《伤寒挈要》

杏林箫客

三、心下痞证
    【原文】脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。(151)
    【注解】“脉浮而紧”，太阳伤寒之脉，今不用麻黄汤发汗，“而反下之”则引邪内入，而“紧反入里”。紧，代表寒邪言，若与气相搏则作痞。痞，气塞之症，以“按之自濡”而不疼痛为其特点。古人说：“结胸热入而与水结，阳加阴也；痞，寒入而与气塞，阴加阳也。”然痞之为病，实与脾胃升降不利、寒热不和的病理变化有关。
     按：痞，亦可见于饮食所伤，或肝胃不和等证，其原因很多，非皆来自误下，勿被条文所限。
  (一)半夏泻心汤证
  【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)
  【注解】本方应分成三段体会：第一段言柴胡汤证具，虽经误下不为逆，可复与柴胡汤；第二段言下之而成结胸，为大结胸证；第三段言痞证但满不痛，不可与柴胡汤，宜半夏泻心汤。
   伤寒五六日，邪向里传，出现喜呕，而又发热，为邪传少阳的柴胡汤证。医不知察，误认为阳明腑证，用承气汤下之，，从而发生以下三种情况：①若其人体质强，虽经误下，而柴胡。证仍在，可复与柴胡汤。但服药后往往产生“战汗”的现象。这因为下后正虚，难于胜邪，故正邪争而先战栗，正胜邪而汗出作解。②若下后其人证见心下满痛，按之石硬，痛而拒按，为水热互结的结胸实证，可用大陷胸汤治疗。③若误下后，心下但满不痛，痞塞不通，此为痞证已成。此时如仍用小柴胡汤就无济于事，应当用半夏泻心汤治疗。
    按：半夏泻心汤证，上见呕吐，下见大便不调，中见心下痞满为其特点。根据临床观察，半夏泻心汤证，也有胃脘疼痛之时，所以还不能绝对地说“但满而不痛”。
  【治法】涤痰消痞，调和脾胃。
  【方药】半夏泻心汤方
   半夏半升(洗)  黄芩 干姜 人参 甘草(炙)各三两   黄连一两   大枣十二枚(擘)
   上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。
   【方解】  此证来自误下，脾胃之气先伤，故以人参、甘草、大枣以补之；半夏蠲痰治呕更有散痞气之专长；干姜温脾以腾中气；黄芩、黄连苦寒而降胃气之逆。七药合和，共奏辛开、苦降、甘补以和脾胃之气为目的。
    按：半夏泻心汤，为生姜泻心汤、甘草泻心汤的基础方，所以它是调脾胃的主方。《神农本草经》载：半夏辛平有毒，主治“伤寒寒热，心下坚，胸胀咳逆……下气止汗”，说明半夏擅治心下痞坚之证。
    【附医案】  张某，男，36岁素嗜酒成癖，1969年发现呕吐、心下痞满、大便不调之症，多方治疗而效不显。其脉弦滑，舌苔则白。
     辨证：酒湿伤脾，郁而生痰，痰浊阻胃，升降失常，胃气不降(挟痰)则呕吐，脾气不升则作泻，升降不调，寒热相溷，中气则痞。
     治应和胃降逆，涤痰消痞。
     处方：半夏四钱，干姜二钱，黄芩三钱，黄连二钱，党参三钱，炙甘草三钱，大枣七枚。
     服一剂，大便下白色粘涎甚多，呕吐十去其七。又服一剂，痞利皆解，凡四剂痊愈。

  (二)生姜泻心汤证
    【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。(157)
    【注解】伤寒汗出表解之后，若胃中不和，脾胃升降失常，阴阳寒热为之失判，则病心下痞鞭。脾虚而消化不良，则干噫食臭；脾不运四旁，则水谷不化，而胁下有水气(有时胁痛)。水气奔流泛溢则腹中雷鸣而大便下利，或见小便不利与下肢浮肿。
    【治法】强健脾胃，消化水气。
    【方药】生姜泻心汤方
     生姜四两(切)  甘草三两(炙)  人参三两  干姜一两  黄芩三两半夏半升(洗)  黄连一两  大枣十二枚(擘)
    上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
    【方解】本方以生姜为君，健胃消水饮以散痞气；佐半夏以涤痰饮之凝；芩、连以清上热；干姜以温下寒；参、草、枣扶中气之虚，以运四旁，而斡旋上下。
    按：本证的心下痞，往往可见心下高起如拳，腹胀而小便不利；或足跗出现轻度浮肿。针对以上证候，于生姜泻心汤中加入茯苓、橘皮、枳实等药，效果更为理想。
    【附医案】潘某，初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬余矣，后复得疾，请医杂治益剧。延余诊时，心F痞满，欲呕不呕，大便溏泄，腹中水奔作响，脉之紧而数。疏。，生姜泻心汤，一剂知，二剂已。见《遁园医案》。

    (三)甘草泻心汤证
    【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。(158)
    【注解】伤寒或中风而兼胃肠疾患，在表邪未解时，医误用下法，虚其肠胃，表邪乘虚内陷，痞满结于心下，格拒不通，阳陷阴凝，上见干呕心烦不得安，下见下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣。医见心下痞，误为水热相结，病未尽除而复下之，促使胃气益虚，痞塞益甚。
     文中指出‘‘此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，这是作者自注句，说明此痞虽有鞭满之证，但因误下胃虚而成，是气非水，是虚非实，故以甘草泻心汤补虚缓中，消除客气，以治痞、利。
     按：“客气上逆”言误下后客邪上逆于胃，它是心下痞、干呕、心烦不得安的成因。“胃中虚”，是谷不化，腹中雷鸣，下利日数十行的成因。而“胃中虚”又导致了“客气上逆”，所以本证以虚为主，故以甘草为方名。
    【治法】补中以治痞利
    【方药】甘草泻心汤方
     甘草四两(炙)  黄芩三两  干姜三两  半夏半升(洗)  大枣十二枚(擘)  黄连一两
    上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
    按：据宋·林亿考此方当有人参。又按《千金方》、《外台秘要》治伤寒“慝食”用此方，皆有人参，故知本方脱落人参无疑。
    【方解】此方即半夏泻心汤加重甘草剂量而成。本方重用甘草以益中州之虚，缓客气之逆，又佐以人参、大枣则补中益气更为有力；半夏辛降和胃，消痞止呕；芩连清客热；干姜温中寒，务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不逆，则病乃愈。

    (四)大黄黄连泻心汤证
    【原文】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。(154)
    【注解】  痞，属气机痞塞，内实无物，故按之则濡(同软)。“其脉关上浮者”，关脉候中焦，浮为阳脉主邪浅不深，如是，可判断其人心下有热邪而使气机不和作痞。因其有热而作痞，则心烦、吐衄、舌黄、尿赤等证，亦可连类及之。治用大黄黄连泻心汤清热消痞。
    【治法】清热消痞
    【方药】大黄黄连泻心汤方
     大黄二两  黄连一两
     上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。
     按：宋·林亿云：“看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味；又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云：加附子也。”
    【方解】大黄黄连苦寒泻火，因热痞按之濡，非同实邪可比，故以滚汤浸药，又少顷即饮，取其气而薄其味，则清热消痞的作用限于气分，而不令大泻下。

   (五)附子泻心汤证
    【原文】  心下痞而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。(155)
    【注解】心下痞，承上条热痞而言，“而复恶寒汗出”反映了不但有热未解，而且表阳虚衰，故治用附子泻心汤。
     按：“而复恶寒汗出”之“复”字，这里当反字讲，言热痞反见恶寒汗出的阳虚证。汗出恶风多为表证，今恶寒汗出则为阳虚证，然卫阳根于肾，卫阳虚而恶寒汗出，乃阳不摄阴，故证虽外寒里热，实为上热下寒亦无不可。
    【治法】泻心攻痞，固阳摄阴。
    【方药】附子泻心汤方
    大黄二两黄连一两  黄芩一两  附子一枚(炮，去皮破，别煮取汁)
    上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
    【方解】热邪痞于心下，仍用苦寒以清之；恶寒汗出，卫阳已虚，故加附子以补之。浸三黄而专煎附子，义以扶阳为重，此乃寒热并用不悖，扶正去邪之法。
    【附医案】  宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利、搔不着之品。舌苔淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣，为疏善后方而归。(见《遁园医案》)

    (六)旋覆代赭汤证
    【原文】伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。(161)
    【注解】伤寒经汗、吐、下，虽表证已解，而胃气已虚。胃虚饮动，致心下痞硬；胃虚有饮并挟肝气上逆，则噫气不
除，治用旋覆代赭汤。
    按：“心下痞硬，噫气不除”，或是有的医生已用过了生姜泻心汤，然而心下痞与噫气仍不除；或是心下痞硬，虽有噫气而心下痞硬不能解除。仲景写文颇多含蓄，要在学者触类而长之。
    【治法】涤痰降逆，散痞和中。
    【方药】旋覆代赭汤方
     旋覆花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两(炙)半夏半升(洗)  大枣十二枚(擘)
    上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
    【方解】  旋覆花能消痰理气，代赭镇肝降逆，同旋覆花协作平肝降逆以治噫气；半夏、生姜辛温而散，涤痰饮而消心下痞满；人参、甘草、大枣补脾胃扶正虚。俾中气健则津液布，痰饮除而气道通，诸症自可痊愈。
    按：此方治痰气上逆的呃忒或噎膈都有一定的疗效。方中重用生姜而少用代赭，务使药力作用于膈脘之间，而不求其速降为制方之旨。
    一九六二年在山西太原带学生毕业实习。有魏生者治一妇女患噫气而心下憋闷不休，为书旋覆代赭汤，服之而无效，乃转请余诊，其脉沉弦，舌苔白根部略腻。确为旋覆代赭汤证，．然胡为不效?细视方中剂量则与原文不合，如生姜仅开三片，而代赭石反用至一两，因其重镇太过使药力迅而下降，故中脘之痰气不能悉除。于是，仍用前方惟将生姜剂量增至五钱，代赭石减至二钱，他药剂量不变。照方服三剂而见显效，魏生为之叹服。

    (七)黄连汤证
    【原文】  伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。(173)
    【注解】此条中两个“有”字，以示此乃原有之邪，而与传经之邪无关。胸中有热则欲吐，胃中有寒则腹中痛，或为下利之症。寒热分据上下，然中不见痞，为本证的特点。治用黄连汤以理寒热之纷。
    【治法】清上温下，和中调胃。
    【方药】黄连汤方
     黄连三两甘草三两(炙)  干姜三两桂枝三两(去皮)人参二两半夏半升(洗)  大枣十二枚(擘)
    上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。
    【方解】本方寒热互用，主治在胃，以黄连清解胸膈之热，干姜温脾胃之寒，桂枝宣通上下之阳气，人参、甘草、大枣和胃安中，半夏降逆止呕。胃气一和则呕吐腹痛自除。
    按：此方即半夏泻心汤减黄芩而加桂枝。减黄芩而避其寒，加桂枝使其温通上下而降冲逆。盖半夏泻心汤在于苦降，而此方则偏于辛开。
    心下痞证，由于胃气不和所致。“病发于阴而反下之，因作痞”，说明误下伤胃，可以成痞。半夏泻心汤证，是由于少阳病误下而成，使寒热痞塞，胃中痰气上逆而作呕吐；生姜泻心汤证，则是汗后胃气不和、心下痞鞭，脾不运输，胁下有水气，下利与肠鸣并见；甘草泻心汤证，是屡经误下，胃气极虚，客气上逆，以致心烦不安，下利数十行，其痞益甚；大黄黄连泻心汤证，是火热搏气成痞，每以脉浮或数、心烦舌黄为验；附子泻心汤证，是在大黄黄连泻心汤证基础上，又有恶寒汗出表阳不固的证候；旋覆代赭汤证，是汗下之余，胃虚作痞，痰气上逆，噫气不除；黄连汤证是胸中有热，胃中有寒，呕吐腹痛同见，而不见心下痞。

第七节  太阳病变证
    一、表里缓急先后治疗法则
  (一)汗下先后治则
    【原文】本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆；本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。(90)
    【注解】  自“本发汗”至“若先发汗，治不为逆”，谓病有本宜汗解，而一汗不能即愈者，并非汗之不当，可一汗再汗，其病当愈。不可因汗之不愈，即改用下法，是为误下。“本先下之”至“若先下之，治不为逆”，谓病有本宜下解，而反先发汗，此为逆治。先下之“先”字，含有下后表证未除，然后再汗之意。先下后汗，是先其所急，而后其所缓。
    按：此条辨治疗表里病的先后法则。审其证当汗而汗，当下而下则治不为逆。如果一汗而病不愈，可以再发一次汗，不可改用下法，如用下则误。“先下”有后汗之意，因里证急时，表证为缓，则先治里。把“下之”二字当病在里体会，与9l条文互参，则文义方明。

    【原文】太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。(94)
    【注解】由于太阳病未解，正被邪郁；正气欲伸而先屈，气血向内积蓄力量，以作拒邪外出之准备。当其正郁未伸之时，则脉一时不起；正气与邪相争，则表现为身振摇且寒栗，而正气得伸时，则转为发热汗出而病解。当其未汗之前，若阳脉微者，指由“脉停”而转寸部脉微动，反映病势向外，则可卜其先汗出而解；若阴脉微者，指尺部脉先微动，反映病势向里，邪不能从汗而解，则必下之而愈。若欲泻下，宜调胃承气汤。
     按：此条论“战汗”作解之机，以及正气驱邪外出有向外向内的不同。故以“阳脉微”与“阴脉微”而辨汗下的病机倾向。其中也有其人正气虚衰，虽战而始终无汗的，又必须用补阴补阳、补气补血之方以助汗源方为正理。

    【原文】伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄。宜桂枝汤。(56)
    【注解】伤寒不大便数日，并见头痛有热，当先辨明表里，而后决定汗下之法。此证如果是为阳明里热上冲的头疼，其热必蒸蒸，其小便必黄赤，病在于里，属于阳明，治当清下实热，通其腑气，可与承气汤，使里热得下，头痛身热始解。
    若其人属于太阳表邪头痛，则必翕翕而热，因里无热，其小便必清白，故虽不大便六七日，而为邪束肌表，里气失和所致，故日：“知不在里，仍在表也。”病在于表，故当须汗解，宜桂枝汤，使表解里和，大便自解。“宜桂枝汤”一句，应接在“当须发汗”之后。“若头痛者，必衄”，说明表邪日久，郁滞于经，上犯阳络，则现头痛而衄。
’  按：《金匮玉函经》作“未可与承气汤”，似比与承气汤的提法为贴切。

    【原文】  伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164)
    【注解】本文的“恶寒者”前，应有“发热”二字，方与恶寒汗出的附子泻心汤证不相混淆。此条补出心下痞兼有表未解的，当先解表宜桂枝汤，而不用麻黄汤者，恐其发汗太峻而伤正。

    (二)标本缓急治则
    【原文】伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(91)
    【注解】此条承上节90条“本发汗，而复下之”，进一步说明复下之误。因“续得下利，清谷不止”，里证为急，故虽有身疼痛的表证，而亦当先救其里。若大便经治已调，里证已愈，而表证仍在，则当再急救其表，以防其外邪向内发展。四逆汤者用以回阳救里；桂枝汤者，用以解肌救表。
     按：下利完谷不化的叫“清谷”。清同圊，厕也。今下利清谷不止，脾肾阳衰，自可想见。此时虽有身疼痛的表不解，亦不能囿于先表后里的常法，故指出“先救其里”，急扶脾肾之阳，此乃固本为急，祛邪为缓之法。“清便自调”，里气恢复之后，针对其身疼痛，再用桂枝汤微汗以解表。不用麻黄汤者，因其正气乍复，不当峻汗。临证有服四逆汤后，不但下利止而表邪同时亦解者，亦不可不知。
    【原文】病发热、头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。(92)
    【注解】病见发热头痛是表证。表证当脉浮，今脉反沉，沉主少阴阳虚；太阳病而见少阴脉，治疗时应发汗与温经并施。若仍不差，是阳虚为重，不能拒邪外出，虽有身体疼痛的表不解，也应当救其里，宜四逆汤急温少阴。   
    按：此乃舍证从脉之法，可见太阳伤寒最怕阳虚。既见阳虚，便当治本，本固则枝荣，使在表之邪亦随之而解。
   【治法】急温少阴以固其本
   【方药】四逆汤方(见少阴病篇)
   【原文】太阳病，先下而不愈，因复发汗。以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。(93)
   【注解】太阳病治不得法，先下伤其里，后汗伤其表，表里皆虚而邪仍不解，其人因此而头目为之昏冒。此乃正虚于内，邪蔽于外，阳郁不宣之象。须俟其气自复，津液自和，则汗出而病解。切不可误用汗法，而强发虚人之汗。若汗出冒解而表和，而其里犹未和的，然后再用下法和里，亦为未晚。
    按：93、94、95三条，是论在太阳病中，不假药力而有汗出之症。如93条的“冒汗”，94条的“战汗”，95条的“风汗”对比之下而有各自不同的特点。归纳起来，“冒汗”与“战汗”而有作解之机，至于中风的“自汗”，必须用桂枝汤发汗以止汗而始能愈。

    【原文】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(372)
    【注解】下利腹胀满，指里有虚寒，先与四逆汤温里；身疼痛；为表未解，利止里和，再用桂枝汤攻表。
     按：此条应与91条合看。凡表里之病，正不虚者，必先解表；正已虚者，必先治里。虽为表里缓急而设，实为正邪关系而言。

杏林箫客

二、误治后阴阳自和的机转
    【原文】凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。(58)
    【注解】“凡病”，指一切疾病，不限于中风伤寒。汗、吐、下是治有余之病。亡血、亡津液是为不足之证。以上概括了治疗方法和疾病的种类。总的来讲，治疗或虚或实的疾病，若能使其阴阳自和，必能自愈。因阴阳有偏乃致疾病，今损有余，补不足，泻其热，温其寒皆是使阴阳自和的手段，而促其病愈。
    按：阴阳自和，主要靠机体内部的调节，必要时候，还应借助药物及他种疗法，但任何疗法，也只有通过机体内因，才能发挥应有作用，达到维持机体阴阳相对平衡，也就是阴阳自和的目的。
     【附医案】  张某，男，35岁患温病经治疗两月，他证皆除，惟遗有“呃忒”发作不止，饮食俱废，诸医束手，不得已，经人介绍请新民县某老医生专程来治。诊视毕，语其家人日：此病汗、下之法屡用，津伤而胃气耗，今稀粥尚不能进，况于药乎?嘱浓煎大米令饮其汤，少调洋参末，每日服三次。至第五日，呃止而思食。有魏医者问老医曰：公之方无非是轻描淡写，竞治愈大病，能为余等言耶?老医叹曰：《伤寒论》不云乎：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”此证胃阴虚而气亦耗，阴虚则津少而气逆，气耗则胃弱而不食。若用竹叶石膏汤虽亦对证，虑其胃虚已甚恐不能运药。改用大米煎汁所以养胃。五谷养胃胜似药物，以其性和而不偏，少加洋参以滋胃之气阴，量少则运，多则滞矣。治法不得不轻描淡写，君以为何如?魏医称善而退。

    【原文】大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。(59)
    【注解】大下之后，复发其汗，汗下失序，津液耗伤。“小便不利者”为津伤液涸，非癃闭之比。“勿治之”，言不要用利小便之药，更虚其虚。须恢复其津液，津回小便自然通利。
     按：本节具体阐述了“阴阳自和者，必自愈”的道理。因津虽伤而阳未亡，其津自能再生。若其人阳已先亡，津液之复恐亦难乎为继。
     考《伤寒论》中提出以阴阳说理的有三处：①辨证之纲：先辨病发阴阳；②治病之法：先从阴阳自和人手；③辨厥逆病机：以阴阳气不相顺接而概括。仲景举出辨证、病机、治法皆不离阴阳之理，这种高度概括的方法，实为《伤寒论》一书之魂，而有全局的指导意义。

三、误治变证
  (一)阴阳内外俱虚证
  【原文】下之后，复发汗，必振寒、脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。(60)
  【注解】下多虚其里，汗多虚其表，大下适足伤阴，大汗必致亡阳。“必振寒”、身寒而发抖，是阳气不足。“脉微细”，微主气虚，鼓动无力；细主血虚，脉道不充，见此脉证，故主内外阴阳俱虚。
  按：“战汗”的振寒，其脉阴阳俱停；内外俱虚的振寒，其脉微细。一主郁极乃发，一主气血虚衰而不支。

  【原文】发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。(68)
  【注解】发汗后，若邪气虽从汗解，而正气反因汗出而伤。夫汗生于阴而出于阳，今汗出虚其荣阴，反恶寒则虚其卫阳，故以芍药甘草附子汤补其不足。
  按：发汗后，表仍不解的恶寒，其脉当浮；若荣卫俱虚的恶寒，则脉不浮而必微细，可与60条合参，其义自明。
  【治法】补益荣卫
  【方药】芍药甘草附子汤方
   芍药甘草(炙)各三两  附子一枚(炮、去皮，八片)
   上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
  【方义】芍药益荣而敛阴，附子固卫而补阳，一阴一阳，必以甘草之甘而使之酸甘化阴、辛甘化阳而生化无间。

  【原文】  伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。(29)
  【注解】此条论少阴阴阳皆虚之人，而不可发汗攻表，如攻表发汗则伤其阴阳而有种种误治之变，可与16条合观，以补“随证治之”之法。脉浮、小便数而恶寒，少阴阳虚而兼表不解；心烦、脚挛急，少阴阴不足而筋脉失养。阴阳气血俱虚，则不可发汗，若疏略不察，以汗出恶寒误认为太阳中风而发其汗，本阴阳虚而又发汗，故为误治。得药则手足厥、吐逆，为阳气更虚之象；咽中干、两脚拘挛则为阴血受伤之证。
   阴阳皆虚，水火不济故生烦躁。其救治之法：先作甘草干姜汤，以复其阳，得厥愈足温；乃与芍药甘草汤而益其阴血，则脚胫得伸；阴阳虽复，若其人因服甘草干姜汤而致胃燥谵语，可少与调胃承气汤，使其大便微溏(无令大泻下)以和其胃则愈；若前者的治法重发汗，复加烧针以劫汗的，则伤阳程度犹有甚焉，则非甘草干姜汤所能已，故以四逆汤急复少阴之阳为要。
    甘草干姜汤方
    甘草四两(炙)干姜二两
    上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
    【方解】甘草配干姜，辛甘为阳，以治手足之厥。然甘草剂量大于干姜一倍，无乃有补阳而不劫阴之意欤?
    芍药甘草汤方
    芍药甘草(炙)各四两
    上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
    【方解】芍药配甘草，酸甘以化阴，能缓解筋脉拘急，治脚挛急其效甚验。
    【附医案】  李某，男，25岁因患右腿鼠蹊部肿痛人某院治疗，经外科医生确诊为“鼠蹊脓肿”，治疗效果不明显。症状：右腿鼠蹊沟中间起一包块，如鸡卵大小，表面不红，用探针抽之无物。右腿拘紧伸之不开，若用力一蹬，则疼痛难忍。行路必须架拐，因为足跟已不着地。所怪者，每到夜晚则两腿经常转筋而疼痛不堪。其脉弦细而数，舌质红而苔不显。
     辨证：此证乃肝血不足，不能养筋。因肝藏血，目得血而能视，筋得血而始柔。今血不养肝则肝燥；肝燥则筋不得其养，是以拘急而不伸；筋挛而成疝痛，则腿不能伸开。阳气夜行于阴，今阴虚血燥，是以夜间经常腿转筋。
      治法：甘酸化阴，缓解拘急。   
      治用芍药甘草汤：白芍八钱，炙甘草四钱，令服三剂，患者见药方仅两味药，怀疑此方未必有效，然服药后第一剂而腿不转筋，三剂尽而鼠蹊肿包全消，照方又服两剂则患腿伸直弃拐而步行出院。

    【原文】问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰：寸口脉浮而大；浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间·增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤徽溏，则止其谵语。故知病可愈。(30)
     按：本条系解释29条之文，故不再作解。阳旦，这里指桂枝汤证。
     (二)干姜附子汤证
    【原文】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。(61)
    【注解】下后复汗，病不获愈，反致表里俱虚。阳旺于昼，阴旺于夜，阳虚者，于旺时与阴相争，争则烦躁不得眠；至阴旺时不能与争则安静。“不呕”、“不渴”、“无表证”，说明病不发于三阳；“脉沉微”反映三阴虚寒；“身无大热”，言尚有微发热，主阳虽虚而未亡，犹在体躬，然已岌岌可危。故以干姜附子汤退阴扶阳，以防亡阳之变。
    【治法】急温阳气
    【方药】干姜附子汤方
     干姜一两附子一枚(生用、去皮，切八片)
     上二昧，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
    【方解】  本方治表里阳气大虚，阴寒过盛之证。用干姜温中焦之阳；生附子破寒消阴，以扶下焦之阳，阳长阴消，达到阴平阳秘。
     按：本证为阳气将亡的险证，所以四逆汤减甘草之缓恋，附子又生用，一次顿服，在于集中药力以救阳。

    (三)麻黄杏仁甘草石膏汤证
    【原文】发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)
    【注解】太阳病，无论汗、下，若邪热不解，迫积于肺，均能发生肺气不降而作喘的变证。肺被热迫，津从毛窍外渗则汗出。热在上焦气分，未至阳明胃腑，故身无大热。(有的注家认为无大热是无太阳表证)由此辨之，汗出而喘，微热而不恶寒，知邪不在太阳之表；虽汗出而不恶热，口不作渴，知邪亦不在阳明之里；唯气喘一证，为肺经独有之证，辨知为热郁于肺，清肃失调。“不可更行桂枝汤”，示人此证汗出且喘，并非太阳中风所致，前述之桂枝加厚朴杏子汤不能再用。这是倒装笔法，应接“无大热者”之后。
    【治法】清热宣肺
    【方药】  麻黄杏仁甘草石膏汤方
     麻黄四两(去节)  杏仁五十个(去皮尖)  甘草二两(炙)石膏半斤(碎，绵裹)
     上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：黄耳杯。(黄耳杯为古代容器)
    【方解】麻黄、杏仁一宣一降而治喘，石膏大寒清肺热而复其清肃之令，甘草和中而缓肺气之急。
     按：汗出而用麻黄，无大热而用石膏，似属可疑，实则麻黄配桂枝始能发汗。今配石膏则能清肺热而又发挥麻黄治喘之功。‘无大热’’是比较之词，非微发热之意，结合临床，本证发热在39℃以上者，亦屡见不鲜。
     此方加羚羊角治麻疹合并肺炎，每有满意的效果。此方加细茶治气喘口唇发绀而憋气为甚者，更为理想。

