中西医融合观 下篇 外感染热病证态学

中西医融合观

       4.弥漫性血管内凝血综合征（斑疹、出血症候群）       
    弥漫性血管内凝血(DIC)可由感染(发病率25％一40％)、恶性肿瘤(7％一27％)、组织损伤(6％一23％)、肝脏疾病(5％一1％)以及其他(10％一26％)等引起，导致血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解(纤溶)系统。临床上除有原发疾病的表现外，常有广泛性出血(发生率80％一90％)、循环衰竭或休克(50％一60％)、微血管栓塞性组织器官功能障碍(45％～50％)以及微血管病性溶血性贫血(7％一33％)等DIC的表现。因此，DIC是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性出血综合症。若不及早诊断和治疗，病死率极高。
     我国DIC诊断标准       
    1994年第五届全国血栓与止血学术会议修订的诊断标准：
     （1）临床表现：
     ①存在易引起DIC的基础疾病：
    ②有下列两项以上临床表现：
a．多发性出血倾向；
b．不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；
c．多发性微血管栓塞症状及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；
d.抗凝治疗有效。
      （2）实验室主要诊断标准(有以下三项以上异常)：
①PLT＜100×（10９／Ｌ）或有两项以上。血浆血小板活化产物升高：βTG、PF4、ＸB2、GMP—140；
②血浆Fg＜1．5g/L或Fg＞4g/L；
③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg／L，或D-二聚体增高；
④PT缩短或延长三秒以上或呈动态变化；
⑤PLG含量及活性降低；
⑥ATⅢ含量及活性降低(不适用于肝病)；
⑦FⅧ：C＜50%.
    对凝难病例应有下列一项以上异常：
①FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，Ⅷ：C／vWF：Ag比值降低；
②血浆ＴAT浓度升高或Fl+2水平升高；
③血浆纤溶酶与抗纤溶酶复合物(PAP)浓度升高。
      斑疹及斑疹隐隐是营血分证的重要表现，其病理血学机制如下：
      斑疹和丘疹系真皮的炎症反应，可伴有明显的细胞浸润。免疫反应对皮肤炎症有重要作用，如麻疹病毒虽然存在于皮肤血管中，但是如果无免疫反应则斑丘疹可不出现。立克次体病的皮疹乃因血管内皮细胞肿胀、血栓形成、出血等而发生，免疫反应可增强其病理变化。败血症的皮疹乃细菌栓子或者细菌代谢产物所引起，严重时引起皮下瘀斑及出血点，提示弥漫性血管内凝血（DIC）。伤寒玫瑰疹的显微镜下检查显示单核细胞浸润及毛细血管扩张，有时可见伤寒杆菌。当炎性液体在皮肤浅表层聚集时即形成疱疹，而有中性粒细胞继发浸润时则转变为脓疱。粘膜疹的发病机理同皮疹，常见于口腔、咽喉、阴道、膀胱等处。
      皮疹：为传染病特征之一。不同传染病有不同的疹形，包括斑疹、丘疹、斑丘疹、红斑疹、玫瑰疹、瘀点、疱疹、脓疱疹、荨麻疹等。皮疹出现的日期、部位、出疹顺序、皮疹的数目等，各种传染病不完全相同。常见出疹性传染病有猩红热、麻疹、水痘、斑疹伤寒、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、败血症等。
     急性的DIC主要表现为突然发生的大量广泛的出血，出血可随原发病变而不同，皮肤出血呈一处或多处的大片瘀斑或血肿。在局部注射的部位则有针孔持续渗血。严重的病例也可有胃肠道、肺或泌尿道出血。特殊少见的暴发性紫癜多发生于感染，特别是儿童流行性脑膜炎的患者，从皮肤紫癜可发展成界限清楚的紫黑色皮肤坏死及下肢坏疽，出血以两下肢及臀部为主。中医认为瘀斑发黑，提示病情险恶。
     皮下或者粘膜下出血，在不同的疾病，其出血程度和面积也有所不同。直径小于2毫米者称为出血点；出血直径3～5毫米者称为紫癜；直径5毫米以上者为瘀斑；如果血液溢出血管之外，使该部隆起者为血肿。
        （3）血瘀与DIC（待续）       

中西医融合观

        
       （3）血瘀与DIC       
      血瘀的诊断
     宏观辨证主要根据临床表现
     宏观辨证是中医诊断温病血瘀的传统方法也是主要方法，可有效地指导临床。温病血瘀是指在温邪作用下，体内血液运行不畅或停滞而出现的一系列病理变化。其血瘀的主要标志是斑疹、出血见症以及舌质的改变。其中最重要的诊断依据是舌青紫、或深绛、或舌边尖有瘀点、瘀斑。而斑疹是营血分邪热炽盛，热伤血络、外溢肌肤。出血是邪热炽盛耗伤血中阴津，粘滞成瘀，阻于脉道，脉络受损，血溢脉外。其病理均与血瘀密切相关。另外神志的改变与血行不畅也有一定的关系，如叶天士所说“清窍既为邪蒙，精华气血不肯流行。”以上这些症状主要出现在营血阶段，故中医宏观辨证认为营血分为血瘀形成的主要阶段。温病血瘀的主要标志是斑疹、出血见症、神志异常以及舌质的改变，这与我国DIC诊断的临床表现标准是一致的。所以，温病血瘀与感染性DIC是一个证态。
     微观辨识主要根据实验室检查
     微观辨识可从更深层次揭示血瘀的本质，是对宏观辨证的补充和发展。多数情况下，宏观和微观的表现是一致的，但是由于宏观和微观是两种不同的方法论，所以也存在着一些不同的认识。微观辨识认为温病卫气营血各阶段均有血瘀存在，主要是依据血流变学、微循环、病理形态学等指标来确定。如有学者进行了家兔气分证动物试验，发现血小板数、血小板凝聚率等多项指标均提示血瘀的存在。而且脏器病理形态学出现瘀血、出血、微血栓等不同程度的改变。因此认为气分证存在血瘀的病理变化。也有学者提出气分肺热证存在血瘀是使用清肺活血的立法依据。这些理论均对临床治疗产生了一定影响。如有在卫气阶段就提前加入活血药，或治疗外感咳嗽也用活血化瘀药等。滥用活血化瘀药的结果，常导致病情进一步加重或迁延不愈。
    血瘀的微观指标是病理学指标，血瘀的宏观辨证是可见的客观临床表现。血瘀是一个病理过程，病理过程是由许多连续的病理状态形成的，这些病理状态表示着由轻到重，由不可见到可见的变化过程，血瘀的微观指标变化达到一定程度时，才会出现可见的宏观变化。清营汤与犀角地黄汤都只用于可见的宏观变化状态，如出现斑疹隐隐、出血斑疹或者其他出血见证时才能使用。当没有出现这些宏观见证时，即使出现了血流变学、微循环、病理形态学等微观变化，也不能使用这些方剂，因为宏观见证是多项微观变化的综合，而不是某一项微观指标所能够决定的。在判断病理状态时需要把宏观的与微观的状态变量结合起来统一衡量，制定出统一的状态变量（诊断标准），以利于临床治疗的需要。例如出现斑疹隐隐，此时比较难以判断是否营分证，可以使用实验室诊断给予验证，弥补中医临床诊断的不足。

        5.营血分-MODS证态的主要证态型（待续）

中西医融合观

       5.营血分-MODS证态的主要证态型
    热灼营阴-早期MODS证态清营汤
    热闭心包-轻度中毒性脑病昏迷证态：清营汤加安宫牛黄丸等
    热盛迫血-典型弥漫性血管内凝血证态：犀角地黄汤
    血热动风-中毒性脑病痉挛证态：清营汤加羚角钩藤汤
    气血两燔-重度中毒性脑病颅内高压证态：清瘟败毒饮  
    热结肠腑-肠梗阻中毒性脑病证态 大承气汤
    内闭外脱-多器官功能衰竭证态：生脉散、参附汤等
    MODS-营血分证态，实际上就是不同程度的弥漫性血管内凝血、中毒性脑病、微循环障碍的各种组合：以弥漫性血管内凝血为主要表现者为热入血分证；热闭心包，血热动风，气血两燔属于中毒性脑病的不同类型，热闭心包以昏迷为主，血热动风以痉挛为主，气血两燔以颅内高压为主；当出现明显的感染性休克表现时，已经进入晚期内闭外脱证。这是一个连续的发展过程，主要的证态之间有许多中间型，在临诊时要灵活运用，切记不可对号入座。
        一、热灼营阴-早期MODS证态 清营汤（待续）       

