[求助]漫话“柴胡先生”

czq123689

马文辉老师认为:历代医家对小柴胡汤和桂枝汤推崇备至，素有“有诊断之误，无治疗之错”的美称。现代理药研究表明，小柴胡汤和桂枝汤重在协调机体自身调节功能，如神经系统，内分泌系统，免疫系统等，是一首严谨的中介缓冲剂。
机体内，胸为至阳，接纳天阳之气，主“上焦开发，宣五谷味，薰肤充身泽毛，若雾露之溉。”腹为至阴，受纳水谷之气，主“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”。它们是新陈代谢两大物质（氧和饮食物）摄取和转化利用的场所。同时胸腹为五脏六腑寄居之地，借三焦气化来相互沟通，完成整体的协调统一，小柴胡汤中柴胡，黄芩开发胸阳（太阳和少阳二阳），半夏、生姜、人参、大枣温补太少二阳，甘草调和诸药，七药伍用，可使三焦得通，气机得畅，营卫得调，阴阳得和，从而达到整体协调。-

求实

下面引用由czq123689在 2008/12/07 05:59pm 发表的内容：
谢谢你的指导,三部六病门诊部马文辉老师对整体病的诊断和治疗就很善于用小柴胡汤,比如:
附方：
（1）调神经（小柴胡汤加石膏、牡蛎、桂枝、车前子、川军）
（2）调胃汤（小柴胡汤加陈皮、白芍、川军）
...

我看这十三个汤，起码有一半是远离了小柴胡汤的方义了，何必硬把它们与小柴胡汤拉在一起，这有点牵强附会。

czq123689

下面引用由求实在 2008/12/11 00:30pm 发表的内容：
我看这十三个汤，起码有一半是远离了小柴胡汤的方义了，何必硬把它们与小柴胡汤拉在一起，这有点牵强附会。

求实老师说的也是,小柴胡汤在临床上是加减灵活在变通.马文辉老师就是灵活在变通了的应用.小柴胡汤临床拓宽应用的研究好.

王勇123

黄煌先生指出“柴胡体质”。其特点是：患者体型中等或偏瘦，……肌肉比较坚紧……少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段。

王勇123

[退思集类方歌注\柴胡汤类]
小柴胡汤和解供，（少阳为半表半里，汗、吐、下皆在所禁，法当和解，此方主之。）半夏人参甘草从，更用黄芩与姜枣，少阳百病此为宗。（此和解少阳之主方。柴胡升阳达表，黄芩退热和阴，半夏和胃而通阴阳，参、甘、姜、枣补中气，调营卫，经言“交阴阳者，必和其中”是也。）往来寒热（太阳之寒热，寒时亦热，热时亦寒；少阳之寒热，寒已而热，热已而寒，故曰“往来”；若阳明则但热不寒，以此为别。）胸胁满，（少阳行身之侧，故胸胁苦满。）喜呕心烦（木火上逆，故烦而呕；呕则木火两舒，故喜之也。）或眩聋，（少阳清气不升，故目眩耳聋。）或咳或悸或腹痛，（木邪干肺则咳，犯心则悸，侮脾则腹痛，可见少阳有病，三焦皆不得宁。盖少阳在人身为游部，凡表里经络之罅，皆能随其虚而见之，故有或然之证。）咽干口苦（耳聋目眩，口苦咽干，贴切少阳枢机病象。）白胎浓。（舌上白胎，邪在半表半里；若全入里，则焦黄矣。）诸证不必皆全具，杂病风寒俱可庸。（《伤寒论·太阳篇》云表，（合病一明，而少阳居其柴胡以和之，邪小柴胡汤潮热不入血室如疟状，成瘀，则肝气与刺期门法，（期门血结为有形之证，桃仁海蛤攻。（按∶ 热，颇有奇功，因附暮则谵语，此证最多辨莫通融，便坚脉细曰“纯阴结”。此热虽结而不甚也同）头汗知非少阴阳俱紧，反亡阳之汗，大有细，不得谓阴证沉为里，头汗为与小柴胡而不疑气上越之候，若

-=-=-=-=- 以下内容由 王勇123 在 2008年12月20日 06:43pm 时添加 -=-=-=-=-
http://www.mst1739.com/yidao/yuedu_one.php?id=102&name=退思集类方歌注&pian=128

