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关于“辨证论治”的讨论
关于药证、方证和体质的思考
福建省大田县中医院（366100） 庄严
药证、方证、体质辨证法是有别于脏腑辨证的中医诊治疾病方法之一。本着提出问题、解决问题为指导思想，我将这一年来在临床实践中对药证、方证、体质所作的一些思考和心得体会，整理如下，冀在抛砖引玉，共同提高。
1 拓展药证的内容
“药证是中国人几千年中与疾病作斗争的经验总结，是经中国人用自已的身体亲自尝试得出的结论”。[1]我们除了总结前人的药证外，还应通过临床的实践和观察将之拓展。例如：石膏的临床应用指征，根据《伤寒杂病论》，吉益东洞归纳为“主治烦渴也，旁治谵语烦燥身热”；[2]黄煌归纳为“身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大者”。[3]近现代医家中最善于尽石膏之用莫过于张锡纯，在其对石膏的论述中，曾十分肯定地言及：“其人能恣饮新汲井泉水而不泻者，即放胆用生石膏治之必愈，此百用不致一失之法也”。[4]受之启发，病人诉喜冷饮，饮后畅快；或喜食西瓜、梨子或口中呼热气；胸腹热，均为石膏证。形象地说，当我们在长跑或激烈运动后出现的大汗淋漓，口干欲饮冷即为石膏证。作为使用石膏的客观指征之一舌面干燥、舌苔薄一证在单纯的白虎汤证或白虎加人参汤证中可以出现，但如果病人的病情较复杂，兼夹湿邪，如白虎加苍术汤证或泻黄散证中，舌质红苔黄或黄腻，汗出或渴症并不明显，这时候询问病人喜冷饮否、呼热气否、胸腹觉热否，就可以作为应用石膏的指征。再者，临证中常遇到外感病人发热、渴喜冷饮、唇红舌干，但却无汗时，该如何用石膏？张锡纯创石膏阿斯匹林汤给了我们启示，即用阿斯匹林制造汗出一症，“待周身正汗之时，乘热将石膏汤饮下三分之二以助阿斯匹林发表之功”。[5] 以上是单纯针对药证的内容根据前人经验和临证实践加以发挥。就同一味药而言，药证内容的拓展还涉及以下几个方面：
（1）服法不同，药证有别。如石膏，张锡纯有如下的服法：①“用鲜梨片，蘸生石膏细末嚼咽之”治“上焦陡觉烦热恶心，闻药气即呕吐”，[6]诸药不受者。②“多煎徐服温饮”， “欲其药力常在上焦中焦，而寒凉不致下侵致滑泻也”。[7]“上焦烦热太甚者，原非轻剂所能疗。而投以重剂，徐徐饮下，乃为合法”。[8]③“壮热不退，胃腑燥实，大便燥结者”，“多用石膏至二三两许，煎汤一大碗，……一次温饮数羹匙。初饮略促其期，待热见退，或大便通下，尤宜徐徐少饮，以壮热全消，仍不至滑泄为度” [9]。无须赘言，通过阅读以上摘录的文献，大家都能学习到利用石膏不同的服用方法，来治疗临床上出现不同的证。
（2）煎法不同，药证不同。如栝蒌实在小陷胸汤中的煎法是“以水六升，先煮栝蒌，取三升，去渣，内诸药，煮取二升。”其药证是心下闷痛而大便不通，而在枳实薤白桂枝汤，却仅“煮数沸”，药证则变为“喘息咳唾，胸背痛。”
（3）用量不同，药证不同。
（4）炮制不同，药证不同。后二者容易理解，不多举例。
2 扩大证的内涵
“至于证的为义，所涉甚广，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及名种痛痒，各种异常现象，一些蛛丝马迹，都可以概称之为证”[10]。这是刘渡舟对证所下的定义。可以看出，在他眼里异常的及病人的痛苦称之为证。当我们用体质辨证法指导临床时，会发现患者的性格、脾气、爱好、饮食喜恶、相貌、皮肤等也可以作为证。