中西医融合观续

中西医融合观

千秋雪 发表于 2014-4-17 10:19
粗略的浏览了一下先生的大作，从中西医结合的角度系统深入的研究伤寒论和金贵要略，先生可谓披肝沥胆，呕心 ...

    谢谢关注。

中西医融合观

三、中西医融合对代谢综合征的认识（内环境生理功能，病因，病理机制，临床表现，治疗的融合）
      1．西医的物质代谢过程与中医脾主运化的融合  脾主运化-物质代谢象态
      水与食物这是中西医的共同参照物，粪、尿、汗也是二者的共同参照物。由水、食物转变为粪、尿、汗的客观过程只有一个，对于这个客观过程的认识中、西医形成了不同的两个理论体系。中医称之为：脾主运化；西医称之为：物质代谢。
      中医：《素问•经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾主运化，运化包括两个方面：一是运化精微，从饮食中吸收营养物质，使其输布于五脏六腑各器官组织。二是运化水湿，在肺、肾、三焦、膀胱等脏腑的配合下，维持水液代谢的平衡。如脾气虚弱，不能运化水湿，则可发生大便溏泄，身重肤肿等症。《素问•至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”
      （1）运化食物：食物经胃的受纳腐熟，被初步消化后，变为食糜，下送于小肠作进一步消化。食物的消化虽在胃和小肠中进行，但必须经脾气的推动、激发作用，食物才能被消化。由胃传入小肠的食糜，经脾气的作用进一步消化后，则分为清浊两部分。其精微部分，经脾气的激发作用由小肠吸收，再由脾气的转输作用输送到其他四脏，分别化为精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉。即《素问•玉机真藏论》所谓“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。因此，脾气的运化功能健全，则能为化生精、气、血等提供充足的养料，脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛等组织就能得到充足的营养而发挥正常的生理活动。
     （2）运化水液：肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，为水液升降输布的枢纽。凡水液的上腾下达，均赖于脾气的枢转。脾气散精，将水精和部分谷精一同上输于肺，其中清纯部分经肺的宣发作用，输布于皮毛、肌腠和头面诸窍而润泽之；浓厚部分在肺的肃降作用下，下行濡润五脏六腑。输送到皮肤肌腠的津液被利用后可化汗排出体外。输送到脏腑的水精，被脏腑利用后化为浊液归肾或膀胱，经肾气的蒸化作用，浊中之清上升，经脾气之转输上达于肺，再次参与水液代谢；浊中之浊变为尿液排出体外。由于脾气在水液的升降布散运动中发挥着枢转作用，使之上行下达，畅通无阻，从而维持了水液代谢的平衡。若脾气运化水液的功能失常，必然导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮等病理产物，甚至导致水肿，故《素问•至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。临床治疗此类病证，一般采用健脾燥湿和健脾利水之法。
运化食物和运化水液，是脾主运化的两个方面，是同时进行的。脾气不但将饮食物化为水谷精微，为精、气、血、津液的化生提供充足的原料，而且能将水谷精微吸收并转输至全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，使其发挥正常功能，并能充养先天之精，促进人体的生长发育，是维持人体生命活动的根本，故称为“后天之本”。
      西医：物质代谢的定义是：水与食物在体内的消化、吸收、运转、分解等与生理有关的化学过程称为物质代谢。物质代谢可分为三个阶段：①消化吸收。食物的营养成分，除水、无机盐、维生素和单糖等小分子物质可被机体直接吸收之外，多糖、蛋白质、脂类及核酸等都须经消化，分解成比较简单的水溶性物质，才能被吸收到体内。食物在消化道内经过酶的催化进行水解叫做消化；各种营养物质的消化产物、水、维生素和无机盐，经肠粘膜细胞进入小肠绒毛的毛细血管和淋巴管的过程叫做吸收。②中间代谢。食物经消化吸收后，由血液及淋巴液运送到各组织中参加代谢，在许多相互配合的各种酶类催化下，进行分解和合成，进行细胞内外物质交换和能量转变。3排泄。物质经过中间代谢过程产生多种终产物，这些终产物再经肾、肠、肝及肺、皮肤等器官随尿、粪便、胆汁、汗及呼气等排出体外。