czq123689

刘绍武说的好:临床上多年来的实践证明了一条规律，即：没有整体的根本调节，就不会有局部症状的改善。
认为对于内伤杂病的治疗主要方法，是协调疗法。这种治疗方法的主要方剂，是小柴胡汤。
《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细，…可与小柴胡汤。”这里所说的表、里、阴、阳，诸证悉见，若以六病（伤寒论的六经学说，缺乏根据，仲景明言六病）来分析，有太阳病之“微恶寒”，少阳病之“头汗出”，阳阴病之“大便硬”，太阴病之“心下满”，少阴病之“脉微细”，厥阴病之“手足冷”，这里面，阴阳无法分别，六病混然而一，既然是用小柴胡汤主之，可见其主要功能，是协调整体。
多年经验证明，小柴胡汤确实可以宣通表里，疏调三焦，充津液而使之五脏戴泽，和气血而使行机衡常。对于柴胡一药，起自金元洁古，以后的东垣景岳，叶桂山雷，都云其升散峻提，二江一带，此论尤是。其实不然，医生治病，有约有方，方之精微，在乎配伍，如果配伍得当，自然可以无虑。
我用小柴胡汤，习惯以苏子代半夏，在非呕非恶疾病中，以川椒代生姜。苏子降而下气，利膈宽肠，往往没有半夏的燥弊；川椒除湿散寒，解郁温中，热而不伤津液，而且还有轻度麻醉作用，具有解痉缓急止痛之功。
曾用小柴胡汤化裁治疗多种疾患，试举两便例，作一说明。
一、王**，男，50风气，军队干部，1979年月日0月刊日初诊，患者三年前，心前区有时闷痛，血压偏高，在北京部队总医院检查，诊断为冠状动脉供血不足，左心室劳损。现症心跳，气短，下肢浮肿，易汗，难眠，心前区疼痛放射至背。屡经服药，西药以硝酸戊四醇酯、舒缓素一类，中药以冠心苏合，瓜萎、薤白一类，收效甚微。脉在左关，聚而鼓指，（此为聚关脉）余皆细微而涩。治以“调心汤”。（小柴胡汤加味）柴胡15 克、川椒10克、苏于30克、党参30克、大枣10枚、甘草10克、黄芩15克、百合30克、乌药10克、瓜萎30克、丹参30克、郁金15克、牡蛎30克，服十剂后，胸部感觉舒适，夜间容易疲乏，可以入睡，效不更方，总服六十余剂，症状逐渐消失。
二、李X X，男，41岁，1983年10月24日初诊。 患者患肾盂输尿管结石症，屡经服药，其石不下，因惧手术，来诊。初投自订排石汤（海金砂、川郁金、金钱草、车前子、元明粉、王不留行、淮牛膝、鸡内金）十剂，不效，后合入小柴胡汤，四剂疼减尿畅，十五剂后复查，原有结石十三块，今仅剩四块，体积缩小明显，又服十八剂，经检查结石全部消失。 聊举两案，用以说明协调整体对改善局部病变的重要意义，一得之见，不当之处，尚望教正。
（原载《中医药研究杂志》1984年创刊号）