    【原文】下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。(162)
     按：此条内容应与43条合参自明。解释见上文不另。

    (四)葛根黄芩黄连汤证
    【原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。(34)
    【注解】太阳病中风，称为桂枝证。医反用下法，则为误治。“利遂不止”的“遂”字，是继续的意思，言误下后，继续腹泻不止。
    表病误下成利，有表里寒热之分，当从脉证分辨。其人脉促的，是原有中风缓脉一变而为促迫数急的脉象，主阳气有余而表邪未全陷里，故曰“表未解”；但里热已盛，壅遏气机，故其人喘而汗出。肺肠之热迫切不解，故用葛根黄芩黄连汤清热止利。
    【治法】清解表里热邪
    【方药】葛根黄芩黄连汤方
     葛根半斤甘草iN(炙)黄芩--iN黄连三两
     上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
    【方解】本方为表里双解之剂。葛根解表，黄芩、黄连清热厚肠止利，甘草和中益气。
     按：此条应与63条的“汗出而喘”进行鉴别。也可与163条的协热下利而作比较。本证下利的大便必粘秽而又暴注下迫，自不待言。

    (五)桂枝甘草汤证
    【原文】发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。(64)
    【注解】发汗过多，心阳受伤，心失其护，空虚无主，而悸动不安，这是自觉证候。从望诊中又见到患者交叉两手捂其心部，以缓解心悸。虚则喜按，实则拒按，于大汗后有此反应，故诊为心虚证无疑。用桂枝甘草汤，以补心安悸。
    按：发汗过多，是叙病因；又手冒心，是叙病象；心下悸欲得按，是叙病情；桂枝甘草汤是叙治法。
    【治法】温补心阳
    【方药】桂枝甘草汤方   
     桂枝四两(去皮)甘草二两(炙)
     上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
    【方解】桂枝补心阳之虚，甘草补心以益血脉。两药相合，则辛甘相资，阳生阴化，助阳而不燥，滋脉而不寒，为本方之特点。
     【附医案】马元仪治沈康生夫人，病经一月，两脉浮虚，自汗恶风，此卫虚而阳弱也，与黄芪建中汤一剂汗遂止。……越一日病者叉手自冒心间，脉之虚濡特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之。”与一剂良已。(摘自南京中医学院《伤寒论》译释)
    【原文】未持脉时，病人手又自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。(75)
    【注解】此条应与64条互看，以见汗后有伤心伤肾之分。“未持脉时，病人手叉自冒心”，是从望诊知其心虚而喜按；“师因教试令咳而不咳”，是从问诊而测知两耳聋而无所闻。肾开窍于耳，肾虚则耳聋，心虚则作悸。考其病因，是因为“重发汗”虚其心肾之阳气，以致如此。
    按：耳聋有虚实之分：本条之耳聋属于肾虚，若小柴胡汤证之耳聋，则为邪盛于经的实证。

  (六)茯苓桂枝甘草大枣汤证
    【原文】  发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(65)
    【注解】此条承64条论发汗后，阳气更虚，引发下焦水邪跃跃欲动，而欲上奔，故脐下悸。悸，主阳虚水动，是奔豚病的前驱证候，如不及时医治，则下焦水邪可以直撞心胸，而发为“奔豚”。《诸病源候论》日：“奔豚者，气下上游走，如豚之奔，故日奔豚。”治以茯苓桂枝甘草大枣汤，伐水降冲，防患于未然。
    【治法】通阳利水制冲
    【方药】茯苓桂枝甘草大枣汤方
     茯苓半斤  桂枝四两(去皮)  甘草二两(炙)  大枣十五枚(擘)
     上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
    【方解】发汗后，心阳虚，下焦水邪得以上乘，故脐下悸动，欲作奔豚。“欲作”，将作未作之谓。上节汗后心悸，只是心阳受损；本节汗后脐下悸，不独心阳虚，肾气亦受株连，故水邪乘机欲动。方中重用茯苓以渗水，桂枝温心肾以制水，甘草、大枣培中气以御水。甘澜水即用杓扬过之水，以此水煎药在于不助水邪。

    (七)厚朴生姜半夏甘草人参汤证
    【原文】发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)
    【注解】发汗后，表证已罢，若其人脾气素虚者，因汗而更虚，以致运输不利，饮食不消，气壅湿遏则腹胀满。此证补之则愈窒，攻之则愈虚。故以本方三补七消宽中行滞、补脾助输，并行不悖之法。
    【治法】补脾行滞，宽中除满。
    【方药】  厚朴生姜半夏甘草人参汤方
     厚朴半斤(炙，去皮)  生姜半斤(切)  半夏半升(洗)甘草二两人参一两
     上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    【方解】方用厚朴宽中除满，生姜辛开理气，半夏开结燥湿，人参、甘草健脾补土以助运化，于是消而不伤，补而不壅，为消补兼施之剂。
     按：临床实践证明，治疗虚中挟实的腹胀，单纯地补和消都是徒劳的。方中的厚朴、生姜、半夏剂量要大一些，人参、甘草的剂量要小一些，按量用之才能有效。

    (八)茯苓桂枝白术甘草汤证
   【原文】伤寒，若吐，若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
   【注解】本条论水气上冲证的病机和治法。这个病是和心、脾、肾的阳气虚衰有关，而心阳虚衰，又为发病的关键。心属火，为阳中之太阳，上居于胸，行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，寒水泛滥，则发为水气上冲。辨此证在于有明显的“上冲”症状，如水邪先犯心下的胃脘部位，而气上逆，则胃中胀满；若再上于胸，胸为心之城廓，阳气之所会，今被水寒所抑，则发生憋闷；水气凌心，又
可出现心悸气短；若再上抵咽喉，则气结成痹，如梅核气状，梗塞喉间，吐之不出，咽之不下；再往上冲，必致清阳蒙蔽、头目眩晕等证。水气上冲的色脉变化，在临床更有辨证的意义，试述如下：
    脉诊：仲景认为水气上冲，脉当沉紧，质诸临床，实为沉弦，盖弦与紧，古人有时借用，故以脉沉弦为确。沉脉主水，；弦脉主饮，两脉皆为阴，故可反映水寒之邪为病。
    舌诊：因心阳先虚，舌质必见淡嫩，水饮不化而上泛，故苔见水滑。
    色诊：水为阴邪，上凌于心，心之华在于面，今阴来搏阳，荣卫凝涩，心血不荣，其人面色黧黑，或出现水斑(额、颊、鼻、口角等处，皮里肉外，出现黑斑，似色素沉着)。
    此证为阳虚有水，如再发汗伤阳，则经气益虚，不能濡养肢体，则有身振摇不能支持的证候出现。
    【治法】温化水饮，平降冲气。
    【方药】茯苓桂枝白术甘草汤方
     茯苓四两桂枝三两(去皮)  白术甘草(炙)各二两
     上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
    【方解】本方由四药组成，取茯苓之淡渗，以利水邪之泛；用桂枝之温通，以制水气之上逆；用白术以协茯苓补脾以行水；甘草助桂枝扶心阳以消阴。
    【附病例】陆某，男，42岁因患冠心病心肌梗塞住院。经治疗两月，病情未减，症状为心前区疼痛、憋气、心悸、恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，气窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡、苔白。证系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，而心胸作痛；水气凌心，则心悸而动；心律失调，则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束(肾之志为恐)其人所以恐怖欲死。治以通阳下气，利水宁心。
    药用：茯苓六钱  桂枝三钱  白术炙 甘草各二钱  龙骨 牡蛎各四钱
    服三剂，心神转安，气逆得平。但脉仍结，自觉畏寒而腿冷。说明心脾之阳得复，水气亦减。今肢冷畏寒，肾阳之虚使然，治当扶阳消阴，驱寒镇水。方用附子、白术、生姜、白芍、桂枝各三钱，茯苓四钱，炙甘草二钱
    服三剂，下肢转温，已不畏寒，但脉结与心悸未复，胸痛有时发。证属心阳不足而使血脉不利。宜补心阳之虚，兼化水饮之邪。
    方用：茯苓四钱  桂枝三钱  肉桂一钱   五味子 炙甘草各二钱上方连服六剂，脉不结而心不悸，胸痛亦止，经心电图检查，已大有好转，乃出院服药调理。

杏林箫客

(九)茯苓四逆汤证
    【原文】发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。(69)
    【注解】此条应与61条的“昼日烦躁不得眠，夜而安静对比。彼言阳虚欲脱的重证，此言阳虚烦躁的轻证，然必有下利清谷，或四肢厥冷等阳虚见症，方可用茯苓四逆汤。
    【治法】扶阳消阴
    【方药】茯苓四逆汤方
     茯苓四两  人参一两  附子一枚(生用，去皮，破八片)  甘草二两(炙)  干姜一两半
     上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
    【方解】用四逆汤以补少阴之阳，阳长则阴消，阴不迫阳而烦躁可自止；人参、茯苓补脾以益中气，俾正气足则邪自去矣。
     此方近似附子汤，以补脾肾为专任，故能匡正消阴而治阳虚烦躁之证。

    (十)调胃承气汤证
    【原文】发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。(70)
    【注解】此条应与68条相联系，言发汗后，病不解，反见恶寒，为阳虚之故，乃芍药甘草附子汤证。若不恶寒，但有发热(包括恶热)如蒸蒸发热，此为阳明胃气之实，为表解而胃气未和所致，所以，与调胃承气汤以和胃气。
     按：发汗虽一，而为病则有虚实之分，可见内因方是变化的根据。
     调胃承气汤方，见《阳明病篇》。

   (十一)炙甘草汤证
    【原文】伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。(177)
    【注解】心主血脉，心本恒动而人不知其动，此生理之常而为不病；若自觉心动悸而不稳，是心之动失于常，则必有所因。今切其脉或结或代，夫结代二脉皆属于阴，脉中止而能自还者，名曰结；若中止而不能自还者，则名日代，反映了本证由于心脏气血不足以致之。心为五脏六腑之大主，心脏虚衰，则震动宫城，此时必以复正为急务，故以炙甘草汤为主。
    【治法】补心复脉
    【方药】炙甘草汤方
     甘草四两(炙)  生姜三两(切)  人参二两  生地黄一斤   桂枝三两(去皮)  阿胶二两  麦门冬半升(去心)  麻仁半升  大枣三十枚(擘)
     上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
    【方解】  中焦取汁变化而赤是谓血。方中以炙甘草、人参、大枣补中气而充血脉；然脉无血则约而不通，故以生地、麦冬、阿胶、麻仁润燥补血之品以养心脉；夫血为阴。不得阳则流而不畅，故以生姜、桂枝、清酒(即白米酿成之酒)久煎其药，使其味纯气厚通脉以行血气。此方虽然气血兼顾，但以补血滋阴为主，是治血虚性心动悸的良方。
    按：《名医别录》说甘草有通经脉利血气的作用，故以甘草为方名实有其现实意义。
    此证服炙甘草汤亦非一二剂所能瘳。然久服容易诱发下肢浮肿，或大便溏泄，可于方中加茯苓为佳。若脉搏不整，停跳频繁的可加入五味子。

    【原文】脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。(178)
    【注解】本条承上条论述结代脉象，为上条之注文。脉按之来缓，若缓中时有一止，止后自复，谓之复来，即为结脉。又有脉来而中止，止后复还，更来时脉动较快(以补偿间歇之至数)，即所谓“中有还者反动”亦属结脉。结脉是气虚血滞或邪气阻滞所成，故结属于阴。 若脉来动而中止与结脉相同，唯止后有不能再动之象，似乎不能自还，良久则因之而复动，不同于结脉之更来小数，此名代脉。代脉亦属于阴，多为真气衰极，气血虚弱所致，其病多危重，故曰：“得此脉者，必难治。”
     按：结代脉出现，多为病情危笃，但亦有因痰食阻滞，七情冲动，妊娠胎阻，以及跌打损伤等证而见此脉者，则属一时性生理病理变化使气血阻滞所致，待邪去脉亦可复。更有终身见此脉而无病者，此乃素禀异常，属正常生理现象。

  (十二)小建中汤证
  【原文】伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。(102)
  【注解】伤寒仅二三日，病程尚浅，而又未经发汗之误治，其人反见心悸特甚，即所谓“悸而烦者”，这是因为伤寒挟虚，心脾双虚之所致。此时虽有表证，亦不可发汗，治当先扶正虚，以小建中汤。
   按：小建中汤扶正气以治其本，俾中气一旺，则荣卫自能有拒邪作用，所谓“虚人伤寒建其中”是矣。
  【治法】甘温补中
  【方药】小建中汤方
   桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)  芍药六两  生姜三两(切)  胶饴一升
   上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。(呕家不用建中汤，以甜故也。)
  【方解】桂枝汤外能调荣卫，内能调脾胃，而有调和阴阳的作用。若倍芍药使其酸甘化阴以补荣，又能土中平木以缓血脉拘急；又妙在加饴糖一升，大能缓中补虚，奉心化赤而为血，故善治心悸而烦与虚劳腹痛之证。
    【附医案】李某，男，37岁患慢性肝炎，肝区作痛，周身无力。服活血通络药无效。舌淡而脉弦，按之则无力。此乃脾虚不能培木，肝血无以自养而作痛。经云：“肝苦急，急食甘以缓之。”治以甜为法，乃疏小建中汤方，服三剂而痛瘳。

  (十三)火逆变证
  1．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
    【原文】伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112)
    【注解】  古人有火疗之法，如烧地铺陈、瓦熨、烧针等等。伤寒脉浮，不用麻黄汤发汗，而用火疗迫劫取汗，则汗出必多，因亡失心阳；心阳一虚，则胸中生寒，而痰水之邪得以据之，因此发生惊狂、卧起不安之证。治用救逆汤去痰宁神。
    【治法】补心敛神涤痰
    【方药】  桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方
    桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)  牡蛎五两(熬)  蜀漆三两(去腥)  龙骨四两
    上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨。
    【方解】方名救逆，以救火劫治疗之逆之义。桂枝去芍药以温心胸之阳气，加蜀漆以涤痰饮；加牡蛎、龙骨既能化饮，又能潜敛心神而治烦躁惊狂。
    按：此方治疗精神分裂症，亦有效果。然服药后，病人往往作吐，吐后则痰解心开而病亦随愈。

  2．桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
    【原文】火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118)
    【注解】“下之”二字系衍文，当删。此为火逆轻证，然烦躁亦为惊狂之渐，为心阳虚而火邪迫之，故生烦躁，治用桂枝甘草龙骨牡蛎汤      【治法】补心安神
    【方药】桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
     桂枝一两(去皮)  甘草二两(炙)  牡蛎二两(熬)  龙骨二两
     上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
    【方解】桂枝、甘草温补心阳，龙骨、牡蛎敛神镇静。
     按：凡发汗后而出现此证的，桂枝甘草龙骨牡蛎汤皆可用，不必拘泥火劫发汗一途。

  3．桂枝加桂汤证
    【原文】烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。(117)
    【注解】此条应与65条合参。烧针而刺，用以劫汗，由于不慎而又受寒，则针处起一赤核，因此，必发奔豚。何以故?《金匮要略》说：“病有奔豚，从惊发得之。”火针刺人，先惊其心，此其一；针孔被寒，寒从孔人，发动肾气而乘其心则诱发奔豚，此其二；故日“必发奔豚”。治疗先灸核上各一壮，以散外寒，后用桂枝加桂汤以泄奔豚气。
    【治法】外散其寒，内降冲气。
    【方药】桂枝加桂汤方
     桂枝五两(去皮)  芍药三两  生姜三两(切)  甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)
    上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
    【方解】柯琴说：“寒气外束，火邪不散，发为赤核。是将作奔豚之兆也。从少腹上冲心，是奔豚已发之象也。此因当汗不发汗，阳气不舒，阴气上逆，必灸其核以散寒，仍用桂枝以解外，更加桂者，益火之阳而阴自平也。桂枝更加桂，治阴邪上攻，只在一味中加分两，不于本方外求他味，不即不离之妙如此。茯苓桂枝甘草大枣汤，证已在里，而奔豚未发，此证尚在表而发，故治有不同。”
    【附医案】崔某，女，50岁，北京人
     患病颇奇，自觉有一股气，先从两腿内踝开始，沿阴股而上行，至小腹则发胀，至心胸则心悸、胸满憋气，头出冷汗，精神紧张，而有恐怖之感；稍住，气往下行，症状也随之减轻，大约每天可发作三四次。此外还兼见腰酸，白带较多。察其面色青黄不泽，舌质胖而淡嫩。诊其脉弦细数无力。
    辨证：从其症状来看，实为“奔豚”之证。然从足内踝而上冲，又为临床所仅见。但是，凡上犯之冲气，必由上虚所诱发，如《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”。本证心阳虚于上，不能约束下阴，使肾之阴邪得以上冲；阴来搏阳，水火相射，故脉数而按则无力；弦脉属阴，阴盛气逆则脉弦。舌胖质淡反映了心阳已虚，而阴寒之邪发动。凡阴气所过之处，皆对阳气有损，故发胀、发憋、心悸等症，自不能免。
    治法：扶心阳、降冲逆。
    处方：桂枝五钱，白芍三钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣七枚。
    煎汤服，另送服黑锡丹二钱。
    服三剂而见显效，照方又服两剂则气冲不发，带下亦断。

    【原文】太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语；十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕、欲失溲、足下恶风、大便硬，小便当数，而反不数及不多；大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。(110)
    【注解】本方可分两段理解：第一段论太阳病二日，反躁，邪热有人里之倾向。医反用烧瓦熨其背，迫劫以为汗，因而大汗出，使大热入胃，胃中水竭津亏，则其人躁烦，必发谵语，是为阳热之邪已入阳明之象。第二段论此证经过十余日，如果火热渐衰，胃中津液得复，而正气能拒邪外出时，则其人振栗、自下利，故为欲解之象。然必须指出，在尚未下利之前，阳气被热所阻，不能下达，故其汗从腰以下不得汗；其人欲解小便而不得，反而作呕，欲失溲似指大便，足下又恶风寒，此皆阳气不能下达而反上逆之故。阳气与津液并行，若津液不得下达时，则其人大便硬；大便硬则津液不能自还于胃，则小便当数；若津液能还人胃，则阳气亦自然下达，而大便得通。阳气下行，则不能上顾于头致卓然而痛。因阳已下达，其人足心必热，必不恶风与失溲，且呕亦自止。其所以然者，作者指出，此为“谷气下流”之故。
    按：本文之阳气上遏而不下流，以及阳气下达而反上虚的病机，同样也适用于一切阳热阻遏于上等证。临床每见上热下寒之证，多有因于阳盛而阻所致，它和四逆散的阳郁肢冷之证，同中有异，不可不察。

    【原文】太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘、口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床、小便利者，其人可治。(111)
    【注解】太阳病中风证，不以桂枝汤解肌，反以火劫发汗。劫，劫迫，有以武力恐人之义。其所发之汗必多而伤阴，阴伤而火热之气不解，则使邪风而愈甚。这样，若热迫于血气，使血气流溢，失其常度；风与火叫“两阳”，两阳相熏灼，则可溶其血液，必发身黄；若阳盛于经，迫血上行则欲衄；阴虚于内无液以润则小便难；热邪伤耗气血，阴阳俱已虚竭，身体则枯燥，形如槁木而不泽；阳热循经上行，故头汗出而余处无汗；热邪内结则腹满而微喘；火热上熏则口干咽烂；热在上则大便不结；热邪下移于胃肠，消耗津液则或不大便；若大便久不得下，则可发生谵语，甚者则可发生呃忒，乃为胃阴枯竭，正气逆乱之象。“四肢者，诸阳之本也”，阳热盛则四肢实，故手足躁扰而捻衣摸床，此时亦介于神昏之渐。似此阳邪被火之大证，必以阴气存亡而为预后之依据，故作者提出“小便利者”为津液未涸，则其人可治。否则，津液已竭，有阳无阴，则危亡可立待。
    按：有人云：火逆证今世已无，学之亦无所用。噫!说此话者，何眼光之短浅若斯?固然火疗之法似不多见，然以中国之大，民间沿用者，亦不能断其无有。如推其病理而指导于临床，则其义亦甚大。例今之患温热病者，如不用甘寒辛凉为治，而投以辛温燥烈之品，则何异乎中风而施瓦熨?至于其中伤阴动阳之变，亦皆历历如本文所述，在临床所见者多矣。伤寒中亦有忌热药之法，惜人皆知麻黄汤之禁忌证，而独不及于
温热何哉?既祸端已起，而又归罪于仲景，欲扪心自问，岂不有愧于此文耶?

    【原文】形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必发谵语。弱者发热、脉浮，解之当汗出愈。(113)
    【注解】温病初发，其证形似伤寒，如发热恶寒等证。然其脉不紧而反弱，寓有“脉微弱者，此无阳也”的相似之处。脉紧为风寒，缓弱则为温热。然温热伤阴，其人必口渴，寓有“发热而渴，不恶寒者，为温病”的相似之处。既是温病，便当治以辛寒。若用火疗取汗，则温邪被火，反盛其邪，其人必发谵语，此乃火逆为祸。如其人脉缓弱而仍浮，发热而邪犹在表，治当以汗解之则愈。
    按：温病禁火，包括用温药发汗在内。脉浮发热，发汗则解，仲景未出方，如用桂枝二越婢一汤不知中肯否?
    【原文】太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁；到经不解，必清血，名为火邪。(114)
    【注解】上述诸火逆，皆以劫汗伤阴助阳为害。本条名“火邪”，由于火熏不得汗，邪热无有出路，则阳郁不宣必发身躁。此证至第七日又到太阳经时，而发热头痛若仍不解，则其人大便必清血，这是邪热迫血下行而伤阴络所致。
    按：火邪为病有衄血和清血的不同，然皆属于热邪动血的病机则一，后世温病学家又补充了动血发斑等说。当初叶桂等人能不受此影响而方开卫气营血的辨证途径，吾因此而深有所感焉。
    【原文】  脉浮、热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血。(115)
    【注解】  此条论火邪上伤阳络，必见咽燥唾血的坏证。“而反灸之”四字，应排在“实以虚治”之后，则于义方谐。此证脉浮热甚而无汗，乃为表实的证候。医生不按表实而发汗，反以助阳的艾灸而作虚治，于是则“因火而动”阳络之血，必然发生咽燥唾血之变。
    【原文】  微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆；追虚逐实，血散脉中；火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复j。也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之?脉浮．故知汗出解。(116)
    【注解】微为血少，数为有热。微数之脉，为阴虚有热之象，故慎不可用灸法。若灸之，则为火邪，而成坏病。因灸火内炽，与虚热相搏，其热更甚。火热上冲则使人发生烦逆。
    阴血本虚，反用灸法。劫伤阴液，致阴虚更甚，谓之“追虚”；本为有热，反用灸法，更助长其热而成实，谓之“逐实”。“追虚逐实”，以致血液散亡脉中。艾灸之火看来虽微，但内攻却是有力，消灼阴液、焦骨伤筋，而使血脉难复。仲景示人无犯误火之弊而谆谆示禁。
    脉浮，是病在表，宜解表发汗，表病随汗出而愈。若误用火灸，病邪不从外解，邪无出路，火灸助阳，阳热更盛，阳盛不能下达，气血不能周流于下，故腰以下身重。热炽伤阴，阴血不能濡养筋脉则血虚为麻痹。此证均为火邪致变，故称火逆。逆，指治疗不顺于理。
    欲自解者，须先烦而后汗出解。说明如正气强，精气充实，病邪仍有从汗出外解之机。在汗出之前，必当先烦。烦为正气抗邪，欲作汗解之兆。故曰：“烦乃有汗而解。”“何以知之?脉浮，故知汗出解”为自问自答句。说明浮脉为病邪尚在表，正气外达，故有汗出表解之机转。

    【原文】太阳伤寒者，加温针必惊也。(119)
    【注解】伤寒表实而不发汗，反加之以温针。温针刺人则心畏而必惊。惊则气乱，邪可乘机以入内。
     按：章虚谷说：“用药后，汗则外解而阳伸；妄用温针，不能解表，反使火气入荣，内扰于心，则必惊，甚则狂也。”其说亦可参考。

     小结：太阳病，为邪在表，在表者，当发汗，如麻黄、桂枝等汤是矣。如计不出此，反采用当时的火疗诸法而劫阴以迫汗，则火气虽微，内攻有力，非但达不到解表目的，而反发生种种流弊。如文中指的亡心阳，涸阴液，动荣血，遏阳气，及其甚者，又可使人“焦骨伤筋，血难复也”。由此来看，火逆之害，实不胜枚举。如推其义以之而论温病，亦有其同等意义。温病初起，本宜辛凉，如滥用辛温以劫汗，则又何啻太阳中风而误用瓦熨?读仲景书，当举一反三，联想到与之有关的问题，才能有所借鉴，而不犯“火逆”之弊，方能达到学习之目的。
  
(十四)吐逆变证
  【原文】太阳病，当恶寒、发热，今自汗出，反不恶寒、发热、关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥、口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。(120)
  【注解】吐则气上而向外，故有解表之义。然吐法无有不伤胃者，所以表邪虽解，而胃气亦伤。“自汗出，反不恶寒发热”，说明表邪已解。“关上脉细数”，说明胃气已伤。此证若在发病一二日吐之，则胃伤为浅，反不能食而已；若在发病三四日吐之，则胃伤较深而生客热，则不喜糜粥(指热烂粥)而欲食冷食。然客热不能消谷，自必朝食暮吐，而不能运化食物。此证表已解而里未和，故称之为“小逆”。
  【原文】太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。(121)
  【注解】太阳表证，医反吐之，其表虽解而不恶寒。然吐则伤胃，邪热乘虚人胃，胃有邪热则内烦(烦，训热)。故不欲近衣，意在言外，而有反恶热之证。
  按：此条与70条之“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”而相乎应，其治法亦可类推。
  【原文】太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。(123)
  【注解】太阳病，表证已罢，邪已过经，出现心下温温欲吐和胸中疼痛、腹微满、郁郁微烦等症。若未见诸症之先，已自极吐下者，则知其为胃气受伤，致温温欲吐，而大便反溏。邪气乘虚入里，故胸中痛而腹微满。热邪在里，所以郁郁微烦。此乃胃家内实之证，故可与调胃承气汤以和胃气则愈。若未曾极吐下而见此证，则为传人之邪所成。邪在胸故温温欲吐而胸中痛。至于大便反溏，为热尚未结；腹满微烦，为邪已传里。此乃太阳入里之邪而游离于上中二焦，故承气汤不可与之。但前之所谓欲呕，胸中痛，大便微溏，看来虽似乎少阳证，然又实非柴胡汤证，何哉?以其人有呕，故知属于极吐下
的变证而无复可疑。
   按：温温似为愠愠之误。愠愠，愦闷不畅之貌。《素问·玉机真脏论》所云“背痛愠愠”，其言是矣。
    小结:太阳病由于误吐致逆，列举了四种证候。第120条论吐后表解，然胃气因伤，故关上脉细数，腹中饥，口不能食；重者则不喜糜粥，欲冷食而又朝食暮吐，此为胃气虚寒的表现。胃气虚寒当以寒证为主，为什么脉见细数，而又欲冷食?解答这个问题，必须联系122条的内容才能说明：“数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”这条的意思，是说发汗后(也包括吐后)“令阳气微”。由于阳虚发生的热是客热，也就是假热，所以，脉数而细弱，或者是按之无力，这种现象反映了胃气虚寒，而不能认为是真热。至于121条论误吐表已解，虽不恶寒，而反恶热不欲近衣，这个但热不寒的证候恰恰与120条相反，是对比发明的一种写法。第123条是承120条论太阳病因极吐下，而引邪人里的变证。它和太阳过经的将次之邪，在治法上并不一样，这一点必须加以注意。

