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关于“辨证论治”的讨论
审证求机 知常达变——周仲瑛教授谈中医临床辩证的思路与方法
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“临证之要，务求其本”，而真正做到则是很难，难就难在中医学是一门理论与实践相结合的临床学科，没有理论，有如盲人摸象，有了理论而没有临床实践，则是纸上谈兵，而其要点则在于，中医理论的学习与临床实践的感悟二者都需要很深的功夫与很高的悟性，缺一而不可。
-=-=-=-=- 以下内容由 czq123689 在 2008年11月09日 00:28pm 时添加 -=-=-=-=-
一、审证求机论治病求本是临床医学的最高境界，求本不是针对表象，缓解痛苦，而是针对病因、病机，予以根除。求因论治是中、西医诊治疾病的常识，而在中医学这一独特理论体系中，则有更深的含义，确切地说，是审证求“机”，辨证论治。抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性，“求机”的过程，就是辨证的过程，如何求机，周氏认为必须从临床实际出发，通过对临床现象的分析，总结、推理，判断病理本质。具体而言，有以下几个方面的经验和体会。
Oj)~ HcK （一）求发病原因所谓发病原因，就是破坏人体生理动态平衡，导致疾病发生的各种原因和条件，它包括六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦等。中医病因学的最大特点是辨证求因，即不仅用直接观察的方法来认识病因，更重要的是以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。因而中医学的病因，实际上寓有病机的含义。 *l+J*|%s(~\y,d }
如六淫致病学，传统理论一般将六淫病邪归属于外因，认为是自然界的六种非时之气。周氏则强调，对六淫的认识不能单纯看作是外界不正之气，而应从病机上着眼，理解为各种外因和内因作用于人体后产生的一种病理反应，即“内生六淫”。从而把病因和病机、个体差异、地域时限等统一起来，这对认识六淫发病的特点有非常重要的意义。
9_D[ u3xq } 第四卷１４８例如同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之差，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如同是流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见湿热性证候，东北地区气候寒冷凛冽，则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是，由于个体差异，机体对六淫病邪的反应性各不相同，从而表现为不同的病理属性。凡属青壮年，阳气旺盛，六淫易从热化，一般均见阳热亢盛表现；而年老体衰，特别是素体阳虚之体，多表现为少阴病候，乃寒疫直中，不从热化使然。
M E,^0aY,R9cK0N 由于内生六淫是在疾病发生发展过程中表现出来的病理属性，因而可以应用取类比象的方法，确定病理属性的六淫类别，以指导某些内伤杂病的治疗。例如对中风病因的认识，历经了由外风到内风的过程，但否定了外风所致的中风，并不等于治外风药不可用以治疗中风。临床上治疗中风有偏瘫、震颤等肢体经络见症者，常用防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等治外风药，每获良效。又如治内伤头痛，常配合运用藁本、蔓荆子等治外风药，也有意想不到的效果，这表明外风、内风俱属疾病的病理反应，其病机实质是一致的。
N O[e-w~x （二）求病理因素在疾病发展过程中由于脏腑功能失调，而变生的病邪，进一步作用于人体，成为影响疾病发展的重要中间环节，谓之病理因素，现代称之为“第二病因”，以区别于导致疾病发生的“第一病因”。病理因素大致包括痰、浊、水饮、湿、瘀、火、毒等，其产生及致病均有一定的规律可循，临床当灵活审察病理因素的来龙去脉，即从何而生，有何发展趋势，有何危害，如何防治，这对认识疾病的性质，抓住主要矛盾，阻断和控制病情的发展有重要价值。
z} AxB3k)L 从某种意义上而言，审证求机的核心即是求其病理因素。因为许多疾病发生以后，在众多的证候群中，往往已找不到“第一病因”的依据，疾病的病机实质由病理因素所决定。如风温肺热，初起如表现为恶寒、发热、无汗、脉浮紧，审证求因，是感受风寒病邪。但由于病邪易于化热的特点，以及体质因素，如素体阳气偏亢，用药不当，过于辛热发散等原因，使风寒之邪迅即热化，导致肺热内盛，肺气不利，津凝成痰，痰热阻肺，而表现为以咳嗽、胸痛，咯吐黄浓痰为主症，此时已突出了“痰热”的特性，第一病因“风寒”虽说是转化成为“痰热”的条件，但实际上可以理解为风温肺热病以“痰热”为其主要病理因素。另一方面，临床上如特定病因的证据不足，也可依据病位、病理因素的发病特点，进行推理定性。水、饮、湿、痰、浊同属阴类，互相派生。水邪流动，易于泛溢肌肤而为水肿；饮留于内，多在脏腑组织之间，如悬饮、支饮；湿邪粘滞，常病在脘腹下肢；痰则随气上下，无处不到；浊邪氤氲，常犯脑腑清窍。瘀血则易闭阻经隧脉络，影响肢体功能。风则走窜，动摇不定。毒之为病，不论外感还是内生之毒，每有起病急，病情重，痼结难愈，后果严重的特点。 "i,H3b;A-h DUX5a v ~-O;m
临床上病理因素很少孤立存在，而多错杂为病。如胃脘痛常见湿（痰）热互结；毒邪多与它邪兼夹，如火毒、瘀毒、水毒、湿毒等，如慢性乙型肝炎常因湿热瘀毒交结为患，而流行性出血热少尿期则常见热毒、瘀毒、水毒三毒错杂并见。因此，必须注意抓住主要矛盾方面，如痰瘀相兼者，应分析是因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，权衡其孰轻孰重，以明确治痰治瘀的缓急、主次，或是通过间接地调整脏腑功能，如运脾化湿，绝其生痰之源，通过治痰之本、治瘀之因而消除病理因素。 4V AT AF6Q#C;q#b2{
第四卷１４９（三）求脏腑病机临床在确定病理因素后，当进而分析病理变化，从气血病机和脏腑病机联系考虑。气血病机之虚证较为单纯，无非气虚、血虚或气血两虚；实证多为气滞气逆，导致血郁血瘀，升降出入乱其常道，影响脏腑功能活动。同为气滞，治法有疏泄、柔养、辛通的不同；同为气逆，治法有潜镇、泄降、酸收、甘缓诸法，须分清原委，选择应用。
wNd` I ?AU A6}9L 脏腑病机是辨证的核心，必须熟练掌握，准确运用。尤其应该弄清常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别。如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足、水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别，弄清它们之间的关系及转化规律，治疗也就有了更强的针对性。 G/Fj7QZ#b2e n O
认识脏腑病机一般应从脏腑的生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论。如肺主呼吸，肃肺勿忘宣肺；心主血脉，养心还当行血；脾主运化，补脾宜加运化；肝喜柔，体阴而用阳，清肝勿忘柔养；肾司封藏而主水，有补还要有泄。具体而言，治肺宜宣肃结合，如治疗呼吸系统感染，一般好用清肺肃降化痰药，但若结合宣畅肺气以开壅塞，用麻黄、杏仁等宣肺药配石膏、黄芩、桑白皮、葶苈子等肃肺清热之品，其效常优于徒事清化。又如治疗脾胃气虚之消化系统疾病，在使用党参、黄芪、白术等甘温益气药同时，配伍陈皮、砂仁等运化之品，则补而不壅。
k3CrYb4O2e)r|h-D 心主血，赖心气以推动，以通为贵，故心病多因气、血、阴、阳亏虚，导致气滞、血瘀、停痰、留饮、生火诸变，既可诸虚互见，也可诸实并呈，且每见本虚标实错杂。治应通补兼施，补中寓泻；或以通为补，以冀心宁神安，如益气活血化瘀、滋阴降火、温阳化饮、行气化痰等。由于心为五脏六腑之大主，故尤应从内脏整体相关全面考虑。偏实者重在心肝、心肺，如心肝郁火，心肺痰瘀闭阻；偏虚者重在心脾、心肾，如心脾气血两虚，心肾阳虚等，均为常见。
W2_*vBu9m 肝为刚脏，主疏泄，体阴而用阳，治疗宜疏泄、柔养并举。如治肝郁气滞之胁痛，每以醋柴胡、制香附等疏利药与白芍、杞子等柔肝药合用。一般而言，肝气郁结，气机不利者以胁肋胀满、疼痛、情怀抑郁为主，治宜疏利；肝气横逆，上冒头窍或旁走四肢者，宜结合柔养或敛肝。传统的“肝无补法”乃指温补而言，这是因为肝为刚脏，甘温补气易于助火。而对真正的寒凝肝脉，或肝脏阳气虚衰者，则又宜温肝散寒，或温养肝肾，或温肝暖胃。临证若见慢性肝炎、胆囊炎、胆结石患者，表现为肝区冷痛、喜暖喜按，面部晦黯，腰酸腿软，舌质淡胖，脉细者，应大胆应用温肝之品，如肉桂、细辛、吴茱萸、仙灵脾、苁蓉等，每获良效。
~+n q/pO0G-M 传统所言“肾无泻法”，是针对肾为先天之本，肾藏精，为水火之宅，寓元阴元阳而言。但肾又主水，肾病既可表现为本虚，也可能由于水液代谢失常而致水潴、湿停、热郁、瘀阻，并常因虚致实，而为本虚标实，甚至在疾病的某一阶段表现为肾实证。因此，治肾既强调补，还要重视泻，并须根据邪实的特征，辨证分别应用清湿热、利水邪、泻相火、祛瘀血等泻肾法，或和补肾法配合使用。同时还当注意水湿、湿浊、湿热、瘀血之间的相互影响及转化为患。 "C4t,~M0L$K
（四）知常达变审证求机，是中医辨证的基本要求，而在审证求机中做到知常达变，则是临床辨证的更高境界。要获得良好的疗效，就必须知常达变，通过深化理论，准确理解应用，才能开拓思路，启发思维。公式化的、封闭的思维模式是难以体现辨证论治的灵活性的，也是难以取得良好疗效第四卷１５０的。中医证候规范化，是中医自身发展及中医走向现代化的客观需要，但应充分考虑到中医理论实践性强，中医辨证灵活性大的特点，在临床实际中不断总结、充实和完善，切忌生搬硬套。 0N7_.UD(kS
如《伤寒论》中柴胡证条有“但见一证便是，不必悉具”的论述，提出我们在临证中有时必须抓住个别有代表性的主症，如症状、体征、舌苔、脉象等来确定疾病的性质，这便是知常，也是诊病所必须要有的法，这个法就是中医的基本理论和治病的法规。
kk0n(F KK0yV6t(u 在临床具体运用时，除遵法以外，有时更需要的是“圆机活法”，常中求变，这样才能真正掌握中医辨证学的实质和灵魂。因此，临床上求变比知常更为重要，它要求我们善于从疾病的多变中考虑问题。首先，证候、病机有一定的自身发生发展规律，这是常中有变，如慢性肝炎的湿热瘀毒证，可在发展过程中转化为肝脾两虚，进而肝肾亏虚；又如休克的热厥气脱证，可以转化为气阴耗脱，进而阳气暴脱。其次，是变中有常，如对出血病人，用祛瘀止血法治疗是变中之常，而用祛瘀破血止血法，则是变中之变。了解了这些变证变治，有助于多途径寻求治法。 ` {V6T^+A2R I/{
二、辨证五性论辨证就是辨析、识别证候，是中医学独特的诊病方法，是在全面而有重点的搜集四诊素材的基础上，运用中医理论，进行分析、推理，去粗取精，去伪存真，由表及里，综合判断，而得出的证候诊断。辨证的内容，周氏认为应包括辨病因、病位、病理因素（第二病因）、脏腑病机、八纲属性、标本缓急、证（病）势转归和预后等。他对辨证与辨病的关系以及如何掌握证的特异性方面具有独到的见解。
!?.V;a9Y/S%X R （一）辨证与辨病辨证和辨病是两种不同的认识疾病的方法和过程，辨病也揭示疾病的根本矛盾，有利于认识病的特异性，掌握病变发生发展的特殊规律。辨证揭示疾病阶段性的主要矛盾，把握疾病的重点的关键，加强治疗的针对性。如中医辨证同属阴虚火旺证，治疗原则为滋阴降火，但在不同的病，各有其特殊性，选方用药也有差异。如见于肺痨，用秦艽鳖甲散；见于失眠，用黄连阿胶汤；见于遗精，用知柏地黄丸；见于心悸，用天王补心丹；见于汗证，用当归六黄汤；见于郁证，用滋水清肝饮。 d@+|,}q8f9s
此外，辨病还有助于治疗没有症状的疾病，能对所谓的“潜证”，从病的基本辨治原则采取对应措施，避免了辨证的局限性。
y%f0g"D&a l7r 同时对辨病不能单纯理解成辨西医的病。中医的病名内容很多，有些至今仍有特殊意义。
z S:S9j1d OO9V$K 如中风病，表明它有肝阳亢盛，阳极生风，入中脏腑，外客肢体经络的病理变化，为使用熄风潜阳、祛风和络法提供了依据。对现代医学病名的认识，则必须以临床表现和病机为依据，切忌“对号入座”。如西医的“糖尿病”若患者无“三多一少”的临床表现，则不等于中医的“消渴”。 G+A@j j F5n r
而中医的消渴，也绝不仅含糖尿病。又如本属风寒咳嗽，因西医诊断为肺炎而用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草等苦寒清热药，无疑为方证不符。
"v4p h';[@.V$W （二）证的五性由于任何一个病证虽有其基本规律，但可因体质、年龄、性别、发病季节、地域、病的先后阶第四卷１５１段等表现一定的差异。同时病与病之间可以错杂并见，新病与宿疾亦可重叠，从而形成了证的复杂性和特异性。因此，在辨证的具体应用时，周氏特别强调灵活掌握。具体而言，即是抓住证的“五性”。
TP[c!M)Z １证的特异性：证的特异性是指证候的独特主症和特异性体征，即“但见一证便是，不必悉具”之谓，这对临床辨证有重要的意义。如见五更泄泻或下利清谷，结合有关兼证可辨为肾阳不振。证与证都是互有区别的，每一个证的概念有其特殊的内涵。但从组成证的各种症状和体征看，并非均带有特异性，其中不少表现既可出现在本证，也可出现在它证。如外感“少阳证”，须具备“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满……脉弦细”等症状，其中“往来寒热”为证的特异性，其特异性价值明显高于其他，临床即使有口苦、咽干、目眩、脉弦等多数症状亦不能轻易断为少阳证。在抓证候特异性的同时，还要排除相反的有矛盾的症状和体征，除去对辨证无决定意义的兼症。就特异性症状、体征而言，其特异程度也有高低之分，数量有多寡之别。
z9h)a w D H 临床实际所得之“证”也就存在特异性程度的差别。如“痰热蕴肺证”，痰黄稠为特异性表现，如系患者主诉兼医者望诊所得，只此一端，即基本可构成本证，其它“咳嗽、气粗、苔黄腻、脉滑数”等症若单一出现则不能轻断属该证。周氏曾治一例肝癌患者，肝脏肿大，腹水明显、肝功异常，诸症纷呈，但仅抓住舌质光红无苔、口干少津这一特异现象，重用养阴的生地、天冬、麦冬、鳖甲等甘寒、咸寒药，伍以清热解毒、凉血化瘀之品，水消胀缓。据证化裁，前后服药两年，肝功正常，至今仍然健在。而对于特异性程度较低的证，则不能轻许，治疗也不可孟浪。
eH p6j.n,FUu \ e ２可变性：在疾病发展过程中，证并不是一成不变的，而是可以变化的，随着时间的推移，这一证可以转化或传变为另一证。证具有时相性，但相比而言，较西医诊断的时相概念要强得多，在急性病中，甚者旦夕可变。如流行性出血热在发病初期一、二天内即可由卫气同病转化为气营两燔甚至营血分证。即令慢性病，随着患者的体质内环境、治疗等外在条件的不同，也常错综演化。周氏认为，掌握证势、病势，对证的可变性是可以预见的。所谓“证势”，即指一种证向另一种证或若干种证转化的一般趋势。如肝气郁结可化火、生痰，故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等；痰湿蕴肺型的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺两伤，甚则病延及肾，阳气渐衰，津液失于输布，痰湿转从寒化，表现为“寒饮伏肺”的痰饮。在外感热病中，卫分证可向气分证传变，气分证又可向营分证、血分证传变等等。因此，必须把握跨界性证，如卫气同病、阴损及阳等。
-y]W"gP J n:J 由于“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转化，必须兼顾“病势”。所谓“病势”，是“证势”的特殊规律，即指某些疾病，证的转化有自己的特殊趋势。如痹证，日久可致气血不足，肝肾亏虚；或津凝为痰、络脉痹阻，以致痰瘀交阻于骨节之间，导致骨节畸形肿痛，屈伸不利。又如肺阴不足证，在肺痨病往往出现在初期，而在风温病则多见于恢复期。结合现代医学辨病知识而论，同样是温病，如是乙脑，每从“气分证”转变为“热陷心营”证，“血分证”较少见；若系“流行性出血热”，则“气分证”每易转变至血分，而“热陷心营证”并不常见，故治疗流行性出血热，抓住气营两燔的特点，治用清气凉营解毒法，常可获得显著疗效。