王勇123

[quote]下面引用由czq123689在 2008/12/06 06:20pm 发表的内容：
我听老师说:"朱步先的 漫话"柴胡先生"对用好小柴胡汤很有帮助!
我希望能够看到全部文章.
漫话“柴胡先生”--《中医杂志》2006年12期
   业师朱则如先生是江苏泰州名医，上世纪60年代，我有幸获其亲炙，耳濡目染，获益良多。先生精研典籍，于《伤寒论》致力尤深，遭用小柴胡汤，有“柴胡先生”之美誉。爱就见闻所及，略述其心法一二。
       首先，朱师特别注意去找辨证的关键和运用小柴胡汤的切人点。应诊时他望色、闻声、切脉、察舌，耐心倾听主诉，有目的地进行问诊。患者陈述病史、症状，有时杂乱无章，他能敏锐地找到辨证的眼目，当机立断，对症发药。一男性患者发病二三日，以发热、呕吐为主症前来求诊，先生通过问诊知其口苦，当即疏于小柴胡汤(去人参)。3日后复诊，知其药后呕吐即已，身热渐退，惟巩膜及周身黄染，尿色深黄，两胁胀痛，转予大柴胡汤加茵陈。服药1周，黄疽渐次退清，遂弃柴胡剂，改用健脾和中、养血柔肝之剂善后。患者证属黄疽，早期黄疽尚未显现，但发热、呕吐、口苦，一派少阳枢机不利、胆胃逆行之象。故用柴胡祛半表之邪，黄荃清半里之热，半夏下气降逆，恰合病机。药后热退呕止，但黄疽症情毕露，兼见两胁胀痛，乃系肝郁不达、胆道不利之象。仍用柴、荃和解达邪，积、芍破结缓痛，茵陈利胆退黄，转方用药合于法度。一般说来，发热、呕吐是运用小柴胡汤之重要着眼点，所以《伤寒论》有“呕而发热者，小柴胡汤主之”之明文。但“呕而发热”可见于多种证候，并不具有特异性，与诸多证候鉴别之要点在于“口苦”与否。盖“口苦”乃胆热上燕之象，才需要用苦泄之品。《伤寒论》中说:“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”与这些条文合参，小柴胡汤证不难辨析。关于柴、芩用量的比例，朱师一般柴胡用三钱,黄芩用二钱(6g)。有些医家囿于“柴胡劫肝阴”之说，柴胡用量太小，他以为药量不足则药力不逮，不易建功。
       其次，朱师心目中没有伤寒、温病的鸿沟，他治疗湿温病照用小柴胡汤。当湿热弥漫三焦，出现寒热起伏，胸胁苦满，心烦，呕逆，纳减，口苦，搜黄等见症时，他会特别注意望舌，如果舌苔白腻罩黄，他就会成竹在胸，果断地运用此方。我体会到，他注意看舌苔，是得益于《伤寒论)’’阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”之条文。他说，这样的舌苔说明湿浊童遏，需要“宜”。如果舌上无苔，或仅有一层薄薄的苔，即使具备其它的适应症，他也会认为小柴胡汤“用不进去”。一个“宜”字，非常质朴，却把小柴胡汤疏达腆理、开泄三焦、调畅气机、分消湿浊的机理形象地表达出来。此时他常用小柴胡汤去人参、姜、枣，加人桔梗、积壳、瓜萎皮、灰荃、蓝香、郁金、冬瓜子等。一般服几剂后苔腻渐化，高热下挫，即从上述方药中去柴胡，加入悲苗仁、杏仁、白豆范.}i卷、滑石之属，以宜展气机、清化湿热，回归到治疗湿热病常见的路数上来。在湿温后期，正气虚馁，余邪未净，低热持续不退之际，犹如灰中有火，懊防反复，蛮补、妄攻，或过分清利均为所忌。朱师主张用药要“空灵”，他别出心裁，常用蝉蜕伍蚕沙，配合白扁豆、获等、郁金、佩兰、生谷芽、荷叶等醒胃和中之品，以祛余邪，养正气来复，收到很好的效果。
       我姑父略知医，他生前告诉我一则有关朱师运用小柴胡汤的趣闻。上世纪40年代，他患温热病，某中医处予小柴胡汤，连服10余日，身热不退，急请我祖父朱禹枚诊治。我祖父诊毕，观其舌，光红无苔，索前医之方观之，惊曰:“此证为小柴胡汤所误也，遂处予白虎加人参汤以救其逆。数剂后诸恙均已，从此他对小柴胡汤深怀芥蒂。后来他摧患湿温，经当地中医辗转治疗乏效，遂远道延请朱师出诊。不料朱师诊后偏偏开了1剂小柴胡汤，这使他大为不快，但囿于朱师的声望和延请的不易，勉强服后就不想请先生复诊了。然而朱师对他的婉拒并不介意，翌日清展辞行时说:“您不想服我开的药方无妨，但能否让我再切一下脉象?”我姑父欣然应允。于是朱师再次为他切脉、望舌，并询问了服药后的反应及症状，说:“其实您的病已开始退了”。言罢驭车返里。事后果如朱师所言，他的病情日渐好转，后经养息，病告痊愈。
       再者，朱师应用小柴胡汤是随证加减，绝非拘泥不化。该方中的人参，他一般用党参代之，偶尔有用沙参者，多因气阴不足之故。其它如口渴去半夏加天花粉，胁下痞硬加牡蜘等，悉遵仲景成法。若呕而兼渴者，朱师尝半夏与天花粉并用。他治疗渗出性胸膜炎，凡症见恶寒发热、咳嗽气急，胸胁胀痛者，逸予小柴胡汤出人，口渴加天花粉，复人桔梗、积壳以利胸服气滞，川楝子、郁金、当归须、丝瓜络(红花水炒)、玫瑰花等通络定痛。一般服二三剂，身热即退，再服1周左右，胸水逐步吸收，转予旋覆花汤(茜草根代新绛)加人疏肝理气，通络止痛之品以善后。小柴胡汤退高热、祛饮邪获得佳效的事实，印证了仲景所谓服此汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溉然汗出而解”之说，因为饮属阴邪，照理当予“温药和之”，焉有用黄荃、天花粉之理?然而“上焦得通”，源清则流洁;“津液得下”，气化则饮消，为医者岂能偏执一端。无独有偶，当时泰州的另一位名医徐汉江先生治疗渗出性胸膜炎亦喜欢用小柴胡汤，不过他见到“口渴”，加用的不是天花粉，而是生地黄。根据我个人的观察与体验，小柴胡汤加生地黄的疗效绝不逊色。足见医家各有所长，为学者不可有门户之见。“文革”期间，我在家乡应诊，一赵姓青年农民，患渗出性胸膜炎，曾用青、链霉素治疗数日，不见效果，转请我用中药治疗，症见寒战、高热，咳嗽气促，胸胁胀满，痛楚殊甚，不能平卧，舌苔垢腻，脉弦数。当即予小柴胡汤加生地黄,1剂而高热退，惟胸胁胀痛、不能平卧不见缓解。知其胸隔饮积殊甚，乃自制控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)为细末，先服1g,2小时后未见动静，旋又服1. 5g,1小时后即泻下稀水若干，周身汗出欲脱，嘱其糜粥自养。俊后胸痛、气急迅即缓解，诸症一泻而痊。二方功用之神奇，非亲历其境者难以置信。
       朱师用小柴胡汤真正做到了当用则用，不当用时绝对不用，体现了他严谨的医风。他告诉我，在上世纪50年代，他应邀到镇江出诊，事缘某女患者胁痛、低热长期不退，曾先后请当地两位颇有名气的中医治疗，未见疗效，特专程请朱师诊治。二位医生私下议论，“柴胡先生”来了，大概要用小柴胡汤。诅料朱师
诊毕，竟开了一张看似轻描淡写的处方，药用桑叶、菊花、钩藤、黄芋、北沙参、石解、炒川棣子、郁金、玫瑰花、甘草。服药3剂，低热即退，胁痛亦除。病家设宴为朱师送行，并邀二位医师作陪，席间杨叙，切磋医术，话题又是小柴胡汤的应用。一位医师说:“胁痛、发热，我们因胆怯未用小柴胡汤，先生搜用此方而不用，何也?’’朱师答道:“我见其舌上光红无苔，小柴胡汤用不进去，虽有胁痛、低热，只宜清泄肝阳、养阴和络。”二人叹服。从小柴胡汤的疏达到桑、菊、钩、芬之清泄，先生的权变，可见一斑。
       我常想，与其在高楼深院中研究小柴胡汤的适应症和应用方法，寻章摘句探讨柴胡是否“劫肝阴”这类课题，陈陈相因，了无新意，倒不如到临床中去摔打磨练，去亲证它的应用，从而解开心中的疑窦，领悟其中的真谛。
                                                                                                                                  朱步先

