传导和对流散热机制均不能维持，使得人体汗液大量分泌、蒸发成为主要散热方式。如此一来，长时间的出汗便会引起汗腺疲劳，同时引起体内水分、盐分减少，致使汗量减少，散热完全失衡。接踵而来的是环境加热和体内余热使体温逐渐升高，中枢神经系统和内分泌系统机能增强，蛋白质、糖类代谢增强，耗氧量增强，产热也增加，使体温进一步升高，甚至可达42℃以上，最终出现中暑。

流行性乙型脑炎（简称乙脑），是由乙脑病毒所致的中枢神经系统急性传染病。经由蚊虫媒介而传播。有严格的季节性，流行于6～10月，集中于7、8、9三个月，十岁以下儿童最易感染。临床上以突然起病，高热、头痛、呕吐、嗜睡或昏迷、惊厥为特征。除重型流行性乙型脑炎以外，恶性疟疾脑型、超高热型，登革热引起的脑膜脑炎等，其临床表现与发病季节与暑温综合征一致。这些疾病的病原体就是暑热病邪的载体。

    3.暑湿综合征（待续）