8n@4pQ5Y._T v ３交叉性：即互相有联系的两种以上证候交叉并见。内科疑难杂病证情复杂，一般均表现有证的交叉，如内伤脾胃病之中虚湿阻与肝木乘克多互为因素。证的交叉形式多样，从八纲辨证而言，如气血两亏、寒热互结、表里同病、阴损及阳；在脏腑病位方面，如肺肾阴虚、肺脾气虚、心肾阳虚、肝肾阴虚等；在病理因素方面，如气滞血瘀、湿热内蕴、痰瘀交阻等。其辨析要点第四卷１５２有两个方面，即从症状上认清主次，从病机上把握因果关系，以确定证与证之间的轻重缓急，明确治疗的先后主次。如气血两亏，若源于气虚不能生血，症状上又突出身倦乏力、少气懒言，汗出较多，则以气虚为主，治疗也重在益气，令气旺生血。对某些夹杂性证候，还可以脏腑的资生关系来掌握辨治的重点，如肺肾阴虚重在治肾，肺脾气虚重在治脾。某些症状在整个证候群中虽非主要方面，却能反映关键性病机，决定疾病的发生、发展，则尤当抓病机主次。如治一范氏女性，心前区不适、胸闷心悸寐差，伴胃痛便溏，前医投养心安神药罔效，乃以兼夹症胃肠道症状为线索分析病机。追查病史，发现心悸发前曾患急性腹泻，便溏经久不愈。辨证为中阳虚馁，化源匮乏，心营不畅所致，遂以附子理中汤为主，复加丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心为辅，俾中阳得振，血脉通利。药服１周，果然心悸得平，便溏转实，脘痛若失。 .x y6n+` H$Z{
４夹杂性：是指两种或两种以上不同的证夹杂并见，各证之间并无内在联系。证的夹杂性既可因同时患有数病，也可见于同一疾病，如合病（起病即二经、三经合病）、并病（一经未愈，又见另一经证候）等。其辨治要点是遵“间者并行，甚者独行”的原则，把握标本主次，或标本兼顾，或突出重点。曾治许氏高年患者，有高血压、冠心病、慢性胃炎、老年震颤多种病史，证见头晕心悸，心胸闷痛，胃脘痛胀，嘈杂泛酸，手麻震颤，舌紫等，周氏即认为三个独立的病各有其主证和独立的病机，即肾虚肝旺、心营不畅、肝气犯胃。因三者并无明显的先后缓急之别，乃集滋肾平肝、熄风化痰、养心和营、疏肝和胃诸法于一体，获得良效。又如眩晕的阴虚阳亢证，治用滋阴潜阳并行，但若阳亢化火，动风生痰，发为中风时，又当“急则治其标”，从实处理，予熄风潜阳，清火化痰。
}Q"C8sf&a4P m O&h ５非典型性：是指某一证应该出现的特异性表现在程度上和数量上不足，与常见的、典型的症状和体征不全相符。对于非典型性的辨识，应注意证的发生、发展、转归的全过程，把握初期性证、过渡性证、隐伏性证与轻型性证，避免辨证的局限。
fA&K"{';~(eN7O y 初期性证：指疾病初起阶段特有的症状尚未显现，缺少差异性。如风温、悬饮、肺痈初期均可有风热犯肺证的过程，这一阶段病的特异性表现不显，若不结合辨病，不从病的发展趋势深入分析，统予疏风清热宣肺，必然针对性不强，难以阻止其发展。
9md0A.h1MG r 过渡性证：又称临界性证，是由一证向另一证转化发展过程中出现的证候。如中风，症见半身不遂，口角歪斜，虽无明显昏迷，但神识时清时昧者，为界于中经络和中脏腑间的证候，可称为“半经半脏证”。它既可由昧转清而表现为典型的中经络证，也可进一步发展至内闭神昏而见中脏腑证。又如胃脘痛，喜热敷，苔白腻，同时又有口干苦，舌质偏红，乃属寒热并见的过渡性证，既可进一步化热，也可转从寒化。曾治一顽固哮喘，表现为典型的小青龙汤证，药入缓解，而背寒、易汗、气短，转为肺气虚寒证，经从本治疗稳定。逾年复发，审其烦躁、唇疮，舌质较红，乃在小青龙汤基础上加石膏取效。说明寒饮伏肺既可转见虚寒，亦可寒郁化热。由此可见，对过渡性证必须及时抓住病机演变趋势，予以相应处理。 ,jHj%A@2\ d6K1^
隐伏性证：又叫“潜证”，其特点是临床症状极少甚至缺如，这是由于疾病的病理过程受多方面的影响，有时临床表现与病理不尽一致，或内在虽有病理改变而临床尚不足以出现症状，因而往往无证可辨。对此需注意从病史、体质、个性、嗜好等细微处探索，并借助现代化检查结果，根据疾病的基本病理特点进行辨析。如哮喘、癫痫等具有发作性特点的疾病，在缓解期除对现有的一般情况辨证外，还可通过追溯病史，了解发作时的病情，并联系疾病的基本病理进行辨证。又如经理化检查证实为乙肝、肺结核、隐匿性肾炎、糖尿病、高血压病等，但在某一阶第四卷１５３段患者可无任何自觉症状，则可针对各自的基本病理给予相应处理。慢性乙肝给予调养肝脾，清化瘀毒；肺结核给予滋阴补肺、抗痨杀虫；糖尿病给予清热润燥；高血压病给予滋阴降火，熄风潜阳。
g5D;pg{0Fj 轻型性证：是指构成证的临床表现虽存在质的差异，但由于严重程度不著而缺乏典型性。 ;FimBv[
如肺痨，仅有轻微咳嗽，或略感乏力，而发热、盗汗、手足心热等阴虚火旺表现不著；高血压病虽有头痛、眩晕，但程度不著；冠心病仅偶感胸闷，胸痛血瘀证不显。临证对轻型性证候亦不可忽视，因它虽然反映病情轻浅，但也可能为严重疾患的不典型表现，仍当高度警惕，仔细辨析。
-h5m b clenzF 综上所述，抓住了证的“五性”，对提高辨证的精确度，加强辨证的预见性具有十分重要的意义。 z Z~S*[`D
三、气营两清论气营两清为一治法概念，即清气、清营合法，以两清气营之热，亦称清气凉营。用于温病过程中邪已入营而气分热毒未解的气营两燔证，是外感高热及某些内伤杂病高热重症，出现的常见证候，多见于流行性出血热、流脑、乙脑、中毒性肺炎、菌痢、败血症等多种危重型传染病或感染性疾病，以及风湿热、系统性红斑狼疮、药物热等非感染性发热疾病。周氏认为，这类疾病热毒深重，卫气营血传变过程迅速，一般均有气热传营、气营两燔，甚至营血热盛的病理改变，故宜在中医理论指导下结合辨病，及早应用清气凉营法治疗，以截断病传、减轻病情，减少危逆变证的发生。因而他十分重视清气凉营法的应用，对气营两清的立法依据、治法要点、方药运用等也有诸多发挥，兹分述如下。 u P`!K6rn
（一）气热传营、气营两燔是气营两清的立论依据１温邪化火、外感热毒是形成气营两燔证的始动因素温邪是温热病的致病主因，有风热、暑热、湿热、燥热之分。不同温邪侵犯人体，在卫气分阶段往往有各自不同的表现，但当病情发展到气营两燔证阶段，则不论初起感受何种病邪，均见气热炽盛，灼伤营阴，心神被扰现象。从病邪角度而言，气营两燔证阶段，风、暑、湿、燥的特性均已不甚显著，而均以火毒内炽、充斥气营为特征。由此认为，温热病过程中之所以出现气营两燔证，其始动因素即为六淫温邪化火成毒，火毒外炽气分，内逼营分所致。
C8];p*p~ 至于温邪是否化火，及其化火速度的快慢，一方面取决于温邪本身的特性及其毒力的强弱，如风热、暑热之邪易于化火，且速度较快，致病易出现气营两燔证；另一方面则取决于患者正气的强弱。事实上六淫温邪是病邪作用于人体后邪正相争反应的理论概括，属于发病学概念。结合现代医学发病学，外感高热重症的致病原因多为具有强烈传染性、火热性的疫毒之邪。
V#n1tA D6T-l-h1I q 此外，某些内伤杂病病程中出现的气营两燔证，也是以火热炽盛为特点的，只是在感邪途径上有内生、外感之别而已。可见，无论是温邪化火，还是疫毒入侵，或是内生毒热，均表明致病始动因素具有火热性。 P {-riC tT:q t
２．气热传营是外感高热重症的病理演变趋势传变，是外感温病普遍的规律。一般温病病情轻浅，如治疗得当，邪热往往于卫、气分而第四卷１５４解。而外感高热重症发病急骤，来势凶猛，卫气营血传变迅速，往往兼夹并见，界限不清。临证所见，初起以单纯卫分证出现者少见，而往往呈卫气同病，或直接发自气分。某些重症病例初起卫气同病之时，邪热即可涉及营分，出现心烦不安，肌肤粘膜隐隐见疹点等，表明易于发生气营传变，常多表现为气营同病。其所以传变迅速，难以中止在卫气分阶段而易入营分，全责之热毒具有较强的侵袭力，具体而言，与热毒化火入里，及化火后腑实、阴伤、血瘀等病理变化密切相关。
3B8b(xJ,L$iu （１）热毒化火入里是导致气热传营的主要病理因素：当病情发展到气营阶段，突出地表现为营热炽盛，心神被扰，叶天士说：“火邪劫营”、“热毒乘心”，指出外邪传入心营者，多已转化为火毒，形成内逼之势。从现代医学而言，传变的速度，病情的轻重，与病原微生物的种类、毒力的强弱及致病特性有关。由于热毒乖戾，致病力强，使机体处于高度应激状态，邪正交争尤为剧烈，产热过程加快、程度加剧，故导致热势亢盛、充斥内外。高度应激产生的一系列功能亢进和全身变化，又可成为损伤因素，如体温过高，抑制免疫功能，加重消化紊乱，消耗物质、水分和氧气，使病变由脏器功能的障碍发展到实质的损害，表现为邪热由卫气传入营血。 `9Xtjr#nW!M
（２）腑实、阴伤、血瘀是导致气热传营的重要病理环节：热毒化火入里，蕴积阳明，与肠中糟粕结成燥屎，导致热结腑实。临床所见外感高热重症病例多见大便干结，腹部痞满胀痛。燥屎既成，壅遏邪气，气机被阻，气为火之舟楫，邪热无由外泄，必致腑实愈结、邪热愈炽，相得益彰。 JMW&h*@7`2p2{
热毒壅结肠腑，又可加重机体的中毒。腑热上冲，热扰心神，导致昏谵、发狂，虽与热陷心包有别，但与热传心营不无关系。足见腑实热壅可以加重火热炽盛之势，成为气热传营的促发因素。
R R\)w5Q N;t` 阴伤是温热病的共同特征，外感高热重症邪热鸱张，必然重灼阴津。邪在卫分，以肺胃津伤为主，邪入气分，伤津尤甚，加之汗、吐、泻、饮食减少等原因，耗津竭液，必然会涉及营阴。营阴亏损，一方面使脏腑组织缺乏足够的濡养，造成功能活动的严重损害，正气抗病能力大大下降；另一方面，脏腑组织生化津液、血液的功能受到影响，导致阴伤程度加剧，阴亏不涵阳火，令火热之势更炽，进一步耗伤营阴，造成火热与阴伤的恶性循环。当营阴亏虚达到正不敌邪的程度，热毒便乘虚而入，导致气热传营的发生。
cVQD0~ | 由于邪毒猖獗，怫郁气机，血行不畅；火热煎熬，耗伤津液，血液稠浊；热伤血络，迫血妄行，血出留瘀。故外感高热重症多有瘀血的病理因素存在，且瘀血形成的速度和程度，对病情转化影响甚大，往往是病情恶化，邪热内陷营血的一个不可忽视的内在因素。热与血搏，瘀热可以化火；瘀阻则气滞血郁，火热更炽。瘀热交结，互为因果，同时阴血停而为瘀，体内生理性阴血相对减少，必然加重阴伤。
&CHzQ:s_C FF\ （３）热毒累及重要器官是导致气热传营的病理实质：外感高热重症易于发生热传心营的病理变化，主要在于其致病邪毒累及人体重要器官心、脑、肾等脏器，导致其功能障碍或实质损害，从而出现心神被扰或窜扰血络现象。“头为诸阳之会”，“脑为元神之府”，故脏腑热毒炽盛，心脑受邪，神机失用，则可见不同程度的神志障碍。这与现代医学认为神经细胞较为敏感，许多外感高热重症的致病原与中枢神经有特殊的亲和力，易受微生物毒素影响而产生脑组织的变性坏死；也常因小血管发生病变，渗出加剧，脑组织肿胀，导致颅内压升高，继而累及神经细胞产生机能紊乱，有相类似之处。如乙脑、中枢神经型流感等。另一方面，肝肾同在下焦，过高、过久的发热，热盛伤阴，阴虚血热，又可导致动风动血，其中包括肝肾等实质细胞的变性，或第四卷１５５因中枢神经的过度兴奋或抑制，加重其损害。如出血热可于早期发生热扰血络见症，而神志改变却出现较迟。
@ D5kh pY p/L A ３气营热炽是外感高热重症的基本病理特征火热内逼、腑实壅盛、阴伤、血瘀等病理因素互为因果，综合作用于病体，使气分邪热炽盛，并迅速内传营分。根据邪热由气及营的先后及轻重程度，可把气营同病划分为三个不同的亚型。 $` Ml.q~';]*m/Q
气分热盛，波及营分：多见于气热传营的初期，主要表现为邪热充斥气分，可见内传营分之趋势或波及营分之先兆症状，如壮热，体温骤升，心烦躁扰、神识昏糊，疹点隐隐等。
:h m `.e:I*E jC 气热传营，气营两燔：热毒由气分传入营分，营分热毒已盛，气分邪热仍炽。临床所见既有气分热炽见症，又具热扰心营表现，它是“气热波及营分”的深入。 5H n!G4`5_"S)p V+E^
气热转营、营热炽盛：为气营热炽的更深层次。气分热毒进一步内传营分，病变之重心由气转营，突出地表现为营分热炽、营阴耗伤、心神被扰的病理变化，但气分邪热未尽，因而有别于单纯的营分证。 e.X }*k#B4I3cB*Pd
以上三种亚型虽有偏气、偏营之异，但总属气营同病。有识于此，对于掌握清气凉营法用药的侧重大有裨益。 V K2kE2x1yLYXVM*K
（二）解除、拦截气热传营态势是气营两清论的核心气营两清具有清热解毒、凉营化瘀作用，它是针对气营热炽基本病理特征而确立的治疗大法，对各种外感高热重症有普遍的治疗功效。
8U S Id,H)h*X-mN8C １气营两清，解除气营热炽之状态外感高热重症以气营同病为基本病理，其治疗如单清气热则犹如隔靴搔痒，药力不及，营热不除；如偏清营热则气热仍炽，火热由气内逼营分之势不减，徒清无益，故须气营两清。 +g#H;M/Gi$C0fh
２药先于证，拦截气热传营之趋势叶天士说：“在卫汗之可也，到气才可清气”，揭示温病的治疗应区别邪热所处的卫气营血不同层次和病程的不同阶段，采用相应的治疗方法。但这种见症治症，因证而治的思想对于高热重症又当别论。 J6M @;^K;v)^5_m
现代研究表明，温病卫气与营血阶段的病变有质的差异，卫气阶段主要为脏腑功能的障碍，病变是可逆的；病入营血则脏器损害严重，正气渐衰，重症迭起。可见由气及营是一个重要转折，而病邪的传变尤以气分当枢纽，如能于卫气分阶段即行及时、有效的治疗，逐邪外出，则能防止病邪的深入，阻止热毒由气传营之进程。
d?5j"`[i6tW 如何才能有效地防止气热传营，周氏认为主要包括两方面的治疗措施，一是使用重剂清气泄热解毒之品，二是及时参入凉营化瘀药，药先于证，后者尤为重要。 T%N;IO[)|
叶天士说温病治疗“务在先安未受邪之地”，外感高热重症病程中蕴藏着某种潜在的转变因素和趋势，且卫气营血传变极为迅速，为此，到气就可气营两清，亦如严苍山说“在卫应兼清气，在气须顾凉血”，于热毒传营之前，病势渐而未深，病情微而未甚之时采取果断措施，在清气同时，参入凉营化瘀之品，则可控制气热传营之趋势；即使不能完全拦截热毒之深入，也可减轻热毒传入营分后的病理损伤，减少危逆变证的发生，为争取时间进一步治疗创造条件。
F%\`&Y/L9p9\\ 第四卷１５６（三）掌握气热传营态势的辨识气热传营态势，亦即营分先兆症、心营前期症之意。考虑到气热传营，或卫分逆传心营是一个演变过程，为了强调这一过程的动态性，故提出气热传营态势的概念，并认为把握了它，才能见微知著，先期采用清气凉营剂。 *p U ~r(@-m
从总体而言，高热重症发病急，病情重，易于发生气热传营。但不同疾病的高热，以及同一疾病的不同发病个体都存在着差异，故仍有必要对气热传营态势进行辨识，动态地观察证候的演变，从以下三方面着手。 :BT5oj#Jv
１度发病之缓急轻重：发病急骤，初起症情重，邪郁卫表证候短，很快出现但热不寒，口渴转甚之气分热盛表现；或于发病之初即呈卫气同病、气分热炽证候，则预示易于发生气营传变。 rs I1Z&g';T ~p
热势亢炽，热程较长，发病之初即见高热、壮热，体温于１～２天内即升达３９℃以上，经治疗体温不降或降而复升，或发热渐转夜甚者也预示易于发生传营。凡于病初即见心烦不宁，夜甚不寐，虽邪尚在气，与热传心营有别，但表明热毒深重，有内陷之势。至于绛舌，可不典型，这是因为传变迅速，邪热虽已及营而舌质的病理变化未能及时地反映出来，故辨识是否传营不应囿于舌色必绛，只要见到舌质红、舌面干燥少津，或有进行性加深趋势，即预示邪热有内入心营之可能。
k$t:XM"F({ u8zW ２参照微观指标：如检查发现细胞免疫功能下降，微循环和血液流变学变化进行性加重，舌诊脱落细胞率呈进行性上升，均揭示邪热有内传入营之可能。 Oz t DX3?+D
３综合其它多种因素：如传染病的流行季节，是否接种疫苗，体质因素，治疗因素等均与传变有关。 cxA6w U4x9Y4b5p
（四）气营两清方药的应用清气凉营药物众多，功用主治互有差异，气营同病亦有偏胜，因而正确、合理地选用清气凉营药是提高疗效的重要因素。
)fwZ4J/o 温邪初入气分，未有传营之势时，应积极清气，杜其化火传营之机，用白虎汤辛寒清气，达热出表；或用黄连解毒汤苦寒坚阴，直清里热；或用承气汤苦寒攻下，通涤肠腑。如气分热炽，且有传营之势，则当及时参入凉营药物。如气营两燔，则气营两清，方选吴鞠通化斑汤、加减玉女煎。两方清热解毒之力似嫌不足，对于热毒较盛者，应加银花、大青叶等清解之品；如气血两燔，三焦火盛，毒淫于内，则选用清瘟败毒饮。如由气转营，营分热炽，则重在清泄营热，方如清营汤，方中连翘、竹叶等清气药旨在透转，并非气营两清。如气热不除，渐传入营，则主以清热凉血解毒，撤去气药，方选犀角地黄汤。
^A.N"qm%GcE 周氏在中医学“异病同治”原则指导下，创制清气凉营注射针、清瘟口服液，用以治疗多种外感高热重症气营同病者，取得较好疗效。基本药物为生石膏、知母、银花、野菊花、大青叶、大黄、赤芍、丹皮等。阴伤明显，加鲜生地、鲜石斛、芦根，养阴托邪；热极动风，配伍凉肝熄风药，如羚羊角、钩藤、菊花；神昏谵语，加用清心开窍药，如“三宝”。 7|ki*~1O_G(k(U J0v
第四卷１５７四、痰瘀相关论痰和瘀，是中医发病学中的两个重要病理因素，它是人体在致病因素作用下形成的病理产物，又能作用于人体，发生多种病证。周氏对许多疾病的诊治，尤其是疑难病证，在强调首重辨证，结合辨病的前提下，每从“怪症多痰，久病多瘀”着手，特别重视痰瘀同病同治，其“痰瘀相关”学说，无论在理论认识上，还是在实际应用方面，均有丰富的内容。 h7G)?k mM`!o\#W