       结论：脾主运化与物质代谢是一个象态。脾主运化-物质代谢象态包括两类物质、三个阶段。两类物质是：水液-水电解质；食-营养物质（脂肪、蛋白质、糖等）。营养物质经过消化之后分解成比较简单的水溶性物质诸如：葡萄糖、脂肪酸、氨基酸等等，被吸收到血液循环系统中，这些物质中医称之为：精微，所以，精微与血液中的葡萄糖、脂肪酸、氨基酸等等是一个象态。三个阶段是：消化吸收、中间代谢与排泄。代谢综合征的发生主要与中间代谢相关，主要病理变化（痰-动脉硬化前证态，瘀血-血栓形成证态）发生在血管内，其后期的并发症（痰瘀交错）是血管-脉管梗塞所致。
      2．广义痰证、血瘀与代谢综合征（病理机制）的融合  脾主运化与物质代谢是一个象态，脾主运化-物质代谢象态其稳态失衡时发生如下变化。
       中医认为：脾失健运，精微物质过多或者不能够被机体脏腑正常利用，导致肥胖，并且能够郁积化热，生痰，最终导致血瘀以及瘀血形成，引起胸痹、卒中、水肿等等病变。西医认为：糖、脂肪、蛋白质摄入过多，导致肥胖以及慢性炎症、胰岛素抵抗，肥胖以及胰岛素抵抗也是一种慢性炎症病变，慢性炎症、胰岛素抵抗、肥胖高血脂相互作用引起代谢综合征，导致微小动脉硬化及大中动脉粥样硬化，最终导致血栓形成，引起心、脑、肾、视网膜、四肢特别是下肢血管狭窄与梗塞。
        脾失健运-代谢综合征证态主要是指中间代谢阶段，即精微-葡萄糖、脂肪酸、氨基酸象态；运化-水电解质、营养物质代谢象态；脾失健运-胰岛素抵抗、炎症介质异常释放证态；肥胖-脂肪堆积证态。病理变化（痰证-动脉硬化证态与血瘀-血栓形成证态）主要发生在血管内，并发症也是由于血管病理变化引起的。脾失健运与早期代谢综合征是一个证态，动脉硬化与痰证是一个证态，瘀血与血栓形成是一个证态，脑卒中是中西医共同的证态，胸痹与心绞痛是一个证态。
      脾主运化的全部内容应该包含两种物质，三个阶段，脾失健运-代谢综合征证态只是一种物质在一个阶段内的病理变化，即精微-葡萄糖、脂肪酸、氨基酸这一类物质在中间阶段的运化障碍；脾失健运-代谢性疾病还包括：水液-水电解质紊乱证态，脾失健运-消化吸收障碍证态等。
       西医认为：胰岛素抵抗、炎症介质、脂肪堆积共同作用的结果引起1  炎症状态；2  交感神经兴奋状态；3  高血糖、高血脂、高血压；4  小动脉痉挛与硬化；5  动脉粥样硬化。即中医认为：脾失健运，精微变为痰。痰就是高血糖、高血脂、动脉硬化，即痰与高血糖、高血脂、动脉硬化是一个证态。
       中医认为：精微变为痰的过程中，必然有热的煎熬作用，也就是“火”的作用。“痰”字由两个火叠加成“炎”，加上“疒”旁而组成。这是我们的祖先在创造汉字时的聪明睿智，到了今天现代社会，才能够真正认识“痰”这个字的含义，即：食物经过胃肠消化道的消化作用，变为精微-糖、脂肪酸、蛋白质，由于摄入过多，消耗太少，精微-糖、脂肪、蛋白质郁积化为火（炎）-炎症证态；火（炎）-炎症证态是脾失健运-胰岛素抵抗、炎症介质异常释放证态的结果或者相互作用，使精微-糖、脂肪、蛋白质演变为痰-高血糖、高血脂、动脉硬化证态。近年来的一些研究发现，高能量饮食摄入也可以引起氧化应激和炎症反应。这就是摄入过多，消耗太少，精微-糖、脂肪、蛋白质郁积化为火、炎-炎症证态的根据。所以，脾失健运形成痰与营养物质代谢失衡形成的代谢综合征是一个证态。代谢综合征后期形成的血管并发症属于瘀血或者痰瘀交错。
     小结如下：       
水谷-水及食物象态。
精微-葡萄糖、脂肪酸、氨基酸象态。
运化-水电解质、营养物质代谢象态。
肥胖-脂肪堆积证态。
痰-高血糖、高血脂、动脉硬化证态。
脾失健运-胰岛素抵抗、炎症介质异常释放证态。
脾失健运-代谢综合征证态。
    这是一个从生理到病理的一个完整过程，形成一个中西医的共同参考系，即中西医融合的新的理论体系。
     3．病机与病理学（病理解剖学、病理生理学）的融合        （待续）