王勇123

文章指出：“朱师用小柴胡汤真正做到了当用则用，不当用时绝对不用，体现了他严谨的医风。”是值得我们学习的！

czq123689

谢谢了！

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菊花与小柴胡汤  

关 键 词：  少阳证  菊花  小柴胡汤  

  

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资料包括： 论文( 3页1451字)   
说明：
摘要 对仲景少阳证进行探讨，指出了小柴胡汤轻证与重证的区别。在研究菊花功效的基础上，提出了治疗小柴胡汤重证宜选用小柴胡加菊花汤。
关键词 少阳证 菊花 小柴胡汤
菊花，味苦平，《本经》列为上品，为解表诸药之发散风热药；小柴胡汤，少阳百病之宗，为治疗少阳胆火被郁之主方，然小柴胡汤中加入菊花一味组成小柴胡加菊花汤则能扩大其治疗范围，提高其疗效，试浅议之。
1 少阳证之病机：少火被郁
少阳之阳，以三焦为通路，内而脏腑，外而肌腠，生发活动，对人体起着温煦长养的作用，它不亢不烈，犹如日之初升，故称为嫩阳，少火，一阳；也因其生发活动，流通畅达而成为游部，即《素问。阴阳类论》所说：“一阳者，少阳也。”，“一阳为游部”。少阳既为少火，又称游部，就必须流通畅达，不郁不结，升降自如。只有如此，阳气才能游行于上下，宣通于内外，发挥其布散转枢人体阳气的枢纽作用，否则，少阳被郁，不能条达，就会出现《伤寒论》96条所说的“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等症状，这是典型的所说的小柴胡汤证的四大症状，确切的说，应为小柴胡汤轻证的四大主症。少阳被郁，若长时间不解，必将郁而化火，火性炎上，将上寻出路，出现论中264条所说的“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”的症状，这应为小柴胡汤重证。
2 少阳证之论治：轻证枢转少阳，重证火郁发之
少阳被郁，邪结半表半里则枢机不利，此为小柴胡汤轻证，治疗应疏达少阳，从半里之中提邪外出，使气机得通，如论中所云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，。。。。。。小柴胡汤主之。”而对于少阳郁而化火的小柴胡汤重证，此时若单用小柴胡汤枢转少阳则难以速效，根据《内经》“木郁达之，火郁发之”的理论，应在枢转少阳的基础上升发少阳郁火，需小柴胡汤加味，在汤中加入轻清宣透之品。
3 小柴胡汤：枢转之力强而宣发之性不足
小柴胡汤枢转少阳之功效显著，已为千百年来诸医家所证实，对于有“四大证”者，方用小柴胡汤不容质疑。方中柴胡能枢解少阳郁滞，黄芩能清解胸腹蕴热，柴芩合用可使少阳之火清于里，能解半表半里之邪。此外，柴胡引诸药入肝，胆经枢解少阳郁滞。其枢转之力虽强，然升发之性不足，对于风火上攻有目赤，耳鸣耳聋症状者则略显其力不足。
4 菊花：善散头面风热之邪
《本草经》：“菊花，味苦平。主治头风，头眩肿痛，目欲脱，泪出。”《本草衍义》：“主治头目风热”。菊花体轻达表，气清上浮，微寒清热，长于疏风散邪，治疗风热上攻之头眩，头痛疗效显著。此外，本品可升可降，既可上达头目疏风清热，又可下至肝脏平抑肝阳，疏风清热则头目清利，平抑肝阳则胆火不亢。
目录：
1 少阳证之病机：少火被郁
2 少阳证之论治：轻证枢转少阳，重证火郁发之
3 小柴胡汤：枢转之力强而宣发之性不足
4 菊花：善散头面风热之邪
5 小柴胡加菊花汤：疏转少阳，宣发郁火
参考文献：
1. 李克绍.伤寒串讲.济南.山东医学杂志编辑部.1984：111~116
2. 曹元宇辑.神农本草经.上海.上海科技出版社.1987：72~73
评语：论文独辟蹊径，从小柴胡汤证头眩目赤，耳鸣耳聋等风火上扇症状出发，立小柴胡加味之论。全文构思新颖，思路清晰，论点明确，文笔流畅。