（一）气病失运，津凝为痰；血滞为瘀，痰瘀乃生气为血帅，血之在脉中流行，有赖于气之率领和推动。气病则津、血运行失常。如气机郁阻，气不运血，血亦随之而涩滞；血瘀又能阻滞气机，二者互为影响，促使病情发展。若气郁不能布津，则津液凝聚成痰，而痰阻气机，又可加重气滞。又如气虚不能推动血液，血流不畅而成瘀；不能输布津液，运化水湿，则水津停聚而成痰。均以气病失运为先导。 -R#sM%Dm:p ?#Z1a2g O
痰是津液不归正化而变生的病理结果。有有形、无形之分。有形之痰，是指排出人体之外，视之可见，触之有物，或听之有声的痰；无形之痰，实质上是指一组具有痰的特性的症状或体征，是停滞在脏腑经络等组织中而未被排出的痰，它是周氏“痰瘀相关论”讨论的重点。大凡六淫外受、七情内伤、饮食不节等因素，均可导致肺、脾、肾三脏的宣通、输布、蒸化功能失调，经络气化失宣，使津液潴留而为痰。此外，肝气失于疏泄，导致三焦气化失宣，经络脉道壅闭，津液失于流行，亦可积聚为痰。 -QM^g.Z h
痰之为病，随气升降，无处不到，遇空则入，逢窍则停，得寒则凝，火逆则窜，因郁则结，气盛则涌，聚散难测，因而痰证所涉病证相当广泛，症状复杂，部位无定，变幻多端，系疑难怪症之源。
B`E T N';c x';@!S 心主血脉，在他脏的相互配合下令血脉正常循环。如因忧思郁怒，感受外邪等导致脏腑功能失调，血脉失主，则血液流速失常，或粘稠变质，壅塞阻滞于脉道，或离经溢出于脉外，均可停积留着而成瘀。瘀血既是病理产物，又可导致多种病证；不仅可以导致常见病、多发病，也是形成疑难重症的一个主要病理因素，如唐宗海云：“一切不治之证，总由不善去瘀之故。”（二）津血相关，痰瘀同生，互为因果，而致痰瘀互结津与血异名同类，均属液体物质，为水谷精微所化生，流行于脉中者为血，布散于脉外、组织间隙之中者为津液。通过脏腑气化作用，可出入于脉管内外，互为资生、转化。因而痰瘀相关，实源于津血同源。即同一种病因，可同时影响津、血的正常输化而形成痰瘀。如热邪炼液蒸津凝聚成痰；血液受热煎熬，浓缩粘聚，结而成瘀；或因热迫伤络，血溢脉外，停而为瘀。又如寒客络脉，寒凝血滞，血脉挛缩闭阻，血行不畅而瘀；同时寒邪损伤阳气，阳虚气弱不能输化津液，也可停聚而成痰。
s S%aMo6G 由于痰、瘀为同源异物，故在病理状态下，二者又有内在的联系，往往互为因果，胶结难解。 ;F0H5@ d Z$p
因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道，妨碍血行，久病入络而成瘀；或痰随气行，痰凝则气阻血滞成瘀。
m6~T,LLQ(H4\-a 因瘀生痰者，或因瘀阻脉络不通，影响津液的正常输布，聚而为痰；或离经之血瘀于脉外，气化失宣，以致津液停积为痰。痰、瘀之间还能互相转化，痰证日久可以瘀化，如疟母初期，脾大不第四卷１５８硬，治以化痰软坚为主，少佐活血；后期脾大质坚，转重活血化瘀，配用化痰。瘀证亦可痰化，如外伤血肿，日久瘀血化水，或水结成痰，成为外伤后遗症。 @K$z Mp8Di-Y
可见，痰、瘀既可以同生，在病变过程中也常互生，形成恶性循环，这是周氏“痰瘀相关论”重要的立论依据。 .ul2ZAi-BD
（三）脏腑失调，内生痰瘀；五脏、形体痰瘀，各有特点心主血脉，其推动血液在脉管内运行的动力源自心气。若因心气（阳）不足，则鼓动无力，血行缓慢凝而生瘀，或因脉道涩滞，津液不得布散聚而成痰，以致痰瘀交结。若心阴（血）亏耗，虚热灼津成痰，或血因热结为瘀。痰瘀同病，可致胸痹、心痛、心悸、怔忡。若温热邪毒内陷营血，热蒸津液聚而成痰，或热毒痰瘀交结；或内伤久病，痰瘀互结，闭塞心窍，心神失主，可见神昏、癫狂、痫病、痴呆、健忘等病。如高脂血症，周氏认为乃嗜食肥甘，脂浊生痰，日久浸淫脉道，痹阻心脉血络所致，而治用消痰祛瘀、降脂化浊法。
_ k0rl+yBS.H 肺病所生之痰瘀乃各种原因影响肺的主气、主治节、主宣肃功能所致。如风热犯肺，蒸液成痰，痰热壅结血脉致瘀，可以酿成肺痈。若久病咳喘，肺气虚弱，气不布津，停而生痰；治节无权，血滞为瘀。痰瘀交阻，壅遏肺气，则病肺胀、肺痿、喘哮等。他如久病劳瘵，阴虚火炎，灼津炼液，损伤肺体，病久入络，又可因虚致实，兼夹痰瘀为患。 "@ [y.nM4v1[@1Q7L
脾主统血，约束血液在脉管内运行。若脾气虚弱，不能统血，血溢脉外，胃气郁滞，痞满疼痛，病久入络，皆可致瘀。又如脾虚失运，聚湿成痰；或胃中燥火，灼津为痰，熬血成瘀，痰瘀互结于中，清浊升降失常，可以导致胃痞、胃痛等病。倘若痰瘀阻气，痞塞不通，则渐成有形之结，而致噎膈、反胃、积聚等变。
+V%t+P Ic8t w L0j 肝气郁结，疏泄失司，气不化津，津聚为痰。血脉不利，气滞血瘀；或木旺克土，气不运化，积滞生痰；或木郁化火，炼液成痰，灼血致瘀；或肝阴亏耗，血涩不畅而瘀，均可导致痰瘀同病，变生胁痛、积聚、黄疸、眩晕、头痛、中风诸证。若痰瘀久聚，成形结块，则有积聚之患。若积聚痰瘀日久，毒自内生，则又致肝癌恶变；或因肝风夹痰上扰，瘀阻清窍，轻则头痛、眩晕，重则气血逆乱，风阳暴升而病中风。他如脂肪肝、肝囊肿、血管瘤，周氏多从痰瘀论治，并在同中求异，脂肪肝以痰为主，肝囊肿则痰瘀并重，肝血管瘤以瘀为主，常取化痰软坚、祛瘀消结法而取效。
(v1ms d8l6l Ula “肾病无实”，一般多以虚证为主，但也常虚中夹实，其中不乏痰瘀致病者。肾气虚弱，气不化水；或肾阳不振，命门火衰，不能蒸化，俱可水泛为痰，若阳虚生寒，寒凝血脉，则涩滞为瘀；肾阴亏损，虚火灼炼津血，亦可为痰为瘀，而“血积既久，亦能化为痰水”（《血证论》）。痰瘀既成，又可变生多种病证。如浊瘀阻滞，膀胱气化不利，可致癃闭；痰瘀湿浊聚结成石，可发为腰痛，或癃或淋；若败精瘀阻窍路，清浊泌别失常，精关不固，则病尿浊、遗精、淋证；若肾虚痰瘀阻窍，清阳不升，可病耳鸣，耳聋。从上可知，肾病痰瘀病涉多端，临床当注意治虚顾实，或舍虚求实。
Xt4Ypp y H| 四肢骨节经络痰瘀病变涉及面广，且常有形可征。风寒湿邪痹阻，久稽不去，与气血相搏，津液不得随经运行，凝聚成痰；血脉涩滞，着而成瘀。痰瘀互结，深入骨骱，以致关节肿胀僵硬畸形。痰瘀凝聚于肌肤，则见肿块、结节。其部位常可因病而异，多少不一，小如黄豆，大如鸽蛋。如结于乳房为乳癖；位在颈部、耳后及腋下者为瘰疬、痰核；颈旁为瘿瘤；散发于皮下肌肉者为脂瘤；多个关节肿块走窜，久而溃脓者为流痰。临证当依肿块的质地，区别痰瘀的主次，质软者以痰为主，质硬者以瘀为主。周氏从痰瘀相关立法，治疗肢体不同部位的肿块，包括良性、第四卷１５９恶性肿瘤，脂肪瘤，乳腺小叶增生，甲状腺肿大及瘤，淋巴结炎及结核等，屡获显效。
Z1_7x Z&X&c 综上所述，五脏痰瘀所致的病证可相关同病，又有主次之分。一般肺、脾、肾痰瘀多以痰为主；心肝痰瘀多以瘀为主；形体痰瘀则因病而异。对痰瘀证的辨证诊断，周氏首重苔脉，抓住苔腻脉滑或脉涩舌暗发紫之象，其次，结合病史、病种，治疗经过及其它征象进行综合判断。 F2r{:N)o3\ r&t T_
（四）痰瘀同治，重视整体，结合病位，掌握用药侧重化痰祛瘀是治疗痰瘀互结的基本原则，它虽属攻邪治标之计，实寓治本之道，因“邪祛则正安”。具体应用时，当根据痰、瘀的轻重主次，因果关系及标本缓急立法处方。痰、瘀并重，相互胶结，则痰瘀并治，分消其势。如痰瘀互有偏胜，则可分治，取其药力专一，有利于解决主要矛盾。由于痰瘀相关，治痰即可治瘀，因痰化则气畅血活；治瘀即可治痰，瘀去则脉道通畅，而有助于痰消。所用化痰祛痰药应选择平稳有效之剂，慎用虻虫、水蛭、甘遂、商陆等孟浪过剂，以免耗伤气血。
;@~ aLl v U j 痰瘀之为病多缘自脏腑功能失调，并有寒热虚实之别，痰瘀与其它致病因素相互作用于病体，使病证更为复杂。故周氏治痰瘀，重视整体调节，一方面通过调整五脏，扶正补虚，令气血冲和，百脉流畅，痰瘀自消，并多配伍疏利气机，以助化痰祛痰药发挥效应。另一方面，即是审证求因，根据痰瘀之寒热虚实，分别治疗。 x c `$S1MM1w+a
如寒痰瘀阻，治当配用温通祛寒，选用偏于辛温的化痰祛瘀类药，以加强散寒通脉的作用，药如桂枝、干姜、细辛、乌头、乳香、川芎、半夏等；痰热瘀阻，治当清热化痰、凉血祛瘀，权衡热、痰、瘀的主次配药，但苦寒不宜太过，以免败胃或痰热燥化。祛瘀应选用凉血与活血双重作用的药物，如赤芍、丹皮、丹参等；燥痰瘀结，缘自燥邪灼津耗血而为痰瘀，治疗重在润燥，方如启膈散、活血润燥生津汤；湿痰瘀阻，治当燥湿化痰，活血祛瘀，因湿为阴邪，得阳易化，故燥湿可酌配温热，必要时少佐风药，疏风以胜湿，方如疏风活血散；痰气瘀结，还当理气解郁，但理气不宜辛香燥烈，以免助火耗气伤阴，并权衡气滞的轻重，选用调气、行气、破气之品，方如血府逐瘀汤、半夏厚朴汤。气虚痰瘀，因气虚不能化津行血所致，治当以补气为主，化痰祛瘀为辅，寓通于补，使气足而痰消血行，故黄芪宜重用；血虚痰瘀，因于血液虚滞、瘀阻津停，当配伍养血和血，注意补血不宜滋腻太过，以免碍脾助湿生痰，必要时佐入行气、助运之品，活血不宜过猛，化痰勿过燥烈，防其耗血动血；阳虚痰瘀，还应温阳消阴，方如回阳救急汤等。由于阳虚痰瘀必兼气虚之候，故当助阳散寒与益气通脉药配伍合用。 O`6F]bU';G2L0v
痰瘀停着不同的部位，病证各有特点，选方用药应有侧重。如痰瘀阻肺，当加入宣利肺气药，如苏叶、杏仁、桔梗、前胡等，并辨清肺之虚实用药；痰瘀痹阻心脉，当养心通脉，本证多属因虚致实，宜补虚养心以通血脉，加人参、党参等；痰瘀中阻者，当运脾和胃，选丹参饮、六君子汤加减。脾病为主者重用健运化痰药，胃病为主者，重用化瘀和胃药。因本证易致出血，故祛瘀应选化瘀止血药，如花蕊石、参三七。如属消化道肿瘤，可加石打穿、半枝莲等抗癌消肿药。痰瘀互结于肝胆者，选用香附旋复花汤、复元活血汤加减；乙肝加土茯苓、平地木；胆石加鱼脑石粉、白矾粉、玄明粉；肝癌加石打穿、山慈姑、漏芦等；肝风夹痰、瘀阻窍络者，选用天麻钩藤饮加味，并区别风、阳、痰、瘀的主次用药；肾虚水泛，浊瘀阻滞者，用济生肾气丸；湿热精浊阻窍，又当配合清利之品，补中寓通；痰瘀阻窍者，用通窍活血汤，根据寒热属性，分别予以温开、凉开之品；痰瘀痹阻肢体经络者，可用小金丹、桃红饮出入，以宣痹通络；如见经络蓄热，又当清泄络第四卷１６０热，酌选青风藤、石楠藤、功劳叶、地龙等，必要时少佐番木鳖（粉）、雷公藤或虫类搜剔之品，取其以毒攻毒，加强疗效；痰瘀结聚成肿成块者，加用软坚散结药，方如膈下逐瘀汤、化积丸，临证根据体质强弱，或峻或缓，养正消积。
I@ gT }4P 五、瘀热论（一）瘀热证的提出瘀热一词首见于《伤寒论》。其原义有二：一指郁结在里的热；一指体内滞留的瘀血与血分的热相互搏结为病。从临床来看，当以后说实用意义为大，它能表明病变机理的特定含义。如《伤寒论》１２８条说：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，下血乃愈。
:H$cw } f%IWI 所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”说明外邪循经入里，深入下焦，瘀热相搏，可致蓄血，治当下其瘀热，血出则瘀热去，病情缓解。《巢氏病源·吐血候》说：“诸阳受邪热，初在表，应发汗而汗不发，致使热毒入深，结于五脏，内生瘀积，故吐血。”指出瘀热可以导致出血。 ~0^"z;sQ n
晋《小品方》所创芍药地黄汤，明确提出为“疗伤寒及温病应发汗而不发之，内瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑者，以主消化瘀血。”《千金方》犀角地黄汤的组成及其功效，主治均与之相同，嗣后被公认是凉血散瘀的代表方。此后，明《温疫论》说：“邪热久羁，无由以泄，其血必凝。”均表明热毒与血搏结是形成瘀热的病理基础。叶天士在《温热论》中指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既提出了瘀和热两者相互作用所致出血的理论，又确立了凉血化瘀为瘀热证的主要治疗大法。 my6N!@ ] W*W ^r
综观各家所论之瘀热，多偏重于外感湿热致病，而忽视内伤因素。周氏认为，内伤诸病，也可以瘀热交结为病理特征，并是病程迁延、病势多变、病情复杂的主要原因。
7`YP MK7s';wz 对“瘀热”这一病机名词，许多学者将其列为“瘀热相搏”证，如从临床实际来看，瘀热所致的病证多端，与高热、血证、斑疹、昏迷、黄疸、症积、厥脱等均有关，如仅以瘀热相搏一证统之，难免有外延过大，内涵不清之嫌，治疗也缺乏针对性。为此，周氏在瘀热门下分列若干子证，如瘀热血溢证、瘀热阻窍证、瘀热水结证、瘀热发黄证等，从而使瘀热的不同病机病证特点，具体而明确。
bVx4nzq3[ ?:x （二）瘀热证的病变机理１六淫化火，疫毒入侵，热毒炽盛，搏血为瘀六淫侵袭人体，皆可化为火热之邪，甚至酿毒，传里入血，变生瘀热。所谓“得热则瘀浊”，“毒热炽盛，蔽其气，凝其血”。此热毒不仅指从外感受的火热之毒，还包括外侵邪毒作用于机体后所生的火热之毒。此外，脏腑组织、气血津液在毒害下所产生的病理产物，并由此进一步酿生的热毒也属此列。若其人原有瘀血在内，则尤易因外邪化火而触变。如属温热疫毒侵袭，火热炽盛，则为害尤烈。例如，流行性出血热、乙脑、流行性脑脊髓膜炎等，于发病之初，即可见瘀热动血发斑、阻窍神昏等危重见证。火热内燔，由气及血，血热内壅，遂致热与血结，表现为瘀热相搏的一系列证候。
h ~1?J"S z cR 第四卷１６１外感所致瘀热搏结的病理特点主要有三个方面。一是攻窜散漫，随血流行，无处不到，往往多症杂陈，如疫斑热（流行性出血热）既可因热毒内犯营血，气滞热瘀，热厥气脱而发生休克；也可因瘀热壅阻下焦肾和膀胱，发生少尿甚至无尿；若瘀热伤络，络伤血溢，又可发生出血见症。二是聚结壅塞，热毒燔灼气血，经络凝塞不通，易于损伤脏腑功能，出现定位病变。如疫黄，可由疫毒深入营血，瘀热在里，肝脾两伤，胆汁外溢肌肤而发生急性黄疸。三是热毒腐败破坏，气血凝滞，络脉损伤，导致脏腑的实质性损害。如湿温（伤寒病），湿热交蒸，毒瘀互结，滞留三焦，深入营血，腐败气血，导致脾、胃、肠等脏腑的实质性损害，每可出现动血、便血的变局。 #]H7TeF0A
２内伤久病，气火亢盛，湿热痰瘀，壅塞血脉内伤诸病，气失平调，火失潜藏，热郁血瘀；或郁火内生，火郁络瘀；或湿蕴蒸热，血滞络瘀；或痰瘀互结，郁而化热；或瘀郁酿热，血行不畅。这些均可导致瘀热相搏，闭塞经络隧道，脏腑蓄热，血脉壅滞为病。但血热和血瘀的先后因果及轻重主次又每因病而异，与外感疾病的多因热致瘀有别。
4A Z6u2Xh(` b B 内伤瘀热的病理特点也有三端。一是多属素体阴虚阳亢，津亏血涩，热郁血瘀，标实本虚往往夹杂。如中风昏迷之瘀热阻窍证，多在肝肾阴虚，阳亢风动的基础上发生；二是久病入络，络热血瘀，瘀热胶结，病多迁延难已。如糖尿病、类风湿关节炎等，均可因瘀热胶结而使病情缠绵；三是病涉多脏，脏腑体用皆有损害，甚至出现不可逆的局面。如黄疸、鼓胀，瘀热搏结，肝、脾、肾三脏功能失调，可致昏迷、出血等危重证候。 z6I@$I ~M6k
３瘀热搏结，伤阴耗血，多脏同病，病势多变外感邪热，深蕴营血，充斥三焦；内伤久病，瘀热郁结，多脏互为传变，对脏腑经络的损伤均具有广泛性。 2D:ae"O;n8c
热蕴营血，煎熬熏蒸，可致血液稠浊，血涩不畅，加重血瘀；血瘀又可蕴积化热，而致血热愈炽，两者互为因果，促使病势不断演变。热入营血，故身热夜甚；血热离经外溢，血瘀血不循经，均可致瘀热动血、发斑；热瘀营血，必然“耗血”伤阴；热炽阴伤，可致肝风内动；血瘀热炽，耗气伤阴，血液稠粘涩滞，阻遏脏腑气机，阴阳之气不相顺接，又可发生厥脱；瘀热阻窍，或瘀热酿痰，扰乱神明，内闭心包，可见谵狂、昏迷；若瘀热里结，血蓄阳明或下焦，可见如狂、发狂，或瘀热水结而尿少、尿闭；湿热瘀毒互结，熏蒸肝胆，可见急黄、症积等症。
|`!Z&d VU,_v1p8R 综上所述，可知血热和血瘀两种病理因素的共同参与，是瘀热证的病理基础，从而为辨证应用凉血化瘀法提供了理论依据。
(j @1{*_)Nt （三）瘀热证的辨证依据１血热征象：外感所致者发热是必见之症，热势高低随病情轻重和正气强弱而不同，或身热夜甚；内伤所致者，血热则主要为一组症状的病机概念，往往并不表现体温明显升高，而以烘热、烦热、潮热、目红、面部红赤、手掌殷红等为主，并见烦躁不宁、谵语、神志昏蒙或昏迷。
6M ~UBIc:a ` u ２血瘀征象：局部刺痛或胀满，扪及包块，小腹硬满，疼痛拒按，口唇、面部及眼周紫黑，颧颊显布赤丝血缕，肌肤甲错，或显花纹，血管扩张，色泽紫黯，指（趾）甲青紫，口渴，但漱水而不欲咽，或神志昏愦，如狂、发狂。
?f,ms)M)U';] ３出血征象：各个部位均可出血，量多势急，甚则九窍齐出，或迁延反复发作。血色黯红、深紫，或鲜血与紫黯血块混杂而出，质浓而稠，或肌肤外发瘀点，甚至瘀斑成片，咽喉软腭可见第四卷１６２充血及出血点，大便黑，小便短赤。
#xA1\7SX-Y w2X ４舌苔、脉象：舌质暗红或红绛，舌体青紫，或有瘀点、瘀斑，舌下青筋暴突，舌苔黄或焦黄，脉象细数、或沉实，或见涩、结、代。
+{_(V.}S _&}b ５实验室参考指标：符合ＤＩＣ诊断指标；血液流变学异常；甲皱微循环异常；血小板粘附和聚集率异常。