中西医融合观

        
          3．病机与病理学（病理解剖学、病理生理学）的融合       
      代谢综合征的中医病机：气郁、食郁→郁热→肥胖→痰湿→痰→痰瘀→血瘀→瘀血→痰瘀交错→脉损、络损。
     西医代谢综合征的病理过程分为：炎症期、代偿期、并发症期。按照西医对于代谢综合征的病理过程分类，中医也可以把代谢综合征的病理过程分为：郁热期；痰湿期；瘀血期，使之与西医的炎症期；代偿期；并发症期相对应。
      中医气郁→郁热→肥胖是代谢综合征的早期，西医谓炎症期。此期炎症介质过度释放、脂肪堆积、胰岛素抵抗是其病理学基础，临床表现为：血压、血糖、血脂不稳定，患者没有明确的证据诊断为代谢综合征，但是具有高血压、糖尿病、肥胖的早期表现，诸如：头昏，烦躁、失眠，夜尿增多等等非特异性症状，严重者，血糖、血压表现异常升高，出现肥胖等，但是没有出现心、脑、肾的功能障碍的特异性症状。这是高血压的小动脉痉挛期或者机能紊乱期，糖尿病的前驱期或者前兆期、潜证期。
     西医：功能代偿期，出现心、脑、肾的功能障碍；中医：痰湿→痰→痰瘀、瘀血阶段。
     西医：并发症期即血栓形成期，心、脑、肾并发症出现。中医：瘀血以及痰瘀交错期。在这一时域内中西医具有脑卒中-脑血管意外证态、胸痹-心绞痛证态、风水-肾性水肿证态等共同参照物。
     4．诊断与治疗的融合  一些中医将糖尿病分成4阶段根据患者在糖尿病发展中的不同病理变化，糖尿病分为郁、热、虚、损的4个阶段。郁：食郁为先导，形成以食郁、气郁为主的六郁，。郁之后热势渐盛，发展到热的阶段，郁热日久则耗伤正气，造成气、血、阴、阳亏虚，郁热与虚共同致淤，造成脉损（大血管损伤）、络损（小血管损伤）。
     纵观代谢综合征的发展演变，可以用郁、热、虚、损这样四个阶段来概括其从未病到已病，从潜证到显证的整个过程，因郁而热，热耗而虚，由虚及损，形成代谢综合征发生、发展的一条主线。致郁的原因主要有两方面：一是饮食，二是情志。
     无论代谢综合征、高血压、糖尿病，中医认为他们的病机共同特点是：郁、热、虚、损四个阶段。
     郁的阶段：把郁作为代谢综合征前期的主要的病机特征也符合该综合征的发病与病症特点。即代谢综合征的潜证阶段，相当于前驱期或者潜伏期。实际上就是各种致病因素初步接触人体的表现，诸如：过量饮食为食郁；恶性精神刺激为气郁；各个不同器官的慢性炎症为火郁等等。这个阶段的临床表现的特点是：没有特异性，根据病因与由此引起的相应临床表现辨证论治。中医气郁→郁热→肥胖是代谢综合征的早期，西医谓炎症期。此期炎症介质过度释放、脂肪堆积、胰岛素抵抗是其病理学基础，临床表现为：血压、血糖、血脂不稳定，患者没有明确的证据诊断为代谢综合征，但是具有高血压、糖尿病、肥胖的早期表现，诸如：头昏，烦躁、失眠，夜尿增多等等非特异性症状，这是高血压的小动脉痉挛期，糖尿病的前驱期或者前兆期、潜证期。
     严重者，血糖、血压表现异常升高，出现肥胖等，但是没有出现心、脑、肾的功能障碍的特异性症状。如果病情没有得到遏制，则进入下一阶段。
     热的阶段：相当于代谢综合征的早期阶段。郁久化热，这一阶段，热证的表现最为突出，究其脏腑不外胃热、肠热、肝热、心火等。热与痰结则为痰热，热与血结则为血热，热与湿结则为湿热。临床表现特点是：以内热为特征的多样化。这一阶段血糖、血脂、血压、炎症介质超出临界值，表现出胰岛素抵抗状态与肥胖，在不同的器官、系统可以检查出慢性炎症过程，例如牙周炎、胆囊炎、脂肪肝、偶发的心律失常、烦躁失眠、交感神经兴奋等等属于“内热”的表现。中医的“内热”包括感染引起的慢性炎症与非感染性慢性炎症，西医对于非感染性炎症没有专门、深入研究，中西医融合的需要，必须对之进行专项讨论。糖尿病如郁热的阶段（肥胖、血脂升高），以大柴胡汤为主方治疗，就是针对内热与外热的典型例子。参看：非感染性炎症。热的阶段根据病位不同选方：肝胆热用大柴胡汤；胃热用白虎汤或白虎加人参汤；肺热用白虎汤、麻杏石甘汤等。
     虚的阶段：相当于代谢综合征的中期，病机较为复杂。长期慢性炎症过程必然消耗大量能量与营养物质，特别是蛋白质，这就是中医阴虚，阴虚生内热，阴虚与内热常常伴行。前一阶段热还未尽，又耗气伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。中医：痰湿→痰→痰瘀阶段。
      西医：功能代偿期，出现心、脑、肾的功能障碍；本期的特点是：
    血压升高，超过高血压诊断标准，并伴有下列一项者：
（1）左心室肥厚(体检心界向左下扩大，x线、心电图或超声心动图可证实)。