    (十五)汗下逆变证
    【原文】  太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。(139)
    【注解】太阳病，二三日，发病尚浅，症见不能卧，但欲起，其人心下必有凝结。因卧则气壅而愈甚，故不能卧而但欲起。切其脉已不浮紧，而变为微弱，则知表证化热而已人里。“此本有寒分也”，为作者自注句，指出其人在外感之先，而有水饮内伏，治当化饮散结，方为得法。医见心下结，而反下之，如利止则太阳之热与在内之水相结，而构成结胸证；如下利不止，至四日乃复下利，则热邪不结而下注则成协热利。
    按：此条各家注释不一，惟成无己注似觉通顺，希读者鉴诸。
    【原文】太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者；必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。(140)
    【注解】此条凭脉测证，以尽表证误下之变化。然下可拘于文字所记，而以辨证的眼光进行分析方妥。太阳病误下之后，致使邪气传变，不一而足：若下后脉促，为邪在于表，正气犹能力争而又不病结胸，故为欲解之象；  “脉浮者，必结胸”，浮应改为沉，沉脉主里主水，故必作结胸；若下后脉紧者，法当咽痛而复吐利，乃病陷少阴而阴寒盛；脉弦者，为邪传少阳，故必两胁拘急；脉细数者，细数应改为浮紧，为表实未解，故头痛未止；脉沉紧，寒在胃而气上逆故必欲呕；脉沉滑者，协热利，里有热之故；脉浮滑者，必下血，阳气有余下伤阴络所致。
    【原文】  太阳病，医发汗，遂发热、恶寒；因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤咽<---->者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。(153)
    【注解】太阳病，医发其汗，乃正治之法。然发热恶寒仍在，此恐汗出太多，外虚阳气而邪不去。医又改用下法，则又虚其里，使中气升降失序而心下成痞。此证由于汗下之余，表里俱虚，则内外之气为之竭乏。表已罢为无阳，痞已成叫阴独，治当于泻心汤中求之。今医反用烧针以治痞，则热扰于心，因而胸烦；脾虚木刑则面色青黄；肺脾气虚，则肤肉明<---->动。病为正衰而胃气竭乏，故称难治。今面微黄而不青，是得胃气之色，手足温暖而不寒，为脾气仍主于四肢，反映了中气不败则病易愈。
    按：凡经汗吐下之余，其人面色青黄，而又肌肤咽<----->动者，概为难治之证。读者幸勿疏漏过去。

    【原文】  伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。(160)
    【注解】伤寒吐下发汗，虚其阳气则脉微；水寒无制而逆于心则生烦；上逆于胃则心下痞；横于胁下则作痛；上冲于咽喉，蒙蔽于清阳则眩冒为甚。夫阳虚有水，泛乎一身，则见经脉动惕；若久而不愈，则阳不化阴，气不行水，津液不能濡润筋骨而成痿废之病。
    按：人皆知阳虚而病水，却不知阳虚津不化而成痿。似当以真武汤合苓桂术甘汤治之，未识允否?
    小结:本文论述了汗下不当，所发生种种变逆之证，以示人临床治疗有所禁忌。139条太阳病内挟寒分，和160条的阳虚有水，同属水饮为病，但139条误下之后，可成为结胸之实，或协热利之热，而不病虚寒为异；160条则因阳虚脉微、水气久而不化、津液无从以生，则筋骨失润而可成痿，其病虚不病实亦为差别。140条论误下后的各种变证，作者以脉而代病机，意在凭脉辨证不可偏废。153条论汗下之余，表里俱虚，阴阳气并竭，其预后又应以胃气的强弱而为决定。
    上述的太阳病变证，读之令人眼花撩乱。寒热虚实，脏腑气血，应有尽有，称得起既丰富而又多彩。变证，是由于医生用汗吐下之后，治疗不得法，而使太阳表证不复存在，而变成另一种疾病。在临床也确有其事。对其论述，也是十分必要的。但反复体会，又感到《伤寒论》的变证中，有的(不是全部)是著者借用它来讲另一个病的，因而未必都有其实。例如：上述的61～70条的各种变证，是围绕五脏六腑气血阴阳而辨其虚实寒热。它不是论伤寒，而恰恰是在论杂病，属于作者的精心安排，不可能都是临床误治的巧合。所以，对变证也要一分为二，真的也有，假设的也有，不能绝对化。如果以上体会不差的话，那么，学习本文就应把误治的着眼点放在辨证论治上，要细心体会它们各自的辨证特点，抓住它们的主症和治疗方法，切不可拘于误治的形式和过程，抱着汗吐下不放，做“守株待兔”那样的傻事。

第八节  太阳病类证
一、风寒湿痹症
    【原文】伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。(174)
    【注解】伤寒八九日，风湿相搏，说明患病日久，为风寒挟湿而类似伤寒。风湿相搏，影响荣卫调和，阻碍气血运行，则身体疼(烦)而病为重，以致身体难以转侧。不呕不渴，言里和无病。脉浮虚而涩．浮为风邪在表，虚主卫气不足，涩主寒湿之邪而在经不解，此乃风、寒、湿三气杂合而为痹，日久不解，卫阳复虚之象。故以桂枝附子汤温经驱风，以解寒湿之邪。
    【治法】温经以解风湿
    【方药】桂枝附子汤方
     桂枝四两(去皮)  附子三枚(炮，去皮，破)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)  甘草二两(炙)
     上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
    【方解】此方即桂枝去芍药汤而加附子至三枚之多，以助桂枝、生姜开凝结之阴邪，又能实卫气而扶阳虚，寓有祛邪在于扶正之义。“若其人大便硬，小便自利者”，是上证的变化，说明太阳之气已和，而太阴之湿仍盛，为风去湿存之证。于原方去桂枝加白术燥湿健脾，以行津液则愈。
     桂枝附子去桂加白术汤方
     附子三枚(炮，去皮，破)  白术四两  生姜三两(切)  甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪(此以附子、术，并走皮内逐水气未得除，故使之耳)。法当加桂四两。此本一方二法：以大便鞭、小便自利，去桂也；以大便不鞭，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。
    【方解】此方为治皮下水湿寒气而设，白术去湿痹而行津液，附子去寒邪而温阳气，白术协附子并走皮内，以搜逐皮内之寒湿，姜枣调荣卫促使药力外行体表。服药以后，或出现身如痹状，或见虫行皮中状，或服药尽而其人如冒状，皆勿怪，此乃药力使然，俟病邪得解，则诸证自安。
    按：大便不鞭，小便不利，则加桂枝以通阳气而小便自利；若大便鞭，小便自利，则加白术以行津液则大便自下。或云：大便溏应加白术，今大便干燥，为何要加白术?然白术实为脾家主药，燥湿以之，而滋津液亦以之。仲景用药之妙率多如此。

    【原文】风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。(175)
    【注解】承上文言风湿相搏，湿邪必与风寒之气相迫而后成。如其人不但卫阳虚，而心阳亦为之不足时，则骨节烦疼为剧而使人掣痛(牵掣)不得屈伸；寒湿留于关节，气血为之凝阻，故近之则痛剧；汗出短气，为心阳虚；小便不利，为阳气不化；恶风不欲去衣，为卫阳外失于护；身肿，为阳虚湿胜之故。
    【治法】扶阳驱邪，治之以缓。
    【方药】甘草附子汤方
     甘草二两(炙)  附子二枚(炮，去皮，破)  白术二两  桂枝四两(去皮)
     上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始
    【方解】  本方治风湿痹半在表、半在里，与桂枝附子汤有所不同。制方之旨在于用药不宜峻，而宜缓治之法，务使表里之邪都尽。为此，附子的剂量反少于前，而又以甘草名方，每次只服六七合为始，其用意全是不欲尽剂，方能内壮心胸之阳，外解风湿之痹。如洗涤衣裳污秽，慢慢地搓捺，方使干净。治寒湿之理当若是。
    按：此方治风寒湿痹而挟有心脏病，见汗出短气、心搏期前收缩、胸憋背冷等症，用之有效。风寒湿痹虽属杂病范围，但因其有类似伤寒的见症而需要加以鉴别，故又可以“类证”目之。
    风湿相搏的身体疼烦或骨节疼烦，本属于杂病范围，但它又起到对太阳伤寒的鉴别作用，所以，也可以作为太阳病的类证。
    风寒湿三气杂合而为痹。痹者为邪气留于关节，气血闭塞不通。因此，其证皆以疼痛为主。若风寒为重，身体疼烦，不能自转侧，而脉浮虚而涩的，则以桂枝附子汤治之；若寒湿为重，身体疼烦，小便不利而大便硬，脉浮而涩的，则以上方去桂加白术汤治之；若三气外痹，心阳内衰，见汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣，或身微肿者，则以甘草附子汤治之。

    二、水气停聚证
    (一)十枣汤证
    【原文】太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(152)
    【注解】太阳病中风外证，兼有下利呕逆，水邪淫浃<---->肠胃的里证，其治疗原则，必俟风邪表解后，方可用逐水药攻之。至于单纯里水的证候，“其人絷絷<--->汗出一，发作有时”，好像是中风证的样子，但发作有时，又汗出不恶风，故知非风。“心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气”，这些都是水邪引发的里证，又是水饮结于胁下，阻碍气机升降，而使营卫运行不利的反映。用十枣汤峻攻胁下之水巢则愈。
    按：凡水邪为病，或见之症最多。例如：水气外溢而汗出，内犯于胃而呕吐，上冲于头则疼痛，下走于肠而下利，横溢胸胁等处则心下痞硬、引胁下痛。辨证关键在于引胁下痛一症，即其人或咳、或动稍一不慎牵引胁下疼痛者是矣。
    【治法】攻逐胁下水饮
    【方药】十枣汤方
     芫花(熬)  甘遂   大戟
     上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下少、病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。
    【方解】甘遂、芫花、大戟皆苦寒攻水有毒之药，气同味合，相互协作，决渎大下，而水患可平。然邪之所凑，其气必虚，毒药攻邪，脾胃必伤，如无补脾扶元之品主宰其间，水气虽尽，元气随之消亡。故以肥大肉厚红枣十枚(也可用到二十枚)，浓煎取汁以送药末，补脾胃之虚以制水势之横，而又和诸药之毒。
    按：十枣汤和大陷胸汤在治疗上有差别而不可不辨。大陷胸汤证是水热互结，其部位从心下至少腹；十枣汤证只是水饮相凝而占据胁下。故大陷胸汤用硝黄加甘遂，泻热以涤水；十枣汤则集水药之大成，则专重于逐饮。
    【附医案】张某，男，成人
     水饮为患，心悸、胸胀、干呕、短气、胁下疼痛，脉左右皆弦。辨为水饮无疑。治用：炙芫花五分、制甘遂五分、大戟五分，为细末，分两次服。先煮肥大枣十枚使烂，去渣入药末，略煎和服而愈。(见《经方实验录》)

    (二)牡蛎泽泻散证
    【原文】大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。(395)
    【注解】大病差后，若气虚为肿，则头面皆肿；若脾虚不运作肿，则兼见胸腹胀满。本证因大病之后，下焦气化失常，湿热壅滞，膀胱不泻，水蓄于下，小便不利而为肿，故但从腰以下而水气壅积，膝胫足跗皆生肿，甚或产生腹水。如脉沉而有力者，方得用牡蛎泽泻散利小便而泻水结。
    【治法】疏利腰下水湿之结
    【方药】牡蛎泽泻散方
     牡蛎(熬)  泽泻  蜀漆(暖水洗去腥)  葶苈子(熬)  商陆根(熬)  海藻(洗去咸)  栝蒌根各等分
     上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和，服方寸匕，日三服。小便利，止后服。
    【方解】此方泽泻、商陆根泻水利小便以治肿；蜀漆、葶苈开凝利水消痰饮之结；牡蛎、海藻软坚以消痞；栝蒌根滋润津液而利血脉之滞
     按：此方治肝硬化腹水效果较好。因牡蛎、海藻、栝蒌根  能人肝而化坚消痞以通利血脉；蜀漆、商陆根、泽泻、葶苈子
能泻水消胀而去坚结。此方泻水虽不及十枣汤，然亦不可多服与久服，恐伤正气。此方用散则力大，用汤则力缓矣。

    三、胸膈痰实证
    【原文】病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞毂、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。(166)
    【注解】胸中痰实，阻遏胸阳而使荣卫不和如桂枝证，但头不痛项不强，则非中风可知。寸脉微浮，反映邪在于胸而有上越之机。“胸中痞鞭，气上冲咽喉而不得息”，是痰涎壅塞胸膈，气机受阻，而呼吸不畅。痰实蔽阻胸阳，则使卫阳不宣，故有类似太阳病之桂枝证(如汗出、发热气冲等)。“此为胸有寒也”为自注句，说明是痰饮实邪之所致。治当因势利导，用瓜蒂散涌吐。
    【治法】涌吐胸中痰实
    【方药】瓜蒂散方
     瓜蒂一分(熬黄)赤小豆一分
     上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
    【方解】吐为八法之一，这种方法能引导病邪与有害物质，使之从口吐出，从而达到治病目的。这种治法，对停留于胸、胃脘的有形之邪，在汗之不可、下之不能的情况下应用，可以舒郁解结，宣通气机，涌吐病害物质与有毒食物，而达到治疗目的。瓜蒂散是吐法第一张方子，这个药苦寒有毒，服后不被吸收，但对胃的刺激较强，所以必须饮香豉汤借以宣郁而又护胃。若服散后良久不吐的，可令其含砂糖一块即吐；如服散得吐而不止的，急煎葱白汤服之，或以麝香研末服少许而解。
     按：凡用吐法，择一避风之处，用带束紧肚腹，备以吐器，以快涌为度。

    【原文】病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。(355)
    【注解】此条应与166条合看，可以互相发明。病人，指已病之人。有时手足厥冷，其脉则随之紧而有力；若不厥冷，则脉亦不紧，此为何证?此乃邪结于胸，胸阳被遏，不达四肢而为厥。其人心下痞满特甚，反映了邪实于上。邪在上，无关于胃，故其人知饥，然因于邪实阻滞，则又不能食。邪结在胸膈之上，当因而越之，治用吐法，宜瓜蒂散。
    按：手足厥冷，脉则乍紧，此必有物凝结而然。然凝结不但有物，更当有其所凝之处，则使治疗方能有的放矢。文中指出“邪结在胸”，从而确定了病变的部位在胸而不在胃，故发生心下满而烦。烦，不是心烦，而是心下满得很厉害的意思。既然主症、主脉皆明朗，治用瓜蒂散自无疑义。 瓜蒂散方，见上。
  
     第九节合病与并病证
    【原文】  太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。(32)
    【注解】太阳与阳明合病，既有太阳的表证，同时也有阳明经证，如面赤、目痛、鼻干等症。二阳受邪，气实于表，不能主里，则肠胃之气不和，因而自利，此其一；凡表邪闭塞，必定影响里气，使胃肠发生不和而下利，此其二。方用葛根汤，疏解二阳经表之邪，表解里和，下利之症自愈。
     按：“太阳与阳明合病，必自下利”这段文字，有的注家体会是太阳表邪不解，而又见下利的证候，就叫太阳阳明合病，用葛根汤外解太阳，内升阳明，达到两解的目的。其说亦可参考，葛根汤方见前。

    【原文】太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏，汤主之。(33)
    【注解】承上条若太阳与阳明合病，不下利而但呕，是胃气上逆的反映，用葛根汤解二阳之经邪，加半夏降逆止呕。
    【治法】解外和中止呕
    【方药】葛根加半夏汤方
     葛根四两麻黄三两(去节)  甘草二两(炙)  芍药二两  桂枝二两(去皮)  生姜二两(切)  半夏半升(洗)  大枣十二枚(擘)
     上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
    【方解】葛根汤义同上，加半夏降逆止呕。
    【原文】太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。(172)
    【注解】太少合病，谓太阳经之头痛发热与少阳经之口苦、咽干、目眩、胸胁苦满同时并见。若太阳表邪偏盛的，多见肢节烦疼，宜柴胡桂枝汤两解之。今少阳之热盛，胆热迫于肠胃而下利，则用黄芩汤清之。若呕者，为痰饮内动，胃气上逆，则加半夏生姜，涤饮而止呕吐。
    按：太少合病，在治法中，不杂风寒表药，因少阳有禁汗之戒。
    【治法】清少阳和肠胃
    【方药】黄芩汤方
     黄芩三两芍药二两甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)
     上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
    【方解】黄芩、芍药平肝清胆，大枣、甘草扶脾养胃。此方以清热治利、兼和中气为治疗特点。
    【附医案】沈学生，男，13岁症状：腹痛下利，日三五行，有红白粘液，脉弦舌红苔薄。诊为少阳胆热乘于肠胃迫其阴液下注。为疏：黄芩三钱  白芍六钱甘草二钱大枣四枚服两剂而下利与腹痛俱除。
    【方药】黄芩加半夏生姜汤方
     黄芩三两  芍药二两   甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)  半夏半升(洗)  生姜三两(切)
    上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
    【方解】黄芩汤解见上条，加半夏、生姜涤痰化饮，健胃止呕。
    【原文】二阳并病，太阳初得病起，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦．不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。(48)
    【注解】本节论太阳阳明并病而太阳表证未罢的治法。可分以下三段进行解释。
     第一段：太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，其邪因转属于阳明。其证候表现是：不断地出汗，虽汗出而不恶寒，为表证已净，成为阳明里证。
    第二段：论太阳之邪，转属阳明时，其治法应以下法为主。若太阳表证不罢的，虽有阳明证亦不可下，误下则为治逆。如此，可先发小汗，以解太阳表邪，不能发大汗，恐增阳明胃腑的干燥。假如患者面色缘缘正赤的，反映了阳明经邪怫郁不解，使阳气不得发越，当伴有发热、恶寒的症状，应以小汗法或熏法取汗，以散经表邪郁。
    第三段：承第二段论假若汗出而不彻，就必然导致阳气怫郁不伸。因为阳气的怫郁，在于汗出不彻，这种应当发汗而又汗出不彻的结果，必然使表邪滞塞，阳郁化热，而发为躁烦。邪气阻塞，营卫凝涩则痛无定处，忽而腹中，忽而四肢，按之又不可得。表闭太甚，使肺气不宣，则短气但坐而不能卧。以上诸症，溯其原因，皆是汗出不彻的原故。“何以知汗出不彻”呢?除上述的原因之外，其脉来涩滞，反映营卫的运行郁遏，邪气犹未能解散，也足以证明发汗不透彻。这时再用发汗之法以疏散营卫之邪，其病即愈。
    【原文】太阳、少阳并病，心下鞭、颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。(171)
    【注解】太阳病未罢而并及少阳，称为太少并病。头项强痛属太阳；眩冒心下硬属少阳。治疗当刺大椎、肺俞、肝俞以疏太少两经之邪。但不可因其有太阳证而发汗，也不能因其心下硬而攻下。
     按：少阳为半表半里，在治法上禁汗、禁吐、禁下。太少并病，涉及少阳，故汗、吐、下三法皆不能用。此证若误下之，则出现心悸神惊的证候，抑或变成结胸证候。大椎，在第七颈椎和第一胸椎之间，刺之泻太阳经邪气；肺俞，在第三、四胸椎间旁开一寸五分，刺之以宣发肺气而疏表邪；肝俞，在第九、十胸椎间旁开一寸五分，刺之以泻少阳邪气。

    【原文】太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。(36)
    【注解】太阳与阳明合病，喘而胸满，其腹不满，此时虽有阳明病的不大便，亦不可下。治宜麻黄汤宣肺平喘，则大便自下。
     按：二阳合病，有治从阳明者，如32条的葛根汤证；有治从太阳者，即本条之麻黄汤证。两条应互参，以见二阳合病的治法而各有所重。
    【原文】太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞粳者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。(142)
    【注解】此条应同171条对比发明，其义方备。太阳病未罢而并于少阳，称为太少并病。头项强痛，证属太阳；眩冒，时如结胸，心下痞硬，则属少阳。治用刺法以疏太阳、少阳两经之邪，既不可因有太阳证而发汗，又不能因心下硬而泻下。若误发其汗则发谵语，切其脉弦，五日而谵语不止的，当刺期门以泄其热。
    【原文】太阳、少阳并病，而反下之，成结胸；心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。(150)
    【注解】太少并病，当刺大椎、肝俞，或用柴胡汤治疗。今医反下之，为治不顺理．因而热入则成结胸，心下因硬。另一方面，由于误下伤脾，则下利不止；若复伤其胃，则水浆为gi之不入。正虚邪实，其人必发心烦，斯为难治之证。

    【原文】三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。(268)
    【注解】三阳合病，则阳热必盛；阳热盛，则脉浮大，上见于关；阳热盛，则火旺而神昏，故但欲眠睡；阳热盛，则目合而汗出，迫阴以外泄。
    此条见于少阳篇，以太阳病有汗出之中风证，阳明病有多汗之腑实证，惟少阳病独有合目盗汗之证。因少阳内寄相火，相火者，阴火也，郁则必迫阴外泄，故以盗汗为其特点。
     小结:合病，指两经以上同时发病，而不分先后次第，所以合病都属于原发。太阳与阳明合病，应观其主症以为治，如喘而胸满者，则用麻黄汤；如下利或呕者，则用葛根汤化裁。
    太阳与少阳合病，热迫于里或呕或利的，则用黄芩汤化裁治疗，慎不可只从太阳一方而发其汗。
    三阳合病，若热邪盛于少阳的，则脉浮大，上关上，但欲眠睡而盗汗出。
    并病，指两经为病，而有先后次第之分，是属传经不纯的一种发病形式。所以并病都属于继发。
    太阳与阳明并病，指先病太阳而后及阳明，多为发汗不彻所致。辨证要看太阳之邪是并于阳明之经，还是并于阳明之腑；其治疗，在经以发汗为主，在腑则以泻下为主。如果此时太阳表证不罢的，可先发一点小汗，以解太阳之表，然后方可下阳明之里。汗下的原则必须认真掌握，才能解决好二阳并病的问题。
    太阳与少阳并病，指先病太阳，而后又见少阳证。其治疗须禁用汗下之法，当以刺法为主，以泻两经之邪。若误用泻下，则引邪人内，成结胸、心下硬以及下利不止、水浆不入、其人心烦的种种恶候。

第十节太阳病欲解时
    【原文】太阳病欲解时，从巳至未上。(9)
    【注解】六经为病，都有一个欲解的时间。这反映了人与自然界是一个有机的整体。太阳病，欲解时，从巳至未上，其间经过午时，为阳气最旺之时，而太阳之气得时而旺，乃构成疾病欲解的条件。
    按：疾病既有欲解的时间，也必然有对疾病不利的时间，可根据上述的精神加以推演。总的来说，对于久病之人，或年老体衰之人，当气候的变化，或节气的更迭，往往发生或顺或逆的明显影响。所以，空间和时间对人确有不可分割的关系。

杏林箫客

第二章辨阳明病脉证并治
    阳明，为足阳明胃经。其经脉起于鼻之交颊中，下循鼻外，人上齿中，还出挟口，下交承浆，却循颐后下廉，循颊车，过客主人，循发际，至额颅。其支者……下膈属胃，络脾。
    阳明经与胃腑相连，又与太阴脾互为表里。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”说明了胃能包容五谷，而又能营养四旁，故云“五味出焉”。胃之所以能包容水谷，在于胃脘的阳气有腐熟的作用，因而获得了阳明的称号。阳明为多气多血之经，抗邪有力。邪客其经，则正邪斗争旺盛，是热性疾病的极期阶段。
    阳明主里，而胃气主降，胃气以下行为顺，故阳明又有为“阖”之说。阳明胃下接于肠，与手阳明大肠为一家，故饮食入胃则胃实而肠虚，食物下移于肠则肠实而胃虚，虚实互相交替，腑气得以通顺，糟粕方能及时排出体外。
    阳明病的原因，概括起来不外原发和续发两种。原发的阳明病为阳明在经之邪不解，随经入腑而构成胃家实证；或者因于胃有宿食积滞而先化热，感邪之后不待传变，即可化燥而成阳明病。续发的阳明病多为太阳或少阳之邪不解而内传阳明；或者因于发汗，以及或吐或下之余，津液先亡，胃气失和，而邪气化燥成实发为阳明病。
    阳明病的胃家实有外证和里证之分。外证可见身热汗自出，不恶寒反恶热；里证则以大便不通、绕脐疼痛，腹部胀满、谵语潮热为主。外证是里证的反映而与表证异义。
    阳明与太阴为表里，脏腑相连，经脉相通。若阳明病反无汗，而小便不利，则热与湿合可出现黄疸之证。
    此外，还有阳明病的经证、热证、寒证、虚证的种种不同，以体现六经分证、伤寒与杂病共论的特点。由此可见，阴明病的内容比较复杂，然其中的重点则在于可下与不可下的分析。尤在泾对此曾说：“盖阳明以胃实为病之正，以攻下为治之的。”为此，以三个承气汤证和它的禁忌，作为本篇的主要内容，则亦无不可。