(E C?-t Yq （四）瘀热证的治疗由于血热和血瘀相互搏结是瘀热证的病理基础，故以凉血化瘀为治疗大法。周氏研制了丹地合剂，药用水牛角片、制大黄、生地、丹皮、赤芍、山栀、煅人中白、白茅根等。每剂制成１００ｍｌ，成人每次５０ｍｌ，一日３～４次，口服，重症加倍。方中水牛角，大黄为君，水牛角功类犀角，清热凉血解毒，制大黄清热泻火、凉血逐瘀，两药互补，更能加强凉血化瘀作用；生地、丹皮、赤芍为臣，生地滋阴清热、凉血止血，丹皮泻血中伏热、凉血散瘀，赤芍凉血活血，和营泄热，三药协同可以更好地发挥君药的功效；佐以山栀，可助清热解毒、凉血止血；人中白凉血解毒、降火消瘀；白茅根入血消瘀，清热生津，凉血止血为使。
g |D';j0g G 瘀热动血加紫珠草清热解毒、凉血止血，或配血余炭化瘀止血；热毒血瘀重者加紫草、大青叶清热凉血解毒；瘀热伤阴加元参、阿胶滋阴凉血止血；瘀热动风加石决明、地龙熄风和络；瘀热发黄加茵陈清热利湿；瘀热腑结加桃仁、芒硝泻下瘀热；瘀热水结另加怀牛膝、猪苓通瘀利水；瘀热阻窍加丹参、郁金凉血活血、清心开窍，并酌配“三宝”；瘀热酿痰加天花粉、胆星清化痰热；热厥气脱加西洋参、麦冬益气养阴固脱。
b9f}}+P 凉血与化瘀联用的主要药效作用有：①清血分之热，血凉则热自清，不致煎熬血液成瘀，化瘀可以孤其热势，以免热与血搏；②散血中之瘀，可使脉络通畅，凉血又可阻止瘀郁生热，化火酿毒；③解血分之毒，因毒由热生，瘀从毒结，凉血化瘀则有利于解除血分之毒，消除滋生瘀热之源；④止妄行之血，血得热则行，血凉自可循经，瘀得消而散，脉通血自畅行，从而达到止血目的。 $j!n"K6p~%T6D!w
（五）凉血散血法的应用要点１辨明外感内伤：一般而言，外感所致的瘀热，起病急骤，病势较猛，常有卫气营血传变过程，瘀热多发生于营血阶段，故凉血应配合清热解毒之品，祛除致瘀之源，散血可酌加通瘀之品，以使热无所附。缘自内伤者，病程较长，或久病急变，病情常多错杂，易于反复，多发生于热郁血分，久病入络阶段，故凉血应注意清散脏腑郁热，化瘀应注意活络。
\)QHt"iCIl ２区别瘀热轻重：由于瘀主要为热毒搏血所致，故总的趋势是热重瘀也重，热轻瘀也轻，两者密切相关。但由于致病因素不一，病程阶段先后不同，患者素体差异等原因，往往表现瘀与热的轻重有别。就病而言，湿温之络伤便血以热毒损络为主；而流脑之大片瘀点、瘀斑，蓄血证之疼痛、神昏谵妄等，则偏重于血瘀。为此，必须辨别孰主孰次，选用相应药物。热重于瘀者，当以凉血为主，化瘀为辅，伍以清热泻火之品；瘀重于热者则应加重行血活血之品，必要时还可下其瘀热。 "j(P6a/P(ZU
３分辨不同病位：瘀热证虽可表现为全身性的多脏器病变，但也可以是仅仅局限于某一脏器或以某一脏器为主，而且，即使是全身多个脏器病变，亦往往因病程不同，病位重心有异，第四卷１６３而有主次轻重之别，故临床还当根据瘀热不同病变部位所在，选用针对性强的凉血化瘀方药。
2u+~H5y2M,TU n 如重症肝炎病位在肝，宜用丹参、虎杖、紫草、桃仁等；出血性坏死性小肠炎病在小肠，可选马齿苋、白头翁、生地、生槐花等。 1v F+jB o9|SSj B
４详察兼证、变证：瘀热相搏证在病变过程中，每易出现伤阴、动血、动风、窍闭、厥脱。血热炽盛，极易灼伤津液、耗损营阴；血热血瘀，动血出血，亦易导致阴血亏耗，为此当配合养阴增液之品，如元参、麦冬、石斛、芦根等。阴虚风动，又当参入凉肝熄风之羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、石决明等药。若瘀热阻窍，内闭心包，神昏谵语，可配伍开窍醒神之品。血蓄下焦，如狂、发狂，或瘀热水结，尿少或闭者，又当合以泻下通瘀。瘀热壅盛，耗气伤阴，阻滞气血，易致内闭外脱；瘀热动血，气随血脱，亦常发生厥脱之变，治当同时配合益气养阴、扶正固脱。
6B+ee8a#J;a+E$J 六、三毒论“三毒论”是周氏在诊治流行性出血热（以下简称出血热）少尿期中提出的一个重要的理论观点。所谓三毒，是指热毒、血毒、水毒，并且错杂为患，三毒标实与阴伤之本虚是出血热少尿期的主要病理机制。
8MC } _d f ?u （一）热毒是发病主因根据审证求因的原则，中医学认为本病系感受温疫热毒所致。多为极度劳倦，暴受严寒、伤湿，卫外功能一时性低下，而致疫毒乘虚入侵发病。且尤与肾精不足密切相关，如症见腰痛、少尿、血尿、多尿等，均属邪入下焦之候，由此可知抗病能力下降是受邪发病的重要内因，故来势凶猛，传变迅速而病情凶险。在卫气营血传变过程中，卫分阶段甚为短暂，旋即以气分证为主，并迅速传至营分、血分，形成气、营或气、血两燔之证，而其病理中心主要在于气营。通过辨证，结合辨病，分期对照观察，发热、低血压、少尿三期，多见热毒炽盛，气营两燔之证，其中尤以少尿期最为凶险，死亡率最高。病理变化极为复杂，其血毒、水毒、阴伤均与热毒有关，为热毒的进一步演变发展，故热毒既是本病的原始动因，又是少尿期形成三毒的主因。
UMMi K s （二）蓄血是主要的病理基础出血热热毒传变入里，由气传及营血，火热煎熬，血液稠浊，热与血结，血脉运行不畅，热郁血瘀，则表现瘀热在里的“蓄血”（血毒）证候。同时可因瘀热阻滞，灼伤血脉，而致动血出血，离经之血又可停积为瘀。如此，瘀热互结，壅阻下焦（包括腹腔、肠腑、肾、膀胱、女子血室），形成下焦蓄血证。症见少腹硬满急痛，身热暮甚，烦躁、谵语，神志如狂或发狂，肌肤斑疹深紫，甚则出现大片青紫瘀斑，或见衄、咯、吐、下血等出血见症。陈光淞谓：“热既与血结，则无形之邪与有形之血相搏”；吴又可说：“血液为热所搏，变证迭起”，皆指热性病过程中邪入营血，血热与血瘀并见而言。 ,e2jz xq%i@+e
据报道，出血热发热期、低血压休克期、少尿期甲皱微循环检查，均显示微动脉痉挛及微静脉瘀血、扩张，且先于血压下降之前，提示血毒证在少尿期肾衰出现之前即已形成，并随病情发展进入少尿期而日趋加重。
^"z"J&] V 第四卷１６４（三）蓄血与蓄水互为因果人体内的一切水液，统称为津液，为饮食精气所化生，流行于经脉之内者为血，存在于经脉之外，布散于组织间隙之中的则为津液。水和血通过脏腑的气化作用，可以出入于脉管内外，互为资生转化，保持动态平衡，处于调和状态。此即所谓“津血同源”、“水血相关”。
%iEt5S%N b` qe 在病理状态下，若血和水的输布运行涩滞，可以互为因果，血瘀则水停，水停可致血瘀。如《金匮要略》谓：“经为血，血不利则为水”；《血证论》也说：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”就出血热少尿期而言，则多以蓄血为因，蓄水为果，但在病变过程中也可化果为因。一般多为瘀热壅阻下焦，肾和膀胱蓄血，气化不利，“血不利则为水”，瘀热与水毒互结，以致“血结水阻”，下焦蓄血与蓄水并存。同时，蓄水证形成后，由于小便不利，水毒内停，与瘀热相结，又可加重蓄血，进一步诱发高血容量综合征、尿毒症等危重证候。临床可见腰痛如杖，尿量减少，甚至尿闭不通，血尿或尿中夹血性膜状物，面浮肢肿，皮肤尿霜等。如水毒内犯五脏，凌心则神昏心悸，犯肺则喘咳气迫痰鸣，侮脾逆胃则脘腹痞满呕恶，伤肝则肢痉抽搐，甚则可见水毒潴留，肾气衰竭，趋向不可逆转的危候。 CG k&?0_i-y
从出血热少尿期水毒内停来分析下焦蓄血证的病位，周氏有其独到的见解。下焦蓄血证的病位，伤寒注家大多认为是瘀热结于少腹之里而非膀胱之内，小便当自利，并以小便利与不利作为区分下焦蓄血还是蓄水的依据。周氏则根据实践经验提出蓄血证之小便利否与病位及病种有关。蓄血既可在少腹之内，膀胱之外，亦可在肾和膀胱。如瘀结肾和膀胱，肾关不通，膀胱热结，小便当然不利；如瘀热互结于腹腔、肠腑、血室，尚不致于影响水府之气化功能，小便可以自利，但由于肾和膀胱同处下焦，下焦的瘀结往往可以影响肾和膀胱的气化，从而导致小便不利。吴又可曾说：“小便不利也有蓄血者，非小便自利便为蓄血也。”同时值得注意的是：蓄水虽属肾和膀胱病变，但肺为水上之源，如肺热气壅，通调失司，可成为导致“蓄水”的病理环节之一。 v2@Z WH';\s
（四）阴伤与蓄水可以并见叶天士说：“热邪燥胃必耗肾液”。出血热从发热期到恢复期的全过程均可表现为不同程度的阴亏津伤表现，如口干而渴，咽干唇燥，小便黄赤，大便秘结，舌质干绛而枯萎，苔黄黑起芒刺等。尤其是少尿期，疫毒热邪深入下焦，瘀热灼伤肾阴，肾之化源枯竭，使尿无来源，不仅有阴津耗伤的全身症状，且可见尿少溲赤，甚至尿闭。同时，瘀热阻滞，气化不利，气不布津，即所谓“无阴则阳无以化”，更加重了阴液的亏损。由于阴亏血少，使血液粘度增高，导致瘀结加重，进一步瘀滞肾和膀胱的脉络，形成恶性循环。 1?"l#k:_*J
一般而言，阴伤为津液的亏耗不足，蓄水是体液的停聚潴留，在病理上本属对立的两种不同倾向。但在出血热少尿期这一特殊情况下也可同时并见，因瘀热在里，弥漫三焦，热毒不但伤津耗液，同时也会影响三焦的气化功能，津液不能正常敷布，反而停积成为有害的“邪水”，以致阴液不足与水毒蓄结并呈。若血蓄下焦，或水热互结，瘀热水毒壅阻肾和膀胱，气化不利则可见下焦蓄水证；或因热与血搏，脉道不利，津液失于输化而水停肌肤之间，既表现小便赤少不利，面肤浮肿，且见口渴等症。有鉴于此，在治疗方面也有其特殊性。温病阴伤一般以救阴增第四卷１６５液保津为要，忌用分利、导泻、通瘀等法，但周氏根据上述观点，结合临床实际，综合应用这些治法，其疗效优于单纯滋阴生津法。由此说明出血热少尿期虽有阴伤的一面，同时还有瘀热水毒的壅结，多属本虚与标实的错杂。
0_m*]hF#Ce 综上所述，出血热少尿期的病理机制，主要表现为三实一虚。三实指热毒、血毒、水毒的错杂为患，一虚指阴津的耗伤。这一观点不仅从理论上总结了本病的病机特征，也为临床治疗提供了理论依据。周氏总结提出的某些治疗经验，如“泻下通瘀可以利水”；“滋阴生津可通二便”“急下存阴，祛邪可以扶正”；“通瘀可以止血、利尿”；“祛除水毒可使津液归于正化”等，以及他所研制的有效方药———泻下通瘀合剂、丹地合剂、地丹凉血针等，均是在“三毒论”、“三实一虚论”的理论指导下提出的。 0Z,f L8qYI6~}
临证特色
Q7H$T%u)E%_ 一、温清通补治胃痞胃痞以胃脘部自觉满闷阻塞为主症。“痞”包括两层含义，一指满闷阻塞的症状，一指胃气不通的病理。当今论胃病，多详于痛而略于痞，或痛痞混说。然验之临床，凡急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃下垂、胃神经官能症等消化系统多种疾病，既可表现以胃痛为主，亦有痛痞并见，或痞而不痛者，以痛概痞难免失之浮泛。痛为气滞不通，证多属实，痞为气机窒塞，病多虚实夹杂。明确两者的联系与区别，必将有助于提高辨治水平。
A#f.PQ.@Z 胃痞多因外邪入里、饮食不当、情志内伤、劳倦过度，而致寒、热、食、湿、痰、瘀内蕴，脾之升运不健，胃之纳降失司，清浊升降失常，胃气郁滞、窒塞不通而成。病机有虚实之分，病证有气滞、热郁、湿阻、寒凝、中虚，或夹痰夹食多端，又每多虚实相兼，寒热错杂，甚至寒热虚实杂呈，多症并见，表现为气滞湿阻、湿阻热郁、寒热错杂、气滞火郁、热郁阴伤、中虚气滞等证候。 !Y/t,z w/|9}j;_px h
治疗总以理气通降为原则。虚者重在补胃气，或兼滋胃阴，补之使通，即《内经》“塞因塞用”之谓；实痞则应辨证采用温中、清热、祛湿、化痰、消食等法，泻之使通。临证尤当针对虚实夹杂、寒热互结情况，通补兼施、温清并用，并根据虚实、寒热的主次及其转化，随机增损药物和用量以助提高疗效。具体而言，周氏温清通补治胃痞有以下三种用法。
:j7]:X |t （一）寒热并用，温清互济适用于脾寒胃热，症见心下痞胀有阻塞感，脘中灼热，局部畏冷喜暖，纳呆，口干喜热饮，或呕吐黄浊苦水，肠鸣，便溏，舌苔白罩黄，舌质淡、边尖露红，脉弦。治以清热散寒、和胃消痞，温脾阳而泻胃热，方选半夏泻心汤，药用黄连、黄芩、半夏、干姜、砂仁、枳壳、陈皮。寒甚加肉桂、附子，去半夏；热重加栀子、蒲公英，并适当调配姜、连用量比例；肠鸣、便溏加生姜；气虚神疲加党参。
)Y.JwVO';f 若湿阻热郁，脘中满闷，口苦口粘，恶心，舌边尖红，苔黄腻，脉濡数，当清热化湿，开结除痞。方选连朴饮，药用黄连、黄芩、厚朴、苍术、白蔻仁、半夏、橘皮、竹茹等，苦温化湿以理气，苦第四卷１６６寒清中以泄热。湿浊偏重，口舌粘腻，加晚蚕砂、草果；热重心烦，舌红苔黄加山栀。
~@gVy,S 若肝胃不和，气滞火郁，症见痞胀连及两胁，胃中灼热，噫气不畅，干呕，嘈杂吞酸，口干口苦，舌苔薄黄，舌质红，脉弦或弦数。治当清胃泄热，理气开痞。方选清中蠲痛饮和左金丸，药用黄连、山栀、苏梗、香附、吴萸、川楝子、白芍、厚朴花、绿梅花等，苦降以泄热，辛通以散郁。吐酸加煅瓦楞子、乌贼骨；如痞痛拒按，心中烦热，用栀子合干姜清泄郁火。 F R(B*] nY;N
（二）虚实合治，通补兼施适用于中虚气滞之胃痞。症见脘闷如堵，空腹较著，少食即缓，多食胀甚，厌食生冷，神倦乏力，便溏，舌质淡或胖，苔薄白，脉细弱。法当健养脾胃，理气和中，补中寓通，以冀补而不滞，通而不伐。方选异功散，药用党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、陈皮、佛手片、玫瑰花等。气不化湿，湿阻脾运，口粘，苔腻，脉濡者加苍术、厚朴苦温燥湿；气虚及阳，脾胃虚寒，胃冷喜暖，遇寒加重，口渗清水，肠鸣漉漉，舌质淡嫩，边有齿印，脉沉迟者，加干姜、肉桂、花椒壳。
9s K b8{E]/{,F H 若气郁化火，或热郁伤阴，胃阴不足，不能濡润，也可使胃气失于通降。症见脘痞似饥而不欲食，脘中灼热，口干舌燥，舌质红，舌苔少，脉细数。治当甘寒养阴，复以酸味，以酸甘化阴，濡润胃府，滋而不壅。方选一贯煎、连梅汤，药用北沙参、麦冬、石斛、生地、白芍、乌梅，参入玫瑰花、佛手花、麦芽等理气而不辛燥伤阴之品，养中寓通，或少佐黄连清郁热；如津因气而虚者，可配太子参、白术、玉竹等益气生津。 E,h/w{ O8@$s[
（三）兼证并治，温清通补适用于寒热互结、虚实夹杂，多证并见之胃痞。大凡胃痞久延日久，都有此种复杂的病机变化，治当温清通补复合治疗。如有夹食、夹湿、夹痰、夹饮、夹郁、夹瘀等兼证者，又当兼治并顾，随证加减。 X[%Eo,u1h2Jx
如脾胃运纳不健，食反为滞，嗳腐吞酸，矢气腐臭，舌苔垢腻，大便不爽者，加焦山楂、六曲、莱菔子、焦麦芽、槟榔等消食导滞；若食积为湿，口中粘腻，口干不欲饮，舌苔白腻，酌加草豆蔻、白蔻仁、藿香、佩兰等；湿积生痰，痰湿中阻，呕恶痰涎，咽中如物梗阻，酌加半夏、苏梗、厚朴、莱菔子；夹饮，饮停中脘，胃中有振水音，或有坠感，口淡乏味，舌淡苔白或滑，加桂枝、茯苓、白术、川椒壳；肝郁胸闷，噫气不畅，脘胀连胁，矢气频多，酌加醋柴胡、佛手、香橼、青皮；若久病由气及血，脘痞且痛，拒按，舌质有紫气，脉涩，用行气药少效者，可配伍莪术、郁金、丹参、檀香等。 8k3P5F.F k;[*W%q
二、化肝解毒治乙肝病毒性乙型肝炎大多有起病缓、隐匿，易复发，迁延形成慢性等特点，特别是ＨＢｓＡｇ阳性既是重要的传染性指标，又与肝硬化、肝癌的关系密切，迄今国内外尚无理想的乙肝用药。周氏按辨病与辨证治疗相结合的思路，从一般规律中反复探索治疗乙肝的特殊规律，采用化肝解毒为主的治法，制定基本方，结合辨证加减，取得较好的疗效。
I R#o9ZM$X3YX （一）病理特点为湿热瘀毒郁结、肝脾失调乙型肝炎的症状相对隐伏，多无黄疸，或甚轻微，且病程多长，故湿热酿毒不仅可以郁于气第四卷１６７分，且深入血分，从而导致病情的持续迁延，形成慢性化。概而言之，本病是湿、热、毒、瘀等病理因素互相胶结所致，它贯穿于疾病的始终，而气病及血，“瘀毒”郁结，尤为病变的主要环节。
N)w n%S$m0EIn3y 因肝为藏血之脏，湿热毒邪伤肝，迁延持续不解，必致久病及血，瘀滞肝络，或湿瘀互结，或热郁血瘀，促使病情发展。
$D Y(~-k#S7Q 无论湿热从外感受，还是从内而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，湿热蕴遏交蒸，土壅木郁，势必导致肝之疏泄失司，热毒瘀郁于肝，湿毒内蕴脾胃，表现“肝热脾湿”之候，久则肝脾两伤，甚则病及于肾。如邪毒久羁，热伤阴血，湿伤气、阳，又可表现为虚实错杂的现象。 i e:X%s8~*}
（二）辨证分为湿热瘀毒、正虚毒郁慢性乙型肝炎的辨证，目前尚未取得公认的一致见解，综览临床报道，可谓证型繁多不一，这既提示了本病病理变化的复杂性，治疗不应简化为一病一方，但也不利于突出重点辨证的基本规律。周氏认为按照邪正虚实，脏腑病机的主要表现，作为分证依据，虽较粗略，但辨证界线比较清晰明确，也切合临床应用。 CS0iI nS| hM
１湿热瘀毒证症见肝区胀痛或刺痛，纳差，脘痞，泛恶，腹胀，两腿酸重，口干苦粘，大便溏垢或秘，小便黄，面色黯滞，或见血缕，舌苔腻，色黄或白，质黯红或有瘀斑，脉弦或濡数。 *s q} p2`| w$t#t
由于湿与热合具有两重性，故既应辨湿与热的主次偏盛，还应把握其消长转化；同时，气病日久则及血，血瘀必致气滞，故气滞与血瘀既可相关同病，又有先后主次的不同，亦当详审；此外，还当辨析血瘀是湿毒蕴结所致，还是由热毒郁蒸使然。
ya(~%{ ` ２正虚毒郁证症见肝区隐痛或胀痛不适，不耐疲劳，头昏，腿酸，口苦粘，有时腹胀，大便溏薄，小便时黄，面色黄滞，舌苔薄腻或中后部黄腻，舌质隐紫或有瘀斑，脉细弦或濡软。
7GU q+i7I 在辨证时，当注意区别正虚与邪实的侧重及其消长；区别肝与脾两者病变的因果主次关系，掌握病机的具体变化，如“土壅木郁”、“土虚木乘”、“土不栽木”、“木不疏土”、“肝郁脾虚”等；注意病理性质，肝病是阴虚还是血虚，脾病是气虚还是阳虚；辨湿、热、毒、瘀的主次与兼夹，肝虚往往兼有气滞、火郁、或血瘀，脾虚往往兼有湿困、热郁；肝脾同病，久必及肾，或见肝肾阴虚，或见脾肾阳虚，亦当详辨。 0?Lm~9q;t}.F