如柴胡体质患者，一般喜怒不形于色，表情呆板，呈浆糊脸，但两目有神，脸形较长，脸部棱角分明，肌肉较坚紧，寡言内向，情绪波动大，喜辛辣食物；黄芪体质也缺少表情，但脸部的肌肉松浮，圆脸或国字脸，目光乏神，无欲貌，心平气和，反应迟钝，对什么事情都不感兴趣；阳热体质任性，自信、甚至自负，胆大，性格豪爽仗义，精力充沛，动作敏捷，喜动不喜静，做事果断，雷厉风行，说话节奏快，脾气大，喜荤食、甜食；半夏体质患者就诊时可见其脸部表情生动，详细地、形象地、艺术化地描述自我感觉到的症状，肢体语言丰富，眼神灵活，心细胆不大，性格为理想主义、完美主义，为人处事较谨慎，优柔寡断，多疑善虑，反应敏捷，领悟力强，在音乐、绘画、文学、语言、艺术等某一方面有特长或天赋，一般智商高，对自已的病情很关注，易接受暗示，生活质量要求较高，但易患心理障碍性疾病。
医生对病人皮肤的望、切诊所得到的证客观性强，作为临床应用某类方或某些药物的依据可靠性高。如桂枝体质、黄芪体质、阳热体质和石膏证均多见于皮肤白、细分之，桂枝体质乃“面色薄”或“面体少色”，白而不泛红，纹理较细，肌表湿润，肌肉较硬；黄芪体质则为白而虚浮，肌肉松软，缺乏光泽，肌表也湿润，但皮肤为干性；阳热体质皮肤白而细腻，白里泛红，甚至皮肤血络都清晰显现，碰伤皮肤易见青紫，且不易消退；适用于较大剂量石膏长期服用的慢性病人（如糖尿病），多见肤色白，肉软不松，汗多，皮肤却干涩且痒。相较而言，腹部和小腿的皮肤比面部皮肤受日晒、化妆的影响小，所以临证腹诊和小腿诊不可疏漏。
3 确定药证的主证
吉益东洞所著《药征》一书中每味药均明确“主治”和“旁治”。其“主治”即药物的主证，意为使用该药必效之证或者说该证在使用该药时出现频率最高，最具有特异性。“旁治”意为出现该证时可以考虑使用也可以使用其它药物。所以确定何为药物的主证就显得尤为重要。同举石膏这味药，现代的药理研究和临床应用，发现石膏可平喘止咳、透疹降温、降血糖、利尿止血止痛止痒、治疮疡烧烫伤，但临床遇到以上情况时，并不是随意地应用石膏，而是应依据“汗出而烦渴”这一石膏主证，如此才能取得疗效。依此主证用石膏，我们会发现石膏既可利尿（用于泌尿系感染）又可止尿（用于尿崩证），既可开胃（用于厌食症）又可降低进食欲（用于糖尿病或严重饥饿症），既可减肥又可增重，既可通便又可止泻。所以临证我们如果又发现石膏的某一新作用时，千万别忘记这都是基于石膏主证的前提下，衍生出来的旁证。其他药物也应作如是观。
4 确定方证要具有客观性、普遍性和可重复性
中医在治病时所强调的异病同治，此“同”往往归结于病机相同，但临证时在辨证得出的病机带有很大的随意性、主观性和不确定性。另外，我们在阅读各类期刊及医籍时所涉及某一名方的新用、广用或活用时，往往会发现其治疗所包含的病十分广泛，症状也包罗万象。例如补中益气汤，作为一首屡经临床验证疗效很高的名方，根据期刊的验案报道，其治疗的病遍及内、外、妇、儿、皮肤、五官各科，涉及的症状更是繁多。既然诸多的病和症均可用一方去治疗，那么可以肯定在这些病人身上存在着共性。我们在确定共性时，一定要把握其客观性和普遍性，唯其如此，才具有可重复性。中医诊病的望闻问切四诊中，望闻切诊所得较之问诊更具有客观性。就补中益气汤证而言，望闻切诊上形体较瘦，脸色或白或萎黄或无华，肌肉松软，精神疲倦，脸部表情呆滞，唇淡，目光乏神，眼球转动欠灵活，对医者所问做出回答语速较慢、声调不高，反应不快、不积极，动作迟缓，肢体语言不多，腹部平、软、松，缺乏底力。问诊上所得或患者的主诉，既可以有便秘、遗尿、闭经、不射精、阳强、失眠、汗闭，又可以有泄泻、癃闭、崩漏、滑精、阳痿、嗜睡、多汗等等。可以想见，不同病人身上出现互为矛盾的症状，不同医生在诊病时辨证得出论治方药不同。其至同一医生在面对均适用于补中益气汤治疗的不同病人互为矛盾的症状时，也很难保证能拨开迷雾，识得其庐山真面目。即使是“肢软乏力”这一众所公认的气虚之症，在补中益气汤证出现的频率较高，但在临证时也应结合望闻诊所得判断是否为补中益气汤证。因为肾气丸证，黄连解毒汤证也可以出现肢软乏力，但他们的治疗用药却大相径庭。从这个意义上说，病人的主诉症状有时显得并不那么重要，甚至带有欺骗性，最具客观性的是呈现在医者面前病人的状态和客观表象，包括眼神、肤色、唇色、表情、反应、肌肤润干、松硬等等，如果我们把适用补中益气汤治疗的几个病人放在一起，会发现他们的症状各不相同，但他们的表情、反应、体形、神态、甚至声音、语速、相貌、腹部所见是那么的相似，这就是我们要强调的共性，即相同的人。