王勇123

慢性乙型肝炎肝郁脾虚型的实质是邪发少阳       李伟林              
　　摘要：目的：通过对慢性乙型肝炎中医病机的理论探讨和临床观察，探讨慢性乙型肝炎肝郁脾虚证型的实质是邪发少阳。方法：通过对慢性乙肝中医病机以及对少阳证和和解少阳法的理论探讨寻找从少阳论治慢性乙肝肝郁脾虚证的合理性，从应用和解少阳法治疗慢性乙肝肝郁脾虚证的疗效观察来探讨其临床实际意义。结果：从中医病机分析乙肝病毒在人体婴幼期感染人体，此时稚阳未生稚阴来长，病邪直入伏于体内足太阴脾和足厥阴肝，患者处于相对稳定的一种乙肝病毒持续感染的低反应状态，即现代医学之免疫耐受期，随着稚阴渐充稚阳渐长，达到一定程度后则脏邪还腑、阴病出阳从而出现肝炎的一系列表现而进入肝炎活动期，病邪从厥阴或太阴而出发于少阳或阳明。从症状看，慢性乙肝肝郁脾虚证与少阳证表现多有重叠，柴胡证涵盖了肝郁脾虚证，故应用小柴胡汤治疗是符合方证相对原则的。少阳病病机主要特点是机体阳气不盛处于少阳状态，汗吐下皆易损之，故禁汗禁吐禁下，和解法就是指当在清泄降浊同时大力升发少阳本气运行少阳枢机引邪外出。后世东垣在重于补土的基础上，亦重视保护和伸选少阳，喜用“风药”，真正理解了仲景和解少阳重用柴胡的意义，发展了仲景的和解方。2001年9月－2006年8月应用中药和解少阳法联合拉米呋啶与疏肝健脾法联合拉米呋啶比较治疗慢性乙肝肝郁脾虚证132例观察，治疗1年后治疗组E抗原转阴率、E抗原转换率、YMDD变异率治疗组70例中分别为31例(44.3％)、28例(40％)、3例(4.3％)；对照组62例中分别为15例(24.2％)、13例(21％)、11例(177％)，两组比较分别有显著差异(P＜0.05)。结论：慢性乙肝肝郁脾虚型的实质是邪发少阳。 　　关键词：慢性乙肝肝郁脾虚型；实质；邪发少阳 　　中图分类号：R512.62　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2007)09－1842－03 　　 　　1991年12月天津会议制定的病毒性肝炎中医辨证标准(试行)将慢性病毒性肝炎分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等型，从而使慢性病毒性肝炎的辨证分型走向规范化，但是，查阅10余年以来的研究文献对于慢性乙型肝炎(慢性乙肝)病因病机和中医辨证分型的认识仍不一致，显示了1991年12月天津会议制定的病毒性肝炎中医辨证标准(试行)尚有不足，不能满足临床实际工作的需要。中医治疗慢性乙肝应重视理论研究，只有方向正确，立法制方才能有的放矢。笔者在临床中发现表现为肝郁脾虚证的患者比例甚高，但对其命名为肝郁脾虚证还不如将之命名为邪发少阳证或邪犯少阳、邪困少阳证更接近临床，驱邪的治疗效果电以和解少阳法为优。笔者不禁思考以下几个问题：肝郁脾虚型是否就是少阳证?可否按仲景对小柴胡汤证“但见一证，便是不必悉具”的精神来施治?和法祖剂小柴胡汤的实质到底是什么?和解少阳法和疏肝健脾法有何本质区别? 　　慢性乙肝发病初级阶段当归属于外感病，外感病有外感病的规律性，如伤寒病按六经辨，温热病按营卫气血辨，湿温病按三焦辨，若将外感病按脏腑辨证则显得缺乏系统性和整体性。从慢性乙肝病机上分析乙肝病毒在人体婴幼期感染人体，此时稚阳未生，稚阴未长，人体正气尚不足，病邪直人，伏于机体内脏(足厥阴肝)，正气亦不与其相争，患者处于相对稳定的一种乙肝病毒持续感染的低反应状态，即现代医学之免疫耐受期，这时无肝炎症状，肝功能化验也未见异常，查血清HBV－DNA示病毒高负荷，HbeAg阳性。随着稚阴渐充，稚阳渐长，人体正气渐增，达到一定程度后则脏邪还腑、阴病出阳从而出现肝炎的一系列表现而进入肝炎活动期，从《伤寒论》中看，伤寒少阳证除病邪从外而人外亦有从厥阴而出的脏邪还腑、阴病出阳的传变途径(第379条)。由于外邪感人，受本难知，因发知受，发则可辨。邪先伏于厥阴，厥阴正弱正气难以发挥正常的祛邪功能；故伏于厥阴则浑然不知，发于少阳或阳明经时才可辨识。邪发少阳与邪发阳明主要是由体质决定的，正气旺盛者表现为阳明太阳之证(多为阳明证)，其中偏重的一部分为黄疸型，偏轻的一部分为无黄疸型；正气尚有所不足者则表现为少阳之证(正气更虚者为三阴证，但慢性肝病之初发病多青壮，故三阴证绝少)。阳明证表现虽较少阳证为重，但少阳证自有步阳证之治，不可以阳明之治代替少阳之治，否则仲景亦不会另辟蹊径治少阳。 　　发于少阳者由于少阳为弱阳、为小阳、为稚阳、为幼阳、为嫩阳，其抗邪力弱，该病的发生是由于正气既无太阳阳明之旺盛，亦未至三阴病之虚衰，故病邪陷于半表半里，《伤寒论》日：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”说明人体阳气不足处于少阳状态是少阳经直接受邪的一个重要因素。