（三）治疗重在清化、辅以扶正由于慢性乙型肝炎的基本病理是湿热瘀毒，肝脾不调，因此，治疗当以清化瘀毒，调养肝脾为主要大法，并针对邪正虚实的不同及其演变发展，分别施治。 @:i';Fu#R-j"S+G tiy
１清化瘀毒所谓清化瘀毒，意指清解泄化湿热互结所致的瘀毒，包括凉血和血、化解肝毒、化瘀滞、通肝络等作用，通过凉血以解毒，和血以化瘀。适用于湿热瘀毒证，病情活动，病毒指标持续阳性，正虚不著，表现湿热与血互结的“瘀毒”征候，如面色黯红，两颧布有赤丝血缕，颈胸部散发血痣赤点，手掌鱼际殷红，舌质紫等。具体选方用药时，注意清热重于化湿，因为根据乙肝的临床表现，以热毒内蕴者为主，故应以清热为主，适当化湿，但清热不能苦寒太过伤中。在治血与治气的关系上，当偏重治血，因从本病易于迁延形成慢性化，及舌质多紫等特点分析，揭示病邪第四卷１６８多已深入血分，故以凉血和血为主，但又忌用消克破血伐肝之品。
T,B ez:X }GH 基本方药：虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓各１５～２０克，垂盆草３０克，田基黄、败酱草各１５克，贯众、片姜黄各１０克。 1Kv(v o9{ N+Dc;C
药用虎杖、平地木为主，入血解毒，清热利湿；辅以垂盆草、田基黄、土茯苓清热利湿解毒；佐入败酱草、贯众清热解毒活血，取片姜黄活血行气，入肝为使。动物实验提示，清化瘀毒方有明显的抗乙肝病毒作用，且已证实有改善肝组织病理损伤的作用，这为应用清化瘀毒法提供了病原治疗及病理形态学方面的佐证。 +m-XY JU{
配伍方法：湿热中阻，脘痞腹胀，口苦而粘，加炒黄芩１０克、厚朴５克；肠腑湿热，便溏，有粘液，加凤尾草、败酱草各１５克；湿热在下，尿黄，有热臭，加炒黄柏、炒苍术各６～１０克；湿热发黄加茵陈１５克、山栀１０克；热毒偏重，加龙胆草５克、大青叶１５克；谷丙转氨酶增高加蒲公英１５克；湿浊偏重加煨草果５克、晚蚕砂（包）１０克；营血热盛酌加水牛角片、丹皮、紫草各１０克；血分瘀热，加白花蛇舌草２０克，制大黄５～９克；肝郁血瘀加土鳖虫、马鞭草各１０克；胁痛配延胡素、广郁金各１０克；食欲不振配鸡内金、炒谷芽各１０克；衄血配茜草根１０克、白茅根２０克。
-w3d]H-h4S^ {8X6k A.\ ２扶正解毒扶正抗邪须调养肝脾，具体治法虽有多端，而一般以养肝健脾为主法，匡正以祛邪；解毒即清化湿热瘀毒，祛邪以复正。将扶正与解毒两法复合应用，相反以相成。适用于正虚邪恋，肝脾不调，进而肝脾两虚，邪毒内郁，虚实夹杂，病势迁延趋向慢性化的患者。
"X/[F] o? S ~ 基本方药：太子参１２克，焦白术、茯苓、杞子、制黄精各１０克，虎杖１５克，土茯苓２０克，半枝莲１５克，丹参１０克。
$yo.m7r [VVR d 药用太子参、白术、茯苓补气健脾渗湿；辅以杞子、黄精平补肝肾；佐以虎杖、土茯苓、半枝莲凉血解毒利湿；取丹参为使，入血凉血活血。动物实验表明，扶正解毒方对大鼠、小鼠多种原因所致肝脏损伤的动物模型，有良好的保护和再生作用，从而证实了扶正与解毒两法合用的药效机理和调养肝脾、扶正治本的重要性。
4t6X^4Zj-Qc8J5XA]DR 配伍方法：肝血虚加当归、白芍各１０克；肝肾阴虚选加桑椹子、炙女贞子、制首乌、旱莲草各１０克；谷丙转氨酶高者加五味子（杵）５克；阴虚有热加大生地、金钗石斛各１０～１２克；脾气虚酌加炙黄花、党参各１０～１２克；肾阳虚加仙灵脾、菟丝子、补骨脂、淡苁蓉各１０克。其它随症加味，肝郁气滞加柴胡、香附；化火加山栀、丹皮；血瘀加桃仁、炮山甲；湿困加苍术、厚朴；热蕴加茵陈、蒲公英。 !{!pa"K JP8^$x
周氏以化肝解毒法为主，根据上述具体方法，临床治疗观察３０例。每日服药１剂，１个疗程为２个月，病毒携带者可以每周服５剂，停药２天；一般用药２个疗程，待实验室检查乙肝标志物转阴，肝功能复常后，再服药巩固１个疗程。治疗前及服药每达１个疗程后，复查二对半及肝功能１次，治疗结束后每隔２个月检查１次，共复查２～３次。
f eT3a6[ 结果治疗达２个疗程，血查二对半转阴，复查２次无变化。其它肝功能亦正常，无自觉症状者，占４０％；二对半有单项转阴，或ＨＢｓＡｇ血凝法滴度明显下降，肝功能基本正常或好转，自觉症状改善者，占４６６％；复查二对半仍持续阳性，肝功能损害无好转，自觉症状无减轻者，占１３．３％。 (y wJ2P3U wyp
第四卷１６９三、通补兼施治淋证淋证属于肾系常见病证，一般多属湿热为患，导致气滞、血瘀、结石、尿血、淋浊等病变，日久耗气伤阴，则为本虚标实。周氏治疗本病立足于清热通淋，兼顾补养化气，即通补兼施。兹就其治疗膏淋和石淋的特色介绍如下。 .T}2M0H6s9yag-^:\
（一）治膏淋既强调辨证、更注重单方传统辨治膏淋多分虚证、实证。实证由于下焦湿热阻于络脉，脂液失其常道，流注膀胱，气化不利，不能分清泌浊；虚证属于它病伤肾，下元不固，不能制约脂液所致。可选用程氏萆?》智逡?、地黄丸、金锁固精丸等方。结合临床，膏淋多见于乳糜尿患者。由于乳糜尿有虚实相兼，多脏受累，痼久难治的特点，所以周氏认为简单地施以上述例方是不够的，应在细致辨证的基础上结合辨病选药，这较之单纯的一法一方效果显著。 /N!w&h';f;a%w1mt#~(q
就辨证治疗而言，周氏每以脏腑虚实为纲。对心阴不足、心经有热者用清心莲子饮（黄芪、黄芩、石莲肉、茯苓、党参、麦冬、甘草、地骨皮、车前子）。该方上清心经虚热、下渗膀胱湿浊，澄源洁流，经过适当配伍可平调上中下焦多脏功能。方中石莲肉即莲子肉，功能养心益肾，《本草备要》谓其“清心除烦，开胃进食，专治噤口痢，淋浊诸证”，现代报道用于乳糜尿效果较好。对脾胃虚弱，精微下注者用龙胆泻肝丸，以清肝泻湿。曾治一闵姓患者，患乳糜尿多年，辗转治疗不效，投此方十余剂而小便转清；对肾气不足者用菟丝子汤（菟丝子、茯苓、山药、莲肉、枸杞），平补微敛，缓助气化；肾阴不足者用大补阴丸，滋填肾阴，清利湿热；肾元不固者用震灵丹（禹余粮、代赭石、紫石英、赤石脂、乳香、没药、五灵脂、朱砂），温肾涩精，通脉固络；久淋虚怯者用无比山药丸（山药、苁蓉、熟地、山萸肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝），助阳化气，收摄精微，或在培补脾肾的基础上加用水陆二仙膏固涩肾精。
-M7N KxR';R x-Va 辨病治疗，周氏多在辨证选方基础上配合单验方。临证常用水蜈蚣、飞廉、葵花梗芯等。
&n#s+}p c5`m] 水蜈蚣辛平，功能解毒行瘀、消肿止痛，通窍利尿，以干品６０克单煎，或２０～３０克配入复方治疗乳糜尿效果较好；飞廉祛风清热、利湿消肿，凉血散瘀，过去多用于治疗乳糜尿；葵花梗芯是民间验方，近数十年来用以治血尿、乳糜尿及尿路结石，揣其色白质轻，与通草同属植物茎髓，其渗利下走的作用类似。 8V#hh)u8_B8a&U
（二）治石淋通补兼施、标本并举砂石结聚尿路，小便滞涩不畅，则发为石淋。基本病机在于湿热下注，化火灼阴，煎熬尿液，结为砂石，瘀积水道。治宜清利湿热，排石通淋。由于湿热蕴结下焦，妨碍气化功能，导致气滞血瘀水停，所以在清利湿热的同时，必须配以化气行水，活血通脉，以消除下焦气机郁滞的胶结状态。
5g/U V[P 石淋日久易于伤肾，故治疗必须标本兼顾。治标以清利湿热为主，可选用八正散、石韦散等。化气，用乌药、沉香，前者“破瘀泄满，止痛消胀”（《玉揪药解》），善行下焦结气；后者“温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害”（《本草通玄》），二者配合，助气化，除水湿，行结石。行水，用石韦、滑石，石韦主“五癃闭不通，利小便水道”第四卷１７０（《本经》）；滑石“疗五淋”（《药性论》），二者合用，即石韦散（《古今录验》），功擅利水，化结石，通肾窍。活血，用王不留行、穿山甲，前者“利小便”（《纲目》），行血通经，善于下走；后者“破气行血”（《滇南本草》），散瘀止痛。对气滞血瘀证显著，常用琥珀、沉香等分研末混匀调服，每次２克，日服二次，有较好的理气行血，通淋止痛功效。
';a8A-I ay1Z 对石淋久延，湿热蕴结，伤阴耗气者宜通补兼施，从补肾入手，旨在培本固元，通过激发肾气，加强排石利水作用。阴虚者常用炙鳖甲养阴软坚化石，《肘后方》以此为单方治石淋，杵末酒送服。阳虚者使用鹿角片，温通激发肾气，促使砂石排泄。气虚者配以胡桃肉，温气补肾，张锡纯谓其“消坚开瘀，治心腹疼痛，砂淋、石淋杜塞作疼、肾败不能漉水，小便不利”，民间作单方治石淋也有一定效果。另外，可使用单味鱼脑石，研末吞服，每次服３～６克，效果亦佳。
I%~W X(u3b:\ 四、?⒈灾ぶ瘟?要?⒈晕?痹证的一种特殊证候，以病情顽固，久延难愈且疼痛遍历周身多个关节为特点，亦称“顽痹”。本病虽然可按痹证辨证论治，但从其病因病机、病证表现及其发展预后来看，均有其特异性，临证除参考痹证进行辨治外，周氏还抓住以下六个要点。 ]5SE,@ S';v
（一）审病邪属性，辨寒热虚实痹证总由外感风寒湿热等邪，痹阻经络、筋骨，影响气血运行而为病。但就?⒈远?言，外邪作用于人体发病后，在其久延不愈反复消长过程中，外入之邪未必始终羁留不去，每因内外相引，同气相召，导致风、寒、湿、热内生，成为久痹的病理基础。若复感外邪，又可促使病情愈益发展加重。一般而言，急性期或慢性转为急性发作期多以外邪为主导，而慢性缓解期则内生之邪已成为持续为病的重要条件，治法方药虽无大异，而又不尽相同。感受外邪所致者，以邪实为主，自应以祛邪为先，而内生之邪既成，必有脏腑阴阳之亏虚，治疗尤当配合扶正。 -rqmbc
风、寒、湿、热诸邪，既多杂合为痹，但又常有偏盛，寒热既须明辨，又不可截然分开，多有兼夹、消长、转化。如寒郁每可化热，素体阳盛者尤易热化；热痹若热去湿留，而素体阴盛者，又可转从寒化。又如经络蓄热而客寒外侵，或寒湿久痹而外受客热，均可呈现寒热错杂之证，症见关节灼热肿痛而又遇寒加重，或关节冷痛喜温而又感内热，恶风怕冷，口干口苦，苔白罩黄。同时，在兼夹转化过程中，寒热还会表现出消长主次的动态变化，当明察详辨，对选方用药至关重要。
K&M O7L0GS#H 虚实之辨，当从邪正标本缓急、病之新久着眼。新病以邪实为主，痹久邪留伤正，虽说由实转虚，但纯虚无邪实属罕见，一般多为因实致虚，且正虚每易反复感邪而致急性发作，表现为实多于虚；缓解期则表现虚中夹实，故虚实虽然夹杂，而又有主次之别，治疗用药应有侧重。 :~O F$dh%RXb
（二）寒热分治，尤当相机合伍风寒湿痹、风湿热痹两类证候在缓解期可无急性期所见的寒热表证，故切不可与外邪伤人皆具表证等同理解。
8F6mOOzy 风寒湿痹，可选薏苡仁汤，药用苡仁、苍术、羌活、桂枝、麻黄、川芎、防风、当归等。风湿热痹，急性期身热明显而有表邪者，多选石膏配方，常用石膏、知母、桂枝、防己、滑石、苡仁、白通第四卷１７１草；湿热在下者用四妙丸。 E Z*z t!l3Z6rl%?K
寒热错杂者，当温清并用。寒初化热，应温中有清，选桂枝芍药知母汤，药如桂枝、芍药、知母、麻黄、附子、白术；寒湿热化，可予白虎加苍术汤。由于风湿热痹每见热与风邪相搏，或湿遏热郁，故常须配伍辛通之品以助疏散宣化，而非必具寒热错杂才配合辛散宣通，如取石膏分别与桂枝、麻黄、苍术配伍，即寓此意。 E9N3T(t F&D*qE}';f~
常用祛风药有桂枝、防风、秦艽、威灵仙；散寒药有川乌、草乌、麻黄、细辛；除湿药用独活、苍术、木防己、蚕砂；清热药有石膏、知母、黄柏、忍冬藤等。
_} JXw [ \ （三）化痰祛瘀，重用虫类搜剔顽痹因外邪与痰瘀互相搏结为患，愈益深伏骨骱，缠绵难已。若证见痰瘀痹阻者，当审其两者的偏胜调配。痰盛则肢体肿胀僵硬，重滞麻木；瘀盛则骨节刺痛，强直畸形。化痰通络用半夏、南星、白附子，风痰加炙僵蚕，寒痰加白芥子，热痰改南星为胆南星；如关节漫肿而有积液，可加用小量控涎丹（大戟、甘遂、白芥子）祛痰消肿，每服１．５克，连服７～１０日为１疗程，无须空腹顿服，可分２次在餐后服下。祛瘀活血可选用桃仁、红花、川芎、当归、山甲、土鳖虫、姜黄、乳香、没药等。痰瘀痼结，深伏血络，非借虫类药不足以走窜入络，搜剔逐邪，当根据虫类药的作用特点选择使用。活血行瘀用炮山甲、土鳖虫，山甲“其走窜之性无微不至”，尤善疗痹；搜风剔络，用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣对僵挛肿痛又胜一筹；祛风除湿，用乌梢蛇、白花蛇，乌梢蛇效逊但性平无毒。此外僵蚕之祛风痰、地龙之清络热，露蜂房之祛风毒，蚂蚁之温补强壮，各有所长，应予辨证选择。
~ k_H/Uj （四）治本顾标，益肾补气养血肝主筋，肾主骨，?⒈匀站茫?反复消长，病及肝肾，多见骨质疏松破坏，骨节强直变形，筋痿骨弱废用，膝肿胫瘦腿软，治当补益肝肾，强壮筋骨。肝肾同源，补肾即可养肝，故尤重益肾，以温养精气，平补阴阳，强壮肾督为基础，忌滋润亦忌燥热，常用独活寄生汤、三痹汤、虎潜丸加减。药如地黄、白芍、仙灵脾、鹿角片、杜仲、续断、狗脊、桑寄生、淮牛膝、鹿衔草、千年健、石楠藤等。
,HV9{ e q ~ gto 久痹寒伤阳气，热耗阴血，可致气血虚痹，关节疼痛时轻时重，劳倦活动后加甚，神疲乏力，腰膝酸软，肌肤麻木，肌肉萎缩，脉细。当益气固表，养血祛风，药用当归、白芍、熟地、黄芪、白术、炙甘草等，同时佐以行气和血之品，如红花、川芎、鸡血藤、天仙藤、姜黄之类，令“气血流畅，痹痛自已”。 X#Q3tX/e0DH NU
（五）区别病位，结合辨病用药痹痛病在肢体关节，部位不一，临证应根据病变部位选用适当药物。如痛在上肢项背，用羌活、防风、葛根、片姜黄、桂枝；痛在下肢腰臀，用独活、防己、木瓜、蚕砂、续断、牛膝；痛及全身关节筋脉，用松节、千年健、伸筋草、威灵仙、路路通。同时还应选用相应的藤类药通络引经，以增药效。如祛风通络用青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络；清热通络用忍冬藤、桑枝；补虚通络用石楠藤、鸡血藤、天仙藤等。
C#W D^.O8A g&L8t 针对病机、病证特点，在确定处方基本大法后灵活选择对药配伍，有助于提高疗效。如湿第四卷１７２热蕴毒者用漏芦配土茯苓；寒邪闭络者用南星配白芥子；瘀血内阻用山甲配鬼箭羽；阴虚血热用秦艽、生地、白薇；他如地黄、仙灵脾阴阳相济，益肾以蠲痹；石楠藤、鹿衔草补虚而祛风湿；松节、天仙藤祛湿消肿；透骨草、威灵仙通利关节。 7z5@,r!Qd#j
对?⒈缘谋娌∽ㄒ┲瘟疲?已有一些成功的经验，如雷公藤、昆明山海棠及其制剂，青风藤、海风藤、蝮蛇注射液等，均有良好的效果。但毕竟药效单一，难以适应病证及个体差异，且有一定的毒副反应。所以要在辨证的同时结合辨病，配伍针对性较强的专用药物，以增强疗效。
5K#o&~ D.F!q0}6~%Geg （六）使用毒药，切忌孟浪过量治疗?⒈杂τ眯寥刃悦汀⒊胬喽疽┑幕?会较多，必须谨慎使用，“以知为度”，中病为宜，切忌孟浪过剂，追求急功。
w7p*oN C3b+B Vy-S 川乌、草乌为治寒痹之要药，但大辛大热有毒，一般均应制用，若欠效，可改为生用。宜小量开始，逐渐递增，始则各用１．５克，若无反应可渐增到各３～５克，煎煮时间应长，约１～１．５小时为宜，可加甘草同煮以缓毒性，若药后出现毒性反应，症见唇舌发麻、头晕、心悸、脉迟有歇止者，即应停药，并用甘草、生姜各１５克煎服解救。
_K YS5[3K i#s)b 虫类药大多有毒，或为小毒，能破气耗血伤阴，故量不宜重，也不宜过于持续久服，可间歇给药或数药交替使用。体虚者应用扶正药配合使用，但亦有虚体患者或产后得病用虫类药而痛反加剧者。 Rx t(cA1K `
番木鳖苦寒，有大毒，善通经络，消肿散结止痛，治痹有专功，多为炮制后入丸散中用，单用散剂每日０．３～０．６克，过量则见牙关僵硬，手足挛急等毒性反应，可用肉桂６克、甘草６克煎服解救。 ?^T xQ
雷公藤苦有大毒，为治?⒈宰ㄒ?，用量从５克递增至１５克，去皮，先煎１小时减毒后入复方中。持续服用过久对肝肾功能及造血系统有损害，妇女可致闭经，故以间歇应用为宜。过量可见腹痛吐泻等反应，可饮生萝卜汁或用莱菔子１００克煎服解救。
M5_ J"j%jJN;w 五、高血压病证治七辨高血压病临床见证不一，病理机制较为复杂，其病变主要与肝、肾、心及阴阳失调有关，病理演变往往是风、火、痰相互影响，临床大致可以分为风阳上亢、痰火内盛、气血失调、肝肾阴虚、阴虚及阳五个证型进行辨治。在选方用药时，周氏又根据高血压病的特点，灵活掌握。具体而言，有以下七辨。 AO B,`#e v,sI!k
（一）辨肝风之上冒、旁走及虚实肝风系肝阳亢盛化风所致，在病理上有上冒、旁走之分。肝风上冒巅顶，表现为头部掣痛、眩晕，如坐舟车，耳鸣目花，甚则一时性厥仆。治当熄风潜阳，用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花、罗布麻叶、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类；肝风旁走入络，则表现为肢体麻木、抽搐、肌肉?６?，项强、语謇，甚则瘫痪不遂，治当祛风和络，用地龙、全蝎、僵蚕、?ぽ膊荨⒊粑嗤┑取?