  第一节  阳明病提纲
    【原文】阳明之为病，胃家实是也。(180)
    【注解】阳明之为病，是由胃家实而成。胃家实概括了胃和大肠中的燥实病变。胃与肠皆属六腑，它有“传化物而不藏”的生理特点，所以，食物的新陈代谢，须按虚实交替的方式进行。如水谷人胃则胃实而肠虚，经过腐熟下移，则肠实而胃虚。这样，六腑通行无阻而为生理之常。若胃肠燥热，津液干涸，糟粕凝结，则燥屎不出，形成肠实胃满，破坏了虚实交替的规律，就形成了“胃家实”的病态。
    阳明病的提纲证和其它经的提纲证不同。作者的用意，是让人在辨证中，要认出“实”的特征，并从而采取相应的治疗措施。因此，辨析阳明病实与不实，就成为带有关键性的一个问题。
    太阳主表，阳明主里。阳明病以里证为纲，所以它的经证反而在里证之后，在此加以说明。
    【原文】问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。(182)
    【注解】本节用问答方式阐述阳明病的外见证候。阳明病是“胃家实”的里证，其反映于外的叫“外证”。阳明病的外证是里热外蒸而发热，所以叫“身热”，此有别于太阳表病的“发热”。热迫津液外渗，所以“澉溅<----> 汗出”，如同水之流溢，则有别于太阳中风的一般汗出。阳明里热向外发泄，虽汗出而不恶寒，并且还有揭去衣被的恶热感觉此又与太阳病发热而畏恶风寒不同。阳明病的外证，是从里之外的见证，它和太阳病的表证，邪从外来袭于体表，而有本质的不同。
     按：掌握阳明病的“外证”，而方知里证成实，这就叫辨证之方法。

    【原文】伤寒三日，阳明脉大。(186)
    【注解】伤寒三日，是假设之词，不得过于拘泥日数。伤寒热病，到了三几天之后，如果传人阳明的，其脉象必然洪大充盈，按之有力。因阳明热盛于里，气蒸于外，气血亢奋，故脉来洪大而任按。
     按：太阳病脉浮，少阳病脉弦，阳明病脉大，以见三阳经证主脉，各有不同。

第二节  阳明病的病因病机
    【原文】问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。(179)
    【注解】本条以问答方式，论阳明病的成因有三种：一、由太阳病过汗、或吐下等治法，损伤津液，病从燥化，脾不为胃行其津液，而使大便秘结则成为脾约；或因胃中素燥，阳气强而脾阴约，以至大便秘结难通。此时，如太阳受邪，未传阳明，即见便秘，则叫做太阳阳明的脾约证。二、若外邪直犯阳明，出现胃家实的证候，叫做正阳阳明。成无己认为“邪至阳明经，传入腑者，为之正阳阳明。”其说似可从。三、由少阳转变而来则称为少阳阳明。其原因也如太阳误治伤津一样，故其人大便必难。
    按：本条论述阳明病三种不同的成因和来路，也区分了三种病证的轻重程度。总的来说，脾约为轻，大便难较重，胃家实为最重，因而它为泻下之法提供了客观的标准。例如：伤失津液的脾约和大便难，则应以滋润燥涸为主；对因热成燥，因燥成胃家实证则以泻下燥实为主。因此，而有三承气汤和麻子仁丸等的不同治疗。然三证虽有差别，但仍宜互相联系而加以认识，从具体情况以判定属于哪一类型的实证，切不得单纯地只从成因而定治法，反而贻误病机。
    【原文】问曰：何缘得阳明病?答日：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难者，此名阳明也。(181)
    【注解】仍以问答阐述阳明病成因，与不同程度的里实。发汗、泻下、利小便用以驱邪外出而设。若因汗、下、利小便反伤了津液，引起胃中干燥，使邪有机可乘。“转属”于阳明(指邪既转而未纯，具有太阳阳明并病之义)，而构成里实，按其程度有“不更衣”也就是不解大便的互义；“内实”也就是阳明胃家实的意思；“大便难”也就是大便秘结，排便困难。以上三种证候，皆属于阳明里证范围，故皆称之为阳明病。

    【原文】本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出溅溅<----->然者，是转属阳明也。(185)
    【注解】本节分成两段说明构成阳明病原因。第一段为太阳病初得时，已发过了汗，但由于汗出不透彻，以致表邪不解，反而导致了里气不和。如果出现了汗出溅溅然而连绵不断的，就意味太阳表邪转属了阳明之里，将成胃家实之证。第二段是伤寒发热无汗，未经治疗，阳郁化热而内传人里，胃失通降则呕不能食；更见汗出溅溅然者，也为转属阳明。

    【原文】问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答日：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。(183)
    【注解】阳明病以不恶寒反恶热为特点，但也有的阳明初受邪时，其人不发热而反恶寒为何?这是因为阳明受邪之初，邪在于表而尚未入里，燥热未成之时，故先见的是恶寒而不是发热。但病人阳明气已向内，所以这种恶寒的程度，不言而喻是很轻微的，而且时间也是很短的。所以说“虽得之一日”则恶寒即将自罢，而阳明里热已成，蒸腾于外，便自汗出而恶热。
    【原文】问曰：恶寒何故自罢?答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。(184)
    【注解】仍以问答形式补充上条恶寒自罢之理。盖胃与脾居于中焦，一属湿土，一属燥土。土为万物之母，胃为水谷之海，故有“万物所归”之义。因此，凡病皆有传胃之机。然入胃之后，若与糟粕凝结，因物而有形，则“无所复传”，故阳明提纲是：“阳明之为病，胃家实是也。”实，指其有物也，由此来看，始得之而恶寒，邪在经而未入里；若入里以后，则恶寒。‘二日自止”，以有别于太阳、少阳的恶寒病情为辨。

    【原文】伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。(218)
    【注解】伤寒四五日不解，邪有人里之机。测其脉证：其人气喘、腹满而脉沉者，为病在里，由太阳而人于阳明，似当以汤下之。医者不察，而反发其汗，则南辕北辙，徒伤津液于外，反增胃家之燥，这时表虚里实，则大便为难(求而不得谓难)；燥热不得下，久之而上熏于心，必发谵语，成为阳明病。
    按：喘满一证有表里之分，亦不可不辨。若脉浮，喘而胸满者，为太阳表不解之喘，可发汗，宜麻黄汤；若脉沉，喘而腹满者，为阳明里实之喘，则当下，宜承气汤，而不可发汗。
    【原文】伤寒转系阳明者，其人溅然微汗出也。(188)
    【注解】此节承187条而论伤寒之邪有转系太阴，也有转系阳明的辨证。转系与转属不同。转属指传经而言；转系似有并病的涵义。若太阳伤寒而转系于阳明，第一个证候就是有汗。因伤寒无汗，为病在太阳，如其人溅然而微汗出，则知邪已内传阳明。“阳明病法多汗”，今云微汗出者，言邪初客阳明而犹未甚，所以叫转系之邪，以示有别。
    【原文】太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。(244)
    【注解】太阳病，发热汗出，恶风寒，脉见寸缓、关浮、尺弱，是太阳病的中风证。然又见不呕，但心下痞的证候，这一是医生误用下法，表邪乘虚人里，出现“但满而不痛”的心下。“痞证。也有不因于误下而表病转属阳明的，属于传经之邪，则由恶寒变为不恶寒，不渴而变为口渴，乃太阳病而转属于阳明；但未见谵语、潮热、腹满等症，说明病虽转属阳明，尚未形成腑实，而属于阳明病的热证范围；若其人小便数者，为津液偏渗，必大便硬，甚者十余日不解大便，但无腹满胀痛之苦，此乃阳明病胃强脾弱的脾约证；若口渴欲饮水，为胃燥津干，可少少与饮之，令胃气和则愈；若口渴不止，兼有小便不利之症，是为蓄水证，可与五苓散利水行津则愈。
    按：本条内容重在辨证：其一，为表证误下，邪陷而成痞证；其二，为表证转属阳明化热而渴；其三，为津亏便燥的脾约证；其四，为津液不化的口渴证。对不同病证，采用不同的治法。这种对比发明笔法，启发思路，引人人胜。
    阳明病为里实证，主要表现为大便秘结不通。阳明病的里实程度有轻重之分，而有脾约、胃家实、大便难三种。太阳阳明叫脾约，为其人津液素亏，感邪之后，阳气被郁，故大便不下；正阳阳明叫胃家实，为本经之邪随经人腑而成燥，与他经而无关；少阳阳明叫大便难，是因误治伤津，胃中燥实而大便难下。
    构成阳明病的原因：或缘太阳病发汗，或下，或利小便、亡失津液，胃中干燥；抑或初得太阳病时，发其汗，汗先出不彻，或太阳病失治，表邪入里化热，因转属阳明。
    阳明病已离太阳之表，故恶热而不恶寒；惟在受邪之始，也有不发热而恶寒的，但时间不会很长，恶寒即将自罢而转为汗出恶热。所以，辨别太阳之邪初系阳明，而以溅然微汗出为准。若伤寒已四五日，已传阳明之里，脉沉而喘满，可用承气辈泻其实；如反发其汗，则津液越出，大便为难，而生谵语。另外，若太阳病中风证，本有发热、汗出、恶风等症，若变为不恶寒而口渴的．此已转属阳明，为热盛津伤之象。阳明病若汗出多，或因发汗多，使阴竭于外，必致阳阻于内，而大便成硬。

第三节   阳明病
一、阳明病经证
    【原文】阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。(231)
    【注解】此条与229条应互参。229条论阳明病热未人腑，而游离于半表半里之间，虽不大便而呕，可用小柴胡汤通利三焦则大便得下，汗出而愈。此条言阳明中风，外连太少二经，内使三焦不利，则小便难，一身及面目悉黄，此时亦可参考用小柴胡汤治疗之法。
    其人脉弦为少阳之气不和；脉浮为太阳之表不解；脉大又为阳明气盛而病在于经。从脉反映，三阳经气皆被邪困，则气滞不利而发短气，里气若郁则腹都满；胆气若郁则胁下及心痛，虽久按摩而气不得通；若阳明经脉亦受其邪，则鼻干不得汗，其人嗜卧而不欲动；若邪犯少阳三焦，则小便困难，一身及面目悉黄而成黄疸。此证阳明有热，发于外而为潮热；少阳气逆，则时时发哕。阳明之脉出大迎，循颊车；少阳之脉抵头循角，下入耳后，两经风热皆甚，故耳前后发肿。治法可刺阳明、少阳两经之穴，以泻经中热郁，刺后可使耳前后肿小差。“外不解”，指发热、无汗、脉浮等证未解，若病过十日，而脉续见浮弦大的，可与小柴胡汤以解半表半里之邪则愈。因脉弦属少阳，如误用汗、下之法，则犯少阳之禁。
    【原文】脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。(232)
    【注解】仍承上文言若“脉但浮”(不挟弦大)而“无余证者”(无上述之阳明腹满和少阳胁下及心下痛等症)，只有发热、无汗、脉浮短气等症，可与麻黄汤发汗解其表郁。若其证由小便难而变成无尿，同时腹又胀满不消的，叫做“关”，关者出入废矣。或由时时哕而变重的此证叫做“格”，格者主升降已息。《难经》曰：“关格者，不得尽其命而死。”
    按：此证风热两郁，阳气不宣，怫郁不得越，欲出不得出，欲入不得入，故见证如此。因证有表里，又内挟少阳，故应治以和解清透之法而用小柴胡汤。等到脉但浮而无余证时方得用麻黄汤开发阳郁而一汗成功。考三焦之为用，与气机升降出入之关系极为密切，若三焦之气已竭，升降出入之机随之而灭，此时纵用小柴胡汤救治，恐已不能挽回，故日“不治”。
    【原文】阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。(234)
    【注解】阳明经表受邪，亦有风寒之分，若阳明中于风邪则脉迟，此比太阳中风之邪人渐深，其证汗出虽多而恶寒反微，反映了阳明中风，与太阳中风的不同。桂枝汤发汗亦止汗，故两证虽异，而治法则不殊。
    【原文】阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。(235)
    【注解】阳明经表被寒邪所伤，脉浮而不紧，浮为邪尚在表，若兼紧则邪反人里。寒邪束于经表，皮毛为之闭塞不开，以致肺气不宣而作喘，发汗解表，则喘可愈，用麻黄汤。
     按：本条应与36条的“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”合参自明。

    【原文】阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。(189)
    【注解】本条论阳明经表之邪未解，而不可下之太早的辨证。口苦咽干为少阳证；腹满微喘为阳明证；发热恶寒为太阳
证。脉浮为在表，紧为里实。此证虽有三阳合病之势，但表证未解，而里证未实，故下之不可过早。若下之早，里邪虽去，而表邪反入里，又亡津液，则腹胀满，而小便难。
     按：凡表里同病．则汗下先后标本缓急之法不可废。“浮为在外，而反下之”，治疗为逆。第90条云：“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。”然此证又涉及了少阳，少阳复有“三禁”之诫，似当以小柴胡汤加减为妥。
     小结:以上论述阳明经表受邪的证治。阳明病虽以胃家实为主，但也有表、里、寒、热、虚、实的不同辨证。为此，不可只知太阳有表证，而不知阳明也有表证，可以从中得到启发。

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二、热扰胸膈证
    【原文】阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恢，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。(228)
    【注解】此条论阳明胸脘郁热不解的证治。夫身外有热，而又手足自温的，为阳明在经之邪犹未解。此时若不用药宣透邪热，而反逆其势以下之，则引邪人里，恐有结胸之变。若其人不作结胸，为热虽内陷，而不为深，故只留于胸膈见心中懊侬，饥不能食；且无物相合成为虚烦而已。热上熏于头，故但头汗出而余处无汗，则胸中之热不能外越。治用栀子豉汤清热；除烦。
     栀子豉汤方见《太阳病篇》。
    【原文】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。(375)
    【注解】下利后不烦为邪热欲解。若更烦而心下坚，则为实烦而非虚烦。今“按之心下濡者”，乃是画龙点睛之笔，故知其为虚烦明矣。宜栀子豉汤治疗。
    【原文】阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬。舌上胎者．栀子豉汤主之。(221)
    【注解】此条论阳明经腑有热尚未成实，治疗禁用汗下之法，可与189条互相参考。此条开头27字：是论热在里而未成实，此时可与白虎汤清热为上策。若误用发汗之法而伤津液，则其人体躁不安，心愦愦而烦乱使人谵语，一变而为承气之证；若误用烧针劫汗，则火邪内损心阴，故其人恐惧不安，而不得眠；若不发汗而误用下法，则徒使胃中空虚，引其经表之邪犯于胸膈，则其人心中懊侬，舌上生苔而黄，治用栀子豉
汤以清热烦。
    【原文】阳明病，但头眩，不恶寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。(198)
    【注解】阳明病，为热在里。若热邪上扰清阳而头眩；热在内而无表邪则身不恶寒；胃有热则能消谷而能食；胃连肺而系于咽，热邪上行，则咳而咽痛；若热不上行则不咳，亦不咽痛。
     按：此节应与197条互相比较。本节言热邪上行，而197条则言寒邪上逆。无论或寒或热，凡病于胃则往往出现上逆等证。故云：胃气以下行为顺。
     阳明病的虚烦证，是热扰胸膈所致。或因误下引热入膈，或因阳明之邪初结i然只是火邪自郁，而无物攀缘，故其人心下按之而濡，懊侬不堪，大便不结，饥不能食，但头汗出，其脉则数；其苔见黄，故知其为热郁胸膈之证。
     太阳病的虚烦证为里证之浅者；阳明病的烦懊证则为表证之深者。盖太阳以胸为里，而阳明则反以胸为表。柯韵伯提出的阳明病开手三法，而栀子豉汤即三法中之第一法，其道理亦在于此。

    三、阳明病热证
    【原文】三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。(219)
    【注解】此为三阳热盛而治在阳明之法。腹满、身重、难以转侧、口不仁、谵语，为阳明有热；面垢，谓“少阳病甚则面微尘”，是少阳有热；遗尿，为膀胱有热，属于太阳。以上虽三阳合病，而以阳明之证为多。若自汗出的，以白虎汤清阳明之热为恰；若不如此，反发汗以散热，则燥热益甚，必谵语更剧；若因其腹满谵语而下之，则虚其下焦之阳，致额上汗出而不流，手足逆冷而不温，是谓误治。
    按：三阳合病，有从少阳治者，有从阳明治者。此条以阳明热盛为重，故治用白虎汤。
    【治法】清热生津
    【方药】白虎汤方
     知母六两石膏一斤(碎)  甘草二两(炙)  粳米六合
    上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。
    【方解】方用石膏清阳明气分散漫之热，知母继滋肺胃不足之阴，粳米、甘草滋养胃家气液，以防石膏过寒伤胃。四药共奏清热、生津、止汗、除烦之效。    ，
    【附医案】刘某，女，5岁麻疹后发热不退，口渴喜饮，汗出溅溅，若用毛巾拭干，则须叟又出一身，脉滑而大，舌红而干，有薄黄苔。
     辨证：此为阳明之热弥漫表里，犹未敛结成实，治以清热生津为法。
     处方：生石膏八钱，知母二钱，粳米一撮，甘草二钱，细生地二钱，丹皮二钱。服两剂汗止热退而病愈。
    【原文】  伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。(176)
    【注解】据柯韵伯注：“此条论脉而不及证，因有白虎汤证，而推及其脉也，勿只据脉而不审其证。脉浮而滑为阳，阳主热，《内经》云：脉缓而滑日热中，是浮为在表，滑为在里。旧本作‘里有寒’者误。此虽表里并言，而重在里热，所谓结热在里，表里似热者也。”
     按：柯氏改“寒”为“邪”，而又重在里热，皆为中肯之言。
    【附医案】伍某，30余岁，病太阳中风，医误以麻黄汤发汗太过，致大伤津液，出现壮热，面赤，大汗淋漓，烦躁，气喘，脉象洪大。用白虎汤生石膏重用，服后热退病愈。(录自1963年广东医学祖国医学版1期)

    【原文】伤寒苦吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人渗汤主之。(168)
    【注解】伤寒或吐或下后，病不解而津伤，以致邪热集结在里，已离于表；里热达外，则热邪充斥内外，而表里俱热；热蒸皮腠，其人汗出而多，而使腠理之气不固，故时时畏恶风寒；大渴、舌上干燥而烦，因吐则津液亡于上，下则津液亡于下，津液匮乏，燥热复盛，所以大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，其烦渴之甚．可见一斑。此证虽热结在里，表里俱热，但未结实，而呈散漫之象，故与白虎加人参汤清热生津
    【治法】清热兼滋气阴
    【方药】  白虎加人参汤方
     知母六两石膏一斤(碎)  甘草二两(炙)  人参二两粳米六合
     上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。
    【方解】白虎汤清散漫之热以生津液，加人参助气以生津，对气阴两伤的时时恶风、烦渴欲饮水数升，或脉大而芤，皆有很好的疗效。
     按：本方之后有“此方立夏后、立秋前……”共62字，拟删。
    【附医案】有人病初呕吐，俄为医者下之，已七八日，而内外发热。予诊之日：当用白虎加人参汤。或日既吐复下，且重虚矣，白虎可用乎?予曰仲景云：若吐下后七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤，此正相当也。盖始吐者，热在胃脘而脉实。今虚而大，三投汤而愈。(录自《普济本事方》)
    【原文】伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。(169)
    【注解】伤寒无大热，是身有热而不大，故亦不见汗出。反映了里热为甚，而不向外蒸腾。口燥渴，为里热盛而津伤； 心烦，是胃燥而气熏于上；背微恶寒可同168条的“时时恶风”对比，亦见壮火食气，肺卫受伤之象。故以白虎汤清热生津，加人参保元益气以治其背微恶寒。
     按：少阴病的附子汤证亦有背恶寒，但其人口中和而不干燥，并且背恶寒甚重为别。
    【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。(26)
    【注解】此条应与25条对比，彼虽脉洪大而无烦渴，故仍可与桂枝汤；本条因大汗伤津，胃燥而烦渴不解，言既使饮水亦不可解，且脉又洪大充盈，正所谓“伤寒三日，阳明脉大”之象，故不能用桂枝汤而用白虎加人参汤。
    【原文】伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。(170)
    【注解】伤寒脉浮，发热无汗，为表邪不解，可用麻黄汤发汗，不要误用白虎汤以郁遏卫阳，冰伏邪气，其热反不得解。必待里热已成，表邪已解，见渴欲饮水数升之证，始得以白虎加人参汤以清阳明气分之热。
    按：此条论白虎汤的禁忌证，说明发热有在表在里的不同。表热为郁遏之邪，故当发汗而不宜清。换言之，阳明之里热烦渴，则宜清而不能用麻黄汤发汗。由此论之，不可不分表里而滥用石膏，应从中可以汲取教益。
    【原文】若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。(222)
    【注解】此条承221条言若下后，邪热客于上焦的为虚烦；若不客于上焦而客于中焦，则出现干燥烦渴之症，可与白虎加人参汤清胃热滋气阴。

    【原文】若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。(223)
    【注解】此条承上条，言若下后，伤下焦之阴，客热入里而与水搏，气分之热不解，故脉浮发热；渴欲饮水为津液聚而不滋；小便不利为下焦水热互结。
    按：治疗阳明热病有起手三法之说。热在上者开郁清热；热在下者育阴利水；热在中者清热以滋气阴。然阳明胃脘上近于膈，从太阳看，膈则为里；若从阳明看，膈则为表。可见栀；子豉汤实为半表半里之剂，它于清热之中而又有宣邪外出的作用。221、222、223三条连用五个“若”字，而辨证论治之义跃于纸上。
    【治法】清热滋阴利水
    【方药】猪苓汤方
     猪苓(去皮)茯苓泽泻阿胶滑石(碎)各一两
     上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。
    【方解】猪苓、茯苓、泽泻利水行津，滑石清热利水，阿胶滋肾育阴。此方具有清热、滋阴、利水的作用。
    【原文】阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(224)
    【注解】此条为猪苓汤禁忌证。上文既言其可用，此又言其禁用，这对猪苓汤的治疗方能全面。猪苓汤所治之渴，乃小便不利，津液不能上承之渴；白虎加人参汤所治之渴，乃汗出多胃中干燥而然。猪苓汤治在下；而白虎加人参汤则治在中。两证病性、病位不同，汗出多而口渴乃为白虎加人参汤证，则不可误用猪苓汤，非但病位不属，而且淡渗走泄，伤耗津液反增胃燥，故有弊而无利。
    按：此条更有一层意思，即阳明病汗出多，津液外越，亦可见小便不利。此乃少津缺液之故，不可望病生义而认为下焦蓄水之病。所以作者提出“汗出多而渴”，作为辨证的眼目，则方使两证泾渭分明。
    【原文】伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(397)    ．
    【注解】虚赢，言其形体瘦弱；少气，言其气虚不足。本证大病差后而形气皆衰，津液不足，余热未尽，饮食少思，胃气上逆而欲呕吐，治用竹叶石膏汤。
     按：此条应与396条对比，彼言虚寒喜唾；此言虚热作吐。
    【治法】滋养气液，和胃止吐。
    【方药】竹叶石膏汤方
     竹叶二把  石膏一升  半夏半升(洗)  麦门冬一升(去心)  人参二两  甘草二两(炙)粳米半升
    上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。
    【方解】竹叶凌冬不凋，善清烦热，又能启阴气上行；石膏大寒，善清阳明之热，能使热气下降；半夏降逆止吐；人参补气扶虚；麦冬滋液润涸；又恐寒凉伤胃，故如白虎汤法，用甘草、粳米和胃气以助中州。
    【附医案】杨某，女，23岁
     患乳腺炎，经手术治疗后，发热39℃而继续不已，注射各种抗菌素亦始终不退，而且口腔粘膜溃烂，满生霉菌。西医诊断恐为败血症。其脉数而无力，视其舌涂敷龙胆紫已无法辨认。饮食亦数日不进，并且时发呕吐与心烦不安。
     辨证：此证原为热结阳明，发为乳痈，手术治疗，气血先伤，因而津液不滋、虚热不除，以致胃气上逆而发为呕吐。治应滋补气阴，兼清虚热而止呕吐。
     为疏：生石膏一两，竹叶三钱，麦冬八钱，半夏二钱，粳米一大撮，党参三钱，炙甘草二钱。
     服两剂发热降至37．8℃，呕吐平而进饮食。照方又服三剂，发热退而出院。
    【原文】阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗出。(201)
    【注解】阳明病，脉浮而紧，主经、腑有邪而不解；若里热成实则必潮热，发作有时。若脉但浮而不紧，主经有热而腑无热；经热迫汗外泄，故必盗汗出。
     按：太阳病的脉浮紧为风寒束表；阳明病的脉浮紧，则为经腑俱病的反映。盖紧脉在太阳则为寒，在阳明则为实。然此证当有不大便之属。阳明病的热证，指阳明气分之热，尚未敛结成实，一般指白虎汤证、白虎加人参汤和猪苓汤证而言。白虎汤用于热邪充斥表里而脉见浮滑，或三阳合病，谵语汗出，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢等证。三阳经皆热，然以阳明为深，故用白虎汤独清阳明之热，则三阳之焚立释。为此，应禁用汗下之法而为上策。若阳明热证，进而气阴两伤时，证见烦渴不解；或热结在里，表里俱热，时时恶风，干渴而舌上干燥；或口渴心烦背微恶寒，反映了不但热盛，而且气阴已伤，则以白虎加人参汤清热以滋气阴。
     上述之白虎汤证为清阳明而设，应以烦渴大热无表证者为准。若太阳病表不解之发热无汗，只能发汗使其热解，慎不得误用白虎汤以清太阳。否则，反有冰伏邪气、热不得出之弊。猪苓汤证，则因阳明之脉浮发热、渴欲饮水而又由于饮水多则水与热结，其人无汗而小便不利者是矣；若汗出多而烦渴者，则禁用猪苓汤，恐渗利而伤津液。至于竹叶石膏汤证，为大病瘥后，虚赢少气，气逆欲吐，而不欲饮食，乃是形气俱虚，胃中余热不解之证，它和白虎加人参汤证同中有异。

    四、阳明病寒证
    【原文】阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。(190)
    【注解】阳明病，有传经和自受的不同。传经者，为风寒已化为热；自受者，为风寒初客本经，其病多寒。热则消谷而能食，寒则不能杀谷，故其人则不能食。另外，风邪与寒邪发病亦有不同。因风为阳，寒为阴，阳能消谷，阴则不能消谷，故以能食与不能食而辨阳明之中风与伤寒。由此言之，风寒在外，有有汗无汗之分；风寒在里，则有能食与不能食之辨。
    按：虽云风寒不同气，而与其人胃气的强弱亦不能分。故不能食者，多与阳明中寒有关。为此，从受邪言，则“中”读“仲”；若从病变部位言，则当读中。
    【原文】阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足溅然汗出，此欲作固瘕，必大便初粳后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。(191)
    【注解】此条应与194条合参，则意义方备。此条论阴寒邪气伤中胃阳，以致胃阳不振而腐熟无权，故其人不能食。凡阳明燥热的手足溅溅汗出，热迫津液，其汗必热，且小便必多；今阳明中寒，阳虚不固的手足溅溅汗出则汗冷，小便必不利。阳明燥热成实则大便不通；阳明虚寒凝结则大便初硬而后溏。此证由于寒凝气结，故“欲作固瘕”。“所以然”以次，为自注句，指出此病的原因是胃肠虚寒，水谷不得
分别，所以小便不利，而大便反溏。
     按：夫病有阴证似阳之辨，而为医者所易知；若虚寒而似燥实，则为医者之所难知。欲作固瘕一证，既可用辨胃寒，亦可用辨虚证似实，使人叹观止焉。