中西医融合观

         一、热灼营阴-早期MODS证态 清营汤       
【中医别名】 热入心营证、暑入心营证、热在营中证、热铄营阴证、热伤营阴证、热入营分证。
【临床表现】热伤营阴的症状为身热夜甚，口反不甚渴，心烦不寐，甚则神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。热入心包的症状为神昏谵语，或昏愦不语，身体灼热，舌蹇，肢厥，舌绛，脉数。
【证态概念】营分证，是温热病邪内陷的深重阶段。营为血中之气，属血之前身，内通于心。正如叶桂所说：“心主血属营”，“营分受热则血液受劫，心神不安”。故营分证以营阴受损，心神被扰为病变特点。其既能由气分传变而致，亦可由卫分直接传入即“逆传心包”。
      营分证多急剧，病势凶险。根据热邪轻重和所伤营阴和心包轻重的不同，一般又将其分为热伤营阴和热入心包两个证型。
     热伤营阴的症状为身热夜甚，口反不甚渴，心烦不寐，甚则神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。病因病机为病可自气分未解而内传入营，或温热之邪直犯营分所致。败血症的皮疹乃细菌栓子或者细菌代谢产物所引起，严重时引起皮下瘀斑及出血点，提示弥漫性血管内凝血（DIC）。斑疹隐隐是出血性皮疹的早期表现，提示早期弥漫性血管内凝血（DIC）。营分证热伤营阴与早期MODS是一个证态。
热入心包的症状为神昏谵语，或昏愦不语，身体灼热，舌蹇，肢厥，舌绛，脉数。病因病机为病多由气分不解而传入营，亦有从卫分直窜入营而迫心包者。营分证热入心包与MODS合并中毒性脑病是一个证态。
     清营汤《温病条辨》
    【组成】犀角１.５－３克、生地１５克、玄参９克、竹叶心３克、麦冬９克、丹参６克、黄连４.5克、银花９克、连翘６克
    【功用】清营解毒，透热养阴。
    【主治】热病邪入营分，症见高热夜甚，烦渴或不渴，时有谵语，神志欠清，神烦少寐，或斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。
    【方解】本方根据热入营分，灼伤营阴，扰乱心神的主证，以犀角清解营分热毒为主药；玄参、生地、麦冬清热养阴，为辅药；顾到气分尚有余热，故佐以银花翘黄连、竹叶心清热解毒，透热撞气；并以活血散瘀、清热凉血的丹参为使，以防血与热结。共奏清营解毒，透热养阴之效。
    【临床运用】本方为治疗热入营分的代表方剂。如热初入营、气热犹盛者，可与白虎汤合用；若气热已微，营热偏盛者，宜重用犀角、生地、玄参等药。“暑温”之见高热烦躁，舌绛而干等营热症者，可配加板蓝根、大青叶等解毒药。兼见神昏谵语、舌蹇肢厥者，可兼服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍；若兼见痉厥，可加羚羊角、钩藤、地龙，或配用紫雪丹以清热熄风。
    【禁忌症】本方证以舌质红绛而干为辨证要点。如见白滑苔者，说明挟有湿邪，不可妄投。
    药理研究
    （1）降温：本方具有降低内毒素造成家兔营分证模型体温的作用。
    （2）抑菌：体外抑菌实验表明：本方对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、甲型链球菌、乙型链球菌、甲型副伤寒杆菌、乙型副伤寒杆菌及变形杆菌均有一定程度的抑菌作用；而对大肠杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌、和粪产菌杆菌抑制作用则不明显。
    （3）腹腔注射大肠杆菌内毒素造成兔内毒素血症模型，清营汤煎剂灌胃可明显降低造摸兔内毒素血浓度。
    （4）实验表明本方具有降低毛细血管通透性的作用。
    （5）清营汤可明显抑制内毒素引起的家兔炎性介质PGE2和5-HT的释放，提高体内IgG含量，降低全血黏度。
    （6）本方具有保护脑组织损伤，维持电解质平衡，抗氧化作用，其作用的产生与配伍的滋阴药物密切相关。
    （7）本方具有抗血栓形成作用。
    （8）对小鼠烧伤的治疗作用：本方可明显缩短烧伤小鼠创面水肿消退时间和脱痂愈合时间；降低创面毛细血管通透性；对恢复烧伤小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能和提高T、B细胞的增殖活性有显著作用。本方还可显著降低因烧伤所致模型小鼠巨噬细胞产生IL-1的量和血清中IL-1含量的升高。
     内毒素血症引起炎症介质过度释放及DIC是营血分证-MODS证态形成的主要机制，清营汤对内毒素血症、炎症介质以及DIC的药理作用说明，清营汤能够治疗营分证热伤营阴-早期MODS证态（包含着早期DIC），因为营分证是血分证的前期，SIRS是MODS的前期。清营汤中的犀角、生地黄是犀角地黄汤的主要成分，犀角地黄汤的药理作用是治疗DIC。体现了中医理、法、方、药的统一性；证与方的统一性；方随证变的统一性。证明了证、病理状态与证态的统一性；证的演变、病理状态的演变、证态的演变的统一性。因而也证明了证态、病理状态与方的统一性。
     现代医学认为：及时准确判断SIRS向MODS转变是治疗MODS的关键，目前还缺乏公认的、符合临床实际的判断标准。热灼营阴-早期MODS证态的诊断标准：前炎症介质（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8和急性期反应蛋白CRP，SAA）和营分证的临床特点（身热夜甚，神昏谵语，斑疹隐隐）相结合，能正确把握SIRS向MODS转变的时机，及时使用清营汤类方剂，预防SIRS向MODS转变，从而大大提高治愈率。
      二、热入心包-中毒性脑病昏迷证态（待续）

中西医融合观

             二、热入心包-中毒性脑病昏迷证态
    【中医别名】热邪入心包证，热陷心包证、邪陷心包证，邪传心包证、逆传心包证，热陷心包及心证，热邪闭窍证。
    【临床表现】神昏谵语，或昏愦不语，身体灼热，舌蹇，肢厥，舌绛，脉数。
    【证态概念】温邪内陷，包络机窍闭阻，出现以神志异常为主的营血分证。热入心包的症状为神昏谵语，或昏愦不语，身体灼热，舌蹇，肢厥，舌绛，脉数。病因病机：1.温邪由气分不解传入营血，而及于心包；2.亦有从卫分直窜入营而迫心包者；3.肺病逆传，即温邪既不外解，又不内传气分，而径陷心包。在卫分证也会出现热陷心包的证候，见于幼儿高热、昏迷、惊厥，应当与热入心包-中毒性脑病昏迷证态鉴别。在气分证时也有热陷心包证如典型的脑炎脑膜炎，以昏迷为主要表现者，也应当与热入心包-中毒性脑病昏迷证态鉴别。（见脑功能障碍综合征）
    【治疗】清宫汤，根据情况加以安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹。
    （1）清宫汤
    【组成】玄参10ｇ  莲子3ｇ  竹叶6ｇ  元召6ｇ  犀角6ｇ  麦冬10ｇ.
     【功用】清心解毒，养阴生津.
     【主治】温病恶汗，液伤邪陷，心包受邪.
      【特征】症见发热，神昏谵语等.
     （2）安宫牛黄丸
    安宫牛黄丸出自清•吴瑭《温病条辨》，由牛黄、犀角、黄连、黄芩、生栀子、朱砂、珍珠、麝香、冰片、明雄黄、郁金组成，功能清热开窍、镇心安神，主治热邪内陷、传入心包引起的高烧不退、烦躁不安、神昏谵语、浊痰壅盛以及小儿惊风等症。近年来的临床应用表明本品还有许多新的用途。
     流脑疫苗所致精神分裂症：本病是临床罕见的药源性疾病，一般无器质性病变，临床上往往用镇静、营养、神经药品治疗，效果不理想。用安宫牛黄丸内服，每日2次，每次1丸(3克)，白糖水送服，治疗本病有显著效果，一般服药4～7天即可痊愈，且不复发。
��   脑外伤综合症：本病系指脑部外伤后遗留头晕头痛、目眩等症状，并持续在3个月以上，用安宫牛黄丸治疗效果满意，用法是每天2次，每次1丸，一般服药一周可见效，二周可痊愈。
   �蹦阅ぱ缀笠胖ⅲ罕局⑾祷技毙阅阅ぱ拙�治疗后遗下手足震颤、反应迟钝、记忆力减退等症，用安宫牛黄丸每日1丸，分2次服，治疗本病效果较好，一般服药5天可见效，10天诸症减轻，一个月可痊愈。
��   大脑发育不全(白痴)：用安宫牛黄丸治疗可改善经多种中西药及针灸治疗无效的大脑发育不全患儿，效果显著。具体方法是用安宫牛黄丸内服，每天1丸，一般服20天可见效，三个月病情稳定，改为每日服半丸(1.5克)，并配服补肝肾药调理，以巩固疗效。
��   婴幼儿重症肺炎：用安宫牛黄丸口服，一般3个月以下婴幼儿每次1/6丸，3个月以上者每次1/3丸，1日3次，昏迷或呼吸困难者插胃管注入，并配合西药常规抗感染及对症治疗本病，有较理想的效果。有人用上法治疗50例婴幼儿重症肺炎，结果痊愈48例好转1例，有效率达98%。
��   糖尿病(消渴病)：西医多用胰岛素、降糖药治疗，但有时效果不佳，若加服安宫牛丸则能达到较为满意的疗效，用法是在使用胰岛素的同时内服安宫牛黄丸，每天1次，每次1丸，一般服半个月可使空腹血糖下降50mg%左右，其它各种症状也均有好转。
��    肝性昏迷：本病是一种肝脏疾病的严重并发症，用安宫牛黄丸防治肝性昏迷取得了较好的效果。方法是用安宫牛黄丸每天2次，每次1丸，水溶服，并同时施以西药对症治疗，服药当天即可控制肝性昏迷的发生。
    安宫牛黄丸药理作用
    （1）解热：本方煎剂、混悬液腹腔注射或者灌胃对于发热造摸家兔具有解热作用。对于细菌毒素引起的发热具有明显的解热作用。
    （2）镇静作用。
    （3）抗惊厥作用。
    （4）镇痛作用。
    （5）抗炎作用。
    （6）增强免疫功能。
    （7）保护脑组织。
    （8）活化大鼠中枢神经原。
     （9）本方具有提高肝、脑组织解毒功能的作用。
     （10）本方对百日咳杆菌产生的毒性有缓解作用，可以使百日咳杆菌引起的心、肝、肺、肾病变变轻，肺内微血栓体积较小且数量少，与造型组比较有显著差异。
      紫雪散药理作用
    （1）解热:实验表明本方具有可靠的解热作用。
    （2）抗惊厥:给小鼠灌服紫雪散能显著对抗戊四氮及士的宁引起的惊厥，延长小鼠惊厥发生时间，降低惊厥率和死亡率。
    （3）镇静:紫雪散及单味玄参和羚羊角等均有明显镇静催眠作用。
     安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪散（丹）都用于治疗昏迷，合称为“三宝”，仅适应症稍有不同。中医谓三宝中清热作用以安宫牛黄丸最强，紫雪丹次之，至宝丹最弱；而开窍作用则相反，至宝丹最强，紫雪丹次之，安宫牛黄丸最弱；紫雪丹以抗惊厥作用最强。俗有“乒乒乓乓（烦躁狂乱）紫雪丹，不声不响（昏迷）至宝丹，糊里糊涂（半昏迷）牛黄丸。”比较形象的说明了三者的区别。
     三、热盛迫血-DIC证态  犀角地黄汤（待续）