（2）尿蛋白或血肌酐轻度升高。
（3）眼底动脉普遍或局部痉挛、狭窄。
      血糖升高，以及早期糖尿病表现。
      治疗方面：虚分3个阶段，初始为气阴两虚，代表方是麦门冬汤、百合地黄汤等；继后阴阳两虚，代表方是金匮肾气丸；到了糖尿病晚期则以阳虚为主，代表方是温脾汤、大黄附子汤。
     损的阶段：这一阶段也就相当于代谢综合征的后期，或因虚极而脏腑受损，或因久病人络，络瘀脉损而成，这一期的根本在于络损(微血管病变)、脉损(大血管病变)，以此为基础导致脏腑器官的损伤。心脉痹阻，则出现胸痹，心痛，心悸，征忡等心系证候；脑卒中可见中风偏瘫，眩晕口僻，甚至昏迷等脑系证候；肾络瘀阻，肾气受损，开阂不利，则出现腰痛，水肿，尿浊等肾系证候等。
     西医：并发症期即血栓形成期，心、脑、肾并发症出现。中医：瘀血期、痰瘀交错期。
脉损和络损是糖尿病发生血管并发症的主要原因，代表方有抵当丸、大黄蛰虫丸。其中的大黄及水蛭等多种虫类药能降脂降粘，清除污血，疏通脉络。
     5．代谢综合征与多器官功能障碍的统一性。痰-炎症证态、血瘀-凝血证态是多器官功能障碍与代谢综合征的共同病机。
      在《伤寒论现代解读》与《中西医融合观》这两本书中，热入气分白虎汤证与全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）是一个证态，ＳＩＲＳ常伴随着应激性高血糖的发生，应激性高血糖的发生与ＳＩＲＳ的严重程度有较大关联。而引发应激性高血糖的重要因素之一是胰岛素抵抗（ＩＲ）。白虎汤是解除ＳＩＲＳ的有效方剂之一，从白虎加人参汤具有治疗２型糖尿病的作用来看，白虎汤可能具有缓解ＩＲ功效，解除ＩＲ从而减轻应激性高血糖，有可能是白虎汤治疗ＳＩＲＳ的重要机理之一。大柴胡汤证与急性胰腺炎是一个证态，急性胰腺炎属于全身炎症反应综合征、多器官功能障碍（MODS）范畴，急性胰腺炎是大柴胡汤的适应症，可见，大柴胡汤具有强大的抗炎作用。除此而外，大柴胡汤还具有降血脂、降血压、减肥等作用。这些均说明胰岛素抵抗、炎症反应状态即中医所谓的“内热”，是消渴-糖尿病证态的主要病理机制。多器官功能障碍（MODS）与温病营血分证是一个证态，炎症介质过度释放与弥漫性血管内凝血是其主要病理机制；代谢综合征的启动因素是肥胖、脂肪堆积，脂肪细胞分泌过量的TNF-α、游离脂肪酸(FFA)、IL-6、纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)，纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)是引起血栓形成的潜在因素，可以看出：多器官功能障碍与代谢综合征之间内在病理机制的共同之处。代谢综合征的核心是胰岛素抵抗（炎症过程），其并发症为血栓形成；多器官功能障碍的核心是炎症介质过度释放与凝血机制启动，这是二者的共同之处；不同之处是：多器官功能障碍是急性病理过程，代谢综合征是慢性病理过程。
     胰岛素抵抗、炎症反应状态不仅是消渴-糖尿病证态的主要病理机制，而且是SIRS、MODS的主要病理机制，在MODS的发病机制中，SIRS与DIC(弥漫性血管内凝血即中医的瘀血)的相互促进，起着重要作用。MODS晚期出现的诸阴虚证与消渴-糖尿病证态晚期的阴虚证也有许多相同的证诸如：肺胃阴虚沙参麦冬汤证、青蒿鳖甲汤证、余热未尽竹叶石膏汤证等等。玉女煎、增液汤同时治疗糖尿病与营分证。胰岛素抵抗、炎症反应状态不仅是代谢综合征的共同土壤，而且是SIRS、MODS的共同土壤；不仅是中医“内热”，而且是中医“外热”的共同土壤。通过中西医融合，看到了代谢综合征与多器官功能障碍之间存在着十分紧密的联系，而这种联系与痰饮、瘀血也是可以融合与沟通的。
     代谢综合征就是痰饮与血瘀的连续表现，属于炎症反应状态。代谢综合征并发症的中心环节是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化与传统的炎症概念不同，不具备血管反应：充血、水肿、坏死等等病理变化，但是具备渗出、变性、增生这些炎症的基本病理过程，而且与炎症介质异常相关。
      代谢综合征的始动因素是：高能量营养物质的摄入，体能消耗过少，引起的氧化应激和炎症反应，炎症介质动态平衡状态失调，导致脂肪堆积与胰岛素抵抗。脂肪堆积、胰岛素抵抗、炎症介质过度释放三者相互作用共同促成代谢综合征形成。所以，代谢综合征，包括糖尿病、高血压、高血脂、动脉粥样硬化等等的形成是一个慢性、长期的低度炎症过程。
第八章  中风历节病解读（待续）