XO3m 9X W LF&`.w p 肝风之属虚者，由血不养肝、水不涵木所致，除有眩晕、肢麻等虚风内动之候外，还必具肝肾阴虚、血不养肝之征，如头昏目涩，视物模糊，虚烦，颧红，腰膝酸软，舌质红，脉细弦。在治疗第四卷１７３上与阳亢风动单纯用潜阳熄风法的实证有所不同，当以滋水涵木为主，以达到内风平熄的目的。具体而言，因水不涵木所致者，当滋肾养肝，育阴潜阳，用生地、玄参、女贞子、桑椹子、牡蛎、龟板、炙鳖甲等；因血不养肝者，当养血柔肝以熄风和络，用当归、白芍、杞子、首乌、黑芝麻、阿胶之属。
/`\xJ!rtmlzJ （二）辨痰证之痰浊、痰火、风痰高血压病之痰盛者，一般多兼火象，痰火相夹，上犯头目则头痛、目眩，面如醉酒；内扰心神则心烦易惊，神情呆钝，噩梦失眠。治当清火化痰，用黄连温胆汤、礞石滚痰丸、雪羹汤合胆星、天竺黄、竹沥、海藻、马兜铃、风化硝等。 9p lM2h+Q ~5W K"G
若痰与风合，既可因风痰上冒而见眩晕，又可因风痰入络而肢体麻木、重着不遂，舌强语謇。治当祛风化痰，取半夏白术天麻汤配僵蚕、南星、白附子之类，也可另吞指迷茯苓丸。 {6eTp/K
若表现为形体肥胖，面色黄滞，头昏且重，胸闷气短，痰多粘白，咯吐不利，困倦嗜眠，泛恶欲吐，口粘多涎，舌强不和，苔白腻，脉沉滑，是为痰浊之候，并无明显火象。治当燥湿化痰、泄浊开痹，可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤出入。气逆加苏子、旋复花、竹茹、橘皮；嗜卧加南星、石菖蒲、远志、矾郁金。这类证候，有的可进一步火化而成痰火，但在本质上，多与脾气虚弱，运化失健有关，故当兼顾，若病久脾虚征象渐趋明显者，当转予甘温补脾以治本，杜其生痰之源。 V z4k p7W';ju6D
（三）辨火盛之用清肝泻火与兼泄心肾木生火，火盛主要由于肝旺，故治当苦寒泄降，清肝泻火。尤当根据轻重用药，病势轻者清之即平，药如丹皮、山栀、黄芩、夏枯草、生槐花、车前子、泽泻；病势重者非泻火不降，可用龙胆草、生大黄、决明子等品。若母令子实，心肝火旺，兼见心烦易怒，寐差多梦者，当本着“实则泻其子”的方法，配合泻火之黄连、木通、竹叶、莲心。 ';S!RG$`*y^3]LF+R
另一方面，因相火生于肾而寄于肝，如属下焦相火偏亢而致肝火上炎者，又当兼泻相火，配合黄柏、知母之类。此外，火起于郁者，还当注意佐以疏泄，酌配醋柴胡、川楝子、白蒺藜等。
{S N!zm#MT';cT （四）辨火旺与阴虚的轻重缓急肝阳偏亢的实火，苦寒直折虽为正治，但肝火燔灼日久终必耗伤肝肾之阴，因此苦寒泻火不可久用，宜与甘寒滋阴药配合。若久用、单用苦寒药而不加佐治，则苦从燥化，反致伤阴。若病程已久，标实症状虽较突出，但泻之不应者，可能为虚中夹实，因标实掩盖了本虚，治当兼顾。 YEy E V
如表现明显的阴伤之证，更当以滋养肝肾为主，兼以泻火，用知柏地黄丸、大补阴丸之类，杞菊地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚者合补心丹，药如天麦冬、玉竹、黄精、柏子仁、酸枣仁。即使实火明显，经用苦寒泻火得效后，亦当滋养肝肾心阴，以图巩固，否则仅能取效一时，而易于反复。 RA6eb)?*S L o2u
（五）辨调气和血法的应用血压升高往往是机体阴阳的动态平衡失调所致。脏腑阴阳失衡，必然导致气血失调，治当调气、和血两相配伍，使气调则血和，血和则气顺，常可有效地降低血压，改善症状。
5D9kwF/l!R#}| 由于高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血第四卷１７４动血。肝与气关系最密，且为本病的主脏，故调气以疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化，且每与风阳痰火相因为患，故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰配合使用，但须按其主次选方用药。病缘正虚者，又当与养血、益气法配合，临床观察发现，凡在病程的某一阶段，风阳痰火不著，正气亦未大伤，采用调气和血为主治疗，疗效堪称满意。
!Gj)U2w5K 肝气郁结，胸胁苦闷，或周身窜痛者，仿丹栀逍遥意理气解郁，用柴胡、青木香、枳壳、郁金、绿萼梅配丹皮、山栀、黄芩等，施之于有精神紧张症状者甚合。气血上逆，头重腿软，面赤，颞部筋脉跃起者，当顺降气血，用怀牛膝、大小蓟、灵磁石、代赭石、茺蔚子等。血瘀络痹，四肢麻木者，当活血和络，用鸡血藤、天仙藤、当归、赤芍、红花、桑寄生等。查有高血压心脏病，胸膺闷痛，唇黯舌紫，属心脉瘀阻者，当活血行瘀，用桃仁、红花、丹参、乳香、没药、失笑散、姜黄、生山楂等品，佐以青木香、苏噜子行气。
l @2z#E(n0D-L （六）辨温补脾肾法之应用病程日久，阴伤及阳，可致阳虚，故温补阳气法多为高血压病后期的变治方法。此时血压虽高，但其全身症状主要表现为阳气不足，误用苦寒或单纯滋阴反致克伐和抑遏阳气，必须从整体分析，不能单从血压考虑。温补法的应用当区别脾虚、肾虚的不同，分别处理。脾气虚者，多见于肥胖之人，形盛气衰，“土不栽木”而风木自动。脾虚积湿生痰停饮，表现为“气虚痰盛”，固当化痰治其标实。如属虚象为主，表现气短倦怠、头眩、泛恶，食后月真胀，大便不实，舌淡苔白腻，就须用甘温补脾法为主，予参、芪、术、苓等，补气以杜痰源，兼以化痰治标，仿六君子汤意培土栽木。若饮象明显，畏寒，心悸、呕吐痰涎、浮肿者，应合苓桂术甘汤以温阳化饮，此法多用于高血压心脏病伴有心衰之患者。
Y+y G3dX L;Q q 肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步发展所致，由于阴中之火亦虚而致火不归宅，虚阳上浮，上则头目昏眩，下则足冷，夜尿频数，舌苔胖嫩、脉沉细，女子月经不调，男子阳痿。治当温养肾气，潜纳浮阳，并兼以补阴以配阳，可以金匮肾气丸为基本方，阴阳并补。方中附桂虽属辛温，但可借其温阳之力以运行血脉，附子还能强心，故对高血压病后期心肾阳衰者尤为适宜。 )I5zJ Ijm
妇女更年期高血压而见肾阳不振之证者，用二仙汤可以起到显效；若因肝肾不足而冲任失调，妇女月经不调者，则以二仙汤加杜仲、苁蓉、寄生、茺蔚子等。注意用药当去刚用柔，在用大队补阳滋阴剂时，少佐知、柏等苦寒泄降，以制温药刚燥之性，防其伤阴，同时还寓有“从治”之意，有利于诱导虚阳的潜降。
3HP+jtC0z B （七）辨病情之动态变化与标实、本虚高血压病从风阳、痰火、气血失调、阴虚、阴阳两虚五类证候立法选药，可以适用于大多数病例。但须注意其证型的相对稳定和演变转化的两重性，做到药随证转。特别是辨析标实、本虚的错杂与转化。阴虚和阳亢是矛盾对立、互为影响的两个方面，治疗的原则是潜阳、滋阴，标本兼顾。一般病程较短，年壮体实，标症为急者，以治标为主；年龄较大，久病正虚明显，则以治本为主。因风、火、痰之实证多是暂时的，一旦标证缓解，即应转向治本，巩固疗效，不能攻伐太过。 q M&i i+[e
引起标实的风、火、痰三者，既多错综互见，又易互为影响演变，故熄风、清火、化痰常须综第四卷１７５合使用。至于本虚，虽有肝、肾、心等区别，但亦互有影响，兼夹并呈，常表现肝肾、心肝、心肾同病，故柔肝、滋肾、养心亦多兼顾并施。
?0{"O8j3U 六、痰饮治疗心法痰饮是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的一类病证。广义痰饮可分为四类病证：饮停胃肠为痰饮，水流胁下为悬饮，淫溢肢体为溢饮，支撑胸肺为支饮。病缘三焦气化失宜，肺脾肾对津液的通调、转输、蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。治疗原则是以“温药和之”，周氏在临床应用时，又有诸多发挥。 ;FQ$[1{';Bi[ps
（一）温化当分健脾与温肾痰饮发病总属本虚标实，阳虚为本，水饮壅盛是标，故以温化为主，寓以行消。因饮为阴邪，遇寒而聚，得温则化，通过温化阳气，可以杜绝水饮之生成。行消仅为治水饮壅盛标实的权宜之计。
;z[!_%]z0^ 温化治本，有健脾、温肾之分。外感寒湿，饮食生冷，水谷不化精微而变生痰饮者责之脾；肾阳虚衰，阳不化阴，饮从内生者病属肾。健脾化饮方选苓桂术甘汤，温肾化饮方选真武汤、肾气丸。
d#jpiF!f#}Q@ （二）行消当分发汗与利水水饮有在表在里之分。凡饮邪在表者，当温散发汗，因水饮在表，皮毛闭塞，肺气不宣，通调失司，用汗法既可温散发越在表之邪，也可宣肺气以通导水饮下行。适用于水饮外溢体表成肿，以及饮病具有寒热表证者。如溢饮之属表寒内饮者用小青龙汤发汗温里；表寒外束，饮邪化热，用大青龙汤发表清里。悬饮因感受外邪发病，初起有表寒证候者，也可用小青龙汤或辛温发汗之剂；若外有表寒，内有郁热，可用麻杏石甘汤解表清里，表解之后胁下停饮也可获得缓解。
kmXUZCF:l 饮结于里者，当温化行水，以冀饮从水道分消。古人虽有“治饮不在利小便，而在通阳化气，气行则水行”的论点，但是在温阳化气的同时兼以分利，还是有利于加强饮邪分消的。具体而言。如饮蓄下焦，脐下悸动，小便不利，用五苓散化气行水；饮停心下，上为冒眩，下则尿少，用泽泻汤健脾利水；膈间支饮，用木防己汤导水。
X!~G0d4}*n H&]0D （三）水饮壅实宜攻逐缓急水饮壅盛，祛饮应从标治，取攻逐法以缓其急。如痰饮，饮留胃肠标实为主者，当攻下逐饮。水饮在胃，心下坚满，可用甘遂半夏汤（甘遂、半夏、白芍、甘草、蜜）攻逐祛饮；水饮在肠，腹满，沥沥有声，用己椒苈黄丸苦辛宣泄，前后分消。支饮喘咳痰盛不得卧，饮多寒少，外无表证，可用葶苈大枣泻肺汤逐饮，剧者可予十枣汤。至于悬饮饮停胸胁证，则尤以攻逐祛饮为其主法，目前临床治疗胸腔积液所用之控涎丹、十枣汤有较好疗效。饮祛后络脉不和者，用香附旋复花汤活血和络。
~ F5A9i Mc @3d"|6L 控涎丹、十枣汤两方均为攻逐峻剂，比较而言，控涎逐水之力较缓、反应较轻，对正气的损第四卷１７６害较小，因以白芥子代替芫花，故有温肺理气之功，善祛皮里膜外经络之痰饮。用量可从２克递加至６克，最多可达９克。十枣汤是以遂、戟、芫等分为末，量从２克至５克，以枣汤送下，早晨空腹顿服，得快利后，糜粥自养，连用３天至７天，停２～３天再服，服后可见腹痛、腹泻、肠鸣，泻下３～５次。如痛泻过剧，并有呕吐，可减量或停服，临床观察发现，其泻下作用和不良反应可逐渐耐受减弱。 +\L*Q|*`2Y G a
（四）饮热相夹需温清并用一般来说，饮因于寒，但也有热饮，如《医门法律》说：“饮因于湿，有热有寒……热湿酿成者多，寒湿酿成者少”；《通俗伤寒论》也谓：“热饮，达表宜越婢加半夏汤，逐里宜己椒苈黄丸及控涎丹”。周氏认为导致“热饮”的原因有两个方面，一为感受外邪而致停饮，或有里饮又复感外邪；二为饮郁化热。如痰饮病饮郁化热，腹满，口舌干燥，即可用己椒苈黄丸治疗；又如溢饮水饮在表，里有郁热，可用大青龙汤治疗；支饮喘满痞坚，烦渴苔黄，饮郁化热者，用木防己汤（防己、桂枝、石膏、党参）行水散结，清热补虚。
z S';J lc ^ 至于悬饮，尤易表现有“热饮”的特点，因本病的形成，多在肺气虚弱的基础上，复感外邪乘袭而发。因此在患病之初，可见温病证候，或因饮停胁下，内郁蒸热，影响肝胆经脉的疏泄条达，而致邪郁少阳，络气不和，治当和解疏利，方选《医学入门》之柴枳半夏汤。 /\ C L!~D ?&{O
（五）热郁伤阴兼顾养阴生津饮为阴邪，易损阳气，似无伤阴之理，然而联系上述“热饮”之说，阴虚的转归是可能的，痰饮也能导致阴伤。 "{L ^iD{g[9M1AI#g$F
结合临床实际，周氏认为悬饮病的恢复期往往表现为阴伤。这是因为：①悬饮初起感受时邪发病，温邪与里水相搏，饮热内郁伤阴；②邪犯胸胁，络气不和，久延气郁化火伤阴；③治疗过用攻下逐水之剂，耗伤津液；④禀赋不足，素体阴虚，或原有某些慢性久病，如肺痨等，故后期可转为劳损重证。 4b#U)I;`&H5U;u
悬饮阴虚内热证，表现为咳呛时作，咯吐少量粘痰，口咽发干，或午后潮热，颧红、心烦、手足心热，盗汗，胸胁闷痛，形体消瘦，舌红少苔，脉小数。治当养阴润肺和络，方选沙参麦冬汤、泻白散加减。咳呛加川贝、蒌皮；有痰加蛤壳、瓦楞子；胁痛加橘络、旋复花、郁金；水饮未尽加茯苓、泽泻、冬瓜子。切忌妄投辛香及攻逐之品。
Q` aG`)L9Dp yb （六）治饮治水可通假应用饮与水俱属津液不归正化停积而成的病理产物，故常并称“水饮”。从临床表现而言，水停体内局部者称饮，饮泛体表全身为水，水聚大腹膨满者为臌。由于饮、水的病理基础相同，病理演变转化相似，因此治疗饮证和水气病的原则基本类似，处方用药亦常通假应用。 &[E5V:cg!](~#o+@
具体而言，溢饮起病急骤，泛溢肌表成肿，身体疼重而无汗者，多与“风水”表实证相同，若伴发热，烦躁，苔黄白相兼等表寒里热见证者，可予大青龙汤解表清里，此与治疗风水证之越婢加术汤近似。痰饮，水走肠间，沥沥有声，腹满，口舌干燥者，予己椒苈黄丸，本方治肝病臌胀湿热证也能取效。悬饮方取十枣汤，此方治肝病腹水、心包积液亦佳。支饮外寒内饮证，咳逆倚息，短气不得卧，以小青龙汤为主方，也可治“其形为肿”。
*g S.}T!`B j 第四卷１７７七、肾炎从肺施治急慢性肾小球肾炎与中医“水肿”病的关系极为密切。水肿的发病原理可以概括为“其本在肾，其标在肺，其制在脾”。既强调病变的主要脏器在肾，同时又说明肺、脾有协调作用。因此，治疗肾炎水肿，不但要治肾，还要治肺和脾，这是周氏肾炎从肺施治的理论依据。 f RL|(Z+[-|^
一般而言，急性肾炎水肿表现“风水”证或有上呼吸道感染者，与肺的关系最为密切；但某些慢性肾炎“阴水”证的急性发作期，及水肿不著或水肿消退后，也可出现肺经证候。不论有无水肿，凡症状及肺者，俱可根据“下病上取”的理论，采取治肺的方法。具体治法，常用的有疏风宣肺、顺气导水、清肺解毒、养阴补肺等法。
a4U(AyH k*^Z （一）疏风宣肺法主要适应于急性肾炎“风水相搏”证，病因风邪袭表，皮气闭塞，肺气失于通调，风遏水阻于肌肤之间所致。症见头面身半以上肿甚，目胞浮，皮肤光亮而薄，按之凹陷易复，小便短少，伴有肺卫表证。此外，本法还常用于慢性肾炎急性发作之“阴水夹表”证。
)oE X6s-ssg5x 常用的疏风宣肺药有麻黄、浮萍、防风、苏叶、生姜衣、杏仁等。药物的用量应比治疗一般外感表证的剂量为大，因肾炎“风水”证风遏水阻，腠理闭塞，肺气不宣，水邪不易从皮毛外达，故必须加强疏风宣肺药的作用，才能使潴留于体内的水分从汗、尿排出。如常用的主药麻黄可用至５～１０克，甚至１５克；浮萍可用１０～１５克，甚至重用到３０克。
&C@{ C';w%s';^B&] 本法每多与渗湿利尿法合用，配伍茯苓、猪苓、泽泻、生苡仁、冬瓜皮、车前子等，通过汗、利并施，表里分消，可使水肿消退更快。但在两法合用时要有主次，如属“风水”，应以疏风宣肺为主，如属“皮水”，则以渗利为主。