“邪气因人，与正气相搏，结于胁下”，胁下乃厥阴与少阳之地，一表一里，入则厥阴出则少阳，伤寒发为少阳证则“正邪分争，往来寒热，休作有时”，对于伤寒来说邪胜正退阳被郁遏则寒，阳气蓄极而通正胜邪退则热，正邪交争互有进退，故往来寒热交替而作。对于慢性乙肝来说，少阳不足之阳气不能正常地发挥祛邪的功能，而陷在半表半里之邪结于胁下、与正气相搏而互有进退，则有各式各样少阳证症状反复波动与肝功能异常，但少见属于阳明证之黄疸。 　　从症状看，慢性乙型肝炎肝郁脾虚证症状与少阳证表现多有相同和重叠，归纳《伤寒论》少阳病有：呕或不呕、胁痛、胁下满、腹部满、腹中痛、一身尽重、口苦、咽干、目眩、苔白、心烦、手足冷、手足温、小便自可、小便不利、渴、或不渴、头汗出、身热、潮热、大便溏、大便硬、不大便等诸多症状，而慢性乙型肝炎肝郁脾虚证的常见表现如胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白。根据有是证有是方的处方原则，再加上仲景所训：用此方“但见一证便是不必悉具”，用和解少阳方小柴胡汤治疗不容置疑是对证的。 　　少阳病病机主要特点是机体阳气不盛处于少阳状态，汗吐下皆易损之，故禁汗禁吐禁下(包括利小便)，和解法就是指当在清泄降浊同时大力升发少阳本气运行少阳枢机引邪外出，所谓“和”法只是针对少阳病阳气不足的情况下邪气困于半表半里枢机为病特殊情况而设的一种治法。纵观小柴胡汤中药味，方中七味药柴胡、生姜、半夏、黄芩、人参、大枣、炙甘草中将升发透达(柴胡、生姜)、清泄降浊(黄芩、半夏)、健脾益气(人参、大枣、炙甘草)3组药配伍成方并独重用柴胡一味而达到和解之功，以上3组药中若独清泄降浊则治在阳明，若独健脾益气则治在太阴，若独升散透表则治在太阳，均不得驱半表半里之邪气，小柴胡汤妙就妙在清泄降浊的同时，唯恐损及机体尚不旺盛之阳气，而升发培植少阳以大剂柴胡升举少阳之气，并主要以通过转运少阳之枢引邪外出，故柯韵伯称小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。和解少阳法与疏肝健脾法可谓有着本 ||| 　　摘要：目的：通过对慢性乙型肝炎中医病机的理论探讨和临床观察，探讨慢性乙型肝炎肝郁脾虚证型的实质是邪发少阳。方法：通过对慢性乙肝中医病机以及对少阳证和和解少阳法的理论探讨寻找从少阳论治慢性乙肝肝郁脾虚证的合理性，从应用和解少阳法治疗慢性乙肝肝郁脾虚证的疗效观察来探讨其临床实际意义。结果：从中医病机分析乙肝病毒在人体婴幼期感染人体，此时稚阳未生稚阴来长，病邪直入伏于体内足太阴脾和足厥阴肝，患者处于相对稳定的一种乙肝病毒持续感染的低反应状态，即现代医学之免疫耐受期，随着稚阴渐充稚阳渐长，达到一定程度后则脏邪还腑、阴病出阳从而出现肝炎的一系列表现而进入肝炎活动期，病邪从厥阴或太阴而出发于少阳或阳明。从症状看，慢性乙肝肝郁脾虚证与少阳证表现多有重叠，柴胡证涵盖了肝郁脾虚证，故应用小柴胡汤治疗是符合方证相对原则的。少阳病病机主要特点是机体阳气不盛处于少阳状态，汗吐下皆易损之，故禁汗禁吐禁下，和解法就是指当在清泄降浊同时大力升发少阳本气运行少阳枢机引邪外出。后世东垣在重于补土的基础上，亦重视保护和伸选少阳，喜用“风药”，真正理解了仲景和解少阳重用柴胡的意义，发展了仲景的和解方。2001年9月－2006年8月应用中药和解少阳法联合拉米呋啶与疏肝健脾法联合拉米呋啶比较治疗慢性乙肝肝郁脾虚证132例观察，治疗1年后治疗组E抗原转阴率、E抗原转换率、YMDD变异率治疗组70例中分别为31例(44.3％)、28例(40％)、3例(4.3％)；对照组62例中分别为15例(24.2％)、13例(21％)、11例(177％)，两组比较分别有显著差异(P＜0.05)。结论：慢性乙肝肝郁脾虚型的实质是邪发少阳。 　　关键词：慢性乙肝肝郁脾虚型；实质；邪发少阳 　　中图分类号：R512.62　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2007)09－1842－03 　　 　　1991年12月天津会议制定的病毒性肝炎中医辨证标准(试行)将慢性病毒性肝炎分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等型，从而使慢性病毒性肝炎的辨证分型走向规范化，但是，查阅10余年以来的研究文献对于慢性乙型肝炎(慢性乙肝)病因病机和中医辨证分型的认识仍不一致，显示了1991年12月天津会议制定的病毒性肝炎中医辨证标准(试行)尚有不足，不能满足临床实际工作的需要。中医治疗慢性乙肝应重视理论研究，只有方向正确，立法制方才能有的放矢。笔者在临床中发现表现为肝郁脾虚证的患者比例甚高，但对其命名为肝郁脾虚证还不如将之命名为邪发少阳证或邪犯少阳、邪困少阳证更接近临床，驱邪的治疗效果电以和解少阳法为优。笔者不禁思考以下几个问题：肝郁脾虚型是否就是少阳证?可否按仲景对小柴胡汤证“但见一证，便是不必悉具”的精神来施治?和法祖剂小柴胡汤的实质到底是什么?