中西医融合观

       三、热盛迫血-DIC证态  犀角地黄汤
     【中医别名】温邪入血分证、邪伏血分证、热入血分证、血热动风证、热盛出血证、热盛迫血证、热毒炽盛证。
    【临床表现】血热妄行的症状为高热、烦躁，甚或发狂，斑疹显露，或吐血，衄血，便血等，舌绛紫而干，脉数。病因病机为病多由营分未解而传入，或气分邪热直入血分而致。
   【证态概念】
    我国DIC诊断标准1994年第五届全国血栓与止血学术会议修订的诊断标准：
    【临床表现】
   （1）存在易引起DIC的基础疾病：
   （2）有下列两项以上临床表现：
     ①多发性出血倾向；
     ②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；
     ③多发性微血管栓塞症状及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；
     ④抗凝治疗有效。
     急性的DIC主要表现为突然发生的大量广泛的出血，出血可随原发病变而不同，皮肤出血呈一处或多处的大片瘀斑或血肿。在手术中发生时，伤口可渗血不止或血不凝固。在局部注射的部位则有针孔持续渗血。严重的病例也可有胃肠道、肺或泌尿道出血。特殊少见的暴发性紫癜多发生于感染，特别是儿童流行性脑膜炎的患者，从皮肤紫癜可发展成界限清楚的紫黑色皮肤坏死及下肢坏疽，出血以两下肢及臀部为主。中医认为瘀斑发黑，提示病情险恶。
     中医温病血瘀是指在温邪作用下，体内血液运行不畅或停滞而出现的一系列病理变化。其血瘀的主要标志是斑疹、出血见症以及舌质的改变。其中最重要的诊断依据是舌青紫、或深绛、或舌边尖有瘀点、瘀斑。而斑疹是营血分邪热炽盛，热伤血络、外溢肌肤。出血是邪热炽盛耗伤血中阴津，粘滞成瘀，阻于脉道，脉络受损，血溢脉外。另外神志的改变与血行不畅也有一定的关系，如叶天士所说“清窍既为邪蒙，精华气血不肯流行。”故中医宏观辨证认为营血分为血瘀形成的主要阶段。温病血瘀的主要标志是斑疹、出血见症以及舌质的改变，与我国DIC诊断标准是一致的。
     可以看出，血分血热妄行证的临床表现：高热、神志障碍、出血见证符合MODS合并DIC诊断标准，所以，血分血热妄行证与MODS合并DIC是一个证态。
     【治疗】
     犀角地黄汤《千金方》
     【组成】犀角1.5-3克 生地30克 芍药12克 丹皮9克
     【功用】清热解毒，凉血散瘀。
     【方解】本方为凉血解毒的代表方剂。所治诸症，全系热入血分，热扰心神，迫血妄行所致。方中犀角、地黄凉血解毒，养阴清热为主药；辅以丹皮、赤芍凉血散血。邪入血分往往血热与血瘀相兼，故方中清热凉血和散瘀活血并用，以收清热解毒、凉血散瘀之功。
     【主治】热病邪入血分，热甚动血，症见吐血、衄血、便血、溺血及发斑紫黑，神昏谵语，舌绛起刺，脉数等。
     【临床运用】本方治热盛动血的各种失血证。可酌情配止血或热药。发斑，加紫草、青黛；吐衄加茅根、柏叶；便血加地榆、槐花；溺血加茅根、小蓟。如热盛神昏者，可配用紫雪丹或牛黄丸以清热开窍。
      药理研究
      本方组成药物主要有以下四个方面的药理作用，因而对温病热入血分、耗血动血，蓄血留瘀，扰乱心营之证有较好治疗效果。首先对血液及心血管系统功能的影响：临床研究表明，温病热入血分，已示感染进入极期，感染严重而机体防御能力反而衰减。同时，血液流变学也发生明显紊乱，表现为血液粘度增加，红细胞聚集性增大，可见热病极期多血瘀表现，而血瘀又常是引起此期严重并发症的原因，如继而发展为急性DIC，消耗凝血因子，出现继发性低凝出血状态，此可能即为“入血”而“耗血动血”的重要病理过程之一。实验表明，赤芍、丹皮等对此过程均有显著对抗效果，如丹皮可抑制血小板聚集，并由此而发挥抗炎效果，赤芍可抑制多种原因（如ADP、胶原、高脂血症等）所致的血小板聚集，其有效成分为赤芍精及赤芍总甙，赤芍精能对抗血栓素FXA2样物质的收缩血管效应，使心绞痛患者扩大聚集型血小板值和聚集数明显下降，其抗血小板机理与其能增高血小板内cAMP含量有关。赤芍尚有剂量依存性的抗凝作用，并可抑制血栓形成，还能明显扩张外周血管。综上所述，犀角地黄汤可能对急性DIC有一定的防治作用。犀角、地黄还有显著强心作用，尤以对衰弱的心脏作用为强，能使收缩力加强，振幅加大，每分输出量增加，从而可改善感染极期的心功能不良。此外，赤芍尚能降低心肌耗氧量，增加心肌营养性血流量，对实验性急性心肌梗塞有防治作用，这对重症感染所致心肌本身的缺血缺氧性损害也不无补益。地黄还有较为明显的止血作用，其煎剂灌服能缩短小鼠尾部出血时间，其乙醇提取物则能缩短家兔血液凝固时间；犀角亦可缩短小鼠出血时间；丹皮则可降低毛细血管的通透性，三药并用，又对感染极期的出血倾向有一定的防治作用。其次是增强肾上腺皮质功能：本方中犀角及其代用品水牛角均能显著增强肾上腺皮质功能，促进肾上腺皮质激素释放；生地有皮质激素样作用，并延缓皮质激素在肝脏中的分解代谢，生地复方还能对抗糖皮质激素对垂体--肾上腺皮质系统的反馈性抑制作用。当生地与外源性糖皮质激素同时应用时，可使血浆皮质醇含量仍维持近正常水平，促进肾上腺皮质功能及减缓糖皮质激素的分解，有助于增强机体对热病极期的非特异性抵抗力和耐受力。另外，还有解热、抗炎作用和抗生素作用：本方中四药犀角（水牛角）、地黄、芍药及丹皮均有不同程度的解热作用，全方也有显著的解热作用，对于内毒素所致家兔发热，本方的解热作用起效较缓，4小时方呈现显著效果。地黄、芍药、丹皮均有抗炎作用，尤以芍药、丹皮抗炎作用为强，它们能对抗多种致炎症物质引起的炎症早期之毛细血管通透性亢进、渗出和水肿，但对晚期炎症的作用不明显，这一抗炎特点有昨于对急性感染性炎症的治疗。另外抑菌试验表明，丹皮煎剂对甲型及乙型链球菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等均有一定的抑制作用；丹皮酚则能显著抑制大肠肝菌、金黄色葡萄球菌。白芍对葡萄球菌、甲型及乙型链球菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌及绿脓杆菌等亦有抑制作用。二药配合，则能使抗菌作用互相补益。本方别有镇静、抗惊作用：因营血相连，营气通于心，而心藏神与精神神经有密切联系，故温病热入血，常见热扰心营之精神神经症状，如躁狂、谵语，甚或惊厥、昏迷等。本方所含四药均有镇静、抗惊效果，犀角可延长催眠药的作用时间，对抗士的宁惊厥；地黄也可增强催眠效果；芍药、丹皮则有显著镇静、抗惊作用，能对抗咖啡因所致兴奋，对抗戊四氮、士的宁，烟碱所致惊厥及电击所致休克，并能协同镇静药的效果。上述作用有利于热入营血时中枢神经功能紊乱表现的治疗。
     综上可见，本方组成药物具有的抑制血小板聚集、抗凝和血栓形成作用，有利于防治感染极期血液系统并发症，特别是急性DIC的发生。本方及其组成药还有显著的解热、镇静、抗惊厥，有利于防治感染极期神经系统并发症。以上两大作用可能是本方治疗热入营血的部分药理基础。此外，本方还可增强肾上腺皮质功能，延缓肾上腺皮质激素代谢，从而增强机体对感染极期的耐受能力和非特异性抵抗力，具有较强的抗炎、抗生素作用有利于缓解感染所致组织、细胞的严重损害。
     现代临床常用本方加减治疗多种急性传染病或非传染性急性热病的危重阶段，如乙脑、斑疹伤寒、流行性出血热、急性黄色肝萎缩、钩端螺旋体病、急性白血病以及败血症等出现DIC以及神经系统严重障碍者。
        四、血热动风-中毒性脑病痉挛证态（待续）