我们在确定方证所选择的症状应尽量避免用一些容易产生歧义或带有主观感受的词汇。如补中益气汤证常出现“气短”一症，不同医者所理解的含义不同，轻重程度也不同。病人喜叹息，是气短；呼吸频率加快，也是气短；说话费力，声音不扬，同样可以理解为气短。而且这一症状，对补中益气汤证而言，不具有特异性，因为太多的方证会出现这个症状了。
5 方证的稼接
《伤寒杂病论》对各方证有明确的界定，后世许多著名医家创立的许多名方也规定了诸多的证。临证时我们可以根据某些方作用相同，将它们的证互为稼接，以扩大其适用范围，也为判定方证提高了准确率。就《伤寒杂病论》而言，温经汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤均为祛瘀血剂，所以它们各自在《伤寒杂病论》中所规定的某些证可以互见。《金匮要略》言及：“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”具有瘀血的普遍性，在上述三方证中也可出现。如果将此条文与温经汤的“暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥。”互参，则可以补充为“暮即发热，手掌烦热”，但“脉反无热”，“少腹里急，腹满”，此满为“其人言我满”，外观并不见满，唇干燥乃“唇萎”之轻者，口干燥，“但欲漱水，不欲咽”。王清任在《医林改错》中对血府逐瘀汤所治之病列了十九个证屡经临床验证，可信度很高，我们可以将十九证与张仲景列的瘀血证互为补充，如血府逐瘀汤证的“心里热”和“晚发一阵热”（与“暮即发热”同义）但“脉反无热”，也可将十九证稼接在桂枝茯苓丸、温经汤、桃核承气汤方证上。如此，临证在面对诸多证时才不易为其迷惑而致错误的判断。
黄芪桂枝五物汤主治的“外证身体不仁，如风痹状”，该方的黄芪可视为治“尊荣人”之体，桂枝芍药证为“外证身体不仁”，可将“外证身体不仁”稼接至柴胡桂枝汤、桂枝茯苓丸、桂枝芍药知母汤、温经汤、当归四逆汤等含有桂枝芍药这一药对的方证上。半夏泻心汤，一般均认为治疗上热（证见口苦口臭、心烦失眠、心下痞）下寒（证见肠鸣便溏）。如果我们把“干呕吐逆，吐涎沫”，属于《金匮要略》半夏干姜散证稼接至半夏泻心汤证，那么，它还可以治疗上寒下热，“既有清涎自涌或呕吐清水，口淡，又见大便粘腻不爽，小便短赤。”11
方证稼接不仅扩大方证的内容，增加其适应治疗范围，其意义还在于帮助医者在面对众多的症状用一元论的方法判定方证。
6 证应依从于体质的辨别才更具有临床意义
临床医生获取病人信息的途径是依靠传统四诊所得到的证，如果病人的症状较典型或较多和熟悉，那么选方下药就比较容易和直接。但更多情况下病人能够提供的主诉甚少或异常的病象不多，医生往往觉得无从下手，选方有如大海捞针，或者干脆自已凑药组方，疗效也不如人意。这时候，体质辨别就可以起个指南针的作用，不至于南辕北辙。如胆怯易惊，失眠多梦，大家都容易想到属温胆汤证（半夏体质），但实际上补中益气汤证（黄芪体质）、柴胡加龙牡汤证（柴胡体质）、血府逐瘀汤证（瘀血体质）、桂枝加龙牡汤证（桂枝体质）、黄连解毒汤证（阳热体质）等，都可以见有胆怯易惊，失眠多梦之证，而且都可能成为不同体质患者的主诉之证，但他们的区别根本性在于体质的不同。再者，同属于祛瘀血剂的桃核承气汤（大黄体质）、血府逐瘀汤（柴胡体质）、补阳还五汤（黄芪体质）、温经汤（桂枝体质）、大黄庶虫丸（阴虚虚劳体质）如果用体质把它们加以区分，则一目了然，临证应用起来也容易的多。