和解少阳法和疏肝健脾法有何本质区别? 　　慢性乙肝发病初级阶段当归属于外感病，外感病有外感病的规律性，如伤寒病按六经辨，温热病按营卫气血辨，湿温病按三焦辨，若将外感病按脏腑辨证则显得缺乏系统性和整体性。从慢性乙肝病机上分析乙肝病毒在人体婴幼期感染人体，此时稚阳未生，稚阴未长，人体正气尚不足，病邪直人，伏于机体内脏(足厥阴肝)，正气亦不与其相争，患者处于相对稳定的一种乙肝病毒持续感染的低反应状态，即现代医学之免疫耐受期，这时无肝炎症状，肝功能化验也未见异常，查血清HBV－DNA示病毒高负荷，HbeAg阳性。随着稚阴渐充，稚阳渐长，人体正气渐增，达到一定程度后则脏邪还腑、阴病出阳从而出现肝炎的一系列表现而进入肝炎活动期，从《伤寒论》中看，伤寒少阳证除病邪从外而人外亦有从厥阴而出的脏邪还腑、阴病出阳的传变途径(第379条)。由于外邪感人，受本难知，因发知受，发则可辨。邪先伏于厥阴，厥阴正弱正气难以发挥正常的祛邪功能；故伏于厥阴则浑然不知，发于少阳或阳明经时才可辨识。邪发少阳与邪发阳明主要是由体质决定的，正气旺盛者表现为阳明太阳之证(多为阳明证)，其中偏重的一部分为黄疸型，偏轻的一部分为无黄疸型；正气尚有所不足者则表现为少阳之证(正气更虚者为三阴证，但慢性肝病之初发病多青壮，故三阴证绝少)。阳明证表现虽较少阳证为重，但少阳证自有步阳证之治，不可以阳明之治代替少阳之治，否则仲景亦不会另辟蹊径治少阳。 　　发于少阳者由于少阳为弱阳、为小阳、为稚阳、为幼阳、为嫩阳，其抗邪力弱，该病的发生是由于正气既无太阳阳明之旺盛，亦未至三阴病之虚衰，故病邪陷于半表半里，《伤寒论》日：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”说明人体阳气不足处于少阳状态是少阳经直接受邪的一个重要因素。“邪气因人，与正气相搏，结于胁下”，胁下乃厥阴与少阳之地，一表一里，入则厥阴出则少阳，伤寒发为少阳证则“正邪分争，往来寒热，休作有时”，对于伤寒来说邪胜正退阳被郁遏则寒，阳气蓄极而通正胜邪退则热，正邪交争互有进退，故往来寒热交替而作。对于慢性乙肝来说，少阳不足之阳气不能正常地发挥祛邪的功能，而陷在半表半里之邪结于胁下、与正气相搏而互有进退，则有各式各样少阳证症状反复波动与肝功能异常，但少见属于阳明证之黄疸。 　　从症状看，慢性乙型肝炎肝郁脾虚证症状与少阳证表现多有相同和重叠，归纳《伤寒论》少阳病有：呕或不呕、胁痛、胁下满、腹部满、腹中痛、一身尽重、口苦、咽干、目眩、苔白、心烦、手足冷、手足温、小便自可、小便不利、渴、或不渴、头汗出、身热、潮热、大便溏、大便硬、不大便等诸多症状，而慢性乙型肝炎肝郁脾虚证的常见表现如胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白。根据有是证有是方的处方原则，再加上仲景所训：用此方“但见一证便是不必悉具”，用和解少阳方小柴胡汤治疗不容置疑是对证的。 　　少阳病病机主要特点是机体阳气不盛处于少阳状态，汗吐下皆易损之，故禁汗禁吐禁下(包括利小便)，和解法就是指当在清泄降浊同时大力升发少阳本气运行少阳枢机引邪外出，所谓“和”法只是针对少阳病阳气不足的情况下邪气困于半表半里枢机为病特殊情况而设的一种治法。纵观小柴胡汤中药味，方中七味药柴胡、生姜、半夏、黄芩、人参、大枣、炙甘草中将升发透达(柴胡、生姜)、清泄降浊(黄芩、半夏)、健脾益气(人参、大枣、炙甘草)3组药配伍成方并独重用柴胡一味而达到和解之功，以上3组药中若独清泄降浊则治在阳明，若独健脾益气则治在太阴，若独升散透表则治在太阳，均不得驱半表半里之邪气，小柴胡汤妙就妙在清泄降浊的同时，唯恐损及机体尚不旺盛之阳气，而升发培植少阳以大剂柴胡升举少阳之气，并主要以通过转运少阳之枢引邪外出，故柯韵伯称小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。和解少阳法与疏肝健脾法可谓有着本 |||质的不同，设以小柴胡汤治疗慢性乙肝肝郁脾虚证，若归之为疏肝健脾法，那么小柴胡汤中用柴胡主要是取其疏肝理气之功用，将柴胡变化使用时就应当用玫瑰花、绿梅花、青皮、制香附、郁金、佛手、川楝子等；若归之为和解少阳法，那么用柴胡主要是取其升散透达之功用，将柴胡变化使用时就应当用升麻、柴胡、葛根、秦艽等升散药。仲景小柴胡汤独重用柴胡正所以升发引邪外出而非为疏肝理气而设也，《伤寒论》中方后加减法中他药尽可去唯柴胡不可去也，小柴胡汤本意和解祛邪为主又保少阳不灭，若病人以虚为主当“虚人伤寒建其中”，故小柴胡汤不治三阴证而治少阳证；总之在小柴胡汤中柴胡正所以助少阳之枢转以引邪外出，也符合《素问·藏气法时论》日：“肝欲散，急食辛以散之”的治疗法则。 　　