中西医融合观

     四、血热动风-中毒性脑病痉挛证态
     【中医别名】热极生风证，热盛动风证，气热动风证，营热动风证，湿热动风证，暑热动风证，热盛引动肝风证，温邪内陷厥阴肝脏证，热极动风证，肝热动风证，热动肝风证。
     【临床表现】温热病邪深入血分，邪热内盛，热极动风，以壮热肢厥，口渴饮冷，四肢抽搐，两自上视，角弓反张，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数等为常见症的证候。
      【证态概念】
     【中医病机】邪热炽盛，伤津耗液，筋脉失养而动风的证候。临床表现为高热口渴，神昏谵语，四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌红苔黄，脉弦数。
     热极生风证可以发生在卫分、气分，也可以发生在营血分，在西医，无论什么病原体引起的脑炎脑膜炎急性典型期与MODS中的脑功能障碍都会出现高热、昏迷、惊厥，其治疗原则是相同的：抗病原体药物、降温、降低颅内压及止惊厥。在中医，热极生风证无论发生在气分，还是发生在营血分，羚角勾藤汤都是基本方。发生在卫分的惊厥、抽搐不用羚角勾藤汤。（参考鉴别诊断）
     大脑的外面有三层膜，贴近大脑的称为软脑膜，最外的一层为硬脑膜，中间一层为蜘网膜。当脑炎影响到软脑膜时，也可出现脑膜炎的症状及体征；同样，脑膜有炎症而累及脑实质时，也可出现脑炎的症状及体征。所以有时医生诊断为脑炎或脑膜炎，或者脑膜脑炎（即两者兼而有之）。引起脑炎及脑膜炎的病原体很广泛，包括细菌、病毒、霉菌、寄生虫等，常见的还是细菌及病毒。细菌中有各种细菌如球菌、杆菌；病毒也有各种类型。临床上把由脑膜炎双球菌引起的脑膜炎称为流行性脑膜炎。病毒中的乙型脑炎病毒也具有传染性，流行性乙型脑炎常发生在夏季。不论是哪一种细菌、病毒引起的脑炎或脑膜炎，其基本症状是相似的，例如发热、头痛、呕吐、嗜睡、精神委靡甚至抽搐，患儿年龄越大，上述症状越明显；婴儿所表现出和症状则不明显，有时仅有发热、抽搐或伴有呕吐，热度高时烦躁不安。
     由于炎症使颅内压升高，发生在婴儿则前囱饱满而突出，医生检查时常常发现小儿颈项强直，即将头向前屈曲时下颌不能触及前胸，或者能触及前胸而两下肢由伸直位置变为屈曲。这种现象说明脑膜受到炎症的剌激，间接说明存在脑膜炎。脑炎时以嗜睡、神志不清或昏迷为突出的症状。不论脑炎还是脑膜炎，均可出现四肢抽搐。
     在营血分出现血热动风证多伴有MODS，不仅有惊厥而且有高热、昏迷以及夜热早凉、斑疹隐隐甚至出血等，需要根据临床表现分别与清营汤、安宫牛黄丸、犀角地黄汤联合应用。
     【鉴别诊断】
      实风内动与西医的惊厥一致。实风内动总由热极而生风，常常与高热、昏迷等意识障碍同时出现。由阳明气分热盛引动肝风者用犀羚白虎汤；由肺经热盛引动肝风者用桑菊饮加钩藤、鲜石菖蒲等。以上两种情况多见于卫气阶段，由于高热引动肝风，邪热一撤肝风自息，不可用平肝息风法，特别是小儿，这与西医对于小儿高热惊厥的认识是一致的。
    由肝经热胜引动肝风者代表方如羚角钩藤汤，属于气分证，
    心营热盛引动肝风者用羚羊镇痉汤，若同时伴有昏迷谵语者可与安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹同用。后两种情况见于脑膜炎或脑炎。
    至于气血两燔，症见头痛如劈，干呕狂躁，谵语神糊，视物昏瞀，四肢或抽搐、或厥逆，或发斑出血，这一组症状是典型的中毒性脑病颅内压增高的表现，此时往往多是多器官功能障碍的表现，见于各种严重感染的极期，这是清瘟败毒饮的适应症。
    中医有卫分高热动风、气热动风证、营热动风证、血热动风等证的区别，分别与西医感冒高热惊厥（多见于幼儿）、感染病急性期惊厥（如脑炎、脑膜炎、肺炎引起的惊厥）、MODS引起的中毒性脑病、颅内高压症相对应。湿热蒙蔽心包-非典型脑炎脑膜炎证态出现惊厥，则用菖蒲郁金汤加羚角勾藤汤化裁治疗。
    虚风内动表现为抽搐徐缓无力，如见手足徐徐搐溺，手指蠕动，口角颤动，心中瞻瞻悸动，并见低热，消瘦，神疲，口干舌燥等。虚风内动多出现于温病后期，为热邪深入下焦，耗伤阴精，筋失精濡，心失水济所致。这是因为在严重感染过程中，即全身炎症反应综合征过程中由于持续高代谢和耗能途径异常，机体通过大量分解蛋白质获取能量。机体的蛋白库是骨骼肌，因此蛋白的消耗主要是动用肌蛋白，又由于外周难以利用芬香氨基酸（肌蛋白的分解产物），因此被消耗的主要是支链氨基酸，而芳香族氨基酸则被蓄积，后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱，加之水电解质紊乱如低钙血症、低镁血症等，这样就形成了外感热病后期包括虚风内动在内的诸阴虚证。代表方如大定风珠、黄连阿胶鸡子黄汤、三甲复脉汤等。虚风内动与MODS高代谢消耗是一个证态。
     【治疗】
     羚角钩藤汤
     【出处】《通俗伤寒论》
     【组成】羚角片一钱半，先煎4.5克，双钩藤三钱，后入9克，霜桑叶二钱6克，滁菊花三钱9克，鲜生地五钱15克，生白芍三钱9克，川贝母四钱，去心12克，淡竹茹鲜刮五钱15克与羚羊角先煎代水，茯神木三钱9克，生甘草八分3克。
     【用法】水煎服。
     【功用】凉肝熄风，增液舒筋。
     【主治】肝热生风证。高热不退，烦闷躁扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌绛而干，或舌焦起刺，脉弦而数。
     【运用】
（1）本方主治肝经热盛动风症证。以高热，手足抽搐，脉弦数为证治要点。若热病后期，阴虚风动，而病属虚风者，不宜应用。
（2）若热邪内闭，神志昏迷者，配合紫雪、安宫牛黄丸等清热一窍之剂同用。
（3）妊娠子痫、流行性乙型脑炎以及高血压病引起的头痛、眩晕、抽搐等属肝经热盛者，均可应用。
            五、气营（血）两燔证-重度中毒性脑病颅内高压证态（待续）