!~z0TBmIw 此外，临证还当据证加味。风寒偏重，恶寒、无汗，骨节疼痛，脉浮紧，加桂枝配麻黄，以增强宣肺通阳，发汗解表的作用；风热偏重，身热明显，烦渴、气粗，苔黄，加生石膏、桑白皮、芦根，石膏配麻黄一清一宣，适用于肺热内郁，表寒外束之证；风邪挟湿，肢体酸重，舌苔腻，脉浮濡，酌加羌活、秦艽、防己、白术，以宣表祛湿。 ^8Ln9C@#bU
如卫表气虚，汗出恶风，肿势消退不快，脉濡者，则慎用或不用麻黄、浮萍，而加生黄芪、白术、防己以益气行水，但表不虚者黄芪忌早用，以免骤补留邪。《冷庐医话》谓：“黄芪实表，表虚则水聚皮里膜外而成肿胀，得黄芪以开通隧道，水被祛逐，胀自消矣。”周氏曾统计２１例阳水患者的治疗，用疏风发汗，宣肺行水法为主的占８３．３％。临床发现在用疏风宣肺法时，多数患者服药后并不一定得汗，常可见尿量增多，说明运用这一治法宣肺不仅能够发汗，使水气从表发越而出，还能通阳利尿，使水液下输膀胱而外出。从现代药理来看，麻黄、浮萍、苏叶、桂枝等疏风宣肺药，均有一定的利尿作用。 i(Z(m7U:Y[)j7ko}
（二）顺气导水法主要是通过宣降肺气，达到行水利尿的目的。另一方面，导水还寓有泻肺逐水的含义，如水邪迫肺，邪实势急，又当同时泻逐，导水下行。
/w Z/N@x F$G!peB P 本法适应于肾炎水肿，阳水初起，或阴水急性发作，表现水气上逆犯肺者。症见水肿以上第四卷１７８半身为甚，颈脖粗胀，咽喉阻塞不利，咳喘气急，胸胁满闷，气憋，难以平卧，尿少不利，舌苔白，脉弦有力，检查有胸腔积液。
#M?5~W8qZ 常用顺气导水药有苏子、白芥子、莱菔子、厚朴、陈皮、沉香等。因本法主要用于“风水”水气犯肺，肺气壅塞的实证，故多与疏风宣肺药配伍合用，参入麻黄、杏仁之类以调整肺气的升降。如《诸证提纲》说：“盖杏仁能解肺郁，故肺气降而小便行也”。但“阴水”水泛而上迫肺气者，又当在温肾助阳，健脾化湿的基础上，参以顺气导水。 $V d0lo s v2_M q?O
水气壅塞，颈部肿胀，水在皮下组织疏松部位，咽阻气窒者，加海藻、昆布，利小便、消水肿，历代本草多谓此两味药能“主十二种水肿”、“散结气”。
s2s {1}(Z0a+yf_ 水邪迫肺，喘不能卧，当配合泻肺药，加葶苈子、桑白皮。势急者必须顺气与泻逐并施，取效方捷，可佐入甘遂、大戟，适当攻逐，以缓其急。《别录》记载大戟能“利大小便”，时珍认为甘遂能“泻肾经及隧道水湿”，说明两药除泻下逐水外，亦有利尿作用。用量在３至５克，入煎剂中，与利尿药配合应用，有时可见尿量增多，而大便无剧泻现象。
z0dsA0{{[ a1wJ,bD （三）清肺解毒法主要是清解上焦肺络热毒，但同时也有利尿作用。如《潜斋医学丛书》即指出：“肺主一身之气，肺气清即治节有权……肺气肃则下行自顺，气化咸藉以承宣，故清肺药皆利小水”。本法与“风水”风热偏重证用疏风清热宣肺法的主要不同点，在于热毒偏盛，而浮肿一般不剧。适用于急性肾炎初起或慢性肾炎因上感引发或加重，表现热毒偏盛，肺热气壅，肃降无权，治节失职，甚则水液停滞成肿。症见头面部水肿，或仅颜面、目胞微有浮态，身热，咽喉红肿疼痛，扁桃体肿大，或肌肤湿疮，溃破痛痒，小便赤涩短少，或见血尿，口干苦，舌苔黄，质红，脉滑数；或病情迁延反复，趋向慢性，经常因感冒引起咽痛，面目浮肿，尿检有明显变化者。
-u| \AR2B#`';sQ+MA 常用清肺解毒药有银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、荔枝草、野菊花、一枝黄花、石韦、鹿衔草、土茯苓、鸭跖草、白茅根等，用量在比常规量加大２～３倍时疗效较好。 ;I R+@ Ye';M
风毒上受，咽喉乳蛾肿痛，酌加土牛膝、虎杖、蝉蜕、桔梗、射干、牛蒡子、玄参等清上焦、利咽喉。 *o7y.yHK-k b2H Z
疮毒内归，皮肤感染，肌肤湿疮溃疡，酌配河白草、地肤子、山苦参、六月雪、黄柏、赤小豆等以清泄湿毒。
JS{ke6vL"D 头面部肿势较重者，应与疏风宣肺药合用，伍以麻黄、浮萍之类。 ixb$] ]C4`
（四）养阴补肺法主要是针对肺的阴虚内热证及气阴两虚的情况。由于肺虚容易反复感受外邪，尤其在迁延进入慢性病期，每因反复感冒致病情发作或加重，或常伴上感症状者，不仅要清肺解毒，预防和控制感染，同时更应采取补肺的措施，加强肺的卫外功能，改变患者的变态反应素质，才能避免感邪诱发。由于这类病例多见肺阴不足，内有虚热的表现，或兼夹外邪，经常迁延难解，故多以养阴清肺法为主。
K$b*Pe3S 常用养阴补肺药有沙参、麦冬、百合、玉竹、生地、山药、白茅根等。《潜斋医学丛书》记载用一味沙参大剂煎服治肺气不化，小溲不通，覆杯而愈。至于临床上常用于治疗慢性肾炎的党参、黄芪、白术等补气药，重点在于脾气，不能认为以补益肺气为主，两者主治目的的不同，应予第四卷１７９区别理解。
5v? H.| D/\,~ k 气阴两虚，易汗、怕风，常易感冒，配黄芪、太子参、五味子、红枣，以补气固卫。如投黄芪而又觉内热，口咽发干者，可与知母合用；阴虚血热，小便尿血，或镜检红细胞多者，配丹皮、赤芍、小蓟，凉血止血；常夹外感症状，迁延难解者，酌加桑叶、菊花、银花、蝉蜕等，以轻清宣透；咽喉肿痛，干燥，呛咳，酌加玄参、牛蒡子、桔梗，以清利咽喉。
9p?^F!Iv"Gz 概括上列治肺四法各自的应用指征和范围，疏风宣肺和顺气导水法适用于急性肾炎以水肿为主症者，清肺解毒法适用于急性肾炎有明显的“上感”证候群，或存在慢性感染病灶者，但这几种治法也可用于慢性肾炎急性发作期。养阴补肺法则用于急性肾炎病程较长，或慢性肾炎常因“上感”反复发作，体虚抗病能力低下者，这些应用指征，基本符合“其标在肺”的论点。
H6fu3V{A#O-z 接辨证结合辨病的要求，消除肾炎蛋白尿，恢复肾功能的治法是多方面的，至于从治肺来说，似可能从各个不同方面，或在某一环节上，促使肾脏实质性的病理损害得到修复。临床往往是在全身症状得到改善的基础上，使尿蛋白和肾功能获得相应的好转，说明增强全身抗病能力与恢复肾功能，治肺是一个重要环节。 7uE&^*Fs
八、活血化瘀十九法瘀血，是中医学特有的病理学说，临床所涉及的范围甚为广泛，不论任何疾病，或是在病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同病理特征，或兼有“瘀血”症状，如瘀痛，青紫瘀斑，症积肿块，瘀热，舌有青紫斑点，脉涩、结、沉、迟，或有出血，精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者，均可采用或佐用活血化瘀法。 )j0q9ZPbO}
由于同一血瘀证，病情有轻重缓急的不同，致病因素多端，标本邪正虚实有别，脏腑病位不一，症状特点各异。为此，周氏应用活血化瘀法治疗血瘀证，常根据瘀血的病理特点及瘀阻之部位，分列十九种具体治法。
^(E {4az1ub （一）辨病理因素立七法１．理气祛瘀法主要用于滞与血瘀并见的气滞血瘀证，且为治疗一切瘀血实证最为重要的基础大法。其证候特点是合并气机郁结，表现为多种痛证，如心胸胁肋腹等处闷痛、胀痛、刺痛、绞痛，腹满，或肋下、腹中触有症块，但质尚软而不坚，性郁或善怒，目青，舌质隐青，脉涩不畅或弦迟。多见于消化系统、精神神经系统、某些心血管病及妇科疾患，如慢性肝炎及胆囊炎、溃疡病、肠粘连、神经官能症、冠心病心绞痛、痛经、闭经、附件炎等。
,Q!Z&] [ Si)Z ~|.A 常用方药为血府逐瘀汤，药如柴胡、香附、木香、陈皮、乌药、玫瑰花、檀香、沉香、旋复花、青皮、枳壳、川芎、广郁金、玄胡索、片姜黄、红花等，重者可参入莪术、三棱。
+^}+t kE0o(X 治疗气滞血瘀证，应根据活血必先理气，气行则血行的原理采用理气法，选用调气、行气、破气药；按脏腑病位，选用疏肝、理脾（胃）、降肺等药。活血药着重选用“血中之气药”，重者可予破血行气之品。
I$JL+q"QG V ２散寒（温经）祛瘀法主要用于寒凝与血瘀并见的“寒凝血瘀”证；表现寒性冷痛，如脘腹、肢体冷痛，四肢不温，第四卷１８０青紫麻木，遇冷为甚，面青，舌质青紫，脉沉迟细涩。多见于胃病，外周血管疾患及妇女病，如溃疡病，血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、风湿性关节炎、痛经、冻伤等。 X/vX4l!i9s#S
治疗应选用偏于辛温的祛瘀类药，以加强行瘀通脉、散寒解痛的功能。常用当归四逆汤、愈痛散加减。药如桂枝、细辛、干姜、乌头、吴萸、小茴香及当归、川芎、红花、五灵脂、乳香、片姜黄等。
?1}9jr6i ３清热（凉血）祛瘀法用于血热与血瘀并见的“热郁血瘀”证，症见身热，烦躁，谵语如狂，小腹硬满，肌肤斑疹深紫，或吐、衄下血，或见瘀热发黄，口干渴不多饮，舌质深红等。多见于某些急性全身感染性疾病、败血症、出血热、ＤＩＣ、出血性紫癜、红斑性狼疮等。 b_DWp
用本法应选择具有清热凉血与活血化瘀双重作用的药物，方如犀角地黄汤、桃仁承气汤。 K DlY8I^Z&~ l-R
药如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草、桃仁、大黄、广郁金、大青叶、黑山栀等。
No|ZDh ４补阳祛瘀法用于阳虚与血瘀并见的“阳虚血瘀”证，其特点为合并有阳虚的虚寒证候。如心胸猝痛或绞痛，气短气喘，心慌动悸，肢凉怕冷，或神志不清，面色黯紫，面浮肢肿，舌体胖大，质淡呈青蓝色，脉沉迟或歇止。多见于心肺病变及肾上腺皮质功能减退症，如肺心病、慢性充血性心力衰竭、冠心病心绞痛、慢性肾炎、肾病综合征、阿狄迪森氏病等。
-i8ax y.nr 阳虚阴寒内盛所致的血瘀，必兼气虚之候，治疗当助阳消阴与益气通脉药配合应用。常用方药为急救回阳汤加减，药如制附子、肉桂、干姜、人参、炙甘草及当归、桃仁、川芎、丹参、葱白等。 0t\ bVH i;^
５益气祛瘀法主用于气虚血瘀证，如手足迟缓痿软不用，肢体麻木或有面足虚浮，舌萎、质淡紫，脉细软无力，多见于运动神经系统病，如中风后遗症、小儿麻痹后遗症、痿证等。常用补阳还五汤加减，以补气为主，化瘀为辅，寓通于补，使气足而血行，故黄芪需重用，伍以当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、山甲等。 PV @)z!`';v6p
６养血祛瘀法用于血虚血瘀证，既有血虚证候，又有营血瘀滞表现，常见于血液系统及某些慢性久病，如各种原因的贫血、血小板减少性紫癜等。方选桃红四物汤加鸡血藤、丹参。所用之活血药不能过猛，宜和而不宜破，用量亦宜审慎，不求大剂速效，应与养血药协调而达“瘀祛新生”的目的。 $G y O Lu)w1`|4R\r
７滋阴祛瘀法主用于“阴虚血瘀”证，其特点为干血内结而合并有阴虚内热的表现，如久病不愈，形体消瘦，肌肤甲错，面色及两目黯黑，心烦潮热，骨蒸。可见于结核病、慢性肝炎肝硬化、红斑性狼疮、某些血液病等，多属慢性久病，邪正虚实对立，治疗非纯攻纯补所能取效，可采取汤丸并进，汤方选活血润燥生津汤，濡养而兼行，丸剂选大黄虫丸，缓攻以求效。如干血瘀结较重而体质尚任攻消者，亦可先攻后补。药如当归、赤芍、生地、丹参、旱莲草、鳖甲、桃仁、虫等。
(N$lXLW^| J （二）按病变部位立十二法瘀血可内及脏腑经络，外而肌腠皮肤，随着所在病位不同，症状特点各异，为此，结合病位和主症特点，化瘀又可分为十二法。 ]';U"h.Q1\)mFZ&i A
第四卷１８１１通窍祛瘀法主用于“瘀阻清窍”证，可见于多种原因所致的昏迷、精神病、癫痫、脑血管意外、偏头痛及脑肿瘤等。表现为神昏、妄乱、狂躁、痴呆、健忘、失语、顽固性头痛、耳聋等。方用通窍活血汤，可取赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参，特殊用药如麝香、琥珀、郁金、青葱、鲜姜等。
3Y4sP,Tnc![2ru ２通脉祛瘀法主用于心血瘀阻证，可见于心血管病，心前区闷痛或绞痛，气憋、心悸等。由于绞痛发作与气滞有关，故应配合辛香理气药，方选冠心Ⅱ号方，特殊用药如乳香、丹参、血竭、三七、莪术、降香等。如夹痰浊，需配通阳泄浊化痰药，如半夏、瓜蒌、薤白等。
(wa(b @+X ３理肺祛瘀法主用于“瘀阻肺络”证，可见于肺心病、心衰、肺水肿、支扩、肺结核等。表现喘促咳逆，胸满或疼痛，甚至不能平卧，咯吐泡沫血痰，或咯紫黯血块。方选旋复花汤、参苏饮，药如苏木、旋复花、广郁金、降香、苏子、桃仁、红花等。瘀伤肺络的出血，宜参入化瘀止血药。 !f \!_3?!z
４消积（软坚）祛瘀法主用于“瘀积肝脾”及其它脏器、部位的有形肿块，常见于慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、久病所致的肝脾肿大、肝癌、腹腔肿瘤、子宫肌瘤或甲状腺瘤，某些异常组织增生所致的瘢痕疙瘩、结节等。方用膈下逐瘀汤加减，成药可服鳖甲煎丸。药如三棱、莪术、刘寄奴、石打穿、乳香、没药、留行子、大黄、山甲、失笑散、虫、虻虫、蜣螂、水蛭、鸡内金、青皮等。
)q*r ^3@|?0L.x 由于症积多由气滞而至血结，且可与痰浊兼夹为病。故常需配理气、化痰药，并参以软坚消积的海藻、昆布、黄药子、牡蛎、鳖甲等。消积祛瘀药多选破血峻剂和虫类走窜搜剔之品，因有形之积，非破逐不足以消除。如表现久病体弱者，又应合养正除积，扶正祛瘀之品以免伤正。
*[*FY+G%ch mO-?Q T ５理胃祛瘀法主用于“瘀留胃脘”证，可见于溃疡病、上消化道出血、食道及胃部肿瘤等。表现胃脘“瘀痛”，或见吐血，血呈赤豆汁，或大便为漆黑色，呕吐涎沫，甚则饮食吞咽困难，食入反出。 :g0W9H~';f2v';uj n"j#j
常用方药为丹参饮、失笑散加减，药为蒲黄、五灵脂、丹参、三七、玄胡、乳香、煅瓦楞子、乌贼骨、香附、沉香等。并根据瘀痛、出血、呕吐等主症的不同及虚寒、郁热、阴伤等病理特点分别配伍不同的药物。
3g}L ]+C ~4jK ６通腑祛瘀法主用于“瘀阻肠（胆）腑”或某些内痈病证，可见于多种急腹症及肿瘤梗阻等。如为急腹症，多属邪实阻滞，气血壅塞，郁而化热的瘀热实证。表现为痛满闭实，如脘腹胀满疼痛，拒按，痛处不移，伴有身热，呕吐便秘等。 9szZ9]a5bxj
方选丹皮汤、大黄牡丹皮汤加减，药如大黄、芒硝、桃仁、虫、蜣螂、丹皮、赤芍、败酱草、红藤、枳实、川朴。少数急腹症表现为寒实瘀结者，配伍附子、干姜等温通祛瘀；病在胆腑，参以疏泄肝胆，加柴胡、白芍、蒲公英、金钱草等。
pWA$U3]~aNnx ７祛瘀利水法主用于瘀在肾和膀胱的“血结水阻”证，可见于慢性肾炎、肾病综合征、肝硬化腹水、前列腺肿大、象皮肿、泌尿系统肿瘤或结石所致的梗阻、输卵管积水等。表现肢体肿胀或小便癃淋，如水肿反复不愈，按之肿硬，肌肤枯糙，腹大有水，腹壁青筋显露等。
"?a qtX&x!Y.b w G~ 方选小调经散、琥珀散、当归芍药丸加减，药如马鞭草、牛膝、虎杖、瞿麦、泽兰、益母草、红第四卷１８２花、琥珀、木通、刘寄奴、凌霄花。肿甚体实者配大黄、千金子。因气行可使血行且水亦行，故用本法时应适当参入行气药，如沉香、麝香、天仙藤、路路通。如湿热浊瘀阻塞窍道，又当配合清利之品。
