心脏病濒临死亡发作案——请大家讨论

王锡民

llyyjj 发表于 2017-6-17 22:42
咱们继续说本例。
您提到诊断，是指病名诊断。说实在 ，中医内伤杂病，能够确定的病名诊断屈指可数，屈 ...

就本例，西医的诊断我们不能取得一致意见，但能把中医辨证论治的范围限定在“神经症”范围，而不是心脏病范围。
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       心脏病分为功能性疾病和器质性疾病两类。本例为心脏神经症范畴，属于功能性心脏病。      而且，不只半夜发作这一个问题。频发性早搏，也是功能性心脏疾病。

llyyjj

王锡民 发表于 2017-6-18 16:42
就本例，西医的诊断我们不能取得一致意见，但能把中医辨证论治的范围限定在“神经症”范围，而不是心脏病 ...

中医脏腑学说里，认识心，有心动，主神，心动有病是心悸，主神有病是心神不安，另有心脏自病是胸心痛，大体分这么三类。不包括西医的“心衰”。胸痹心痛和其他心病的区分比较明确，而心动和心神的病界限不太清晰，临床上也经常出现心悸与心神不安同时发作的情况。本例就是这样。
辨证论治，要找前人经验。就本例来说，心悸二十四年，西医检查并没有特别变化，也没有出现危像，辨证论治的重点应该放在“心神”上。


中医治心神病，热病、中风是一类，癫狂痫是一类，剩下的各种情绪、自我感觉方面异常的，经验比较凌乱，没有明确的分类，也没有固定的辨证证型，有几个明确的表现类型，是按辨病论治论述的，临床效果也很好。常见是三个，梅呵气脏燥、百合病。其他验案里虽然可以见到各式各样的表现，但都是个案，还没有总结出来一套明确的辨证论治方案。


本例的表现，和上述心神病不同，与资料中记述接近的，就是奔豚，如果要找古人经验，在奔豚范围内找可能资料多些。
我前面提到柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，一是因为原方主治症与本例接近，一是因为该方治西医神经症、精神病的报道较多。从本方方义上看，也接近本例病机。



要说特殊，甘草小麦大枣汤最神奇，这个连药也算不上的汤，却能治许多稀奇古怪，看起来很严重的精神疾病，而且见效比西药镇静药都快，虽然西医讲属于轻微的精神病，不算什么，可是发作起来很吓人。
更神奇的是，许多中医都用过该方，都取得满意效果。不知道近年有人研究该方治焦虑症没有。

萧铁

llyyjj 发表于 2017-6-18 22:28
中医脏腑学说里，认识心，有心动，主神，心动有病是心悸，主神有病是心神不安，另有心脏自病是胸心痛，大 ...

其实中医早有七情五志之类的概念，我不大明白为啥不参照五脏广义功能挂靠的作法，把常见的现代精神病据此整合到一块，既是传承也是吸纳现代新知，岂不是好？譬如
　　心 一 心悸/心血虚类，征候上主要影响睡眠、精神 => 安神类汤
　　肝 一 生气类，主要产生抑郁、胸胁胀满等相关征候，甚至包括头痛、高血压等 => 疏肝类汤
　　脾 一 过劳类，以纳差为主要征候 => 补气类汤（归脾汤类）
　　肺 一 哀愁类，百合病类？
　　肾 一 焦虑类，“心肾不交”类？
　　胆 一 惊恐类，易受惊吓 => 温胆汤类
如此一来，脏腑学说既能纳新，仍保持自洽(consistent)。如果六个位子不够，还可再分阴阳，得出12个位子肯定暂时可以够用。

悉尼张有和

        支持王教授有关此病例是心脏病的观点，因为病人濒死的感受与心率大幅波动相关，肯定是心脏病。 通常病人有胸痛、严重心悸，但各种检查未见异常者，称心血管神经官能症，而此人确有严重心律失常。  

王锡民

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          这个病案是一个既危重、又复杂的难治病例，经过中医和西医15年的治疗，竟然毫无疗效可言，而且还越来越重。
       对于这样一个复杂病例而言，应当引起大家的深刻思考和认识。很有讨论的必须要。从大家讨论的发言看，大都没经历过这个的病人，所以，如果认识到这个病人的辨证和治疗，定会有一定提高。我是我发这个病例的第一个原因。
       我发这个病例的第二个原因，也是检验一下各位中医人士的辨证水平和认识水平。
       近一个月，我在外地，没有时间上网。一个月后，我准备写一个详细的理论分析和论证，供大家参考。

llyyjj

萧铁 发表于 2017-6-19 09:13
其实中医早有七情五志之类的概念，我不大明白为啥不参照五脏广义功能挂靠的作法，把常见的现代精神病据此 ...