    【原文】阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。(194)
    【注解】此承上条固瘕之证，有不能食，有手足溅溅汗出和大便初鞭等症，如忽略不察，误认为阳明燥实之证，而遂用下法，则可使胃阳愈虚而脱，寒邪愈盛而冲，势必发生呃逆之变。治用丁萸理中汤未知然否?
    【原文】脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(225)
    【注解】阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，为桂枝证；阳明病脉浮，无汗而喘者，为麻黄证。今浮迟兼而有之，且又发。热而下利清谷，此乃阴盛格阳之象。阳外泛则脉浮，阴寒盛则‘脉迟；阳泛于外则发热，阴盛于内则下利清谷。阳气已有散亡之危，治用四逆汤急温。
    【原文】若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。(226)
    【注解】此条应与194条合观，言胃中虚冷不能食者，不但攻其热必哕，即使不攻而饮水亦哕。所以然者，以其人胃中本来虚冷之故。
    【原文】食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。(243)
    【注解】阳明中焦虚寒，而见食谷欲呕之证，可用吴茱萸汤温之；得汤反剧者，为药不中病，其呕为上焦火逆之病，治宜清降而不宜温降。
     按：此证似属上焦热而中焦寒，所谓“上热而下寒”者是。吴茱萸汤治中焦之寒，先乖于上焦之热，故得汤而反剧，似宜黄连汤治之为理想。
    【治法】温中降逆
    【方药】吴茱萸汤方
     吴茱萸一升(洗)  人参三两  生姜六两(切)   大枣十二枚(擘)
     上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
    【方解】吴茱萸味苦辛，能人肝胃二经以降寒气之逆；生姜辛温，佐吴萸消饮以止呕吐；人参、大枣甘温，扶虚补中以理脾胃。

    【原文】病人脉数。数为热，当消谷引食。而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷；以胃中虚冷，故吐也。(122)
    【注解】此节作者总结120节和本节的脉数反病寒的病机是胃中虚冷。然120节的脉数是由于误吐，而本节的脉数则由于误汗，误治的形式虽然不同，但令人阳气微，膈气虚则相同(此种数脉必按之无力)，所以说其热乃为假热，而胃寒则为真寒。
    按：此证如果误认为胃热而用寒药，则可发生“除中”之变，医者所以不可不慎。
    【原文】阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。(195)
    【注解】阳明病，脉迟，迟属虚寒气象，说明阳气虚弱，中焦有寒，故为阳明中寒之证，与阳明腑实不同。今胃虽能食，但脾寒不运，故食难用饱。若过饱则谷物郁滞，脾胃气机受阻，食郁不化而致微烦。中焦阻滞，清阳不行于上，故见头眩。水湿不行于下，则小便为难、少腹胀满。此证中焦郁阻，升降失职，若水谷不消，湿邪内郁，久则欲作谷瘅。谷瘅者，为黄疸之一，属于中阳不化的寒湿发黄。对此治疗，理应温中除湿是为正治。若下之，脾气益虚，则腹满不减，故日：“腹满如故”，甚而病情严重。“所以然者，脉迟故也”是自注句，指出脉迟者，切不可下。
  按：本条若与194条相对比，194条论胃中虚冷，此条论脾胃虚寒，而有相互发挥之义。成无己注此证为“谷气与热气相搏”的“两热相合”而成，而不认为虚寒。其说值得商榷。
    【原文】阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。(197)
    【注解】阳明病里热本应多汗，今反无汗，二三日而见呕而咳，手足厥，头痛等症，此为阳明中寒所致。因阳明无汗非虚即寒，阳虚不能化汗，故见无汗；阳虚不能充达四末，则手足厥冷。阳虚中寒，运化失职，以致水饮内停。水气上逆则呕；水气犯肺则咳；水饮阻滞，清阳不升，浊阴上逆故必苦头痛。此证病变在上，是寒非热故小便自利。若见不咳、不呕，为内无寒饮，其阳气未受阻滞，故不见手足厥冷，其头也不痛。
     按：此证当有不能食，治用吴茱萸汤似为允。
    【原文】伤寒，大吐、大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。(380)
    【注解】伤寒经过极度吐下之后，损伤中阳，以致胃中阳气极度虚衰。阳虚外越，里寒外热，而有类似阳气怫郁不宣的样子。医者不察，误以表邪未解，复饮以热水取汗，以致汗出阳气外泄，胃阳虚甚，因而致哕。“所以然者，胃中寒冷故也”为作者自注之文，说明了产生哕的原因是胃中虚寒。
     按：哕证有虚实之别。本条属于虚寒，文中未出方治，据临床体会，可投与丁萸理中汤尚可收效。
     小结:阳明病以胃家燥热为主，此人人皆识之理。至于阳明病中复有一系列的虚寒证候，若不系统学习则往往不得知。夫阳明之燥热多从伤寒传人之邪而来，至于阳明虚寒之证则因误治之后，或其人胃气本虚所致。显而易见，文中大义是伤寒中本多杂病，故不得概以伤寒目之。伤寒者属外感，杂病者属内伤，然内伤杂病中亦有类似伤寒之处，如上述“固瘕”之证。读者所以不可不察。

    五、阳明病虚证
    【原文】阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。(196)
    【注解】太阳表病以有汗为虚，无汗为实；阳明里病则恰恰相反，而以汗多为实，无汗反为虚。因阳明为水谷之海，气血津液均盛，故燥热迫协于胃而汗出为多，此乃病之常；若阳明气虚津少，虽有燥热，则亦无汗可出，故“反无汗”言病之变。“其身如虫行皮中状”，因胃气一虚，肌腠失禀，故发麻如虫行皮中状。然所以如此者，此乃胃气久虚之故，非成于一朝一夕，属虚人伤寒的一种。

    六、阳明病腑实证
    (一)调胃承气汤证
    【原文】阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。(207)
    【注解】吐下之后心烦，叫虚烦，栀子豉汤证。未经吐下之心烦，叫实烦，调胃承气汤证。文中先指出阳明病，其人不大便，自在言外。
    【治法】泻热润燥，通便除烦。
    【方药】调胃承气汤方
     大黄四两(去皮、清酒洗)  甘草二两(炙)  芒硝半升
     上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
    【方解】大黄苦寒泻热，芒硝咸寒润燥，二药走而不守，故用炙甘草之甘缓，使和胃力小，泻下力小，故名调胃承气汤。
     按：调胃承气汤有两种服法不可不知。第29条的调胃承气汤是少少温服之，其力为小；本条的调胃承气汤是温顿服之，故其力为大。

    【原文】太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(248)
    【注解】太阳病三日，发汗后而热仍不解，其发热之情形，不翕翕而蒸蒸，故知热已去表，人里而属于胃，故用调胃承气汤和胃泻热。
     按：翕翕发热，如衣被遮覆之热，主热在表层。蒸蒸发热，如炊笼蒸腾，热从里向外蒸发，主热在里。
    【原文】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。(249)
    【注解】伤寒吐后，伤其胃液而使胃燥气不和，发生腹中胀满的，与调胃承气汤和胃。
    【原文】伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。(105)
    【注解】伤寒十余日过经邪入阳明，燥热成实发生谵语，故曰“以有热故也”。热结肠胃，当以汤下之。文中两个“若”字，举出两种变证，提示医者应有深刻的认识。若小便利者，大便当硬，此为津液偏渗，大肠燥结所致，脉象当沉实有力方为脉证相符。今不然，大便不实而反见下利，为脉证不符，必须察其原因，属于何故?切其脉不微不沉而调和，方知前医误用丸药泻下所致，故日“非其治也”。若自下利，又见脉微肢厥，当属太阴虚寒下利。今脉不微而反和，则非为太阴下利。作者指出“此为内实”，表明虽然用下，而实热未去，里热不除，故仍以调胃承气汤泻热去实。
    按：汉时之“丸药”多系以巴豆制剂，泻下之力虽强，而不能去胃家之燥热，所以大便虽下而燥热仍留，故病不解。
    小结:调胃承气汤证，多属阳明胃燥而成。一为传经之邪，一在误治之后。文中提出不吐、不下心烦者，为传经之邪，胃中燥热之证。发汗后、或伤寒吐后的腹胀满与蒸蒸发热者，因误治伤津而成。胃燥而气腾于外，则溅溅汗出；胃燥而气结于内，则为腹胀满。调胃承气汤证的病变范围主要在于胃家之燥热，而不在于肠间之燥屎。

   (二)小承气汤证
    【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。(213)
    【注解】  阳明病因汗而胃燥，因胃燥而大便必硬，大便硬则谵语，此必然之势。然不见腹满疼痛，则知大便虽硬尚未成燥屎，故用小承气汤为适宜。服汤后大便得下，谵语已止，更莫复服，恐伤胃气。
    【治法】泻下硬便以通腑气
    【方药】小承气汤方
     大黄四两(酒洗)厚朴二两(炙，去皮)枳实三枚(大者，炙)
     上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。
    【方解】名小承气汤，比大承气制小其服。方用大黄泻热破结，厚朴、枳实理气下行，助大黄通便消痞满。
    【原文】阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(214)
    【注解】阳明病谵语、发潮热，脉来沉实，方可用大承气汤。今脉滑而疾，主热结不紧，证符而脉不符，故与小承气汤。服药后，大便未解而腹中转气(如腹中鸣或矢气)，反映了肠中已有燥屎且被药力所推动，但未能排出，所以可更服药，务使大便得下为目的。
     如果服小承气汤不见转气的，这是邪热初传阳明，尚未坚结。这样，就不要再服小承气汤了。若明日又不大便，脉不滑疾而反微涩的，是邪盛而正衰，为阳明里气虚所致，此病为难治。可考虑用后世的黄龙汤，切不可更与承气汤泻下。

    【原文】太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。(250)
    【注解】太阳病，若吐若下若发汗后，表虽解而其人微烦，似与栀子豉汤证相符。若其人小便数，乃热迫津液而偏渗，津渗于外则大便因之成硬；大便不下，燥热在里，故又出现心烦。治用小承气汤下其大便和其肠胃则愈。
     按：此条应与207条合观，彼为不吐不下心烦，此为汗吐下后心烦，然皆不用栀子豉汤者，因其大便不下而又津液偏渗之故。然调胃承气汤不言便硬，故知燥热在胃而不在肠；小承气汤证明言大便因硬，则燥热已由胃下移于肠而灼然可见。

    【原文】下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。(374)
    【注解】下利则热有去路，自不应有谵语。今下利与谵语同见，为肠中有燥屎积热未能荡尽之故，与小承气汤通因通用，泻下积滞。
    【附医案】张某，男，21岁.因病持信乞诊，见余握手后，自述身体太虚，请开一补虚方。问其症，则称经常头晕，四肢无力，不欲饮食，强食则腹中胀痛，精神更觉不支。视其所服之药，如人参健脾丸、十全大补丸等中成药甚多。切其脉弦滑而有力，舌苔黄白且腻。问其二便，称小便甚黄，大便则秘。乃语张日：此乃大实有赢候，非真虚之证。由于胃肠积滞内结，久而生热，上熏于头目，干扰清阳是以头晕；腑气不得下行则大便秘而不通，故不欲食而腹中胀；胃气郁结于里，谷气不达四肢，是以肢体无力。夫土气太过，则成敦阜，必以药平之不可。
    处方：厚朴五钱枳实三钱大黄三钱
    服一剂，大便泻三次，而头晕顿减，周身轻捷，如释重负，腹胀已愈七八，改方用平胃散加连翘，服两剂痊愈。
    阳明病如大便已经成硬，但尚未至燥屎程度，则用小承气汤泻下。何以知大便成硬?如阳明病，其人多汗，胃中燥，大便必硬；或吐下发汗后，小便数，大便因硬。也有阳明潮热、谵语，脉反滑疾而不实，可用小承气汤以测证情，以定可下与不可下；亦有由于燥屎而下利谵语，属于热结旁流之轻者，亦可用小承气汤泻下而去。

杏林箫客

  (三)大承气汤证
    【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足溅<---->然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。(208)
    【注解】阳明病脉迟，若汗出多而恶寒者，桂枝汤证是。今虽脉迟，汗出而不恶寒，知其表已解而病在里。何况其人又见身重短气，腹满而喘，且出现潮热之证，说明脉迟乃为阳明热结成实，而非表邪之可比。若表邪不解，其人必有恶寒；有一分恶寒，便有一分表证，可为医家之座右铭。于是则应先解表，然后攻里方为不悖。
     若其人汗出多，诸如手足、腹背无处不汗出溅溅然者，方为阳明病法多汗的特点，反映了大便已硬，始可考虑大承气汤攻下之法。若其人周身无汗，但手足有汗，且汗出虽多，发热反微，而又有恶寒之象，为邪仍在表未解，似可考虑桂枝汤之治。此证若谛之于热，如其人汗虽多而热不潮，则阳明燥实主症不全，则不可使用大承气汤攻下。若其人腹大满而大便不通的，因其热不潮，也不能急用大承气汤。此时只有用小承气汤一法，以微和胃气，勿令至于大泄下。
     按：此条辨有恶寒不能下，其热不潮不能下，此为慎下之法；有潮热者可下，手足溅然汗出者可下，此为可下之法。若界于可下而又不能大泄下之间的，则为小承气汤之所兼。阳明。病辨证论治之法，从可下不可下中而体现。
    【治法】峻下燥结，荡涤肠胃。
    【方药】大承气汤方
     大黄四两(酒洗)  厚朴半斤(炙，去皮)  枳实五枚(炙)   芒硝三合
     上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
    【方解】方名承气，承者顺也，承上以逮下，推陈以致新；承其肠中之燥屎，而以咸寒、苦泻荡涤攻下而去之，此承气之所为名。大便不下腹满膜胀，故用厚朴以消胀；心下痞坚，气滞难通，故用枳实以开痞；肠中燥结屎干难出，故用芒硝咸润软坚以化结；腹痛热凝而大便不通，故用大黄以攻下热结。古人云：通可去滞，泻可去实。然必腹胀如合瓦，以手按之硬而且痛，舌黄且燥，脉沉而实，方可用大承气峻下之法
    按：本方的煎服法很科学。先煮枳实、厚朴以顺理肠胃之气而助硝黄泻下之力，使气下行则大便下；后煮大黄，然后再溶解芒硝。此乃为全硝黄泻下之功而设。芒硝先软其坚，大黄方奏推陈之力。观其先利气，后软坚，然后荡涤而出，层次分明，井然不紊，使人有指挥若定之感
    【附医案】戴原礼治朱仲文，长夏畏寒，身挟重缠，食饮必热如火方下咽，微温即呕，他医授以胡椒制硫，日令啖鸡三，病愈亟。原礼日：脉数而大，且不弱。刘守真云：火极似水，此之谓矣。椒发阴经之火，鸡能助痰，只以益其病耳。以大承气汤下之，昼夜行二十余次，顿减缠之半，复以黄连导痰汤加竹沥，饮之竞瘳。(录自《古今医案》按)
    【原文】病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。(239)
    【注解】病人不大便五六日，是否为燥屎已成，应从以下三症辨认。“绕脐痛”，是燥屎在肠不得排出(瘦人按其腹可扪出屎块)；“烦躁”，是热实之症，又以出现不大便五六日后更为可信；“发作有时”，是燥热凝聚，腑气与争，则发作有时。可见，“不大便、绕脐痛”、“烦躁”、“发作有时”三症，可确诊燥屎已成，故可用大承气汤攻下。
    【原文】阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞭，后必溏，不可攻之。若有燥屎者．宜大承气汤。(238)
    【注解】此条应同228条有机联系意义方明、。彼下后心中懊侬，饥不能食；此下后心中懊依而烦。彼条无燥屎，故用栀子豉汤；此条则有燥屎，故可用承气汤攻下。意在言外必有腹满疼痛拒按等症。若其人腹微满而不甚，大便初鞭后溏，乃是无燥屎之象，即使见懊侬心烦，为燥热不在于胃而在膈上，故不可用大承气汤攻下。“若有燥屎者，宜大承气汤”为倒装句，也是作者自注之文。

    【原文】阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。(215)
    【注解】阳明病不大便，谵语有潮热，为胃实已成；若其人反不能食，为肠实胃满而腑气不下行，反映了肠中燥屎已成，宜大承气汤下之则愈。若其人虽谵语潮热而却能食的，反映了腑气尚能下行，主大便虽鞭而燥屎未成。
    【原文】大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(241)
    【注解】大下之后，病应解除。今又六七日不大便，其烦(原有的)犹不解除，腹又胀满疼痛，此为燥屎下而不尽，宜大承气汤再下。“所以然者，本有宿食故也”是自注句，指出为什么大下之后，而燥屎随去随结的理由。“宜大承气汤”为治宿食之主方。
     按：阳明病下之后，有下而未尽者，有燥屎复结者，如仍有可下之症，可以再下而不受限。

    【原文】病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。(242)
    【注解】此条论其人有燥屎而不下，致使燥热内阻，腑气不下而反上攻，则喘冒不得卧；热阻于内，外见反微，故时有微热而不甚剧；燥热不解，必伤其津，故病人小便为之不利。其证令人可疑之处，是其大便乍难乍易。因阳明津液内亏，故大便乍难；因小便不利．而津液还于胃肠，故大便乍易。邪入阳明化燥成实，故云“有燥屎也”。宜大承气汤，攻下燥屎则愈。
    按：“大便乍难乍易”，是忽而困难，忽而容易解下，是最费解之处。此条若以小便不利，大便乍易，时有微热等症分析，似乎大承气汤非所宜用；然若从大便乍难，喘冒不能卧分析，则肠中有燥屎之状，亦无难辨之可言。总之，辨证要细，稍以疏忽，便被假象所惑。

    【原文】腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。(255)
    【注解】阳明病，肠中有燥屎，若从腹证观之，则其人必腹中胀满而不减轻；若腹胀满有时减轻，犹为未实，则不可用攻下法。若腹满不减，或者减去一点，亦无可言而无济于事，则属里实无疑，攻下其肠胃之实则腹满自消，可用大承气汤。
    按：此条亦可以这样体会：腹部胀满而下之不减，即减亦不足言，仍当下之，宜大承气汤。
    又满分虚实。虚满宜补，实满宜泻。辨虚实法颇多，今举出“腹满不减”，内实有物，与虚满气胀而时消者，自是不同，故云当下。

    【原文】伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余曰，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。(212)
    【注解】伤寒法当汗解，今误用吐下，以致津伤而邪热内结，不大便五六日或上至十余日，又见“日晡所发潮热”，这是阳明热型；“不恶寒”，是太阳表证已解；“独语如见鬼状”，为阳明热实的神昏谵妄。此病剧者，在发作时(似指午后潮热言)则不识人，神昏更为严重；“循衣摸床”，其人手足躁扰而不安；心惕不稳，为火动神摇而不能自主；“微喘直视”，反映了气阴为之枯竭。以上的表现为躁热极盛、阴气极伤的重证。测其预后，验之于脉，若脉弦主阴气犹未尽亡，治之可求其生；如脉来以涩，则主阴亡血枯，故预后多危。由此看来，病在轻微阶段未至这种险证之先，即应速用大承气汤泻热以存阴。若服药大便得泻，第二次的药可以不必尽服，以免下之太甚，损伤胃气与津液。
      按：此节述大承气汤证有轻重之分，治疗务须及时，以防阴涸。文中指出潮热、谵语、烦躁与长时间的不大便，反映可下之势已成。如应下失下，发展为微喘、直视、神昏、躁扰等险象，则治疗斯为大难。徐灵胎说：“然弦者尚有可生之理未必尽生，涩者断无不死者也?可见急下方能存阴，而必图之于先。”
    【原文】  伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。(252)
    【注解】伤寒六七日，为邪热传里之时，证见视物不清，目睛转瞬失和，复有身微热的外证和大便难的里证。此种表里证，很不明显，故日“无表里证”。但是目不了了、睛不和的证候，见于大便难的同时，乃是阳明之燥热耗竭下焦肝肾，水精不能上注之证。并且，热阻于内，外见反微，既不能外散，必专一内伐，是为邪热伤阴的重证。故治疗不能犹豫徘徊，以大承气汤泻热以存阴。
    按：阳明有三急下证，此其一。古人说：“月晕而风，础润而雨。”见微知著，故从大便难、目睛不和、视物不了了，而辨为若不急下则有亡阴之险。此条若与“脉滑疾”先用小承气汤之义对看，则慎下时当小心翼翼，急下时则大刀阔斧，都突出了仲景的辨证思想。
    【附医案】予尝诊江阴街吴姓妇人，病已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余日：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明三急下之第一证也。不速治，行见……不可为矣。于是遂书大承气汤与之：大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱，嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。(《经方实验录》)

    【原文】阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。(253)
    【注解】阳明热蒸于外，迫津外出而为汗。若汗出太多，则反映燥热甚凶，劫阴伤液，不涸不止，此当急下，泻热止汗以存阴。
     或问：此证如何不用白虎汤?白虎汤治热势散漫的大汗，此为热已敛结成实，不泻其实，则汗终不能止。古人云：“扬汤止沸，不如釜底抽薪。”用白虎汤扬汤止沸而已，只有大承气汤才能釜底抽薪。此急下证之二。
     按：此证当有大便燥结亦意在言外。
    【原文】发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。(254)
    【注解】发汗后病未解，出现腹胀疼痛之症，说明邪已人里而成实。夫邪热由表传里如此之迅，则燥热之势故可畏矣。急下之者，以夺其势则正可复，否则如211条所云之“微喘直视”等险象恐亦不能免。
    【原文】阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(256)
    【注解】本条论阳明少阳合病。阳明属土，脉象应大；少阳属木，其脉应弦。今二经合病而见下利，若未见弦脉，为阳明脾土不受木克，则胃气不为负，其病为顺；若下利脉见弦，为木来克土，少阳胆火逆于脾胃则胃气为负。负者，失也，病情为逆。若阳明病宿食证脉见滑数有力，是为内实之脉，主宿食结于肠胃，故日“当下之”，宜大承气汤。
    按：本条后一段与阳明、少阳合病无关，可另作一条体会。
    合病而见下利者，论中共有三条。其一，为32条太阳与阳明合病，必自下利，治以解表为主，宜葛根汤；其二，为172条太阳与少阳合病而下利者，为胆热影响大肠，治以清热和里为主，宜黄芩汤；其三，为本条的阳明、少阳合病的必下利，而有顺逆之分。三者病证与治疗均不同，临床时应加以区分。
    【原文】汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。(217)
    【注解】谵语为胃家实，是燥热内结之证。若汗出而谵语，虽里实已成，而阳明经表风邪尚未全解，故日“此为风也”。说明风邪在外，此时即或有里实，当须下者，亦必须审慎。燥屎在胃，本当议下，但须待到过经以后。过经者，指经表之邪已转属阳明，下之而不犯表，宜大承气汤。若表未解而下之太早，则外邪人里，邪陷化热，则使谵语更甚，导致语言必乱，证情加剧。
    按：此条有两种解释。其一，汗出为阳明经中有风，谵语为阳明腑热内实。“此为风也”，言经表风邪未解，须过经而人阳明之里乃可下之。若经证未解而下之太早，则反使表邪入里，故其人语言必乱。其二，“此为风”，“风”字改为“实”，言此证为胃家实。实则当下宜大承气汤，但须注意表证而后“定。以上两种说法应以前者为是。
    【原文】二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。(220)
    【注解】二阳并病，指太阳、阳明并病。太阳证已罢，是转入阳明已纯，故见潮热燥实之征。燥热在胃而迫津外渗，则手足絷絷<---->汗出。津液外渗，肠胃津亏，热扰于心，必见大便难而谵语。此时燥实已成，故宜大承气汤泻下。
    大承气汤为峻泻之剂，治阳明胃家实，燥屎不下，有痞、满、燥、实、坚的证候方得使用。例如：谵语、潮热，反不能食，绕脐痛属燥屎已成；或腹满不减，减不足言，主内有燥屎；大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛，主内有燥屎；小便不利，大便乍难乍易，时有微热、喘冒难卧，主有燥屎；或不大便五六日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，为燥屎已成。以上皆可以大承气汤下之。此外，复有急下存阴三法：如阳明病，发热汗多有不尽不已之势者；大便难而目中不了了、睛不和阴精不能上注者；发汗不解，腹满痛，而有燎原之势者，皆以大承气汤泻热以存阴，去邪以养正。以上急下三法不拘于一般的燥屎证候，医者而又不可不知也。
    三个承气汤虽皆有泻下之功，然其病位而有上下深浅的不同。调胃承气汤治燥热在胃而大便尚未成硬；小承气汤治津液先伤，大便已硬而在于肠；大承气汤治燥屎已成，结在大肠而不得下。又小承气汤治不大便痞满实而欠燥坚；调胃承气汤治不大便的胃中燥而有调和胃气之功，对痞满之治则不如小承气汤。以此为别而选择三个承气汤的临床使用，则庶几近之。

    (四)辨阳明病可下与不可下证
    【原文】阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复鞭而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。(209)
    【注解】此条辨阳明病可攻与不可攻之法，文中提法有商量斟酌之意，以见泻下不可猛浪。阳明病大便硬而发潮热，是燥屎已成，可用大承气汤攻下；若其人大便不硬，为热不成实，虽有潮热亦不可攻。若其人已不大便六七日，恐有燥屎而不定，欲知之法，当先与小承气汤以探之。若服小承气汤后，其人或有燥屎，小承气汤无芒硝不能下燥屎，只能转动燥屎，气出而屎不下，故日“转矢气者，此有燥屎”，乃可与大承气攻其燥屎；若服小承气汤不出现转矢气，而是大便初硬后溏，则不可使用大承气汤攻下。若攻之太早，中无燥屎必创伤胃气，故有胀满不能食之变。下后伤津，胃中干燥，则欲饮水，水人胃中，而胃气虚寒则气逆作哕。若大下后津液先伤，大便复鞭而少，其人发热则非上述下后虚寒可比，故可用小承气汤以和胃燥。“不转矢气者，慎不可攻”，是作者叮咛之语，以见用大承气汤慎而又慎。