F!^ w7EL[DW ８通经祛瘀法主用于“瘀滞胞宫”证，可见于月经病、产后病、功能性子宫出血、宫外孕、盆腔炎、子宫肌瘤等。症见月经不调，月经后期量少，色黯有块，甚至闭经、痛经，或经漏不止，或产后恶露不净。 |';zkB7M]i.j cfs
方选少腹逐瘀汤、活络效灵丹加减。药如益母草、苏木、乳香、刘寄奴、蒲黄、牛膝、当归、桃红、莪术、红花等。瘀滞胞宫证因于气滞和寒凝者为多，气滞当合柴胡、香附、乌药、青皮；寒凝当配肉桂、炮姜、艾叶等。
A,\ U9E4m5qq$`/h ９和络祛瘀法主用于“血瘀络痹”证，可见于脑血管意外、关节炎、血栓闭塞性脉管炎、静脉曲张等外周血管病。表现瘀血阻滞经络、骨节、肌肤、肢体疼痛或失用、肢端青紫等。
u.i3tj;@;F Pc r 方选身痛逐瘀汤加减，药如红花、川芎、炙山甲、蜣螂、路路通、片姜黄、乳香、没药、鸡血藤、牛膝、王不留行、穿山龙、虎杖等。瘀在体表、骨节，局部硬肿者，常为痰瘀互结，可适当佐入化痰通络药，如白芥子、南星。如中风、痹痛伴有内风或外风见症者，还当佐入搜风、祛风之品。
n';Qu9s5k6a%C#aj １０止血祛瘀法主用于络瘀血溢的“血证”，可见于多种出血性病证、ＤＩＣ等。其特点为各个不同部位的出血及皮下紫癜，有“瘀血”特异性证候，如出血反复不止，紫黑成块，伴有瘀痛等。 nYn@:mZ-K,g
方选化血丹，药如三七、广郁金、炒蒲黄、五灵脂、花蕊石、血余炭、茜草、童便。若血量较多，病势较急，可加醋大黄、丹皮行瘀凉血止血；如不应，而瘀象明显者，可配合祛瘀药，如桃仁、丹参、归尾、红花（小量）、降香等。 -S+I v vi2Ch B
１１消痈祛瘀法主用于“热毒瘀结”所致的疮疡初起，见于化脓性感染、炎症性肿块，如痈疖、急性乳腺炎等。症见患处红肿热痛，硬结有形，或伴身热。
b)C}Zq|/D3X 方选仙方活命饮加减，药如乳香、没药、山甲、角针、赤芍、紫花地丁、银花、漏芦等，所选药物应具有抗感染作用。如属“阴证”，因阳虚寒痰瘀结形成的阴疽，又当活血祛瘀与温补和阳或化痰散寒类药合用，如鹿角、肉桂、麻黄、白芥子等。某些内痈，如阑尾炎、盆腔肿块，可与清热祛瘀，通腑祛瘀等法联合使用。 #S%C6yz7T|$v @%w/Q4G)E
１２疗伤祛瘀法主用于“外伤蓄瘀”，见伤处肿痛，有瘀斑或血肿，肢体骨节活动失利，或因内伤而致瘀蓄脏腑经络之间。 yRr%Kt@-Ui
方选七厘散、复元活血汤加减。药如参三七、乳香、没药、血竭、接骨木、落得打、透骨草、土鳖虫、苏木等。外伤蓄瘀还可外用活血消瘀药；如属瘀蓄脏腑经络之间，可采用下瘀血法，配大黄、桃仁等。
"b$m)E%KR1Z*q!}6` 上列各种活血祛瘀法与方药，各有其适应证候，但具体应用时须适当配合。 `I5|4}` U
第四卷１８３名案评析 t&k] o7g+w';m+I L
一、慢性乙型肝炎案莫某某，女，２６岁，学生。
Eu `1a.F 简要病史：前年５月份因肝区不适，体倦乏力，血查肝功能异常，谷丙转氨酶２１５ｕ，麝浊、锌浊度均增高，ＨＢｓＡｇ血凝法１∶１２８０，经用左旋咪唑、肌苷、肝舒乐、黄芩甙、黄芪针及中药等治疗１０个月，转氨酶一度下降，旋又回升，ＨＢｓＡｇ则始终阳性。近查ＳＧＰＴ１２１ｕ，ＨＢｓＡｇ对流法（＋），麝浊１１ｕ，锌浊１３ｕ，蛋白电泳γ２８．１％，乃转来治疗。
)w0M _,q5],nmW \/} 现在症：肝区时有不适，口干，唇红，或见齿、鼻衄血，两颧部色红，有赤缕布露，腿酸乏力，大便干结少行，尿黄，舌苔中后部黄腻，舌质红，有红点，脉细弦滑。 u:h@$yn7O!FSG*c7V
辨治经过：湿热瘀结不化，肝阴耗伤，病渐及肾，拟予化肝解毒治其标，滋柔肝肾兼顾其本。
wpX)~O0U 药用平地木、虎杖、红藤各２０克，贯众１０克，黑料豆、石斛、大生地、旱莲草各１２克，甘草３克，连服２０剂。因面部散发颗粒状丘疹，搔痒不适，故于上方加炒黄柏６克，紫草、丹皮各１０克，大青叶、半边莲各１５克，以凉血解毒，再服１５剂。复查ＨＢｓＡｇ（－），ＳＧＰＴ降至正常范围，麝浊８ｕ，锌浊１３ｕ，蛋白电泳γ２３％，自觉症状亦逐渐改善，肝区不适感消失，衄血能止，面颧红赤消退。肝经湿热渐化，阴伤有复，治从前法。药用平地木、虎杖、红藤各２０克，黄柏６克，丹皮１０克，大生地１５克，川石斛、旱莲草、大麦冬、炙黄精、炙首乌各１２克，甘草３克，再服３０剂，复查肝功能恢复正常，ＨＢｓＡｇ对流法、血凝法均（－），蛋白电泳γ１９％。继守原方断续服药以求巩固。每月复查一次肝功能及ＨＢｓＡｇ、蛋白电泳，先后共查７次，均属正常，病情稳定，无任何反复。 1IM.P4E {+d%y
［评析］本例肝功能损害持续不已，病情活动反复，表现为正虚毒郁，标实本虚。但从本病的病理特征及证候表现分析，病情以标实为主，湿热不化，与血互结而成“瘀毒”，故重在化肝解毒以治其标。就热与湿的关系而言，以唇颧红赤，红痒赤缕等血热见症为主，故重用凉血清热解毒之品。复诊见肝经湿热瘀毒渐化，但不能速去，故去贯众、大青叶、半边莲，以免苦寒太过伤中。正虚以肝肾下虚为主，故佐以滋养肝肾兼顾其本，因阴伤难以骤复，故复诊加用大麦冬、炙首乌以养阴，转从标本并治，以缓图之。
2K TK6U+c 二、贲门癌案胡某某，男，４４岁。
!\e U"e qUO 病史摘要：患者于去年开始感觉吞咽困难，逐渐加重，并有呕吐、脘痛等症状，经某医院检查，确诊为贲门癌，于６月９日作食道胃切除术，切除全胃三分之一，术后症状有好转。今年９月份，咯吐紫红色血块，反复不止，已历二月余。经复查发现胃小弯处有癌肿浸润，不宜再作手术及放射治疗，故来诊要求中药治疗。 ,n-K!FG5`1Q
第四卷１８４综合患者的症状演变经过，以及先后采用的治法，可以归纳为三个阶段。
F sK';_ v 第一阶段症状：吐血反复不止，甚则大口吐出，鲜紫相杂，有时日吐二、三次，噫气，呃逆，不能平卧，卧后胃中酸水、痰涎上泛，胸脘闷痛，嘈杂如辣，痞硬拒按，只能进食流质，食后脘痛加重，甚则食入复出，阻塞不下。头眩、目花，时有虚汗，大便不畅，二日一行，形体日渐消瘦，脉细小，苔白，舌质略红。 S1C9E+_p ]
辨证治疗：膈证久延，气痹络伤，痰瘀互结，气阴两败，胃失和降，症情恶劣。先拟养阴止血，和胃柔络，理气化痰，活血行瘀，标本并治。 /f5K j*jo';k
基本方：北沙参、白芍、仙鹤草、地榆炭、乌贼骨各１０克，代赭石（先煎）１２克，旋复花（包）、法半夏、瓦楞子各１０克，陈皮、竹茹各６克，沉香（后下）３～５克，丹参１５克，大黄炭１０克。 IG9Ym S:EF-i
其间根据病情配伍生地、当归、阿胶、甘草、茜草根、侧柏炭、血余炭、谷芽、元胡索、川楝子、丁香、川贝母、砂壳、桃仁、红花、三七、白毛藤。 ,NBR!rj!@
根据以上药物出入加减，服药已月余，吐血逐渐减少，终至停止，乃转入第二阶段治疗。
G of X2| ic t"R 第二阶段症状：仍有痰涎泛出，噫气不舒，呕恶频频，干物及米粒难入，吞咽困难，食易吐出，脘部疼痛，大便秘结，二、三日一行，面浮，暮时足跗浮肿，舌苔光淡，脉沉细。 T:b!p"C^
辨证治疗：血出之后，脾运不健，胃气伤败，和降失职，痰气搏结，纳谷不顺，总非佳象。转拟补脾温胃，理气化痰，降逆和胃为法。
6J K u U.\eL)L:Kp 基本方：党参、白术各１０克，制附子４～６克，旋复花（包）、代赭石、法半夏、炒枳实各１０克，丁香（后下）６克，吴茱萸６克，山慈姑１０克，瓜蒌１５克，另以韭根汁１０毫升兑服。
s2HLVq 配伍用药：沉香、橘皮、白蔻仁、苏子、柿蒂、生姜、六曲、山楂、甘草。另服神农丸（即制马钱子），始服每日５丸，逐步递加，服至２８丸时有头昏、口角流涎反应，即固定剂量以维持之。 \aJ Z}
根据以上药物出入配伍，连续服用７个月以上，诸症次第好转，精神振作，面色由黄瘦而转为丰润。饮食由糊状米粥而能进食烂面条、水泡馒头，以至改食普通稀饭、馒头、豆沙包子。呕吐痰涎从每晨的５００～６００毫升而逐渐减少，每周仅呕吐二、三次，最后终至停止呕吐。浮肿渐次消退，左上腹胀痛、噫嗳等亦有所减轻，体重激增，一个月内即由５２千克而至６０千克。乃转入第三阶段治疗。 2LIV6d6D#p
第三阶段症状：脘部发胀，嗳气减而未已，多食或饥饿时较为显著，左胁有时攻痛。舌苔薄，质微红，脉细小而濡。 ,]\8vy+C*x Q
辨证治疗：膈症经久，正元已伤，胃气初复，脾运薄弱，升降未调，除仍服神农丸外，拟进一步培补脾胃，理气降逆。 :X4x;r U { u|
基本方：党参、白术、怀山药、大麦冬、茯苓、白芍、旋复花（包）、代赭石（先煎）各１０～１２克，法半夏１０克，陈皮６克。
RQc"S H 配伍用药：丁香、沉香、木香、柿蒂、黑料豆、甘草、生楂肉。
5sZ[Fr1l-v#i@` 药治２月，病情进一步好转，中脘胀痛、噫嗳均有减轻，精神振作，食欲甚佳，取得较为明显的近期疗效。
;Y~C8d F/Z ［评析］本例根据噎膈发病机理，从痰、气、瘀、虚论治，始终以扶正祛邪为原则，祛邪重在第四卷１８５化痰理气、活血化瘀诸法的相互配合使用，针对病机演变调整其主次，选药避用毒药攻邪，避虫类、金石、悍烈之品以防消克正气。扶正补虚重在益气养阴，但因患者临床表现以气虚为主症，与一般常见的胃阴虚弱、津液干枯有别，故治疗偏于补气为主，配合行气之品，共奏通补兼施之效。假如过用滋阴柔润之品，则有呆滞不运、痰气愈益壅阻胃脘之弊。
t2[M9FO z.x*ol';[~ 三、阳虚耳衄案杨某某，女，６６岁。 &SwL _i PxW8B3d-l
患者于６天前左耳开始鸣响，同侧头角偏痛。第二天该侧耳内流血，疼痛，并感口干而苦，内热，畏寒肢冷，胸闷气窒，纳食减少。曾就医治疗３次，均按风热上干清窍论治。方药用桑叶、菊花、银花、连翘、防风、白蒺藜、薄荷、黄芩、赤芍、甘草之类，外以黄连水滴耳，不效。 WS:R B6C+u
刻下左耳流血点滴不净，鼻涕带红，同侧头顶刺痛难忍，神情烦躁，内热口干，但不思饮，夜寐盗汗淋漓，声低气怯，胸闷不舒，畏寒，四肢清冷如冰。苔薄腻，色淡黄，质干，脉象重按沉细。
7C)[,a7Xxs QKY 已往无耳病病史，血压１５．６／９．４ｋＰａ。 /bm}j\t&| {
辨证当属高年之体，下元不足，真阳失守，火不归原，浮越上炎，气血错乱，阳不摄阴，血溢络外，上出窍道。慎防延误，阴竭阳越致脱。治从温补摄纳，潜阳入阴，导火归原。宗附桂八味丸加减。药用：制附片３克、肉桂（后下）１．５克、山萸肉６克、干地黄１２克、白芍、朱茯苓各１０克、煅龙骨（先入）１５克、煅牡蛎（先煎）２０克、五味子３克、胡桃肉１０克、沉香片（后下）１克。
-x+?x*|F/g 药进２剂，耳衄涕红均止，头痛得减，但尚有阵作，其势不剧。形寒仍著，胸闷气短，口干，苔薄黄，脉沉细如绝。原方去白芍、牡蛎、茯苓、胡桃肉，加党参、黄芪各１０克，附子加至５克，萸肉加至１０克，以助温阳补气之力。再服２剂，寒冷得罢，头痛若平，胸闷气短亦宽，脉有起色。续投２剂，竟得全功。 %w#gjX5F {
［评析］本例前从风热实证施治，效果不显。若按照辨证常规，症有头顶刺痛，烦躁，内热口干，盗汗、苔黄等，俱以下元水亏，龙雷之火上乘，内扰心神，热蒸营阴，逼液外泄之候。舍实从虚，当从阴虚火旺求治似为合拍。但周氏进一步分析，口干并不思饮，苔虽黄而色淡，且见声低气怯，胸闷息短，畏寒厥冷，脉来沉细如绝，提示病变的本质实以下元阳虚为主。因真阳失守，摄纳无权，无根之火，浮越上炎所致。故投予温补摄纳，导火归原之剂。诚如《证治汇补》所说：“夫血证而用八味者，因外有假热，内有真寒，孤阳浮露，血不能藏，故用温剂，以吸血归原，乃变病变法也。”本例见症重在阳虚，故治从温补阳气，引火归原为主，方中附、桂、萸肉、胡桃五药，功能温养下元，摄纳肾气，导火归宅。地黄、白芍补阴济阳；龙、牡、磁石潜阳入阴；沉香、茯苓下行入肾。方药不以止血为目的，而血得以止，实耐人寻味。 4ROY wHB
四、流行性出血热重症案陈某某，男，５２岁，干部，１９８２年１２月２３日入院，１９８３年１月６日出院，住院号７６８５。 (M|Y-?o8nm/S
５天前形寒发热，全身酸痛，继之身热加剧，高热４０℃，头痛、身疼，恶心呕吐。在乡医院拟诊为流行性出血热，采用西药补液、纠酸、抗感染、激素等治疗。一天来热退神委，腰痛明显，尿少，每日４００ｍｌ左右，小便短赤，口干口苦，渴而多饮，大便５日未行，舌苔焦黄，舌红绛，脉细第四卷１８６滑。因病情加重，转来住院治疗。体检：Ｔ３６．９℃，Ｐ８０次／分，Ｒ２２次，ＢＰ１８／１２．８ｋＰａ，呈急性病容，神委倦怠，颜面潮红，双睑轻度浮肿，球结膜下出血，胸、背、两侧腋下有散在出血点，两肺（－），心律齐，８０次／分，心音稍低钝，腹满无压痛，肝脾（－），两肾区有叩击痛，神经系统（－）。
4Lb Q C*]"EY `$T 血查ＷＢＣ５８×１０９／Ｌ，Ｎ０．４９，Ｌ０．１４，异淋０．３６，ＰＣ２１０×１０９／Ｌ，Ｈｂ１３５ｇ／Ｌ，ＢＵＮ２３．２ｍｍｏｌ／Ｌ。尿检：色黄，蛋白＋＋＋，脓细胞少，红细胞少。 MS L T5o&F t K
据症分析，证属热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停。药用生大黄３０克（后下）、芒硝２４克（分冲）、桃仁、怀牛膝各１２克、鲜生地６０克、大麦冬２０克、猪苓３０克、泽泻１２克、白茅根３０克，配合西医支持疗法。药后大便日行六、七次，小便随之增多，呃逆亦除。２天后原方去芒硝，加车前子１５克，继服４天，小便日行５６００ｍｌ，渴喜冷饮，寐差多言，烦扰不宁，舌红少苔，脉细数。
h3my4u';S ＢＰ２０／１４．７ｋＰａ，血查ＷＢＣ１６．９／×１０９／Ｌ，Ｎ０．９２，Ｌ０．８０，ＰＣ６６×１０９／Ｌ，ＢＵＮ４０ｍｍｏｌ／Ｌ。热毒劫阴，心肾两伤，治予滋肾清心、养阴清热，药用北沙参、石斛各１５克、生地３０克、玉竹、怀山药、山萸肉各１２克、丹皮、知母各１０克、龙骨３０克、覆盆子１５克、莲心３克、白茅根３０克。服药４天后烦渴已解，神情安宁，尿量递减至２２０６ｍｌ／日，尿检（－）。血查ＷＢＣ６．２×１０９／Ｌ，Ｌ０．４，Ｎ０．６，ＢＵＮ１００ｍｍｏｌ／Ｌ。转予滋阴固肾善后。 M+Bwq/R i#Y0T]
［评析］本例系感受温疫热毒所致，就诊时病入第５天，高热已退，而尿量减少，进入少尿期。此时热毒传变入里，内及营血，毒壅血凝，瘀热互结，壅塞下焦，肾和膀胱气化失司，而致血瘀水停，下焦蓄血与蓄水并存；且热毒伤阴，瘀阻气不化津，阴津亏损。故治用重剂桃仁承气汤合猪苓汤加减，重在泻下通瘀，合以养阴利水，以疏通下焦瘀热壅结之病理状态，恢复气化功能，故药后二便通利，病情随之减轻。继则转从滋养心肾，养阴清热法，复其阴津，以竟全功。 2e0K D9w9R.W';B5z
医论医话
k8]f3T+Q 一、论酸甘化阴法酸甘化阴法主要是将酸味药与甘寒药复合配伍，以达到加强养阴生津的目的，功能滋助五脏之阴，而尤以养胃阴为长。凡温病后期恢复阶段、某些 |
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发表于 2008-11-9 12:11:22
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发表于 2008-11-9 15:57:53