中西医融合观

      
       五、气营（血）两燔证-重度中毒性脑病颅内高压证态
     【中医别名】气血两燔，气营两燔证，气血两伤证，热毒充斥表里证，热毒充斥证，热毒内盛证，气营同病，暑燥疫。
     【临床表现】气营（血）两燔证是一个范围比较大的证，可以分为气营两燔证与气血两燔证，所以其临床表现非常复杂，而且存在许多过渡的、不典型的证候。
      【证态概念】气营两燔证与气血两燔证是营血分证与气分证同时存在的证候，如果以出血见证为主就是气血两燔证，如果没有出血见证就是气营两燔证。气营（血）两燔证与SIRS、MODS、DIC及中毒性脑病的不同组合是一个证态。在治疗方面，原则上气营两燔证用清营汤与白虎汤加减、化裁，气血两燔证用白虎汤与犀角地黄汤加减、化裁。
      气营两燔证：气分证与营分证同时存在的证候。临床表现常见壮热口渴，烦躁不寐，头痛，神昏，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉数等。风温气营两燔证身热兼有咳嗽、胸闷以及营分证的表现，方用银翘散去荆芥、豆豉，加生地、大青叶、丹皮、玄参等；春温之气营两燔证：表现为剧烈头痛，频繁呕吐，心烦燥扰，痉厥神昏等，方用加减玉女煎；暑温之气营两燔证，暑温多加湿，方用白虎汤合神犀丹；冬温之气营两燔证，方用清瘟败毒饮。
     气血两燔证：温热病中，邪热盛于气分、血分的证候。临床表现常见壮热口渴，烦躁不宁，神昏谵语，斑疹显露，色紫暗，鼻衄、牙龈出血、便血尿血，舌绛，脉数等。方用清瘟败毒饮合神犀丹。
      【治疗】
      （1）加减玉女煎：玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方
     来源：温病条辨
    【处方】生石膏30克  知母12克  元参12克  细生地18克  麦冬18克
    【用法】用水800毫升，煮取300毫升，分二次服。滓再煮200毫升服。
    【功用】清气凉血。
    【主治】太阴温病，气血两燔。
      附   玉女煎(景岳全書)
       本方出自景岳全書。其功能原為瀉胃火，補腎陰。用於治腎陰不足，胃熱熾盛，症見煩熱，口渴、頭痛、牙齦腫痛、口舌生瘡、吐血衄血、舌乾紅、苔白或黃、口腔炎、牙周炎等症狀。
      【组成】石膏20 熟地18 麦冬9 知母10 牛膝9
       【临床应用】临床上可用于治疗牙周炎、口腔溃疡、糖尿病等属于胃火盛，肾阴虚者。
     【药理作用】主要有降血糖作用。
       （2）化斑汤：白虎汤加甘草、玄参、犀角而成，实际上是白虎汤与清营汤的化裁。
       【组成】石膏30ｇ 知母12ｇ 甘草10ｇ 玄参10ｇ 犀角6ｇ 粳米10ｇ.
      【功用】清气凉血.
      【主治】气血均热.
     【特征】症见发热，或身热夜甚，外透斑疹，色赤，口渴，或不渴，脉数等.
      （3）清瘟败毒饮
     【组成】生石膏：大剂、六两至八两　180～240g；中剂、二两至四两　60～120g；
　　　　　　        小剂、八钱至一两二钱　24～36g
　　       小生地：大剂、六钱至一两　18～30g；中剂、三钱至五钱　9～15g
　　　　　　　     小剂、二钱至四钱　6～12g
　　       乌犀角：大剂、六钱至八钱　18～24g；中剂、三钱至五钱　9～15g
　　　　　　　     小剂、二钱至四钱　6～12g
　　       真川连：大剂、四至六钱　12～18g；中剂、二至四钱　6～12g
　　　　　　　     小剂、一钱至一钱半　3～4.5g
           栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶（以上十味，原书无用量）
     【功效】清热解毒，凉血泻火。气血两清
      【主治】瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔。症见大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神糊，视物昏瞀，或发斑 疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脉沉数，或沉细而数，或浮大而数，舌绛唇焦。
     【用法】先煎石膏数十沸，后下诸药。犀角磨汁和服。
现代临床应用：现代对乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、出血热等出现热毒炽盛证候时，常用本方加减治疗。
     清瘟败毒饮是在白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方的基础上加减变化而来。是治疗感染性MODS的重要方剂，其药理作用是三方的总和。是治疗MODS合并DIC、中毒性脑病颅内高压的有效方剂。
     （4）神犀丹
     来源：《温热经纬》
    【组成】犀角180克（磨汁）、石菖蒲180克、黄芩180克、生地500克、金银花500克、金汁300克、连翘300克、板蓝根270克、豆豉240克、玄参210克、天花粉120克、紫草120克
    【用法】诸药为细末，以犀角汁、地黄汁、金汁和捣为丸，每丸重9克。每服1丸，每日2次，凉开水送下。小儿酌减。
    【功效】凉血解毒，清热开窍。
    【主治】温热疫毒，内陷营血，症见惊厥昏狂谵语，斑疹色紫，舌色干光或紫绛，或圆硬，或黑苔者；痘疹后余毒内炽，口靡咽痛，目赤神烦等症。
     根据临床表现其主治符合MODS合并DIC的重症阶段。本方的复方研究阙如，其中金汁即粪清。
神犀丹中有粪清，粪清与温病中常见的金汁相似。金汁系健康成人的大便坛封数年后上层析出的澄清金黄色液体，封存时间越长，质量越佳。泉州花桥亭的“金汁”就是用健康男童的粪便精制而成的。它的制法是每年冬至到大寒期间取健康男童的粪便加清水稀释，搅匀成汁，湿布过滤，加入少许黄土，装入瓮中，以瓷碗盖住密封，埋入地下两米深处，十年后启用，该药对暑热湿毒，疗效极佳，古人用作清热解毒的佳品。据说其性寒凉而润，可清热解毒开窍而不伤阴，泄邪而不伤正。但现在已无此药，其中成分也未见研究报道。现临床报道可用大黄、甘草、玄参等药代替使用。现代许多严重感染患者，因为大量使用抗菌素引起肠道菌群失调，采用健康人的新鲜大便上清液灌肠治疗，这种微生态治疗方法与粪清、金汁、人中黄的道理是一样的。类似的微生态疗法，早在汉末的《名医别录》中就已有记载，以后众医家相继创造了粪清、金汁、人中黄等用药方法，事实上这些用药方法均是现代微生态制剂的雏形。曾经有人以中医用大便、小便为人治病来攻击中医反科学，事实与时间作出了证明中医是正确的。
     （5）感染性休克属于热伤营血证者，出现精神恍惚，语言低微，四肢厥冷，唇甲紫绀，发斑出血，舌质紫暗，有瘀斑，脉细数等表现，应用清营凉血，益气养阴法。代表方：生脉散、清营汤、清瘟败毒饮等酌情使用。
     在运用古方时必须结合温病的特点而灵活加减。如治疗真阴亏损证的加减复脉汤是在《伤寒论》炙甘草汤的基础上加减而成，去参、桂、姜、枣之辛甘温热之品，加白芍配合炙甘草、生地黄等以酸甘敛阴养液。热与血结证的桃仁承气汤，亦是《伤寒论》桃核承气汤的基础上加减而成，因此证热盛故去桂枝之辛温；其病位因血蓄下焦，为使下行有力，而去甘草之缓，加牡丹皮、赤芍、当归加强凉血散血之功。热结肠腑兼气液两虚证，用新加黄龙汤，此方是在陶节庵《伤寒六书》黄龙汤的基础上加减而成。此外，加减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮、清心凉膈散等也属此类组方方法。
       六、热结肠腑-肠梗阻中毒脑病证态（待续）