中西医融合观

      过食肥甘 嗜食肥甘厚味，湿热内生，蕴酿成痰；又可损伤脾胃，致水谷运化失司，湿浊停留体内，痰热湿浊停聚，使体重增加，形成肥胖。
    请先生参考。

中西医融合观

          第八章  中风历节病解读
       第一节  中风-脑血管意外证态
      《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》所论的中风，属内伤杂病，故与《伤寒论》所述中风不同。其发病急骤，病症多端，有风性善行数变的特征，故称中风。
       脑中风的西医名称为：脑卒中，又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。中西医结合学派对于本病进行了大量研究，在病证结合方面积累了极其丰富、宝贵的经验，取得了可喜的成绩，为中西医融合奠定了基础。在这里我们仅仅讨论《金匮要略》中关于中风病与西医脑血管意外相融合的有关问题。
      脑中风与心肌梗塞的共同病理基础是动脉粥样硬化，是高血压、糖尿病、代谢综合征的并发症，与痰饮瘀血相关。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
      第1条：夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。
       解读：对本条文“或但臂不遂者，此为痹”的解释，有两种不同意见；一者认为是提出中风与痹证的鉴别。再者认为：“此为痹”，痹：指中风病机，经络血脉气血不通。从临床上看，中风引起整个半身不遂者多见，单单引起上臂运动障碍者非常少见，单独上臂运动障碍或者一个肢体运动障碍应当属于痹证，或者应当首先考虑痹证。所以，在这里是鉴别的意思。全文应当解释为：中风的临床表现应当是半身不遂，如果单单出现上肢运动障碍，这是痹证，应当与以鉴别。
     第2条：寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚；络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪， 僻不遂。
     邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。
   【词解】
贼邪不泻：“贼邪”指伤人之邪气，如风邪、寒邪等。“不泻”是说邪气留于经络血脉，不能排出。
僻：指口眼歪斜。
重不胜：指肢体重滞，不易举动。
舌即难言：谓舌强，语言不清。
       解读：根据原文，中风按照病情的轻重辨证如下：
病变轻浅者，邪中络脉，营气不能运行于肌表，以致肌肤麻木不仁。
病变较重者，邪中经脉，经脉阻滞，气血不能运行于肢体，以致肢体重滞不易举动。
病势更为深重者，是邪气传入于腑，如胃腑缓弛不用，胃中湿浊郁蒸，神失清灵，故不识人。
病势最为深重者，邪气传入于脏，如邪气归心，乱其神明，则舌强难言，津液失摄而口中吐涎。
     古汉语转变为现在中医语言与现代汉语，再转变为现在的西医语言，这个转变不出现任何偏差与错误，这就是中西医的共同参考系。症状描述的变化如下表：
   
原文（古汉语）                          现代中医语言                                        西医术语
肌肤不仁                       皮肤感觉麻木，针刺、温热感觉迟钝               感觉神经障碍
即重不胜                      肢体重滞不易举动，运动不灵便。                     运动神经障碍
不识人                          神失清灵，故不识人。                                     昏迷（中枢神经障碍）
舌即难言，口吐涎        舌强难言，流口水                                              舌下神经、面神经障碍。
僻不遂                          指口眼歪斜                                                         面神经麻痹（中枢性，周围型）