    【原文】病得二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞭，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定粳，乃可攻之，宜大承气汤。(251)
    【注解】得病二三日，为时不久，其人脉弱而不紧，无太阳表证，亦无少阳半表半里证，惟烦躁而心下硬满。至四五日而不大便，为病已人里，阳明燥实可知，然其人能食，反映了屎虽硬而未成燥(联系215条反不能食的解释)，于是可以小承气汤少服二三合，微和胃气，令其烦躁小安。由四五日上至，六日，而仍不解大便，此时可与小承气汤增至一升。必待其人。小便快利，津液偏渗，屎定成硬，乃可用大承气汤攻下。若其人虽不大便六七日，而小便少者，即使症见不能食，这种大便不下，也属于初头硬，其后必溏，津液能还入胃，未一定成
硬，故攻之则大便必溏。
     按：25l条以转矢气测大便硬，此条以小便利测屎定硬，辨可下与不可下的关键依次。

    【原文】阳明病，本自汗出。医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。(203)
    【注解】阳明病不大便，有热结与津竭两种形式。若燥热内结者，非攻下则不能解；津液竭乏者，必俟津回肠中大便方下。本证因汗后伤津，肠燥便硬而尚有微烦不解。至于发热汗出等症则已差。然大便成硬，是由于不止一次的发汗，而亡了津液使胃中干燥所致。这种津竭的大便硬是不可以用药攻下的。可待津液自和，以其能够还入胃肠，则不久必大便自下。此属津虽竭而燥热不甚，故不庸治而自愈。
    按：此条应与251条合参，则能互相发明而有助于对津液自还的理解。
    【原文】病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。(240)
    【注解】病人烦热，言热的很重。若为表邪闭郁所致的，可发汗而解。今汗出以后，又见发热如疟状，即在下午的三四点钟左右，发热而有定时是为潮热，说明邪已向里传人，里实渐成，属太阳转属阳明。此时必应凭脉辨证，方知阳明是否已经成实，而后决定治疗。若其人脉实有力，为表证已去，里实已成，又见潮热，故属阳明燥实无疑，则当下之，宜大承气汤；若脉浮虚而无力，为表证未解，转属之邪未纯入里，仍宜桂枝汤汗解。
    小结:阳明病是否可与承气汤，应从以下几个主要证候，进行分析：
    1．阳明病不大便，其脉沉实者可下，否则不可下。
    2．阳明病不大便，服小承气汤大便不下而转矢气者；或不服药而转矢气者可下，否则不可下。
    3．阳明病不大便，小便数多者可下，小便少者则不可下。
    4．阳明病不大便，汗出不恶寒者可下，汗出多而恶寒者则不可下。
    5．根据上述的可下条件，而又须见腹部痞塞、胀满、绕脐痛等症，以及舌苔黄焦起芒刺者，方为大便已成燥屎之候。

杏林箫客

(五)阳明病禁下证
  【原文】伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。(204)
  【注解】伤寒呕多，每属少阳，胃气上逆，邪结尚浅，虽见有腹满、便秘的阳明证，亦不可用承气汤攻下。
   按：渴主阳明，呕主少阳，呕病气逆于上，故不可下。
  【原文】阳明病，心下鞭满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。(205)
  【注解】心下硬满，痞气之属，多为胃气不和，寒热凝滞之病，治以泻心汤，不可攻下。若误攻则伤胃气，利遂不止者，中气已亡，故主死；若下利能止，为邪去正安，中气未亡故主愈。
  【原文】阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。(206)
  【注解】阳明病面色通赤，为经中邪郁而不宣，治当发汗宜葛根汤。若误用下法，虚其胃气，耗其津液，．反使经中之热乘虚人胃而内系太阴。若小便不利，则热与湿合必发热而身黄。
   小结:阳明病禁下证，是以热未成实，肠无燥屎；或者本与阳明无关，故不可攻下。文中指出“呕多”病涉少阳，则宜和不宜下；心下硬满，病在气分而肠无燥屎；或经中有热，面合赤色，均不可妄自攻下。如果误下则败坏胃气，变证百出。

   (六)脾约证
  【原文】脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。(245)
  【注解】阳明病法多汗，其脉每以洪大充盈以反映阳气之有余。今脉阳微，浮取而无力；汗出由多而变少，则为热退津和欲解之象。若汗出多者，则为阳热太过，太过则未至于和而病不解。也有阳脉实，脉浮而有力，为表邪不解，因此而发其汗，但发汗宜微为佳。若出多者，亦为太过，则使阳极于里而不与阴和；又因津液外亡，大便因硬，此叙脾约之成因。
    按：“阳绝于里”的“绝”，当阳气闭绝，或阳气阻绝的意思来理解，并非断绝之义。本条论汗出多伤津液的胃家燥实证。由此可以体会到：不论自汗出或发汗，均不可太过。若汗出太过，皆可导致津伤化燥。从而，阳热阻绝于内，更伤其阴。

    【原文】脉浮而芤，浮为阳，芤为阴；浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。(246)
    【注解】浮为阳盛，芤为阴虚，浮芤相搏，则强阳凌于弱阳。阳邪盛则胃气生热，阴血虚则津液内竭，故其阳无阴以济，而自绝于里。若见此脉，当养津液，不可妄攻。
    【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。(247)
    【注解】趺阳，脾胃之脉。浮为阳，阳者属胃故气强；涩为阴，阴者属脾故津液不充。此证为胃阳与脾阴不和，胃阳强迫使津液下注则小便数；津液不能自还肠胃，故见大便困难。这样，则其脾为约(不能为胃行其津液则约)。约者，津液不足脾被胃约束而不能运行津液的意思。
    按：脾约证的大便秘结，十数日始一行，屎黑而干小如算盘子为其特点。
    【治法】泻胃滋脾润燥
    【方药】麻子仁丸
     麻子仁二升芍药半斤  枳实半斤(炙)  大黄一斤(去皮)厚朴一尺(炙、去皮)  杏仁一升(去皮尖、熬、另熬脂)
     上六昧，蜜和丸，如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
    【方解】此方大黄、厚朴、枳实以泻胃气之强；杏仁、麻仁以润脾阴之弱；芍药和脾阴以敛津液。作丸服借蜜润肠为缓治之法。
    【附医案】刘某，男，26岁. 口唇发干，常以舌舐润，亦无济于事。久之则唇皮厚起，燥裂则渗出血而苦疼痛，屡治不效。问其大便六七日始解一次。由于便秘难通，苦不堪言。脉沉滑，舌苔黄。辨为胃强脾弱之证。脾阴不濡，燥热内盛，故大便秘结；脾之华在唇，脾燥则唇干而裂。处方：大黄一两枳实五钱厚朴五钱杏仁一两火麻仁二两白芍一两,共为细末。炼蜜为丸，每次服二钱，早晚各一次。服完药，病全瘳。   
    【原文】阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。(233)
    【注解】阳明病由于津伤内燥，小便自利，津不自还，则大便硬(而无腹满疼痛之苦)，故不可以承气汤攻之，当须其人自欲大便，但又秘结不下者，可因势利导，用蜜煎导等法以通之。
    【治法】润肠滋燥导便
    【方药】蜜煎导方
     食蜜七合.上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食倾，当大便出宿食恶物，甚效。
    【方解】蜜有润肠利结之效，纳入肛中，化而为液，以润燥屎使之而下，为导便法之先驱，而早于欧美等国。至于猪胆汁导法，不但能通下燥便，而又有清热解毒之功。其用法：取新鲜猪胆一个，以小竹管一端插入胆口，另一端涂以油，内入谷道，然后以手挤压胆囊使胆汁灌人肛肠之中。
    土瓜根方佚。《肘后方》治大便不通，用土瓜根捣汁，以筒吹入肛门内取通。至于蜜导之法，后世用蜜导三枚，先纳一枚，依次将三枚用尺，以布著手指抵定，若即欲大便勿轻去，大便急甚松手使排便。


    【原文】阳明病，无汗、小便不利、心中懊侬者，身必发黄。(199)
    【注解】此条论湿热发黄的前驱证候。阳明病法多汗，今反无汗者，内有湿引而热不得越出。热在湿中，则湿热相凝，湿不得泄，是以小便不利。湿热交郁，皆无路可出，则使人心中懊侬，烦郁殊甚；熏蒸于外，则其人身必发黄。
    按：凡湿热发黄，而胆液妄行，其始多见心中懊侬，恶闻荤腥，身热无汗。此时要询问小便，如色黄而且少，细察白睛出现黄色的叫做“黄苗”，则一两日内可迅速出现黄疸。
    【原文】阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)
    【注解】阳明病，发热汗出而渴者，为白虎汤证。若汗多便结、蒸蒸发热的，为承气汤证。上述二证俱不发黄，以汗多伤津成燥，不从湿化之故。今患者但头部汗出，以颈为限，余处无汗，为阳明之热不得外越，因有湿以恋之。小便不利则里湿不得下泄，是有热以引之。于是，湿邪留热不能外散，热邪留湿不能下解，湿热交蒸，影响胆液正常排泄，身体必然出现黄疸。
     按：阳明病法多汗，汗多则燥，大便必结。若阳明病但头汗出，则主湿热内蕴，小便必少。阳明病有燥化、湿化之分，俱可从二便上辨，这是一个诊断的关键。然此条虽湿热为病，但从渴引水浆一证看，可知热大于湿。
    【治法】清利湿热
    【方药】茵陈蒿汤方
     茵陈蒿六两栀子十四枚(擘)  大黄二两(去皮)
    上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服，小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
  【方解】茵陈性寒，擅治湿热黄疸；大黄泻热导滞利湿；栀子清湿热利三焦。此方大能清利湿热，治黄疸极效。服药后尿如皂荚汁状，乃是湿热排出体外的象征。
  【附医案】张某，男，38岁.患急性黄疸性肝炎，发热38．8℃，脉弦滑数，舌苔黄腻，肝区作痛，口苦恶心，厌油，一身面目皆黄，色如赤金。曾在某医院治疗，效果不大。问其小便黄短，大便亦不甚通利。
    此证为肝胆湿热蕴郁不解，胆液失常发为黄疸，属于热重而湿轻者。
    处方：柴胡四钱  黄芩三钱  半夏三钱  生姜三钱  大黄三钱   茵陈一两   栀子三钱
    此方连服三剂，大便始泻，小便得利，黄疸渐退，乃令其停药。未至三日，黄疸又作，又服上方而退。
    经验证明：凡黄疸而小便赤者，服茵陈蒿汤必以尿色变白为准；若大便灰白色者，必以大便转为黄色为准。否则，停药过早，容易复发。另外，有的患者病后周身无力、疲惫不堪，即使举手抬足之易，亦感觉力不能及。此时，切勿错认为虚证而投补剂，仍用茵陈蒿汤，俟湿热一去，体力即复。

    【原文】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260)
    【注解】承236条补出湿热发黄如橘子色；又补出不但渴饮水浆，而且腹部微满，以见本证热大于湿的证候特点。治疗用茵陈蒿则一。
    【原文】伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。(261)
    【注解】伤寒热与湿相蒸，发为黄疸。发热为湿滞热郁之象，但里证不甚，表证亦不明显，故蠲大黄和麻黄而用栀子柏皮汤。
    【治法】清热利湿和中
    【方药】栀子柏皮汤方
     肥栀子十五个甘草一两(炙)  黄柏二两
     上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
    【方解】栀子苦寒清热以利湿；黄柏苦寒清阴中伏热以燥湿，两药配合以清热而治黄疸。但药味苦寒太重，妙在加炙甘草和中补脾，以纠苦寒之偏。
    【附医案】唐某，男，17岁.患亚急性肝坏死，住传染病医院已三个月，周身发黄如烟熏，两足发热，伸于被外方快，小便深黄而赤，脘腹微胀，脉弦而舌绛。西医为注射大黄注射液兼输血抢救。总胆红素：21．2mg，直接胆红素：16mg，其它指标从略。
     此证为湿然久蕴，伏于阴分，故两足发热，肤色黄如烟熏。因无明显的表里证，则汗下之法难施。
     处方：黄柏三钱，栀子三钱，炙甘草二钱。
     医院主治医生见余只开三味药，颇露有怀疑之态。然服了六帖药以后，总胆红素降至18．9mg，病情开始好转。患者夜间口咽甚干，舌绛而无苔，脉弦细数，此阴分受伤之象，拟大甘露饮加减。
     转方：茵陈一两，枳壳三钱，枇杷叶三钱，黄芩一钱，丹皮三钱，石斛三钱，麦冬三钱，赤芍三钱，栀子一钱，黄柏一钱
     上方服六剂，总胆红素降至10mg。效不更方，又照服六剂，总胆红素降至7．4mg。从此，周身黄疸变浅，面色已透明润。后以和胃健脾、化湿解毒等法调治达半年之久始起。

    【原文】  伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。(262)
    【注解】伤寒表邪与内湿相瘀，使热不得越，湿不得泄，蕴郁成为黄疸。可用麻黄连轺赤小豆汤治疗。
    【治法】解利湿热
    【方药】麻黄连轺赤小豆汤方
     麻黄二两(去节)  连轺二两(连翘根是)  杏仁四十个(去皮尖)  赤小豆一升  大枣十二枚(擘)  生梓白皮一升
(切)生姜二两(切)甘草二两(炙)
     上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。
    【方解】李时珍云：“潦水乃雨水所积。”用于煎药，不助湿而能清热。本方为麻黄汤减去桂枝，增加连轺、梓皮、赤小豆达成外散内利两解表里湿热之法，加姜枣调和营卫，以促进疗效。
     按：本方治疗荨麻疹瘙痒与。肾炎浮肿而发生皮疹，如切其脉浮的，均有较好的疗效。梓根白皮，北方缺，多以桑皮代替。无连轺，以连翘代之。

    【原文】阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，溅然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。(192)
    【注解】阳明病，欲食，大便自调，反映了胃气强而正气抵抗有力。其人小便不利，骨节疼，翕翕如有热状，说明了其人尚有寒湿之邪客于体表。由于胃气强而正气抗邪有力，则正气有驱邪外出之机。其表现是：忽然烦躁发狂，随后就溅溅汗出而解。作者指出这是“水不胜谷气”。水，有寒的意思。由于寒邪与汗并出，故脉紧必去，其病当愈。
    按：“脉紧则愈”系倒装句，应接“溅溅<---->然汗出而解”的后面。因为寒湿在表，骨节疼痛，所以其人脉紧，紧主寒主痛。今汗出寒解，故脉紧则愈。若胃气不能胜邪亦将有发黄之变。

    【原文】阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。(200)
    【注解】阳明病，里热实证。若误用火法治疗，火与热合，则热邪愈盛。如果其人汗出多而小便利者，则邪从燥化不能发黄；如只见额上微汗出，而又小便不利者，乃热不得外越，湿不得下泄，湿热之邪纠缠不解，影响胆液正常排泄而溢于肌肤，则身必发黄。
    按：阳明病有从燥化和湿化的不同。凡从燥化的，则大便必硬；凡从湿化的，则小便必不利。因此，治燥热当以泻大便为主，治湿热则以利小便为主，泾渭分明，不得相混。
    阳明病以燥热便硬为主证，湿热发黄为变证。阳明与太阴为表里，太阴主湿，阳明主燥，故发病有两种不同的转归。阳明燥实，以津竭便硬为主；湿热发黄则以小便不利为主。
    阳明病湿热相结，由于外不得汗，内不得小便，湿热郁蒸之始，其人先见心中懊侬，小便色黄而短，斯为发黄之兆。若已发黄而热甚于湿，里气不和腹满而渴饮水浆的，治用茵陈蒿汤；若表邪不解脉浮发热，湿邪内瘀发生黄疸的，则用麻黄连轺赤小豆汤；若湿热发黄无表里证而热伏阴分，身与足发热的，则用栀子柏皮汤。

第七节  阳明病血证
    【原文】阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。(202)
    【注解】此条应与201条合观。彼言经有热而盗汗出，此言经有热而必衄。本证热在经，其脉必浮，腑无热其脉必不紧。经有热故口燥，但欲漱水而不欲咽者，热不在气分而迫于血。然经中之邪不解，迫血妄行则鼻必衄。因阳明之脉起于鼻，衄则邪随血出而愈。
    【原文】脉浮、发热、口干、鼻燥、能食者则衄。(227)
    【注解】此条应与266条对比，一为寒在腑作哕，一为热在经作衄。脉浮发热，与口燥但欲漱水互义，皆言经中有热，故亦口干而鼻燥。里无病故能食，食入于阴，长气于阳，能食者助阳，使血妄行则为衄。

    【原文】阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。(237)
    【注解】此条冠以阳明证，以其久不大便而言。其人喜忘往事，此以肠中本有久瘀血之故。《素问·调经论》说：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”盖血瘀生浊，可以上蒙心神，神机不颖而为善忘。肠有热则屎硬，与血相溷则大便反易，内有潜血则其色必黑。
    【治法】攻逐久瘀血
    【方药】抵当汤方(见《太阳病篇》)
    【附医案】魏某，女，30岁
     于1969年患精神分裂症，住医院用电疗与胰岛素等法，病减轻而未痊乃出院。自觉头皮发紧，如有一铁箍勒在头上，并且言听视动，随过随忘，一点记性都没有。患者两目呆滞，神情淡漠，经期正常，惟少腹甚痛，舌苔白腻，脉沉滑有力。
     辨证：古人云，瘀血在下使人发狂，瘀血在上使人善忘。况有痛经为甚，脉来沉滑，故知其人有瘀血而为患。
     处方：生大黄三钱，桃仁四钱，水蛭二钱(炒)  虻虫二钱，柴胡三钱，半夏三钱。
     服两剂大便泻下不甚重，似有小效而不显著。
     转方：桂枝二钱，桃仁四钱，大黄三钱，丹皮三钱，蒲黄二钱，五灵脂二钱，赤芍三钱，茯苓八钱。
     服两剂，泻下较多，头上的铁箍感觉已去，善忘转减，患者大喜，认为有了治愈希望。
     再转方：大黄三钱，桃仁五钱，芒硝二钱(后下)，丹皮二钱，赤芍三钱，炙甘草二钱，郁金三钱，蒲黄三钱。
     服两剂，泻下污血秽物甚多(共泻六次)。所奇者其人体不疲，饮食不衰，而善忘十愈其八，患者欲返回河南，为疏血府逐瘀汤六帖以资巩固，由是而病瘳。

    【原文】病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。(257)
    【注解】病人无表里证，即外不见头痛、恶寒，内亦无腹满谵语，只是持续已七八天，切其脉为浮数。如其人此时而大便不下者，虽脉浮数亦可下之；若已下，脉浮已去，为气分热邪已除，数不去为血分之热未解。血分之热而合于胃，则消谷善饥；合于肠则热邪灼液而不大便。此为肠中瘀血已成，宜抵当汤攻之。
     按：此证若脉浮数而恶寒不解的，则切不可用下，因为有一分恶寒，便有一分表证。今只有发热而无恶寒，况又有大便不下，因此，方可用下。
    【原文】若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。(258)
    【注解】此条承上条而论若其人下后，而脉数不解，则为阳明血分之热未解。然而它同上条不一样，而见下利不止，则属热迫于肠而病协热下利。热伤阴络，故有便脓血之患。
    按：此两条以不大便为热与血结，而成瘀血；若下利不止，热迫血行，则必便脓血。阳明热及于血，有血瘀血腐的不
同，因阳明为多气多血之经，它和太阳蓄血的病机自是不同。


    【原文】夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。(210)
    【注解】谵语是乱言无序，声音高亢，多见于阳明燥实内结，热浊上扰。胃络通于心，心神被热邪所扰，故日“实则谵语”。郑声是言语重复呢喃，声音低微，自言自语，多见于神气不足、津气亏损之证，故日“虚则郑声”。直视是目不能峋<---->，为邪热亢盛，肝肾之阴不能上灌瞳神；又加谵语，则是阳明燥热极盛，而有伤阴亡液的危险；若更见喘而胸满，则为邪热而又上伤于肺，此时阴夺于上，肺金不能主气，故断为死候。若兼见下利，则为气阴下脱，邪实正虚，亦为死候。
     按：根据笔者临床观察，凡是高热不退，而下利不止，又神昏谵语，其预后多不良。今读此文，则仲景所见抑何远耶?
    【原文】发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。(211)
    【注解】本条论发汗多，由于重复发汗，不但伤阴，且也耗阳。阳气亡失，则气阴皆虚，而燥热不去。谵语为实，脉短为虚，二证并见是正不胜邪，故为死证。若脉不短而自和者，正气不衰，则不死。

第八节   阳明病欲解时
    【原文】阳明病，欲解时，从申至戊上。(193)
    【注解】阳明经气旺于申酉戌三个时辰。此时，阳明之气得助而旺盛，增加抗邪外出的机会。因此，阳明病具备了欲解的条件后，多为此时解除。

杏林箫客

第三章辨少阳病脉证并治
    少阳，指足少阳胆经。它起于目锐眦，上抵头角，下耳后……人缺盆；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后……下加颊车，下颈合缺盆，以下胸中贯膈，络肝属胆，循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中……。
    少阳，或叫小阳，其抗邪力量不如阳明和太阳，含有抗邪不济之倾向。太阳主表，阳明主里，少阳则主半表半里，这是由于它的经脉行于身之两侧，而界于太阳、阳明两经夹界之间所决定。它的气机往外则从太阳之开，往内则从阳明之阖，少阳枢机有斡旋表里之能，所以，《素问·阴阳离合论》有“少阳为枢”的说法。
    少阳胆腑，同厥阴肝为表里，在发病中可以互相影响而为病。
    少阳病有原发和续发两种。原发的少阳病，是患者在血弱气尽腠理开抗邪无力的情况下，而风寒之邪乘机可以直中于少阳，此时邪正相争而在于胁下，因而构成少阳病；续发的少阳病，多因太阳之邪不解而内传少阳之经。少阳病亦有经腑之分，经证表现如耳聋、目赤、头痛、胸胁疼痛；腑证表现如口苦、心烦、喜呕等证。
    太阳病的表证宜汗，阳明病的里证宜下，惟少阳病的半表半里之证，汗下皆在所禁，只有用小柴胡汤和解之法为宜。
    太阳与阳明的经证和腑证是分开来治的，而少阳病的经证与腑证则是统一用小柴胡汤治疗，这是少阳病经证亦不可发汗的一个特殊情况。
    由于少阳介于太阳、阳明之中，也有兼太阳表不解的柴胡桂枝汤证；也有兼阳明胃家实的大柴胡汤证。
    少阳病禁用汗下之法是言其常，然又可以用发汗泻下之法则是言其变，知其常而达其变方尽辨证论治之长。

第一节少阳病提纲
    【原文】少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。(263)
    【注解】邪传少阳则风寒化热。少阳属胆，胆盛精汁三合而味苦，胆热上溢故口苦。苦为火味，他脏有火多不见苦味，惟肝胆病则口苦，故此症对诊断有特殊意义。津伤于火热则咽干。胆经起于目锐眦，有热则目眩。眩，是眼前出现黑花的症候。
     按：此条为少阳病提纲证，故略而不详，应与下述的98条合观则方全面。

第二节少阳病证与治禁
    【原文】少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。(264)
    【注解】少阳胆经起于头目，下耳后，循人胸胁。邪客其经，经气不利，故有耳聋、目赤、胸中烦满的经热证。治疗之法，当以小柴胡汤和解少阳以清透经中之热，切不得因其胸中满烦，误用吐下之法。如误用则损伤气血又逆少阳之机，则心虚而悸、胆虚而惊，严重的可使中气败坏，不进饮食，其病为危。

    【原文】伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃。胃和则愈；胃不和，烦而悸。(265)
    【注解】太阳伤寒，脉浮紧，今见弦细的少阳脉，说明虽有头痛发热的表证，亦为太阳之邪转属少阳，当以柴胡汤和解。少阳病位，居于半表半里，故不可发汗。发汗则伤津，津伤则胃燥，胃燥则谵语，病乃属于胃。若胃中津液自能调和的，则谵语不治亦可愈。若胃中津液不能调和的，不但谵语不愈，且能出现心烦和悸动不安的病变。
    按：以上两条。论少阳病的经证治疗不可发汗与吐下，应当用小柴胡汤和解。如果误用汗吐下之法，就会引发谵语、心烦而悸或心悸而惊的种种坏证。
    三阳经为病脉象：太阳病脉浮，少阳病脉弦，阳明病脉大。今头痛发热，脉不浮而弦，故知邪已转属少阳。病属少阳，就不要发汗，言外之意，应用小柴胡汤。如果错误地发了少阳之汗，可引起津伤胃燥，发生谵语，则病由少阳而又转入阳明。病传阳明，又有胃和则愈与胃不和烦悸的两种情况。

    【原文】若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。(267)
    【注解】少阳病，治当和解，禁用汗、吐、下及火疗的治法。若误用以上的方法治疗，不仅不能治病祛邪，反而更伤津液，引邪内陷。邪热入里，而上扰于心则发谵语。此因误治而致变，因柴胡证已罢，故称为“坏病”。坏病之病情复杂多样，不能以一定之法，而统治之，故仍应遵辨证论治的法则，“知犯何逆，以法治之”。
  按：本条说明误治变证或坏病，不仅见于太阳病，亦可见少阳病或其它经病。但不管哪一经病所致的坏病，均应按“知犯何逆，以法治之”的救治法则处理。也就是说它是一条具有普遍指导意义的法则。因为它体现了辨证论治的精神。
    小结:少阳病的提纲，以口苦、咽干、目眩的症状为主。少阳病为半表半里的病位，虽见头痛发热，只宜和解，亦不得发汗；虽胸满而烦，亦不可吐下。把少阳病的禁忌法，列于提纲证下，是示人予以重视，而有指导的意义在内。