中西医融合观

       六、热结肠腑-肠梗阻中毒脑病证态
     【中医别名】阳明腑实昏谵证，大承气汤证，营血分阳明腑实证，燥实谵语证。
     【证态概念】阳明腑实证可以出现在气分，也可以出现在营血分证，气分阳明腑实证与肠梗阻是一个证态，营血分阳明腑实证与MODS麻痹性肠梗阻中毒性脑病是一个证态。阳明腑实证源于《伤寒论》。
阳明病与全身炎症反应综合证、多器官功能障碍的关系：
      （1）中医阳明病：阳明病是外感热病过程中，阳气亢旺，邪气最盛的阶段，按证候的性质来说属于里热实证。就是说太阳病、少阳病进一步发展，而阳热亢极的意思。阳明病的病机主要是胃家实，所谓“胃家”从形态学方面是指大小肠，从生理学机能方面则有广义与狭义之分：狭义的“胃家”是泛指胃肠的功能；广义的“胃家”是指维系机体生存的重要生理机能，即后天之本，胃家又被喻为“京师之地”，因此当病邪侵入胃家时，会遇到激烈的反抗，机体会表现出最激烈的全身反应。广义的“实”是指强大的外邪作用于阳气亢旺的机体，产生全身性的实热征候；狭义的“实”是指肠中燥屎及热结旁流。在阳明病的病机中有“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”。柯韵伯曰“胃为戊土，位处中州，表里寒热之邪，无所不归，无所不化，皆从燥化为实，实则无所复传，此胃家实所以为阳明之病根也。”方中行曰：“无所复传者，胃为水谷之海，五脏六腑，四肢百骸，皆资养于胃，最宜通畅，实则秘固；复得通畅则生，止于秘固则死。死生决于此也尚何复传！”这里“无所复传”是指表里寒热之“邪”无所复传，而不是“病”不能传变。这里主要强调的是外邪的作用到此为止，此后疾病的发展与外邪的性质（风寒暑湿燥火）、外邪的初发部位（太阳、少阳、阳明）无关。西医认为：MODS一旦发生，就会按照自己的规律发展，与原发疾病的病因、部位无关，其结果是要么死亡，要么痊愈，与中医“死生决于此也尚何复传！”是一个意思。
     广义的阳明病是指强大的外邪作用于阳气亢旺的机体，产生全身性的实热征候，是外感热病中病情最严重、正邪斗争最激烈的阶段，在这个阶段疾病的发展变化很快，不会停留，要么邪胜正亡，机体死亡；要么正胜邪亡，机体痊愈不流后遗症；要么疾病转为慢性三阴病，阳病转为阴病，以阳明为机轴。这于MODS是感染病中的极期一致。
      《伤寒论》186条“伤寒三日，阳明脉大”。意思是从太阳病开始，到阳明病出现大约需要三天的时间，说明阳明病的潜伏期大约是三天。西医Deitch关于MODS临床特征的概述中有：（1）衰竭的器官通常并不来自直接的损伤；（2）从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔，一般为72小时，与“伤寒三日，阳明脉大”完全一致。
      《伤寒论》231    阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
     232  脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
      解说：231条、232条的病情复杂而且严重，历代注家都有争论。如此复杂而且严重的病情，使用针刺和小柴胡汤，显而易见治疗方法与病情不符合，病重而法轻。以现代医学的观点来看，在阳明病的基础上出现：1.短气，腹满（呼吸困难，呼吸功能障碍）；2.胁下及心痛，一身及目悉黄（肝功能障碍）；3.小便难（小便少，肾功能障碍），MODS的诊断已经成立，此时“若不尿（肾功能衰竭），腹满加哕者，不治。”这与西医的看法“有肾衰竭者多死亡，无肾衰竭者即使有三个器官衰竭往往可存活。”完全一致。阳明病的主要证型：阳明病经热证、阳明病腑实证。其次还有阳明病黄疸证、阳明病蓄血证。阳明病腑实证是阳明病的重点，又可细分为喘满燥实证、喘冒满实证、腹满痛实证、急下存阴证、燥实谵语证等。这些证在MODS中都能找到相应的病理状态。
     （2）西医对全身炎症反应综合征的认识：  
      全身炎症反应综合征（SIRS）概念复习
       前已述及内毒素、外毒素、革兰阳性菌、酵母菌细胞壁产物、病毒、霉菌抗原以及非感染刺激，进入血液循环，即可导致单核-巨噬细胞表达、合成、释放肿瘤坏死因子（TNF）。当单核-巨噬细胞系统被激活时，大量的TNF被释放出来，炎症连锁反应立即被启动，促使其它细胞因子的继发性释放，其中最重要的是白介素-1、2、6（IL-1、2、6)，血小板活化因子（PAF）等。这些细胞因子作用于全身各器官系统，引起相应的功能障碍和衰竭：
     中枢神经系统功能障碍和衰竭：即中毒性脑病，出现烦躁、谵语、发狂、视物模糊、两眼直视、进而昏迷、惊厥。
     肺功能障碍和衰竭：轻者为急性肺损伤，重者为呼吸君颇综合征（ARDS）表现为呼吸困难、腹部胀满等。
消化道功能障碍和衰竭：表现为麻痹性肠梗阻、消化道应激性溃疡出血、肠道内细菌毒素移位引起的内毒素血症等。出现不大便，腹满痛，潮热，柏油便，或大便清稀有恶臭等。
     肝脏功能障碍和衰竭：即中毒性肝炎，表现为肝细胞性黄疸等。
     肾功能障碍和衰竭：表现为无尿或者少尿。
     循环系统功能障碍和衰竭：表现为休克，革兰阴性菌内毒素多引起冷休克；革兰阳性菌外毒素多引起暖休克及弥漫性血管内凝血（DIC）。DIC可表现为鼻衄、便血、皮下出血等。
      SIRS—MODS—MOF是一个动态连续发展过程，SIRS有狭义与广义之分，狭义的SIRS是指MODS的前期，广义的SIRS是指包括MODS及MOF在内的整个发展过程。这个过程具有以下特点：（1）它是机体免疫功能极度异常超量发挥的结果，是临床表现最为激烈和明显的阶段；（2）它是许多急性危重病共同具有的一个病理过程，SIRS一经启动，病因已不再重要，它按照自己的规律发展，此时疾病的演变与原致病因素是否存在、原致病因素是什么无关；（3）SIRS不可能停止不发展，它必须迅速发展，要么痊愈不流后遗症，要么经MOF而死亡，要么转为慢性营养障碍或者慢性疾病；（4）通常肺是首发靶器官；（5）在SIRS的发展过程中肠源性感染起着“中心环节”或“加油站”的作用。很多因素都可以引起继发性的肠源性感染而导致SIRS，起到异途同归的作用。肠源性感染的表现是大便秘结或者大便清稀而恶臭，即“燥屎”或者“热结旁流”，大便恶臭是厌氧菌脓液的特点。以上这些特点与阳明病的特点相同。
     多器官功能障碍综合征（MODS）的发病机制复习
      全身炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应，但如果炎症持续发展甚至失去控制，则炎症反应发生质的转变，从而由对机体保护转变为对机体自残，这时成为全身炎症反应综合征（SIRS），最后发展成多器官功能障碍综合征（MODS）。但是炎症失控的发生机制不清，有肠道细菌、毒素移位假说：该假说的提出基于：临床上近半数，尸检中约1／3生前诊断为MODS的病人并无明确的感染灶发现，但病损后24h内却可检测到内毒素血症，因此，80年代后期有人提出，在MOF的发生中肠是“中心器官”“始动器官”。正常情况下，肠粘膜上皮可以防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身循环，但在某些情况如肠缺血、缺氧和再灌注损伤以及肠营养障碍时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结，继而进入门静脉系统，肝枯否细胞活性受损将不能阻止肠道来的细菌和毒素进入体循环，并促使枯否细胞分泌各种细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。这种肠内细菌、毒素进入肠外组织的过程称为细菌、毒素移位，它标志着肠屏障功能损害，为炎症反应提供了丰富和不竭的刺激物质。引起肠道细菌、毒素移位的条件有：
①正常肠道菌群生态平衡破坏，常在使用大量广谱抗生素后发生革兰阴性细菌过度生长。
②机体防御和免疫机制受损，严重创伤病人常有免疫抑制，使肠内细菌、毒素容易通过局部防御屏障到肠外，扩展为全身性感染
③肠粘膜屏障结构或功能障碍，严重创伤、失血、休克时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠壁通透性增高而易发生细菌毒素移位。
     实验以及临床实践证明：大黄、大承气汤、大黄黄连泻心汤对于不同病理状态的肠道细菌、毒素移位具有治疗与预防效果。
     MODS的临床特征（Deitch关于MODS临床特征的概述）
（1）衰竭的器官通常并不来自直接的损伤
（2）从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔，一般为72h
（3）并非所有病人都有细菌学证据
（4）30％以上病人临床及尸检中无病灶发现
（5）明确并治疗感染未必能提高病人的存活率
      一旦发生了MODS，有几个关键因素与予后有关。
（1）常最先出现肺功能不全，轻者称为急性肺损伤，重者称为ARDS、ARDS以后可继发MOF。
（2）有肾衰竭者多死亡，无肾衰竭者即使有三个器官衰竭往往可存活。《伤寒论》中多处提到：小便利者可治，小便不利者不治。在古代对于严重热病预后的判断主要靠临床表现，小便量的有无、多少（利与不利）就是判断肾脏功能的依据。
（3）受累器官数，据统计一个器官功能障碍死亡率30～40％；两个器官60％；三个器官＞90％，最近也有报道MODS数目超过5个以上，有的最终仍得到解救。
（4）年龄：＞65岁以上死亡率可再增加20％。
    如果我们把SIRS—MODS—MOF这个动态连续发展过程与阳明病的发展过程作一个比较，“胃家实”与SIRS无论广义还是狭义几乎没有什么差别；阳明病的主要证型：阳明热证、阳明腑实证，其次还有阳明病黄疸证、阳明病蓄血证；阳明病腑实证中的喘满燥实证、喘冒满实证、腹满痛实证、急下存阴证、燥实谵语证等，都能在SIRS—MODS—MOF中找到相应的病理状态。各证与相应的病理状态融合成为证态，与证态相应的方剂能够治疗相应的病理状态，业已被临床实践和药理实验所证实。但是SIRS—MODS—MOF中的病理状态，远比阳明病中的证要多，阳明病中的证与温病学中的营分血分证合起来正好与SIRS—MODS—MOF中的病理状态相当。这也客观地说明现代感染病学与《伤寒论》、温病学三者有着内在的联系，中医外感热病学与现代感染病学的融合具有必然性。
    《伤寒论》中以下条文与MODS关系密切：
     210  夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。
     211  发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语、脉短者死；脉自和者，不死。
     郑声：言语重复，声音低微。是谵语中属于虚的状况。谵语、郑声都属于谵妄状态。
     212  伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日脯所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
      解说:阳明病死症：直视、谵语、喘满者死；下利者亦死；亡其阳，谵语、脉短者死；不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）微喘直视不识人，独语如见鬼状，脉涩者死。按照西医的观点重新分类如下：谵语、不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）独语如见鬼状，这是一组中枢神经系统障碍的临床表现；喘满、微喘这是呼吸困难和衰竭的临床表现；亡其阳、脉短、脉涩是休克的 临床表现；直视，是指眼球固定于向前方直视的位置，这是严重的中枢神经系统障碍时出现的眼球注视麻痹，见于深昏迷中；下利不止者，这是消化功能障碍的表现。显而易见，以上描述至少涉及三大系统：中枢神经系统、呼吸系统、循环系统由功能障碍发展为功能衰竭的过程。在阳明病的基础上出现三大系统的功能障碍或衰竭，多器官功能衰竭的诊断应当成立，这样严重的状态就是在现代医学水平下也很难治愈，据西医统计受累器官数与死亡率有关，一个器官功能障碍死亡率30～40％；两个器官60％；三个器官＞90％，所以古代中医认为是死证。当只有发热、谵语这样轻型的阳明病时，才能用大承气汤治疗。
    【治疗】大承气汤加减（参考气分热结肠腑-肠梗阻证态）
   钩端螺旋体脑炎与流行性乙型脑炎容易混淆，其误诊率可达30%～40%，应注意鉴别。但是从临床表现上作出诊断比较困难，实验室检查对确诊起决定性作用。所以，中医暑温与暑湿难以鉴别也在情理之中。
      