      以上中西医概念的对应关系仅适用于脑中风。这是中西医融合的第一步，即症状与体征基本概念的融合，首先完整准确地掌握中医的基本概念，用现在中医语言及现代语言表述出来，再转换为西医医学语言。需要注意的是：1 准确无误；2 概念的语言背景。例如肌肤不仁，转换为现代中医语言是：“皮肤感觉麻木，针刺、温热感觉迟钝”，这一步必须准确无误。其次，肌肤不仁见于中风后遗症，也见于风湿痹证，在中风范畴内的肌肤不仁与风湿痹证的肌肤不仁是有差别的，所以，需要强调概念所处的语言背景。再如 僻不遂是指口眼歪斜，在中风的语言背景下是指中枢性面神经麻痹。这样准确无误的中、西医概念之间的转化，是中西医融合的第一步。
      疾病症状及鉴别诊断：脑中风应当与下列疾病鉴别。
      1．口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。（前者属于周围型面神经麻痹，后者属于中枢型面神经麻痹，二者的鉴别诊断要点等同于口僻与脑中风的鉴别诊断要点）
     2．痫病与中风中脏腑均有卒然昏仆的见症，而痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，双目上视，或作异常叫声，醒后一如常人，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。（中医的痫病即西医的癫痫，癫痫与脑血管意外的鉴别诊断要点等同于中医痫病与中风中脏腑的鉴别诊断要点）
      3．厥证神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。（晕厥或者休克与脑血管意外的鉴别诊断要点等同于厥证神昏与脑中风的鉴别诊断要点）
      4．痉病以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。病发亦可伴神昏，但无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。（中医的痉病即西医的肌肉紧张、痉挛，痉病与脑中风的鉴别等同于肌肉痉挛与脑血管意外的鉴别）
     5．痿病以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉膶（低血钾）。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。（中医的痿病即西医的肌肉松弛、萎缩，常见于低血钾、进行性肌肉萎缩、脊髓横断损伤，痿病与脑中风的鉴别等同于肌肉萎缩、松弛与脑血管意外的鉴别）
     可以看出，脑中风的中医鉴别诊断与脑血管意外的西医鉴别诊断，无论是病种还是各病种的鉴别要点，都是完全一致的。
        复习一下西医脑血管疾病：（待续）