第三节少阳病证
一、小柴胡汤证
    【原文】伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(96)
    【注解】“伤寒五六日中风”，“中风”二字是倒装句，是说小柴胡汤证常见于伤寒或中风五六日邪传少阳之时。“往来寒热”，指在恶寒时不发热，在发热时不恶寒，为少阳半表半里证特有的寒热证候，与太阳病之发热恶寒，阳明之但热不寒不同。“寒热往来”，发无定时，与疟疾之寒热休作有时亦不同。邪入则寒，阳拒则热，往还于表里之间，故见“往来寒热”。“胸胁苦满”，胸胁为少阳经所行之处，经脉受邪而不利，故有胀满之苦。“默默不欲饮食”，少阳受邪，气郁于肝，疏泄不利，故表情沉默、郁郁不欢而不欲饮食。用“默默”叠字刻画证情维妙维肖。“心烦喜呕”，少阳气郁则心烦，胃气不和则喜呕。喜呕，当多呕、善呕讲。若热蓄胸中，不及于胃，则胸
中烦而不呕；若热邪涉及阳明而伤津，则或渴；若木逆土中则腹中作痛；若肝的气血瘀滞，则胁下痞硬；若因少阳三焦不利，水停心下则心下悸、小便不利；或太阳之邪外束，则身微热；寒饮扰肺则见咳嗽。足少阳属胆，手少阳属三焦，故少阳病中包括了三焦不利的病变，而上焦见咳、中焦见悸、下焦则小便不利。
    【治法】和解少阳枢机
    【方药】小柴胡汤方:柴胡半斤  黄芩三两  人参三两  半夏半升(洗)  甘草(炙)  生姜各三两(切)  大枣十二枚(擘)
    上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
    【方解】柴胡配黄芩以清肝胆之热，解少阳经腑之邪。凡肝胆之病其气必郁，柴胡除清热外又有疏肝利胆解郁之功，而i。为他药所不及。半夏配生姜能和胃止呕，外散其寒，内利其饮。人参、甘草、大枣甘温补脾，助正以祛邪，以防肝胆之邪传人脾家。此方能升能降，能开能合，去邪而扶正，又能疏利三焦气机故不假汗下而达到治疗目的，故又称之为和解之法。
    加减法：若胸中烦而不呕，为胸中火热所致，故去人参之补，半夏之燥，加栝楼之寒润，以开胸中火热之结；若渴为热灼津液，去半夏之燥，增人参剂量同栝楼根以滋气液；若腹中作痛，肝脾不和，则去黄芩之寒，加芍药以平肝而止腹痛；若胁下痞硬，则去大枣之甘缓，加牡蛎咸寒以软坚消痞；若心下悸，小便不利，为水邪内停，气化不行，故去黄芩之苦寒，加入茯苓之淡渗；若其人不渴，外有微热，表之邪未解，故去人参之补，加桂枝以解表邪；若咳者，为寒邪客肺，故去人参、大枣之滞，易生姜为干姜，加五味子以温散肺寒。
     “去滓，再煎”，即去掉药渣滓之后，再煎煮汤液。其目的一是为使药性和合，不偏不烈，二是重煎浓缩加强药力，此为阳解剂的一个特殊的煎药方法。不仅小柴胡汤用此法，论中犹有如半夏泻心汤、旋覆代赭汤等。凡具有和解作用的方药，均按此法煎煮。
    【附医案】徐某，女，29岁.病呕吐已三年。食后即吐，酸苦带涎，右胁发胀，胃脘时痛，脉沉弦，苔白滑。辨证：此证胁胀，呕吐酸苦，脉沉弦，主肝胆气郁．内生痰饮，以致肝胃不和，疏泄不利而生呕吐。
    治法：疏肝胆之郁，理痰热之逆。
    处方：柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，陈皮三钱，竹茹三钱，香附三钱，郁金三钱，牡蛎四钱，党参三钱，炙甘草一钱。
    服三剂诸症皆减，照方又服三剂而呕吐止。
    按：《伤寒论》以柴胡名方的共有六方，即小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤。以上六个柴胡汤，应以小柴胡汤为基础。为此，欲了解柴胡汤的加减诸方，必须先从小柴胡汤开始，才能起到纲举目张的作用。
    小柴胡汤是治疗少阳病的主方，此方虽然治在肝胆，但又旁顾脾胃；虽然清解邪热，而又兼培正气。此方的剂量，柴胡应大于人参、甘草一倍以上方能发挥解热作用；若误把人参、甘草的剂量大于柴胡以上，或者剂量等同，则不能达到治疗目的。用此方时必须注意这一点。此方治疗范围较广，既适用于伤寒，又适用于杂病。一般地讲，它还是和解之中而有清热的特点。
    《苏沈良方》用此方治疗往来寒热、潮热、身热、伤寒瘥后更发热等症，指出柴胡汤的解热作用为诸症之先，验之于临床，此说不可忽视。   
    【原文】血弱、气尽。腠理开。邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。(97)
    【注解】本节为上节的注文。阐述少阳病的病因、病理与治法。“血弱气尽”，言人之血气，在一旦空虚之时，如亡血新产之余劳累体乏汗出之后，气血不足，腠理松弛，正气抗邪无力，而邪乘虚入，客于少阳。正邪相搏，“结于胁下’’之处；正邪交争，则往来寒热而时作时止；肝胆气郁，疏泄不利，是以默默不欲饮食。“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”言脾胃相通，肝胆相连，肝病则影响于脾，胆气不利则影响于胃，是以其邪必从腑而入脏，叫做“其病必下”。邪之来处位高，病之结处位下，邪欲人而正拒之，则必上逆而呕。此
即“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也’’的大意。治疗用小柴胡汤。
    按：胁下者，少阳之地面，邪欲从此而人则恶寒，阳出而与之争则发热，正邪出入各有其时，故寒热往来，交替发作。“脏腑相连”，言脏腑互为表里，其痛(病)必下，邪由腑而及脏，即邪从胆而及胃，肝有病而及脾，故默默不欲饮食，胃气上逆而为呕。治疗用小柴胡汤和解表里而清胆和胃。

    【原文】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。(100)
    【注解】伤寒脉弦，为邪传少阳，可与小柴胡汤。今其人之脉浮取而涩迟，沉取而弦劲，为脾虚而肝胆气横，脾受其制，法当腹中拘急疼痛，故先与小建中汤，补脾平肝，缓解血脉拘急以治腹痛，然后再用小柴胡汤和解肝胆。
     按：“先与小建中汤”，含有权宜之计的意思，至于服后不瘥，再与小柴胡汤，必以减黄芩加白芍为宜。
    【治法】补脾平肝，缓解急痛。
    【方药】小建中汤方(见太阳篇)

    【原文】伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。(101)
    【注解】本条所说的“一证”和“不必悉具”应对照来体会，着眼点在于“不必悉具”，如呕而发热，或胁下痞硬，或往来寒热，但见少阳主证，使人确信不疑，便可与柴胡汤，不必待其证候全见。
    凡属于少阳病的柴胡汤证，邪在半表半里之间，未成里实之际，医便以药下之：若柴胡证不为下衰而仍在者，此侥幸之至，仍可复与柴胡汤以和解少阳之邪。然先经误下，里气已受挫而虚，故得汤后，正气内出而抗邪，正与邪争而恶寒身振摇，形同发疟一样。然后到了正胜邪却时，发热汗出而病解。可见误下之后，正气拒邪作解之难。

    【原文】伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99)
    【注解】本节论三阳病证俱见而治从少阳的方法。身热、恶风、颈项发强，是太阳病表不解；手足温而口渴是阳明有热；胁下发满而不适是少阳经脉不利。今三阳之证皆见，其治汗之不可，下之不能，故以小柴胡汤助少阳之枢机，以斡旋表里之气，则邪可解而正方复。
     按：用小柴胡汤必减半夏加栝楼根为准。

    【原文】阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。(229)
    【注解】凡伤寒发潮热者，必见大便硬、小便数，方为阳明胃家实之证。今者大便溏，小便自可，反映了胃热未实。若其人胸胁满不去的，则为少阳之邪未尽入于阳明之腑，虽有潮热亦不能用承气汤，仍用小柴胡汤解少阳之邪，使其不入阳明则愈。
    【原文】阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解。(230)
    【注解】上条论阳明病大便溏，虽有潮热亦不可攻。本条论阳明病已不大便，视其舌苔白而不黄，故亦不可攻。这两条皆有胁下硬满，反映了邪在少阳未尽入里。观其呕逆一证，符合于“邪高痛下，故使呕也”的病机，所以可与小柴胡汤治疗。“上焦得通”以次文字，是描写服小柴胡汤以后的功效，如上焦得通则气通而达；津液得下，则大便自调；胃气因和，则呕逆自止。这说明了小柴胡汤不但能和解肝胆，而又有疏利三焦的作用。

    【原文】呕而发热者，小柴胡汤主之。(379)
    【注解】此条应与《厥阴篇》378条对比合参辨证方备。凡厥阴阴寒上攻作呕，则无发热而或有恶寒；若少阳气逆作呕，则每见伴有发热。少阳与厥阴为表里，若厥阴之邪外出少阳之时，由阴转阳，则见呕而发热。其治法，前之阴寒上逆之呕可用吴茱萸汤；后者发热之呕则用小柴胡汤。
    【附医案】陈某，女，29岁.低烧不退，始终徘徊于37．5℃～37．8℃之间。切其脉弦而沉，舌苔白而略滑。问其饮食情况，则称食欲不佳，胃口不开，不想吃东西，而且朝夕泛恶作呕，口苦如含黄连。经期则前后参差，每届经期而病情转重，而经期过后则发热又有所减轻。
    辨证：脉弦而沉，肝气郁结之象。气郁不伸，则化热而伤阴。口苦为肝胆有热之证。不欲饮食是疏泄不利胃纳失和。气病及血故月事可后期而成滞，亦可化热伤阴先期而来潮。仲景云：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”治当疏肝清热。
    处方：柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，丹皮三钱，白芍三钱，甘草一钱，地骨皮二钱，焦栀子三钱。
    服三剂而呕逆止，发热减至37．5℃而不再上升。转方用：柴胡三钱，知母二钱，胡黄连一钱，鳖甲六钱，甘草一钱，地骨皮三钱，青蒿一钱，猪胆汁一个(泻汁分冲)韭根白一钱。
    此方服三剂，大便微泻，食欲顿开，思食馋物，随之低烧亦渐退而愈。

    【原文】太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。(37)
    【注解】本为太阳病，“十日已去”，言病程较长，病情当有变化。其变化可见于以下三种情况：若脉由浮紧而转见浮细，即脉呈现浮而兼缓弱之象，且病人身疲嗜卧而安静，说明病邪衰减已有逐渐去表的趋势，故日“外已解也”，也就是病情有向愈的转归；假如十日已去，而见到胸满胁痛，由于胸胁是少阳经脉所过之处，表明病邪已由太阳转入少阳，少阳枢机不利，当以小柴胡汤和解半表半里；若虽病经十日，但脉仍见浮或浮紧之象，说明病邪还在表，太阳表证尚在，则仍应以麻黄汤发汗解表。   
    按：太阳病，十日已去，出现不同的脉证，表明病变有不同的转归。只有以客观脉证为依据严格遵守辨证论治的法则，才能作出正确的诊断与治疗。同时，也告诉我们，病变日数只具参考意义，它不能作为疾病传变的依据。虽病经十日，而脉但浮者，仍与麻黄汤，就是很好的证明。
    “设胸满胁痛者”、“脉但浮者”，只是列举主要脉证，借以说明病转入少阳，或仍留太阳，临证时还要全面掌握各方面证情，才能做到诊断与治疗的准确无误。

    【原文】伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。(394)
    【注解】本条论伤寒差后而更发热的辨证，示人要判断病位在表、在里而分别治以汗、下之法。伤寒大病差后，或因余热未尽，或是复感外邪，以致又见发热而病复生。若其人脉不浮不沉而发热者，当用小柴胡汤扶正祛邪，以透热外出；若见脉浮发热者，说明邪仍在表，则应
以汗法解表；若脉见沉实而发热者，反映实邪结聚在里，当治以下法攻里泻实。总之，要凭脉辨证，方为无误。
     按：大病之后，正气多虚，此时更见发热者，虽有病邪当去，但不可妄施攻伐，特别要注意照顾正气。小柴胡汤为和解之剂，既能去邪，又能扶正，虚实兼顾；且又擅长解热，故作为首选之剂。它与少阳病的证治不能同日而语。

    【原文】伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食，大便鞭、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。(148)
    【注解】本条讲阳微结的脉证、阳微结与纯阴结的鉴别，以及阳微结用小柴胡汤和解的治法。
    伤寒五六日，见微恶寒，是表不解，即所谓“有一分恶寒，便有一分表证”。大便硬，心下满，口不欲食，是里不和。既有表证，又有里证，表里不和，枢机不利，阳郁于内不能宣达于周身、四肢，所以仅见头汗出而手足冷。阳郁脉道阻滞，气血鼓动不足，因而脉来沉细。
    本证见手足冷、恶寒、脉沉等，类似阴寒凝结于里的“纯阴结”，但综合全面脉证分析，可知并不是纯阴结，而是阳郁不达，结滞尚浅的“阳微结”。因为纯阴结，就不当见有外证，而是邪气完全人里，出现一派阴寒里证。本证则不然，既有表证又有里证，说明邪气并未全入里，而是半在里半在外。再者，即使脉见沉紧，亦不能断为少阴病的纯阴结，因为阴证不当见头汗出(阴经不上行头，本证有头汗出)，“故知非少阴也”。
    本证表里不和，是由于阳气微结而枢机不利，故可与小柴胡汤和解以利枢机、疏阳郁。若阳郁热结较深，服小柴胡汤不效者，还可用通下之法，以泻热实利气机而和表里。
    按：本条辨阳微结与纯阴结，可谓细腻入微而又抓住了要害。阳微结多似少阴病纯阴结的疑似证，仲景在错综复杂的证候中，抓住“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”这个辨证关键，使人一目了然。纵观少阴病篇诸证，特别是寒化证，无论是阳虚，还是感寒，非至少阴阳气外亡之时，均不见汗出。283条云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴……”。此处汗出言“反”，正说明“阴不得有汗”。
    且本条用小柴胡汤治疗既有表证又有里证的阳微结，实为推广了柴胡剂的应用范围。而使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解”，也正是小柴胡汤通利三焦气机、疏达阳郁以和解表里的治疗作用所在。

杏林箫客

【原文】本太阳病不解，传入少阳者，胁下鞭满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。(266)
    【注解】太阳病不解，邪气有内传之机。若转人少阳，致经气不利，则胁下硬满；正邪交争于半表半里，故往来寒热；“邪在胆，逼在胃”，少阳气郁、枢机不利，必影响于胃。胃失和降，所以干呕不能食。若尚未用吐、下的方法治疗，正气未伤，脉虽见沉紧，亦非邪气内陷三阴之象。紧脉，有弦之意，而为弦之甚，亦属少阳之脉。病已传人少阳，当与小柴胡汤和解之。

    二、小柴胡汤加减证
    (一)柴胡桂枝汤证
    【原文】伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146)
    【注解】伤寒六七日，属传变之期。发热、微恶寒、肢节烦疼属表证不解。惟恶寒微而疼痛不及全身，则是表证虽在而轻微。微呕、心下支结，属少阳气机不利。先病太阳，后属少阳，叫‘‘太少并病”，直以柴胡桂枝汤主之。
    按：凡心下之病，由心下至少腹，硬满而痛，手不可近的，为结胸实痛；心下痞满按之软的，为气痞之属；心下不适，或满，或痛，欲去之为快的，属心下急。若心下作结，或正或偏，或痛或胀，而有支撑感的，即属“支结”。
    【治法】外解太阳，内疏肝胆。
    【方药】柴胡桂枝汤方:
     柴胡四两   桂枝一两半(去皮)  黄芩一两半  人参一两半   甘草一两(炙)  
     半夏二合半(洗)  芍药一两半   大枣六枚(擘)   生姜一两半(切)
     上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本石：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。
    【方解】此方用小柴胡汤和解少阳，以治微呕、心下支结；加桂枝、芍药调和荣卫，以解太阳之邪而治寒热与关节烦疼。根据临床使用经验，此方治疗慢性肝炎继发的肝脾肿大，如减去人参、大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫，其效果使人满意。
    此方又治周身气窜作痛，以手拍打，则出气作咯而窜痛暂缓的神经官能症，亦颇有效。

    (二)大柴胡汤证
    【原文】太阳病，过经十余日，反二三下之。后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103)
    【注解】太阳病，是述病之来路。“过经”，指表证已罢，是述病之去路。“十余日”，言病期较久。若过经于少阳，本不当下，医反二三下之，下后经过四五日，若柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。倘服小柴胡汤后，呕仍不止，更见心下急迫、郁满烦躁之证，为热结于里而少阳之邪未尽，故用大柴胡汤两解阳明、少阳之邪结。
    按：呕不止，呕的重了；心下急，胃里紧张了；郁郁微烦，气火蕴结的很深，其人大便秘结，小便发黄，舌苔黄腻，此时再用小柴胡汤是无能为力的了，必以大柴胡汤利枢机、泻热结为宜。
    【治法】两解阳明、少阳热结。
    【方药】大柴胡汤方:柴胡半斤  黄芩三两  芍药三两  半夏半升(洗)  生姜五两(切)  枳实四枚(炙)  大枣十二枚(擘)
     上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两；若不加，恐不为大柴胡汤。
    【方解】本方为小柴胡汤减去人参、甘草之温补，加大黄、枳实之苦泻；加芍药以平肝，倍生姜以治呕，且又制大黄的迅下。
    【附医案】李某，女，54岁.右胁疼痛，掣及胃脘，不可忍耐，惟注射“杜冷丁”方能控制。视其人体肥，面颊绯红，舌质红绛，舌根苔黄，脉沉弦滑有力。问其大便已四日未解，口苦时呕，不能饮食。西医诊为胆囊炎，亦不排除胆结石。    ，
    余据其脉证分析：胁痛而大便不通，口苦而呕，舌苔黄，脉弦滑，此乃肝胃气火交郁，气血阻塞不通证。治宜泄热导滞，两解肝胃。
    处方：柴胡六钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜五钱，白芍三钱，郁金三钱，大黄三钱，枳实三钱，陈皮四钱，牡蛎四钱。
    煎分三次服，一服疼痛减轻得睡；二服，大便解下一次，从此胁痛与呕俱解，转用调理肝胃药而安。
    按：此方临床用以治疗妇女痛经，急性胆囊炎、急性阑尾炎等急腹症，只要加减化裁得当，多能收到满意效果。

    【原文】伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(165)
    【注解】伤寒发热汗出不解，说明邪已去表而陷入于里。邪热结聚，阻滞气机的通畅，故见心中痞硬，按之有紧张急迫或疼痛的感觉；邪热迫于胃肠，致上下升降失和，所以呕吐与下利并作。治以大柴胡汤泻热结、利枢机，亦为通因通用之法。
    按：前言大柴胡汤用治大便秘结，是泄可去闭之法；本条以大柴胡汤治下利，为通因通用之法。虽见证不同，但病机相同，故方药亦相同。
    本证的病机特点，是邪热内结、气机阻滞，其病变部位偏于上，见证以心中痞硬、呕吐酸苦、下利臭秽而不爽为主，故与泻心汤证的心下痞，以及承气汤证的热结旁流之证均不相同。

    (三)柴胡加芒硝汤证
    【原文】伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(104)
    【注解】本条可分三段理解：“伤寒十三日不解”，至“发潮热，，为第一段，是说伤寒之邪多日不解，而向里传变，证见胸胁满且呕，日晡所发潮热，是少阳兼阳明热实之证。“已而微利’，至“此非其治也”，为第二段，指出既兼阳明热实，大便当见秘结，本属大柴胡汤两解之证；而今反见下利，实为可疑，推其因，原是前医以丸药下之所致。当时的丸药多为辛热之剂，既不能和解少阳，也不能泻阳明燥热，反而有伤津化燥成实之弊，故日“非其治也”。
     第三段：“潮热者，实也”，指出了少阳兼阳明的病机。其治疗方法是先服小柴胡汤以解少阳之外，再用柴胡加芒硝汤以和阳明之里，而又有下中兼和之意。
     按：“日晡所”的“所”字，是不定词，犹云日晡的前后时间。
    【治法】润燥热，和少阳。
    【方药】柴胡加芒硝汤方
     柴胡二两十六铢   黄芩一两  人参一两  甘草一两(炙)  生姜一两(切)  
     半夏二十株(本云：五枚，洗)  大枣四枚(擘)   芒硝二两
     上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。(臣林亿等谨按《金匮玉函》方中无芒硝。别一方云，以水七升，下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云：柴胡再服，以解其外，余二升，加芒硝大黄、桑螵蛸也。)
    【方解】用小柴胡汤治胸胁满而呕，加芒硝润胃燥以治日晡潮热。方为柴胡剂之半量，故不如大柴胡之峻。

    (四)柴胡桂枝干姜汤证
    【原文】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。(147)
    【注解】伤寒五六日，若表未解，理宜发汗。一汗不愈，可以再汗。今汗之未解，改用下法，致邪犯胸胁，但所结甚微，故日“胸胁满微结”，为病属少阳。“小便不利，渴而不呕”，为汗下之后津液不足，气化不利所致；若水饮内停，必有呕吐。今“渴而不呕”，故是津亏非水结。“但头汗出”，周身无汗，为津液不足，不能使热外越。“往来寒热”，反映邪在少阳，而未入他经，治用柴胡桂枝干姜汤。
    按：此证但头汗出、小便不利与阳明湿热发黄颇似。所不同者，有往来寒热，与胸胁满微结，则知不属阳明。
    【治法】和解少阳，兼助气化。
    【方药】柴胡桂枝干姜汤方:柴胡半斤  桂枝三两(去皮)  干姜二两  栝楼根四两   黄芩三两  牡蛎二两(熬)  甘草二两(炙)
     上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
    【方解】此方即小柴胡汤加减而成。原方说“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实。若渴者，去半夏。”今心烦而渴不呕，故减去人参、半夏，加栝楼根，以滋津液而胜热。“若胁下痞硬，去大枣加牡蛎”。今胸胁满微结，即为痞硬之征，故去大枣加牡蛎。“心悸、小便不利者，去黄芩加茯苓”。今虽小便不利，而心不悸，但心烦，为津少热燥，并非蓄水，故留黄芩协助栝楼根清热生津。无水邪故不加茯苓。以干姜易生姜，并加桂枝取其辛温散结，助阳生津，鼓舞气化功能。
     按：此方治少阳证兼见大便溏泄，下午腹胀，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，此乃胆热脾寒，气化不利，津液不滋之证，用本方效果极佳。
    此方与大柴胡汤遥相呼应，一兼治胃实，一兼治脾寒，亦体现少阳为病影响脾胃而有寒热虚实的不同。余在临床用此方治疗慢性肝炎腹胀、泄泻，带有太阴病阴寒机转，投之往往有效。此方亦治糖尿病，辨证以口渴能饮，兼有少阳诸症，而为使用之依据。一方而治多病，在于抓住病机而已。

  (五)柴胡加龙骨牡蛎汤证
    【原文】伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)
    【注解】  伤寒八九日，若邪未传于里而用药下之，促使邪气内犯少阳，连累三阳受其影响。“胸满烦惊”，为少阳受邪之象；“小便不利”，为太阳腑气不化；“谵语”，为阳明胃热。三阳受邪。则升降出入之机为之不利。故其人“一身尽重，不可转侧”。
    【治法】和解少阳，安定神气。
    【方药】柴胡加龙骨牡蛎汤方
     柴胡四两  龙骨  黄芩  生姜(切)  铅丹人参桂枝(去皮)  茯苓各一两半  半夏二合半(洗)  大黄二两  牡蛎一两半(熬) 大枣六枚(擘)
     上十二昧，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。
    【方解】本方即小柴胡汤减去甘草，以减少阳表里错杂之邪；加桂枝、茯苓行太阳之气而利小便；加大黄以泻阳明里热而治谵语；加龙骨、牡蛎、铅丹镇肝胆安精神而定惊悸。
    【附医案】尹某，男，34岁.胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，时发惊怖，精神不安，心中烦热，汗出而不恶风，大便经常秘结。问其患病之因，自称得于惊吓之余。视其人精神呆滞，面色发青，舌质红而苔黄白，脉来沉弦有力。
    辨为肝胆气郁，兼阳明腑热，而神魂被扰，不得潜敛所致。
    处方：柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，铅丹一钱半(布包紧)  茯神三钱，桂枝一钱半，龙骨五钱，牡蛎五钱，大黄二钱(后下)，大枣六枚。
    服一剂大便畅通，胸胁满与呓语除，精神安定，不复梦扰。惟欲吐不吐，胃中似嘈不适。上方再加竹茹、陈皮服之而愈。
    按：本方对于癫痫、精神分裂症、小儿舞蹈症，如果有胸胁满闷，口苦心烦，大便不爽等证时，疗效甚为理想。惟方中有铅丹，须用纱布包紧，药量又不宜大，同时也不可长期服用，以防止铅中毒。
    少阳病，以小柴胡汤为正治法，以其兼证进行加减化裁为变治法。如少阳证兼有太阳表证的支节烦疼，用柴胡桂枝汤；兼有阳明里证的心下急，郁郁微烦，呕吐而下利的，用大柴胡汤双解；若胸胁满而呕，日晡所发潮热，则以柴胡芒硝汤疏胆和胃；若少阳病，屡经误治，脾虚津伤，渴而心烦，小便不利，则用柴胡桂枝干姜汤调和脾寒胆热，通阳以生津；若下后胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，而三阳经皆被邪扰的，则以柴胡加龙骨牡蛎汤利枢机、安精神。

三、小柴胡汤禁忌证
    【原文】得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。(98)
    【注解】此节论小柴胡汤治禁，应分两段体会：第一段言湿热蕴郁的胁下满痛；第二段言饮邪作呕，而皆貌似小柴胡证，如果误用，则可发生后必下重与食谷则哕的变证。
    得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，表邪不解内挟湿邪；手足温，反映不但有湿而且有热，医不解表利湿，反接二连三地泻下，不但引邪人里。而又损伤胃气，胃受伤则不能食；脾不运湿而胁下满痛；三焦阻塞，湿无出路，则小便难；湿热相蒸，而面目及身黄。颈项强者，湿邪上痹，而阳气不伸。夫湿热为病，而不利小便则非其治，反误用小柴胡汤，则由于甘药助湿生热，滞塞气机，故其人大便后必下重。至于本渴而饮水又呕者，为津液不行、水饮上逆而致。若误认为少阳证之喜呕。而治用小柴胡汤，则徒伤胃脘之阳，反助饮邪之逆，而有食谷则哕之变。哕即呃逆而有声。
    按：此条应与99条合观，以辨小柴胡汤的宜忌之证。

第四节少阳病欲愈
    【原文】伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。(271)
    【注解】伤寒三日，多为邪传少阳之时。邪传少阳，脉当弦紧为邪不解。今脉细小而和，是为邪气微而少阳气和，故其病向愈而为“欲已也”。
    按：此“少阳脉小”，主要是以脉象揭示病机而判断预后。临证时，还当四诊合参，综合全面情况，才能做到判断无误。

第五节少阳病进退转机
    【原文】伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。(269)
    【注解】邪气在表则发热，若人里则烦躁。伤寒六七日，外无大热而其人烦躁，乃邪气去阳而之阴。去，当“往”字讲。阳指表，阴指里，少阳介于表里之间而主枢。“阳去人阴”即指表邪从少阳而始人于里的意思，故其病为进。
    按：此指表邪从里，太阳之邪内传阳明而经过少阳，突出少阳主枢的机理。

    【原文】伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。(270)
    【注解】伤寒三日，三阳为尽，三阴受邪的提法是喻词，对日数不可拘。邪在少阳，枢机不利，影响胃气不和，当见呕吐不能食；而今却反能食而不呕，说明少阳邪衰而胃气转和。脾胃为三阴之屏障，胃脾气强，则邪无隙可乘，故日三阴不受邪。
    按：以上两条列于少阳篇末，通过辨表病传里，阳病传阴，用以说明少阳既为表里之枢，又是阴阳之枢的道理。