第四章
余热未净、阴虚-恢复期、慢性期综合征（待续）

中西医融合观

      
       
             第四章        余热未净、阴虚-恢复期、慢性期综合征

     余热未净-恢复期证态与虚弱-慢性期证态有时难以截然分开，如果余热未净-恢复期证态完全痊愈，病人不进入虚弱-慢性期证态；否则，余热未净-恢复期证态与虚弱-慢性期证态相连续，不易截然分开。
     外感热病急性期过后进入慢性期，以及其后遗症属于内伤杂病，西医则属于内科疾病，范围非常广泛，不在此讨论。《伤寒论》中的三阴病主要涉及外感染热病后引起的营养不良、虚弱、衰竭的状态，并没有论述急性期后的所有问题。Sepsis和MODS常伴有严重营养不良，饥饿也会导致营养不良。这三种营养不良各自具有自己的特点。
     任何感染、发热都会引起物质代谢的改变，消耗机体的能量与物质，当机体进入恢复期时，需要更多的物质补充、修复被损伤的组织。在这方面西医研究得比较少，没有太多的治疗方法，只是使用加强营养，静脉注射各种已知的营养物质，输血等外在补充的思路。补充的只是已知的营养素、维生素、无机盐等，而没有意识到一个虚弱的机体的吸收能力、利用能力不单单与消化系统有关，对于营养物质的利用首先决定于酶系统的功能完善、协调。酶系统功能与镁、铜、钙、钾以及许多微量元素有关，而且这些元素的吸收与代谢与某些有机质有关，单纯的离子态往往不能被机体吸收与利用，其中的机理现代医学所知甚少，中医学在这方面有丰富的经验与理论。
     西医认为
     Sepsis和MODS常伴有严重营养不良，与饥饿状态有本质区别，其特点有：
     （1）持续性高代谢，耗能往往大于实际需要，代谢率可达正常的1.5倍以上，耗能大于能量的实际需要。静息时全身氧耗量和能量消耗增高以及生理和代谢的有关变化，表现为高分解代谢和高动力循环，称“高代谢”。
     （2）耗能途径异常
     饥饿状态——机体主要分解脂肪获得能量。
     Sepsis——通过大量分解蛋白，主要是肌蛋白获得能量，被消耗的主要是支链氨基酸，芳香族氨基酸被蓄积并参与Sepsis的其它病理学过程，胰岛素抵抗与三羧酸循环障碍导致糖利用障碍。
     （3）“自噬代谢”（或‘强制性’代谢），补充外源性营养物不能有效地阻止自身消耗。
高代谢的原因：应激状态下机体大量释放“分解性激素”如儿茶酚胺，肾上腺皮质激素等，并与炎性介质的生物学作用有关，现已证明，许多细胞因子如TNFa、IL-1等有强烈的促蛋白分解活性。高代谢的严重后果：蛋白营养不良将严重损害器官和酶系统的结构和功能，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可导致神经调节功能紊乱。营分证与血分证的后期出现的阴虚证，包括肝肾阴虚、肺胃阴虚等，这是因为在全身炎症反应综合征过程中由于持续高代谢和耗能途径异常，机体通过大量分解蛋白质获取能量，机体的蛋白库是骨骼肌，因此蛋白的消耗主要是动用肌蛋白。又由于外周难以利用芳香族氨基酸，因此被消耗的主要是支链氨基酸，而芳香族氨基酸则被蓄积，后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱，加之水电介质紊乱，所以外感热病后期的阴虚证会出现肌肉萎缩、消瘦、手足蠕动、形消神倦、齿黑唇裂等表现，可以用加减复脉汤、三加复脉汤、黄连阿胶汤、沙参麦冬汤等治疗。镁是各种离子通道的调节剂，如心肌胞浆镁可对钙通道、钠通道、钾通道和氯通道具有调节作用。在Sepsis和MODS后期，由于肌蛋白的大量消耗，肌细胞中的镁也会发生异常，由于镁具有广泛而重要的生理功能，与钙和钾的代谢密切相关，所以阴虚诸证与机体肌蛋白消耗，镁、钙、钾离子紊乱，以及由此而引起的酶系统紊乱相关联。当阴虚恢复时，机体各器官系统以及肌组织恢复，首先酶系统的功能要恢复，必须增加镁、钙、钾、铜、锰等元素的摄入量。在酶系统恢复后，进入体内的各种营养物质才能被充分利用，阴虚状态才能被纠正。许多病后虚弱状态，西医采用输血、肠内外加强营养等各种方法治疗无效，中医辨证为肺胃阴虚、肝肾阴虚，不用输血，不用特别加强营养而取得满意效果，其道理就在于：鳖甲、龟板、牡蛎、阿胶、鸡蛋黄不仅含有丰富的镁、钙、钾、铜、锰等元素，含有丰富的骨胶原以及天冬氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸等多种必须氨基酸，还有各种优质蛋白等，这些物质对于阴虚状态的恢复是必不可少的，而且这些离子以与有机质结合的形式存在，有利于机体吸收及利用。对于治疗阴虚生内热、阴虚动风也符合现代医学的理论及实践。多种必须氨基酸、各种优质蛋白与镁、钙、钾、铜、锰等元素的有机组合有利于：①无机盐的吸收及利用，许多无机盐必须与蛋白质结合才能被吸收和利用，硫酸镁口服可引起腹泻就是例子；②镁、铜、锰等与比例合适的氨基酸、蛋白质才能组成酶系统；③镁、钙、钾等的合适比例有利于维持离子间的平衡，有利于解除神经-肌肉的功能失衡状态。
     肌肉是维持镁平衡的重要组织。急性镁缺乏实验所引起的低镁血症不波及肌肉镁；而慢性镁缺乏病人虽然血镁在正常范围，但肌肉镁却显著降低。在MODS-营血分证态后期，肌蛋白大量消耗时，肌肉镁也会显著降低，当肌肉组织恢复时，必然需要更多的镁元素，鳖甲、龟板、牡蛎可以满足这个需要。现代药理学证明，具有强心、补肾、调整性机能、免疫、补血等功能的“复脉系列诸方”（复脉汤、加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定珠汤）中镁、锌、铁、锰、钴、硒等微量元素含量丰富，配伍科学是其疗效奇特的关键。所以，“真阴”是指机体的最重要的、最基础的物质，机体的一切物质都发源于“真阴”，在这里可以理解为酶系统。热耗真阴、阴虚可以理解为在感染病中酶系统受到损害。鳖甲、龟板、牡蛎这些来源于海洋或水中的物质，中医将其归于“阴”，用这些属于“阴”的物质治疗阴虚，居然有效而且符合现代医学的理论，而现代医学还没有给机体补充“配伍科学、含量丰富”的镁、锌、铁、锰、钴、硒等微量元素的方法与理论，这给现代医学又提出了一个新课题。
    Sepsis和MODS后期，常伴有镁离子、钙离子、钾离子的紊乱、缺失或者需要量增加，符合中医“阴虚”的理论。
     Mg2+　正常成人体内镁的总量约500～1000mmol，其中约50～60%存在于骨骼中，其余主要储存在骨骼肌、心肌，其次在肝、肾、脑等组织细胞内。在核细胞中存在的镁约有80％存在于肌肉中。体内镁离子总量仅1%在血浆中，正常平均为1mmol/L(0.7～1.2mmol/L)。谷类、蔬菜、干果（如花生、栗子等）镁含量均很丰富，牛奶、肉、鱼、海产品内镁的含量也不少。正常成人每天摄入镁在5～12.5mmol之间，约70%的摄入量排于粪中，增加维生素D可增加镁的吸收，而钙的摄入增加，镁吸收就减少。血清镁含量主要由肾调节，约1/3的摄入量由尿排出，钙负荷可增加镁的排出量。甲状旁腺加强肾小管对滤液中的镁回吸，甚至可以全部回吸。低血清镁可以增加甲状旁腺素的释出，减少尿的镁排出，并升高血清钙含量。但血清镁含量并不能作为镁缺乏的可靠指标，血清镁降低时，镁不一定确实丢失。同样，镁缺乏时，血清镁可能正常。镁的主要作用在于它是激活ATP酶和其他多种酶的金属辅酶，尤其在糖元分解过程中，镁起着很重要的作用。此外酶缺乏可以加强神经肌肉的兴奋性，故急性低镁症时，常见病人有抽搐。