中西医融合观

                             复习一下西医脑血管疾病：
      临床上中风病分为急性期、恢复期和后遗症期，以急性发病居多，多为中、老年患者，表现为半身不遂、言语障碍等。急性脑血管病一般分为缺血性和出血性两类。
      脑溢血（脑出血）发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。脑出血急性期病情最不稳定，特别是在24—48h以内，最易发生再出血。一般情况下一次性出血通常在30min内停止，致命性出血可直接导致死亡。CT应用以前，人们普遍认为脑动脉破裂后出血仅是一个短暂的活动性出血，一般为20—30min，入院后症状加重是由于脑水肿、脑积水或全身因素所致。随着CT的广泛应用，人们发现脑出血后存在血肿继续扩大的情况。继续出血的发生率为20—75%。由于早期持续性出血量和体积的不同，有的病情患者无明显变化，有的则成加重趋势甚至危及生命。
      相比较而言，脑出血一般起病较急，发病时间只有数分钟或数小时，但脑出血还是有其逐步发展演变的过程。在发生脑出血的患者中，50%有先兆症状。先兆症状出现后的第一年内发生脑出血的危险性很大，尤其在两个月内最为危险。一旦出现这些先兆表现，就预示着脑出血即将发生，或已是脑出血的前驱阶段。
脑梗塞：是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。发病机制为血栓形成或栓塞，症状的性质因病变累及的血管不同而异。
     先兆症状：脑血管病的预兆征象表现为各式各样，有人统计有40种之多。在众多预兆之中大致可以归纳为五类：
     （1）运动神经功能失灵。这一类先兆征象最常见。由于脑供血不足使掌管人体运动功能的神经失灵，常见为突然嘴歪，流口水，说话困难，吐字不清，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体无力或活动不灵，持物跌落，走路不稳或突然跌跤，有的出现肢体痉挛或跳动等。（中经络）
      （2）头痛头晕。通常的表现是头痛的性质和感觉与平日不同，程度较重，由间断性头痛变为持续性头痛，如果头痛固定在某一部位可能是脑出血或蛛网膜下腔出血的先兆。头痛、头晕和血压的波动有关。（肝阳上亢）
      （3）感觉功能障碍。由于脑供血不足而影响到脑部的分析区域、感觉器以及感觉神经纤维，常表现为面麻、舌麻、唇麻以及一侧肢体发麻或异物感；有的人视物不清，甚至突然一时性失明；不少人有突然眩晕感；有的肢体自发性疼痛；还有的突然出现耳鸣、听力减退等。（中经络）
     （4）精神意识异常。如总是想睡，整天昏昏沉沉地睡，不是过度疲劳所致，而是脑供血不足的先兆征象。有的人表现为失眠，有的人性格有些变化，如孤癖、沉默寡言或表情淡漠，有的为多语急躁，有的则会出现短暂的意识丧失或智力衰退，甚至丧失了正常的判断力，这些都与脑供血不足有关。（不识人，中脏腑）
     （5）植物神经功能紊乱。虽然比较少见，也不具有特异性，但在少数脑血管病病人发病前由于脑血管病变，血压波动，脑供血的影响而出现一些植物神经功能紊乱的症状，如全身明显乏力，出虚汗，低热，心悸或胸闷不适；有的人出现呃逆，恶心呕吐等。
     除上述五类外，少数人在脑血管病发病前可以出现鼻出血，眼结膜出血，但应排除鼻部本身疾患如鼻息肉、眼结膜炎症或小血管出血所致的局部病变。如眼底检查发现视网膜出血，常预示有发生脑血管病的可能。上述种种预兆都与血压波动，脑供血不足，血液成分改变等有关。一般认为，缺血性脑血管病的预兆以头痛头晕为多见。
     可见，脑卒中的临床表现与《金匮要略》中风病的临床表现完全等同；他们的发病过程，由轻到重的描述完全等同（病理过程）；脑卒中的肢体运动障碍与风湿病（痹证）的肢体运动障碍应当鉴别，中风与痹病应当鉴别，中、西医也是等同的。所以，脑卒中与中风等同。这个结论大家是一致的：中风也叫脑卒中。这又是一个共同参照物，余类推，逐步建立起中西医沟通的参考系。
      中风为本虚标实之证，在“本”为阴阳偏胜，气机逆乱；在“标”为风火相煽，痰浊壅塞，瘀血内阻。
       常见的病因有忧思恼怒，饮酒无度，或恣食肥甘，纵欲劳累，或起居不慎等。这与西医中风的危险因素：①高血压；②糖尿病；③肥胖体态；④吸烟；⑤坐位生活方式，体力运动减少，完全一致。
       以上这些危险因素也是代谢综合征的危险因素、原因、组成部分，代谢综合征的发展结果除了脑卒中之外还可以引起心肌梗塞、下肢静脉血栓形成、神经系统病变等等。
      脑血管疾病的病理机制非常复杂，主要是在血管壁病变的基础上，加上血液成分及／或血流动力学改变，造成缺血性或出血性疾病：
      1．血管壁病变动脉粥样硬化（约70％的脑血管病患者有之）、动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体、梅毒等）、先天性异常（动脉瘤、血管畸形等）、外伤、中毒、肿瘤等。
      2．血液成分改变
       （1）血液粘稠度增高。如高血脂症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、骨髓瘤等。
      （2）凝血机制异常。如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥漫住血管内凝血等。此外，妊娠、产后、手术后及服用避孕药等可造成易凝状态。
      3、血流动力学改变如高血压病（约占非栓塞性脑血管病的55～75％）、低血压、心脏功能障碍（心力衰竭、冠心病、心房纤颤、传导阻滞）等。
     4、其他  血管外因素的影响，主要是大血管邻近的病变（如颈椎病、肿瘤等）压迫，影响供血不全，颅外形成的各种栓子等。
       缺血性中风的基本病机是痰瘀阻络，病因病理多属本虚标实、上盛下虚之证。其本为肝肾亏虚，其标为风火相扇，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气机逆乱。急性期标实为主，恢复期及后遗症期以本虚为主。化痰行瘀是治疗本病的基本方法，单纯活血化瘀治疗从理论上讲是有失偏颇的。
      痰浊和瘀血是众多老年性疾病的常见病理产物，而脑卒中患者表现为痰瘀互结者则更为常见。这固然与痰瘀同生互化有密切关系，但与脑卒中病人病位主要在络脉直接相关，与缺血性脑卒中病人年龄偏高，脏腑功能减退，易生痰瘀也密切相关。
         中医学对痰浊和瘀血与脑卒中的密切关系早有认识。（待续）