方证应依从于体质的辨别，那药证呢？有时候也需要具体到什么样的人。例如，白术这味药，在《伤寒杂病论》中，用于渴症的有五苓散、茯苓泽泻汤、猪苓散、理中丸（其方后加减云“渴欲饮水者，加白术，足成前四两半”）诸方，用于不渴的有肾着汤、理中丸（“寒多不用水者，理中丸主之”）。“下多者还用术”，“若大便坚，小便利者，去桂加白术汤主之”。无汗用白术的有麻黄加术汤、桂枝去桂加茯苓白术汤，多汗用白术的有防已黄芪汤、苓姜术甘汤、真武汤、越婢加术汤、甘草附子汤。小便不利用白术，小便自利也用白术，如苓姜术甘汤。理中丸后加减云：“吐多者，去术加生姜三两”，而五苓散用于“水入口即吐”，茯苓泽泻汤用于“吐而渴，欲饮水者”。由此可见，渴与不渴，便秘与下利，小便自利与不利，无汗与多汗，吐与不吐，均可用白术。当年吉益东洞在确定何为白术的药证时，想必他也犯难，所以干脆以“利水”这一作用名词而非具体的症状，作为白术的“主治”，并将“小便自利”与“不利”并列排在一起。其原因用双相调节作用来解释，或者说以上互为矛盾的症状乃常与变之别，都不如说白术所治疗的患以上诸症的病人的体质是相同的，即“患者的面色多为黄肿貌，特别是早晨尤为明显，下肢浮肿。患者肌肉松软，常诉说身体困乏，懒于活动，动则易出汗，并好发眩晕、身体疼痛。”［12］即使是明确了主证的药物，也可以结合体质的辨别。如石膏，经临床观察，易出现石膏证的体质类型是体不丰，肉软但不松坠，肤白唇红，平时怕热易出汗。临床遇到此类体质要留心是否存在石膏证，见证如是外感病初诊即可给予大剂量石膏一日之内频饮；如是慢性病患者，则耐受得住较大量石膏的长期服用，而且效果好。当然，不可否认体丰或肤黑或肉坚或平时不易出汗者也会出现石膏证，也有用石膏的机会，但这类体质只可暂用不可久用，量宜轻不宜重，而且还应注意鉴别出现类石膏证的热、渴、汗之证是否为黄连解毒汤证、生地证、黄芪白术证等。
7 用类症方法归纳药证、方证
《中医十大类方》和《张仲景五十味药证》，分别是用类方、类药法归纳方证和药证。我们还可以用类症法来区别药物的不同作用，如渴症，汗吐下后之渴，兼心下痞硬，属人参证；渴而不呕口中粘，属栝蒌根证；渴兼胸腹动或胁下痞硬，属牡蛎证；渴兼汗出，舌面干薄白苔，属石膏证；渴兼无汗，舌红无苔，属生地证；渴兼烦悸，属黄连证；渴而水入口即吐，或渴而不欲饮水，属茯苓、泽泻、白术证；渴兼便溏，颈项强，属葛根证；渴兼烦汗出，舌红为知母证；渴兼咳吐稀白痰涎，属干姜、细辛证。（“以细辛干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。”）以上诸药，栝蒌根之渴当最甚，所以《金匮要略》言“其人苦渴”。在《伤寒杂病论》中，仲景明言含有渴症（或消渴或欲饮水或思水）的汤方有：白虎加人参汤，柴胡桂枝干姜汤，小柴胡汤方后加减，五苓散、猪苓汤、理中丸方后加减、肾气丸、栝蒌瞿麦丸、乌梅丸、栝蒌牡蛎散、文蛤散、白头翁汤、茯苓泽泻汤、芪芍桂酒汤、猪苓散、苓甘五味姜辛夏汤等诸方。乌梅丸证中的“消渴”属黄连证，所以葛根苓连汤证、诸泻心汤证、黄连阿胶汤证、干姜黄连黄芩人参汤证、黄连汤证的客证有渴症，这是以症类方。渴症还当与其他类似症鉴别。如小建中汤证的“咽干口燥”，病人仅觉得口咽干，并无渴感，不欲饮水，或仅饮少量温水；温经汤证的“唇口干燥”，但欲漱水不欲咽；大承气汤证的“口燥咽干”，兼口臭，舌红苔黄腻而干；已椒苈黄丸证的“口舌干燥”，却不渴，舌胖苔白腻，舌面湿润。通过以上对渴症横向、纵向的药证方证和类似症的比较，我们就有了一个比较清晰的思路，临床遇到渴症才能心中有数，真正做到随证治之。