后世东垣既重于补土，亦重视保护少阳之气，言“少阳行春令，生万化之根蒂也”(《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》)，喜用“风药”，云“味薄风药，升发以伸阳气”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)，东垣不少方虽不能言从仲景和解方小柴胡汤化裁而来，但处方遣药与小柴胡汤甚似，将清泄药与升发、益气药配伍，许多东垣方与仲景小柴胡汤有异曲同工之妙，并用升发透达、清泄降浊、健脾益气者甚多，或偏于祛邪或偏于扶正，偏于扶正者如清暑益气汤、升阳益胃汤、人参益胃汤、黄芪人参汤；偏于祛邪者如肾疸汤、当归拈痛汤、补脾胃泻阴火升阳汤；升发透达药中不乏柴胡、葛根、防风、羌活、升麻等。应用葛根、升麻、柴胡、秦艽等数味风药至少有一个理由，就是起到和剂小柴胡汤中大剂柴胡的升发少阳助少阳之枢转以引邪外出，由此可见李东垣对和解法可谓发挥到了极致。金元时代张元素依据药物性能将中药归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五类，并将升麻、柴胡、葛根、藁本、荆芥等药味归为“风升生”一类(《医学启源·药类法象》)，李东垣师从张元素并形成了东垣独特的运用风药的理论，言“诸风药升发阳气以滋肝胆之用”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)，所谓肝胆之用即少阳升发之功也，可谓得仲景之真谛，真正从本质上理解了仲景和解少阳重用柴胡的意义，从根本上发展了仲景的和解法。 　　1992年笔者曾对和解达邪法治疗HbeAg反跳作了初步观察和理论探讨，经对5例用干扰素治疗后HbeAg已转阴复又转阳的乙肝患者肝活检后以小柴胡汤与丹栀逍遥散为主方的和解达邪法治疗3个月，发现3例HbeAg转阴、1例HbsAg转阴，3例HbeAg转阴者治疗后作病理组织比较有明显改善，且随访半年HbeAg仍保持阴性。但以后较大标本的临床研究发现，单以和法代表方小柴胡汤治疗可能因药轻病重不足以达到疗效的期望值。 　　1997年3月－2000年2月笔者将葛根、升麻、柴胡、秦艽等升散透达药用于治疗慢性乙肝HbeAg阳性结果令人满意，观察发现：治疗组40例辛散透达药加化湿清热方，对照组30例仅以化湿清热方而未用辛散透达药，治疗1 5年结束，治疗组HBeAg转阴27例(67.5％)，对照组HBeAg转阴12例(40％)，两组HBeAg转阴率比较有显著差异(尸＜0.05)。 　　2000年2月－2001年8月应用中药联合拉米呋啶为治疗组，以单用拉米呋啶为对照，以9个月为1疗程短程治疗，治疗组中药处方：葛根、升麻、秦艽、柴胡、木防己、焦栀、麦冬、苦参、茵陈、土茯苓、过路黄、早莲草、丹参、麦芽、虎杖、女贞子、薏苡仁、五味子、甘草，结果疗程结束后治疗组HbeAg转阴20/32例(62.5％)，对照组HbeAg转阴8/28例(28.6％)，两组HbeAg转阴率比较有非常显著差异(P＜0.05)，毕竟标本量少，仅作了初步的观察。 　　2001年9月－2006年8月应用中药和解少阳法联合拉米呋啶与疏肝健脾法联合拉米呋啶比较治疗慢性乙肝肝郁脾虚证1年以观察中药和解少阳法对慢性乙肝病毒标志物的影响(列入浙江省中医药科研基金项目研究计划，No：2005C099)。笔者将132例慢性乙肝HBsAg与HBeAg同时阳性中医辨为肝郁脾虚证的患者随机分为中药和解少阳法联合拉米呋啶治疗组70例和中药疏肝健脾法联合拉米呋啶对照组62例治疗1年为1疗程。和解少阳方由肾疽汤与当归拈痛汤化裁加减：茵陈30g，虎杖30g，鸡骨草30g，猪苓10g，泽泻10g，茯苓10g，苍术10g，白术10g，党参10g，当归10g，神曲10g，葛根10g，柴胡10g，升麻10g，秦艽10g，炙甘草8g。疏肝健脾方由逍遥散化裁加减：茵陈30g，虎杖30g，鸡骨草30g，柴胡10g，郁金10g，制香附10g，佛手10g，白术10g，白芍10g，党参10g，当归10g，茯苓10g，神曲10g，谷麦芽15g，炙甘草8g。两组分别于治疗期间每隔1个月复查肝功能和HBV－DNA(HBV－DNA转阴后每隔2个月复查)，每隔2个月查乙肝三系，对HBV－DNA或肝功能有波动者查YMDD变异，并作对比分析。结果两组间肝功能复常率、HBV－DNA转阴时间比较无显著差异(P＞0.05)；治疗1年后E抗原转阴率、E抗原转换率、YMDD变异率治疗组70例中分别为31例(44.3％)、28例(40％)、3例(4.3％)；对照组62例中分别为15例(24.2％)、13例(21％)、11例(17.7％)，两组比较分别有显著差异(P＜0.05)。显示出和解少阳法联合拉米呋啶对E抗原转阴、E抗原转换、减少YMDD变异有较好疗效，和解少阳中药对慢性乙肝病毒标志物有一定的影响。 　　总之笔者以为慢性乙肝肝郁脾虚型的实质是邪发少阳，以和解少阳法取代疏肝健脾法治疗慢性乙肝肝郁脾虚型疗效更好，肝郁脾虚型是否以改为邪发少阳证更切临床，以上抛砖引玉请同道指正。 慢性乙型肝炎肝郁脾虚型的实质是邪发少阳       李伟林