     血清Ca＋＋低于２mmol／Ｌ时，称为低钙血症。血清Ｍｇ＋＋低于0.75mmol／Ｌ时，称为低镁血症。他们常互相影响，可同时发生。常见于急性胰腺炎、甲状旁腺功能受损害，长期肠瘘、胆瘘等。临床上并非少见，逐渐引起人们注意。低镁、低钙血症临床表现相似，主要为神经、肌肉的兴奋性增强。两者不易区别，测定血清Ca＋＋、Mg＋＋可确定诊断。
    镁在糖和蛋白质的代谢中有极其重要的作用。生长发育期中的儿童如果有消化不良以及应用维生素D时，应补充镁盐。
     镁具有许多与钾相类似的生理功能。由于镁缺乏的临床表现与缺钾相似，故缺镁往往易被忽视。在缺钾时经过补钾而症状仍无改善时，应首先考虑到缺镁的可能，这样才可使低镁血症得到及时纠正。因此，长期输液的病人，在补钾的同时要注意补镁。每日输液中加1克的硫酸镁，可防止低镁血症的发生。
镁的生理功能
     镁一半以上沉积于骨中。Mg2+　对神经、肌肉的兴奋性有镇静作用，血清Mg2+与血清Ca2+在生理作用上有相互拮抗的关系。Mg2+是近300种酶的辅助因子，Mg2+与ATP分子的β-和γ-磷酸基构成螯合物，降低ATP分子的电负性，参与一切需要ATP的生化反应。Mg2+还通过与磷酸基的络合作用维持DNA双螺旋的稳定性。核蛋白体和mRNA及氨基酰tRNA之间的相互作用需要Mg2+，Mg2+还参与氨基酸的活化、核蛋白体循环中转肽及核蛋白体移位等重要步骤。因此Mg2+与体内重要的生物高分子蛋白质、核酸、酶的结构、代谢与功能都有密切关系，在维持机体内环境的相对稳定和维持机体的正常生命活动中起着重要的作用。
Sepsis和MODS后期，常伴有镁离子、钙离子、钾离子的紊乱、缺失，在恢复期其需要量增加，严重的营养不良，肌蛋白大量消耗及芳香族氨基酸大量蓄积等因素，共同构成了真阴耗损、阴虚证态。
    中医认为急性伤阴与急性伤阳应当鉴别：
　 （1）急性伤阴与急性伤阳的成因：
　　急性伤阴、伤阳的成因主要有过热、过汗、过利、过吐、过泻、过耗等。过热是指高热导致水分蒸发，如外感暑热燥火等温热病邪，直接消灼津液，或迫津外泄而致津液损伤。所谓“热之所过，其阴必伤。”《温热经纬》也说“盖热病未有不耗阴者。”过耗指过服辛温燥热的药物导致代谢过亢而使水分消耗，如古代的炼丹服石和现代的大量应用激素等。张仲景在《金匮要略•肺痿》中将之总结为“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液。”总之，任何原因导致津液亏虚耗伤，水分急剧丢失均可成为急性伤阴的始动因素。临床上出现唇红而干，咽干，口燥而渴，或口干不欲饮，皮肤干燥，小便黄赤或短少，舌质红或红绛，舌苔少或光苔，舌面干燥少津或无津，甚则舌卷萎缩，脉细数，均可按急性伤阴辨证。
     过汗是大汗导致水分丢失，可因体热、高温环境(如暑热、高温作业)或发汗之药用之太过而大汗不止；过利是小便频数量多致水分丢失，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷或利尿药用之太过等使小便过多；过吐过泻是指疾病或药物造成的频繁剧烈呕吐、腹泻而使津液耗伤，如急性胃肠炎、霍乱、泻药用之太过等，均可导致伤阳。
     但从病因上看，急性伤阴与急性伤阳的成因没有什么区别，过热、过汗、过利、过吐、过耗等既可以伤阳也可以伤阴。无论急性伤阴或是急性伤阳均可以导致阴阳两伤。
    （2）急性伤阳以津液水分的迅速丢失为病理基础，其形成、发展与慢性耗阴有明显不同之处：
来势急暴：往往在数周、数日甚至数小时内造成水分的急剧丢失；
　　演变迅速：早期为口干舌燥、大渴引饮，若失治、误治则很快进入后期，见口干反不欲饮，舌绛苔光，或舌卷萎缩，精神昏聩。津液严重丧失，可因亡津液而亡阴，又可因亡阴导致阴阳不相维系，继而出现津竭阳亡；或由亡津液而直接引起津竭阳亡，阴阳离决。急性伤阳的发展演变具有明显的时相性。主要是水电解质的急性损失引起诸阳虚证与亡阳证。
     伤阴一般发展比较慢，主要是营养物质与能量的消耗。一般说来，由肺胃津伤至肝肾阴伤，是急性伤阴发展的基本规律。
     （3）阴伤的治疗
     ①药分甘寒、咸寒。据叶天士“甘寒养胃津”、“咸寒滋肾阴”的治则，可将养阴生津药分为两大类，即甘寒与咸寒。甘寒的如沙参、麦冬、生地、石斛等，甘寒生津，并多伍以益气生津或津气双补，主要用于急性伤阴早期的肺胃津伤阶段，如益胃汤、五汁饮等，重者用沙参麦冬汤；咸寒的如玄参、龟板、鳖甲、牡蛎之类，主要用于中、晚期之肝肾阴伤阶段，如加减复脉汤等，甘寒合咸寒，生津养液。另外还有甘酸化阴、甘凉滋润、咸寒滋润等法。
    ②辨分三焦脏腑。津液耗伤的程度不同，所影响的脏腑有别。肺主通调水道，为“水之上源”，肺又主气属卫，输津于皮毛，肺津亏损，肺气亦伤，则肺之清肃宣降失司，津液不布。症见口、鼻、唇、咽喉干燥，声嘶或失音，胸满气逆，干咳少痰，舌苔干燥等。轻则为肺燥，重则为肺阴亏虚，导致肺津耗伤。温病后期，或正气大伤，出现舌光无苔，干呕咳逆，是胃阴枯涸，胃气衰败的危侯。一般说来，由肺胃津伤至肝肾阴伤，是急性伤阴发展的基本规律。但病因不同，所涉脏腑亦有所不同，如风温、秋燥易伤上焦肺津，湿温、冬温易伤中焦胃液，暑痉易伤心营，伏气温病易劫下焦肝阴。另如老年糖尿病高渗性昏迷多伴肝肾之阴不足，糖皮质激素易伤肾阴等。
     ③治要分清、下、敛、熄四法。治疗急性伤阴应时刻牢记“存得一分津液，便有一分生机”，大力救阴。但必须详审病因，釜底抽薪。热邪炽热者当清热保津；痞满燥实者宜急下存阴；汗、吐、泄、利者，当敛汗、止呕、涩肠、缩泉等以敛阴，敛汗可用牡蛎散，止呕用苏连饮，涩肠可选桃花汤，缩泉如缩泉丸等；若肝肾阴伤，虚风内动者宜熄风潜阳，如大定风珠等。另外，周学海在《读医随笔》中说“夫血犹舟也，津液水也，医者于此，当知增水行舟之意。”“津液为火灼消渴，则血行愈滞。”说明了津亏血瘀的病因病机。凡高热、吐泻、汗出过多等急性伤阴，皆可因津液亏耗，不足以载血运行而发生津亏血瘀，故在原有津亏病症上，又见舌质紫绛，或有瘀斑、瘀点等瘀血表现，治疗上宜早用活血之药。阴伤后期，损必及阳，应于阳中求阴。正如张景岳所言“精因气而虚者，自当补气以生精。……善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
     伤阳的治疗：见阳虚、亡阳-水电解质紊乱证态。
     中医认为：热灼真阴有以下证型
    （1）真阴亏损
    【临床表现】身热不甚，日久不退，午后面部潮红颧赤，手足心热甚于手足背，咽干齿黑，心悸，神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗痿软，脉虚软或结代。
     【方药】加减复脉汤（本方是炙甘草汤减姜、桂、参、枣、酒，加白芍组成）
     （2）虚风内动
     【临床表现】手指蠕动，甚或瘛从，口角颤动，两目上视或斜视，筋惕肉，心中大动，甚则心中作痛，时时欲脱，形瘦神倦，齿黑唇裂，舌干绛少苔或光绛无苔，或焦干紫黑，脉虚弱或细促。
     【方药】三甲复脉汤（或）大定风珠（用于纯虚无邪者）
      （3）阴虚火炽
     【临床表现】身热，心烦不得卧，咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数
     【方药】黄连阿胶汤
       一、少阴阴虚火旺-疲劳综合征证态（待续）