您这个想法很好，可是这是工作量很大的一个工程。我先说说我能想到的做法。
您说的是“常见的现代精神病据此整合到一块”，这个想法，其实是建国后中医临床各科临床研究工作的基本方法，不只是某一类疾病的方法。说简单些，就是西医诊断，中医辨证分型。


中医界就这么古怪，一方面，现实中，临床大夫都是按这个方式治病的，所有的临床报道、统计、研究、验证，都是这个框架。没有这个框架，连一篇临床论文也写不出来。临床论文百分之百是这个框架，医论、医话、医案，涉及临床部分，百分之九十也是这个框架。
可是在谈的中医研究、中医发展时，几乎都是否定这个框架的。
就是说，说的一套，做的一套。


说的和做的都一样的时间段，就是八十年代初出版的四版教材《中医内科学》，分上下册，上册用传统中医内科病名，下册西医诊断中医辨证。就用了三四年吧，很快，到1985年前后，五版教材出来就取消了下册的内容。
五版教材《中医内科学》和实际脱节到什么程度？这么说吧，如果一个本科中医学院学生，按五版教材学习下来，他连门诊病历都写不出来，连杂志上的论文也看不了。


扯得有点远了，就想说，您的这个想法，一方面工作量巨大，另一方面，反对的力量也相当大。

llyyjj

萧铁 发表于 2017-6-19 09:13
其实中医早有七情五志之类的概念，我不大明白为啥不参照五脏广义功能挂靠的作法，把常见的现代精神病据此 ...

在西医精神病框架下应用五脏学说，现在能够形成一个较完整的病名，就是狂证和癫证，西医的癫痫病里，精神病只占一小部分，中医内科的痫证，没有论述精神病部分。

西医的其他神经症性障碍、精神障碍、心境障碍等等，内容罗列的既多且细，中医医籍中有没有这么多内容？先不要管。
中医的症状，散见于众多医籍、医案、方书甚至传说中，收集整理这些内容就是件很麻烦的事。


收集工作做的较好的，有八十年代的《中医症状鉴别诊断学》，里面收集的有二十一个症状，发狂、癫、痫、善惊、善喜、善悲、善恐、善怒、善忧思、神昏、谵语、郑声、语言错乱、烦躁、嗜睡、痴呆、健忘、多梦、不寐、善太息、晕厥。这些症状在精神病范围内都可以见到，也有几个，在其他病里也有。



这些症状，本来都是用五脏辨证来认识的。五脏辨证是辨证论治，辨证论治和西医精神病学内容如何联系？设想这种联系也挺费脑筋。

llyyjj

悉尼张有和 发表于 2017-6-19 20:46
支持王教授有关此病例是心脏病的观点，因为病人濒死的感受与心率大幅波动相关，肯定是心脏病。 通 ...

病人有心脏病是肯定的，可是病人的自我感觉和心脏病的发展程度不同步。我认为还是精神病的因素更严重一点。
再设想一下，假如现在有办法把心律治到正常或接近正常，是不是精神症状就能消失？


本例的心律要恢复正常估计办不到，要改善一点倒有可能，不过也不是短时间能见效的。心律的改善费时间，困难大。医生可不可以先试着改善精神、心理呢？因为有时候精神病、神经症，治疗起效快的就是三五天的事。试探用用，不妨当做诊断性治疗。

南京陈斌

王锡民 发表于 2017-6-20 10:26
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          这个病案是一个既危重、又复杂的难治病例，经过中医和西医15年的治疗，竟然毫无疗效可言，而 ...

对于这样一个复杂病例而言，应当引起大家的深刻思考和认识。很有讨论的必须要。从大家讨论的发言看，大都没经历过这个的病人，所以，如果认识到这个病人的辨证和治疗，定会有一定提高。我是我发这个病例的第一个原因。
       我发这个病例的第二个原因，也是检验一下各位中医人士的辨证水平和认识水平。

一一核心问题是诊断问题。诊断不明，病人实际的內在病理改变病位病性及病理机制不能够明确与确定下来。在西医方面可以进一步检查，如心电图运动负荷试验、冠状动脉造影、窦房结功能测定、心脏B超……或诊断性治疗；中医方面只能以药测证，药证互参，实际上也是一种诊断性治疗。

南京陈斌

王锡民 发表于 2017-6-18 08:42
就本例，西医的诊断我们不能取得一致意见，但能把中医辨证论治的范围限定在“神经症”范围，而不是心脏病 ...

咱们继续说本例。
您提到诊断，是指病名诊断。说实在 ，中医内伤杂病，能够确定的病名诊断屈指可数，屈指可数，就是不超过十个。这是中医的短项，也是由历史原因造成的，咱们不要具体说了。
本病的表现，两方面主要症状，一个是心悸，西医的检查也是明确的，一个是情绪和自我感觉的异常。心悸，勉强算个病名诊断，而情绪和感觉异常，在中医病名范围内实在找不出来一个对应的病名。
中医病名诊断多年没有研究结果，原因多了，其中一个原因是，中医在临床上常常（几乎是全部）在西医诊断的范围内应用辨证论治，并且取得了相当大的成就。
在西医诊断范围内应用辨证论治，既是现实，也是进步，还有无奈。
就本例，西医的诊断我们不能取得一致意见，但能把中医辨证论治的范围限定在“神经症”范围，而不是心脏病范围。

一一什么病名无所谓。

关键是内在实际的病理改变与机制是什么，从这里入手才可以进行治疗干预。