中西医融合观

       中医学对痰浊和瘀血与脑卒中的密切关系早有认识。
      1．痰浊与脑卒中  《素问•通评虚实论》云：“仆击，肥贵人则膏梁之疾也”。明确提出肥胖之多痰湿者，以及嗜食膏梁厚味滋生痰湿者易患脑卒中。朱丹溪治脑卒中以痰湿立论，强调脑卒中乃“湿土生痰，痰生热，热生风也”。又曰：“半身不遂大率多痰”。《张氏医通》更明确指出：“凡瘫痪、瘼癫、半身不遂等证，皆伏痰留滞而然……不祛痰邪，病何由愈”。现代研究表明：痰浊证患者血脂、血液流变学、动脉粥样硬化指数等均明显异常，而这些均是缺血性脑卒中的危险因素。
     2．瘀血与脑卒中的关系，在《内经》中也有所认识，《素问•生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”。朱丹溪谓脑卒中半身不遂“在左属死血少血”。《血证论》说：“化其瘀滞则偏枯疾废自愈也”。现代研究表明：血瘀证患者血液流变学、微循环、血小板功能等均明显异常，这些因素均能导致缺血性脑卒中的发生。故而有人认为瘀血是脑卒中的基本病理转归，瘀血阻窍阻络是脑卒中的主要病机。
     3．痰瘀互结，所谓“痰瘀互结”是指“痰挟瘀血”“痰挟死血”，是痰浊与瘀血的交织互结，以痰浊瘀血为直接因素所致疾病发生发展中病机传变的一个阶段，为本病的病机关键，是两种病理产物，两种致病因素相互结合而形成的一种复合的致病因素。王纶在《明医杂著》中说：“古人论中风……以血虚，死血，痰饮而言”。张璐在引述这段话后强调：是论其致病之根本……以血与痰为本。又说中风乃血气滓液所行之处，皆凝滞郁遏，不得流通所致。现代药理研究已证明，活血化瘀药川芎、红花、丹参、鸡血藤、地龙、当归具有抗凝、扩张血管改善血循环的作用，与化痰药联合使用可增强祛脂、降血压的作用，消除瘀血，改善脑血循环的供血供氧，修复脑损伤。早期重用活血祛瘀和化痰药物，尽快解除痰瘀之邪，使痰化风熄，瘀祛脉通，气血调畅。对尽早治愈患者，缩短病程，减少后遗症，有着重要的意义。总之，痰浊和瘀血是脑卒中的主要病理产物和致病因素，二者往往相互交结，相兼为病。在缺血性脑卒中病理机转中，痰瘀互结作为核心影响因素，贯穿于脑卒中病发生、发展、变化的全过程。
     前面已经论证痰证与炎症是一个证态，瘀血与血液凝固是一个证态，痰瘀交错与炎症介质过度释放、凝血机制启动是一个证态。痰瘀互结或者痰瘀交错的西医病理学基础就是：炎症反应-抗炎反应稳态失衡与凝血-溶血稳态失衡相互促进、相互交错、共同存在的复杂病理过程，这个病理过程不仅存在于脑卒中，而且存在于代谢综合征、多器官功能障碍、心肌梗塞、脓毒血症、严重的坏死性炎症、急性胰腺炎等等危急症疾病中，是这些众多危急重症的共同病理学基础。所以，研究痰瘀交错对于现代医学的发展具有重大意义。
    《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》第3条：寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。
     【词解】
瘾疹：即风疹类疾病，由邪气闭于肌表，故时发时止。
入中：指邪气内传，伤于脏腑。
    解读：本条可分两段解释，从开头至卫迟则为中风为第一段，论中风的病机；寸口主表亦主营卫。如寸口脉见迟而缓，则迟脉属寒，缓为荣卫气血不足。荣卫不足，表气不固，故易为风邪所中，产生中风。
    第二段，从“邪气中经”以下为第二段。风寒之邪，乘营卫气血之虚而入侵，病重者可发为中风，与上条同。病轻者可发生风疹，身体奇痒。瘾疹身痒是风邪外泄表现，非坏事。如正气不足，无力抗邪，邪不外泄，反向内传，影响及心肺，使胸中气机不利，此时会出现胸闷，短气（是心肺中风为病也）等症。
历代对“风”的论述颇多。早在《内经》中就有“风论”专篇，对风邪的性质、致病特点和病理变化，甚至预防等，进行了较全面的描述。汉代张仲景在《伤寒论》中，详细论述了太阳中风的证治，《金匮要略》又提到风邪中络、中经、中腑、中脏的临床表现。唐代孙思邈的《千金要方》将中风分为偏枯、风痱、风懿、风痹四类，使中风病分类更为具体。金元时期的刘河间、李东垣都曾明确指出中风病并非均由外感风邪所致，也可由劳逸不当，情志所扰等因素引起。明代张景岳在此基础上将由内而生的风定为“非风”，以资同外风鉴别。同期戴原礼、王肯堂将外感风邪而病者称为真中风，由内而生者称为类中风。清代叶天士结合临床经验，创立了“镇肝熄风”这一内风的治疗大法，从而使风证在症、因、脉、治各个方面都有了明确的概念和划分。
     前已论及瘾疹与过敏性荨麻疹是一个证态，与荨麻疹病机相类似的、出现胸闷短气表现的疾病，最常见的就是过敏性哮喘。
     风与脑血管病是一个证态；瘾疹与荨麻疹是一个证态；心肺中风与支气管哮喘是一个证态；太阳中风与轻型感冒是一个证态。这是中医的几种风证，此处举例几种风证以资相互鉴别。
参看：瘾疹-荨麻疹证态与风水-肾性水肿证态的关系
      二节  历节- 类风湿关节炎证态。（待续）