8 体质转化与方证之间的关系
人的身体和疾病处在一个动态变化过程，体质相对而言在一个时期内固定不变。但当人的身体或疾病的动态变化由量变的累积产生质变时，体质也相应地发生了根本性的变化。体质的转化有虚实两个方面，转化的方式分突变和渐变。转化的条件常见的有：①妇女孕产，绝经期；②大出血、器官移植、手术、放化疗；③长期服用某种（类）药物或饮食偏嗜，如乙肝患者长期服用清热解毒类中药或嗜浓茶、甜食等；④慢性疾病的影响；⑤长期处于某种不良的情绪状态，如悲伤、忧郁、恐惧等。上述五个条件，①②属于突变，③④⑤则为渐变。体质不管如何转化，最终都要落实到方药治疗这个问题上，所以探讨、寻找和发现体质转化与方证之间的关系，才有临床指导意义。
事实上，体质在转化的过程中就可以发现其往哪一方向转化的征兆。就大柴胡汤证患者而言，可以从两个方面来把握：①根据体质的遗传性和面貌的相似，患者其父或其母属黄芪体质或阳热体质，那么该患者往黄芪体质或阳热体质转化的可能性大；②在大柴胡汤证阶段，患者证见体丰汗多肉软、易饿不耐饥者体质的进一步发展往往是五苓散证或黄芪类方证。相反，证见体瘦不易出汗、肌肉结实、耐饥者体质的进一步发展是黄连解毒汤证。
大柴胡汤证患者体质转化方式既可以是突变也可以是渐变。如胃脘痛患者在上消化道出血之前如属大柴胡汤证，之后就可能突变为黄芪建中汤证。也可以是在一个较长时间内转变为黄连解毒汤证，五苓散证或黄芪类方证，此渐变过程在产生质变之前所见之证一般为大柴胡汤与黄连解毒汤合方证，大柴胡汤与五苓散合方证或五苓散与黄芪类方合方证等。以上是我在临床中发现的一些规律，是否具有普遍性还有待于今后实践中大家共同进行检验、补充和修改。根据这个思路，我们可以有意识地寻找、发现体质转化与方证之间一些规律性的东西，以更好地指导临床。
需要指出的是，并不是所有的大柴胡汤证患者在疾病发展过程中体质和方证一定会发生转化，可以至始至终保持着大柴胡汤证。
体质辨证法使中医整体观念在临床中得到了具体的落实，药证、方证为中医规范化指出了一条金光大道。以上对药证、方证、体质辨证法谈了自已的一些想法，但更多具体的工作还需同道共同努力。
9 参考文献
［1］ 黄煌.张仲景五十味药证.人民卫生出版社,1998
［2］ 吉益东洞等.药证及药证继编.人民卫生出版社,1955:1
［3］ 黄煌.张仲景五十味药证.人民卫生出版社,1998:139
［4］ 张锡纯.医学衷中参西录.第一册. 河北人民出版社,1957:229
［5］ 张锡纯.医学衷中参西录.第一册.河北人民出版社,1957: 217
［6］ 张锡纯.医学衷中参西录.第三册. 河北人民出版社,1957 3
［7］ 张锡纯.医学衷中参西录.第三册. 河北人民出版社,1957: 1
［8］ 张锡纯.医学衷中参西录.第一册. 河北人民出版社,1957: 225
［9］ 张锡纯.医学衷中参西录.第三册. 河北人民出版社,1957: 13
［10］ 陈明等.刘渡舟伤寒临证指要.学苑出版社,2000:54
［11］ 史宇广等,主编.当代名医临证精华胃脘痛专辑.中医古籍出版社1988:276
［12］ 黄煌.张仲景五十味药证.人民卫生出版社,1998:72
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发表于 2008-11-11 12:22:54
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发表于 2008-11-11 17:22:04