    【原文】伤寒，腹满、谵语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。(108)
    【注解】病在阳明与太阴均可见腹满。“伤寒，腹满，谵语”，是太阴与阳明之脾胃病。《辨脉法》云：“脉浮而紧者，名日弦也。，’弦，是肝之脉。脾胃病证而见肝脉，是肝木气旺，木来克土之征。木克土，按五行相克次序是为顺，故肝乘脾名曰纵。纵者，顺也。既因肝旺乘脾，所以治疗当刺肝经募穴期门，以疏泄肝郁。

    【原文】伤寒发热，啬啬恶寒、大渴欲饮水，其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名日横，刺期门。(109)
    【注解】肝病木气旺不仅能乘脾，而且也能乘肺。肺为肝郁所乘侮，则其宣降、治节之令不行。肺卫失宣，毛窍闭塞，故发热恶寒而无汗；津液不布，水道失于通调，故大渴欲饮水，腹满而小便不利。病之本源在于肝之实，故得刺肝经募穴期门，以泻肝之实。肝邪得泄，肺不受侮，治节之令行，则外窍开、下窍利，故曰“自汗出，小便利，其病欲解”。肝木乘肺金，按五行相克次序，是为反侮，故日横。横者，反也、逆也。
    按：以上两条，是从五行乘侮的角度，说明五脏病变的相互影响。也就是说，当脏腑之气发生偏盛偏衰的时候，按照脏腑五行的乘侮制约规律，就一定要有纵横之变。这也是六经病证进退转机的一种表现形式。当然，疾病的变化是很复杂的，脏腑间病变的相互影响也是多方面的，临证时应该以客观脉证为依据，具体情况，具体分析，不可拘泥。
    有的注家认为以上两条有缺文；还有的认为不仅是内脏病变，而且还有外邪的存在，受外邪的影响，故争论很大，还有待于今后进一步研究，并在临床上验证。

第六节少阳病欲解时
    【原文】少阳病欲解时，从寅至辰上。(272)
    【注解】少阳为一阳之气，主升发，而旺于寅、卯、辰三个时辰。故值此时具有作解的有利条件。
     按：少阳病欲解时，与前太阳、阳明病欲解时的意义相同。六经各有其旺时，可互相参照。


附:热入血室证
    【原文】妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉、胸胁下满，如结胸状．谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。(143)
    【注解】妇人中风，发热，恶寒是表证。经水适来，血室空虚，表邪乘虚内陷血室，故外热去而身凉，浮脉变为迟脉，主病在里。妇人血室内联于肝，今血室瘀结，肝胆气血乖戾故见“胸胁下满，如结胸状”；“谵语”，乃血中之热上扰心神所致。治疗当刺“期门”，随顺肝之热而泻出之。
    按：期门，肝经募穴，其位正当乳直下二寸处。刺之以泻邪实。

    【原文】妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。(144)
    【注解】妇人中风至七八日之久，续得寒热而发作有时，是得病之初，月事已来，既病之后。而经水适断，属热入血室与血相结。邪客血室，正与之争。影响肝胆之气，故往来寒热如同疟状，治疗可用小柴胡汤。
    【治法】疏利肝胆、以清血室之热
    【方药】小柴胡汤方(见前)
     按：根据临床经验．于小柴胡汤中，酌加丹皮、生地、赤芍、桃仁、红花等活血凉血药，则更为理想。

    【原文】妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气，及上二焦，必自愈。(145)
    【注解】妇人患外感伤寒发热，正值月经来潮，外邪乘机内陷，而病热人血室。气属阳，血属阴，故气行于阳则慧，是以昼日明了；血有热而气行于阴时，故暮则谵语而神识昏糊不清。这种热人血室，因其经来而不住，热可随之而出，所以，无(毋)犯胃气，指禁用下法；及上二焦，指禁用汗法和刺期门法，其证可自愈。   

    【原文】阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，溅然汗出则愈。(216)
    【注解】阳明气热不解，可迫于血分，其人可发生热人血室。邪热迫血妄行，故见下血，妇女表现为月经不当至而至，或经水过多；热扰神明，因而谵语；头为诸阳之会，阳热入于血分，不能达于表，而蒸腾于上，所以仅头汗出。治疗用刺期门的方法，以泻肝之实。因肝主藏血，血室隶属于肝脉，故泻肝之所以泻血室之热。血室邪热得去，则机体阳气伸、枢机利，故溅然汗出而病愈。
  按：前言热人血室均日“妇人”，而此处不提是省略，其实仍指妇人，当然所见下血者，亦指不正常的月经而言。有的注家认为此处下血，指大便下血，是没有根据的。因为这不符合《伤寒论》中“热入血室”的本意。

     小结:妇人热入血室，多见于月经期或产后的时候，这时血室空虚，在表之邪便可乘虚直人。由于热人血室有不同的病情，故治疗方法也不同。如果在经水适来的时候热人血室，见脉迟身凉，胸胁下满，谵语，但头汗出等症，可刺期门以泻其肝热，切不可因其谵语而误用硝黄泻下阳明之法。
    如果在经水适断的时候热人血室，因为受邪之后经水适断，则其血必结，其人续得寒热而如疟状，可用小柴胡汤和解肝胆以透邪外出。
    若是也在经水适来的时候热人血室，所反映的证候是白天精神明了，到了夜晚则神识昏糊而谵语的，这是热在血分，而未与血结，故经水仍来，则其邪热自可随血而去，所以不必采取发汗、泻下以及刺期门等法，其病有自愈之机。
    如果采取上述治法，则反侵犯了三焦的正气，而不利于自解，这种以不治为治的方法，也很有临床意义。
    至于什么是“血室”，注家的意见也很不一致，我们同意血室即子宫的说法，在此加以表明。

杏林箫客

第四章太穴阴病脉证并治
    概说
    太阴，为足太阴脾经。脾足太阴之脉，起于足大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上脯内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，人腹属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下。太阴脾有消化运输水谷的作用。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”说明了脾胃的生理作用，在于对水谷的消化和输布。
    太阴病，是三阴病的开始阶段，表现为脾胃机能衰减，中阳不运、寒湿伤脾消化失常的病理变化。反映在症状上，则以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛的证候为主。
    太阴病有经证和脏证之分。太阴病的经证，有太阴中风的桂枝汤证；太阴病的脏证则有自利不渴、中寒不化的四逆汤等证。
    太阴与阳明为表里，在发病中除寒湿为病之外，尚有兼及阳明腹满疼痛“中阴溜腑”的病变，这和太阴寒热虚实，阴阳转化的机理有关。
    太阴病的治法，以温中扶阳，运化寒湿为主。至于或汗或下则为太阴病的随证变通的治法。本篇先列脏病，次列经脏俱病，又次为经病，以突出太阴为病的重点。

第一节  太阴病提纲
    【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结毂。(273)
    【注解】太阴病。是虚寒性脾胃病变。腹满．食不下，是脾之运输功能衰退；呕吐，是寒湿犯胃，胃失和降而上逆；自利．是寒湿伤脾，脾阳不能上升。阳虚寒盛，所以腹满不从下减，而越泻腹满愈甚。“时腹自痛”是脾虚寒凝的反映。此证应补脾温中，以化寒湿之邪。若以腹满时痛，误认为是阳明实证而泻下，则导致脾胃更虚，寒湿之邪更凝，则痞于膈间而必胸下结硬。
    按：根据临床观察：太阴病患腹泻者多，呕吐者少；患腹满者多，腹痛者少，故腹满作泻，脉沉而迟，舌淡苔白，属于太阴病之常见症。

第二节太阴病脏寒证
一、四逆汤证
    【原文】自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。(277)
    【注解】自利而渴者属少阴，为少阴阳虚气不化液，津液不能上滋，故不属于太阴病范围。若“自利不渴”，方为中焦脾胃阳虚，寒湿不化，故日“属太阴”。治当温补，宜服四逆汤类。
    按：此证初起可用理中汤。若泻久伤及肾阳的，则于理中汤加附子，或用四逆汤脾肾双温方能奏效。

二、理中汤证
    【原文】霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(386)
    【注解】本条原载《霍乱病篇》。霍乱是一种发病急骤，以上吐下泻、脘腹疼痛为主证的疾病。《素问·六元正纪大论》
云：“太阴所至，为中满霍乱吐下。”因其病变以太阴脾病为主，故将此条移至本篇。
    霍乱常由饮食不节、寒热不调，以致脾胃升降失和、清浊相干所引起。若吐利伴有头痛、发热、身疼痛等，是霍乱兼表证不解，当视其表里寒热病情而施治；热多欲饮水、小便不利者，是外感风寒、内杂水湿，表里皆病，以致气机不利，清浊失判，胃肠不和，治以五苓散内利其湿，外解其表。使表里和则吐泻止；若但吐利重而口淡不渴无发热等症，则以太阴脏寒为主，治宜理中丸(或作汤)温中散寒。
    【治法】温中散寒
    【方药】理中丸方:人参  甘草(炙)  白术   干姜各三两
     上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四，夜二眼。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术足前成四两半；腹中痛者，加人参足前成四两半；寒者，加干姜足前成四两半；腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
    【方解】方用人参、炙草补脾益气，干姜、白术温化寒湿。俾脾阳振、寒湿去，则清气得升。浊气得降，而吐泻自止。本方既可用丸，亦可用汤，病势急重者，当以汤剂为好。
    加减法：若肾经水寒之气上冲，表现为脐上跳动者，当去白术之壅滞，加桂温阳制水；吐多是饮气逼于胃，故去白术，加生姜和胃降逆散饮；利多是脾气不升、水湿下注，故还当用白术健脾以燥湿；心下悸，是水气为患，应加茯苓伐水以定悸；渴欲得水，是脾运不健、津液不布，故加白术之量健脾化湿以输布津液；腹痛喜按，是中虚失养所致，重用人参补虚缓急以止痛；腹中冷痛、手足不温，脾虚寒甚者，则重用干姜以温中散寒；腹泻因于阳虚寒凝者，当去白术之壅滞，加附子以温阳祛寒。
    按：理中丸加附子，即附子理中丸，临床用治脾肾虚寒下利便溏，腹中冷痛，畏寒神疲，手足发凉，舌淡脉迟，以及服理中丸效果不显者为宜。

    【原文】大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(396)
    【注解】大病好了以后，如病人口水多喜唾，久久不愈，这是病后脾。肾阳气不足，以致运化失职，寒饮内生而上泛胸膈所致。治以理中丸温阳健脾以化寒饮。
     按：本证之喜唾，是口泛清水唾沫，必伴见口淡不渴，舌苔白滑等虚寒证候，应与病后肺胃阴伤之吐燥沫、口干渴、舌苔干燥少津者加以鉴别。因在大病之后，正气不足，邪亦不盛，其病喜唾又久不了了，故不宜汤药峻剂，只可用丸药缓缓温化。

    【原文】伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。(358)
    【注解】伤寒四五日，邪气传里而腹中疼痛。腹痛有虚实之分、寒热之别。今若腹痛时而腹中转气下趋于少腹者，则非阳明燥实之腹痛，而是脾气虚寒，清阳不升，寒气下注，欲作下利之反映。
    按：此条补充论述了太阴病脾寒下利的前驱症状，很有临床价值，切不得忽视。

    三、桂枝人参汤证
    【原文】  太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。(163)
    【注解】太阳病，以汗法解表为顺，若用泻下的方法治里为逆。今太阳病，表证未除，反屡次三番用攻下治疗，遂致表不解而里又伤。脾气虚寒，运化无权，则利下不止；清气不升，浊阴不降，中焦气机痞塞，故心下痞硬。因其挟表邪而利，表里之证俱在，故治以桂枝人参汤温中解表，为表里兼顾之法。
     按：本证虽为表里同病，但以里之虚寒为主，所谓“利下不止，心下痞硬”，正是强调里证重于表证。
    【治法】温中解表
    【方药】桂枝人参汤方:桂枝四两(别切)  甘草四两(炙)  白术三两   人参三两   干姜三两
     上五味，以水九升，先煮四味，取五升，肉桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
    【方解】本方即理中汤加桂枝。方用理中汤温中散寒以止利，桂枝行阳于外以解表，合为表里双解之剂。根据本证以里虚寒为主的病变特点，以及治里药当先煎，解表药应后下的原则，故煎服法要求先煮四味，后纳桂枝。
    按：葛根芩连汤与桂枝人参汤，虽均为表里两解之方而治协热下利，但一治表里俱寒，一治表里俱寒，病证不同，治法各异。应与34条合参。
   
第三节太阴经表证
    【原文】太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。(276)
    【注解】太阴脏病，其脉应见沉迟。今脉浮，浮为正气拒邪于表，故可用桂枝汤啜粥取微汗则愈。此节应与274条合观，则脉证方备。

第四节脏邪外搏阳明证
   
    【原文】本太阳病，医反下之．因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者．桂枝加大黄汤主之。(279)
    【注解】本来是太阳表病，医不解表，而反下之，以致里虚邪陷，转属太阴。气不和所以腹满，血不凋故而时痛。治疗用桂枝加芍药汤调和脾胃气血以解除腹痛。
    若腹满而大实痛，大便为之不利的，则邪气不但转太阴，且也外搏阳明，成为实痛。故用桂枝芍药汤以和脾，加大黄以泻胃，则治疗方允。
    按：气不和则腹满，血不和则腹时痛．非寒非湿而是脾家气血不和之证。
    【治法】调和脾家气血
    【方药】桂枝加芍药汤方:枝枝三两(去皮)  芍药六两   甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)   生姜三两(切)
     上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。
    【方解】本方用桂枝汤调和脾胃，重用芍药以益阴和阳、缓急而止腹痛。
    【附医案】王某，男，46岁.曾患菌痢，经西医治疗而愈，未几又发，变成慢性痢疾。大便每日少则三四次，多则五六次，来势甚急，常不及人厕，大便时里急而后重，有排不尽解不完的感觉，便不成形，有红白粘液，腹痛而肠鸣。在下利前，自觉有物从上往下撞击肠道，则大便急下，不能片刻等待。然饮啖尚无可言。观其所服之药如养脏汤之温、芍药汤之寒而皆无效。切其脉沉弦滑；舌苔白而质红。细审此证，属于脾胃阴阳失调．气血为之不利所致。夫脾为阴而胃为阳．睥阴胃阳得和。则寒暄相宜。升降谐顺，则何病之有?今脾胃阴阳失和，中焦气血为之乖戾，则脾虚而不升，胃虚而不降。士气不和，则木气必郁．是以腹痛而下利。阴阳两乖．肘：木乘之，故寒热之药皆无效。治当调和脾胃气血，并平肝木之急而于土中泄木为得。
    桂枝三钱  白芍六钱  生姜三钱  炙甘草三钱  大枣十二枚
    此方服两剂，下利减至二、三次，肠鸣消失，腹亦不痛，照方又服三剂，从此而愈。

     桂枝加大黄汤方:桂枝三两(去皮)  大黄二两  芍药六两  生姜三两(切)   甘草二两(炙)   大枣十二枚(擘)
     上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    【方解】桂枝加芍药以和脾平肝，再加大黄泻胃而止痛。
     按：桂枝加大黄汤治疗结肠溃疡见大便脓血，里急后重，舌苔黄腻而脉沉滑等证者，用之每能奏效。

    【原文】太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱易动故也。(280)
    【注解】太阴病脉弱，其人续自便利，为胃无燥热可言。此时虽有腹满疼痛等症，乃是脾气不和所致，可用桂枝加芍药汤，而不当用大黄。何以故?以其人胃气弱，易被大黄所动之故。由此可见，上条之桂枝加大黄汤，则大便必秘，而脉则不弱可知。

第五节  太阴病发黄证
    【原文】伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。(259)
    【注解】伤寒发汗，则热从外越，不能发黄。而今却身目为黄。究其原因，是素有寒湿在里，汗后表解而寒湿不解。且汗后伤阳，阳伤则寒湿不化，脾胃寒湿更郁，故发为黄疸。
     寒湿发黄，其色必黯，其脉必迟，而与阳明湿热阳黄自是不同。“所以然者”以次的文字，是作者自注句，说明寒湿发黄治当温化而忌寒凉，与260条的茵陈蒿汤治法有别。
     按：治用理中汤加茵陈蒿为得。

    【原文】伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。(278)
    【注解】太阴病有湿寒与湿热的不同。脉沉迟而小便不利，则为湿寒；脉浮而缓，小便不利，其人手足自温，则为湿热系在太阴。太阴湿热内蕴，故身当发黄。若小便自利，则湿有出路，不能发黄。至七八日，脾气恢复，阳气流通，推动肠中有形腐秽之物下行，虽发暴烦而必下利日十余行；正气驱邪外出，从泻得解，故利又必自止。“以脾家实，腐秽当去故也”为作者自注句，说明下利作解之机，在于脾家气实，能驱邪外出使腐秽之物当去之故。
    按：邪在阳而有“战汗”作解之机；邪在阴则有“暴烦下利”作解之机。阳主外，阴主内，故作解形式有别。通过此条，可见正气驱邪的重要性，实不可等闲视之。

    【原文】伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄，至七八日大便鞭者，为阳明病也。(187)
    【注解】此条应同上条合参。上条为七八日，暴烦下利而腐秽当去；此条“至七八日大便鞭者，为阳明病”，反映了邪在太阴，有从湿从燥的两种变化，以见太阴与阳明的内在联系。
     按：阳明病则一身手足尽热；太阴病则身不热而手足温，这反映病在阳与病在阴以及湿热和燥热为病的不同。

第六节太阴病预后
    【原文】太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。(274)
    【注解】此条应与276条合参。太阴以四肢为表，若太阴中风，四肢烦疼而脉浮者，可发汗宜桂枝汤，以解太阴经表之邪则愈。若太阴脏寒之证，脉浮取而微，沉取涩迟而变长的，反映了阴邪去而阳气复，故为欲愈之证。

第七节太能病欲解时
    【原文】太阴病欲解时，从亥至丑上。(275)
    【注解】人之脏腑与天地之气通，故得时而旺，失时则衰。脾为太阴，应于亥、子、丑时而得阳生之气，则正旺邪退而为欲解之时。

第四章太穴阴病脉证并治
    概说
    太阴，为足太阴脾经。脾足太阴之脉，起于足大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上脯内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，人腹属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下。太阴脾有消化运输水谷的作用。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”说明了脾胃的生理作用，在于对水谷的消化和输布。
    太阴病，是三阴病的开始阶段，表现为脾胃机能衰减，中阳不运、寒湿伤脾消化失常的病理变化。反映在症状上，则以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛的证候为主。
    太阴病有经证和脏证之分。太阴病的经证，有太阴中风的桂枝汤证；太阴病的脏证则有自利不渴、中寒不化的四逆汤等证。
    太阴与阳明为表里，在发病中除寒湿为病之外，尚有兼及阳明腹满疼痛“中阴溜腑”的病变，这和太阴寒热虚实，阴阳转化的机理有关。
    太阴病的治法，以温中扶阳，运化寒湿为主。至于或汗或下则为太阴病的随证变通的治法。本篇先列脏病，次列经脏俱病，又次为经病，以突出太阴为病的重点。

第一节  太阴病提纲
    【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结毂。(273)
    【注解】太阴病。是虚寒性脾胃病变。腹满．食不下，是脾之运输功能衰退；呕吐，是寒湿犯胃，胃失和降而上逆；自利．是寒湿伤脾，脾阳不能上升。阳虚寒盛，所以腹满不从下减，而越泻腹满愈甚。“时腹自痛”是脾虚寒凝的反映。此证应补脾温中，以化寒湿之邪。若以腹满时痛，误认为是阳明实证而泻下，则导致脾胃更虚，寒湿之邪更凝，则痞于膈间而必胸下结硬。
    按：根据临床观察：太阴病患腹泻者多，呕吐者少；患腹满者多，腹痛者少，故腹满作泻，脉沉而迟，舌淡苔白，属于太阴病之常见症。

第二节太阴病脏寒证
一、四逆汤证
    【原文】自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。(277)
    【注解】自利而渴者属少阴，为少阴阳虚气不化液，津液不能上滋，故不属于太阴病范围。若“自利不渴”，方为中焦脾胃阳虚，寒湿不化，故日“属太阴”。治当温补，宜服四逆汤类。
    按：此证初起可用理中汤。若泻久伤及肾阳的，则于理中汤加附子，或用四逆汤脾肾双温方能奏效。

二、理中汤证
    【原文】霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(386)
    【注解】本条原载《霍乱病篇》。霍乱是一种发病急骤，以上吐下泻、脘腹疼痛为主证的疾病。《素问·六元正纪大论》
云：“太阴所至，为中满霍乱吐下。”因其病变以太阴脾病为主，故将此条移至本篇。
    霍乱常由饮食不节、寒热不调，以致脾胃升降失和、清浊相干所引起。若吐利伴有头痛、发热、身疼痛等，是霍乱兼表证不解，当视其表里寒热病情而施治；热多欲饮水、小便不利者，是外感风寒、内杂水湿，表里皆病，以致气机不利，清浊失判，胃肠不和，治以五苓散内利其湿，外解其表。使表里和则吐泻止；若但吐利重而口淡不渴无发热等症，则以太阴脏寒为主，治宜理中丸(或作汤)温中散寒。
    【治法】温中散寒
    【方药】理中丸方:人参  甘草(炙)  白术   干姜各三两
     上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四，夜二眼。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术足前成四两半；腹中痛者，加人参足前成四两半；寒者，加干姜足前成四两半；腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
    【方解】方用人参、炙草补脾益气，干姜、白术温化寒湿。俾脾阳振、寒湿去，则清气得升。浊气得降，而吐泻自止。本方既可用丸，亦可用汤，病势急重者，当以汤剂为好。
    加减法：若肾经水寒之气上冲，表现为脐上跳动者，当去白术之壅滞，加桂温阳制水；吐多是饮气逼于胃，故去白术，加生姜和胃降逆散饮；利多是脾气不升、水湿下注，故还当用白术健脾以燥湿；心下悸，是水气为患，应加茯苓伐水以定悸；渴欲得水，是脾运不健、津液不布，故加白术之量健脾化湿以输布津液；腹痛喜按，是中虚失养所致，重用人参补虚缓急以止痛；腹中冷痛、手足不温，脾虚寒甚者，则重用干姜以温中散寒；腹泻因于阳虚寒凝者，当去白术之壅滞，加附子以温阳祛寒。
    按：理中丸加附子，即附子理中丸，临床用治脾肾虚寒下利便溏，腹中冷痛，畏寒神疲，手足发凉，舌淡脉迟，以及服理中丸效果不显者为宜。

    【原文】大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(396)
    【注解】大病好了以后，如病人口水多喜唾，久久不愈，这是病后脾。肾阳气不足，以致运化失职，寒饮内生而上泛胸膈所致。治以理中丸温阳健脾以化寒饮。
     按：本证之喜唾，是口泛清水唾沫，必伴见口淡不渴，舌苔白滑等虚寒证候，应与病后肺胃阴伤之吐燥沫、口干渴、舌苔干燥少津者加以鉴别。因在大病之后，正气不足，邪亦不盛，其病喜唾又久不了了，故不宜汤药峻剂，只可用丸药缓缓温化。

    【原文】伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。(358)
    【注解】伤寒四五日，邪气传里而腹中疼痛。腹痛有虚实之分、寒热之别。今若腹痛时而腹中转气下趋于少腹者，则非阳明燥实之腹痛，而是脾气虚寒，清阳不升，寒气下注，欲作下利之反映。
    按：此条补充论述了太阴病脾寒下利的前驱症状，很有临床价值，切不得忽视。

    三、桂枝人参汤证
    【原文】  太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。(163)
    【注解】太阳病，以汗法解表为顺，若用泻下的方法治里为逆。今太阳病，表证未除，反屡次三番用攻下治疗，遂致表不解而里又伤。脾气虚寒，运化无权，则利下不止；清气不升，浊阴不降，中焦气机痞塞，故心下痞硬。因其挟表邪而利，表里之证俱在，故治以桂枝人参汤温中解表，为表里兼顾之法。
     按：本证虽为表里同病，但以里之虚寒为主，所谓“利下不止，心下痞硬”，正是强调里证重于表证。
    【治法】温中解表
    【方药】桂枝人参汤方:桂枝四两(别切)  甘草四两(炙)  白术三两   人参三两   干姜三两
     上五味，以水九升，先煮四味，取五升，肉桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
    【方解】本方即理中汤加桂枝。方用理中汤温中散寒以止利，桂枝行阳于外以解表，合为表里双解之剂。根据本证以里虚寒为主的病变特点，以及治里药当先煎，解表药应后下的原则，故煎服法要求先煮四味，后纳桂枝。
    按：葛根芩连汤与桂枝人参汤，虽均为表里两解之方而治协热下利，但一治表里俱寒，一治表里俱寒，病证不同，治法各异。应与34条合参。
   
第三节太阴经表证
    【原文】太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。(276)
    【注解】太阴脏病，其脉应见沉迟。今脉浮，浮为正气拒邪于表，故可用桂枝汤啜粥取微汗则愈。此节应与274条合观，则脉证方备。

第四节脏邪外搏阳明证
   
    【原文】本太阳病，医反下之．因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者．桂枝加大黄汤主之。(279)
    【注解】本来是太阳表病，医不解表，而反下之，以致里虚邪陷，转属太阴。气不和所以腹满，血不凋故而时痛。治疗用桂枝加芍药汤调和脾胃气血以解除腹痛。
    若腹满而大实痛，大便为之不利的，则邪气不但转太阴，且也外搏阳明，成为实痛。故用桂枝芍药汤以和脾，加大黄以泻胃，则治疗方允。
    按：气不和则腹满，血不和则腹时痛．非寒非湿而是脾家气血不和之证。
    【治法】调和脾家气血
    【方药】桂枝加芍药汤方:枝枝三两(去皮)  芍药六两   甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)   生姜三两(切)
     上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。
    【方解】本方用桂枝汤调和脾胃，重用芍药以益阴和阳、缓急而止腹痛。
    【附医案】王某，男，46岁.曾患菌痢，经西医治疗而愈，未几又发，变成慢性痢疾。大便每日少则三四次，多则五六次，来势甚急，常不及人厕，大便时里急而后重，有排不尽解不完的感觉，便不成形，有红白粘液，腹痛而肠鸣。在下利前，自觉有物从上往下撞击肠道，则大便急下，不能片刻等待。然饮啖尚无可言。观其所服之药如养脏汤之温、芍药汤之寒而皆无效。切其脉沉弦滑；舌苔白而质红。细审此证，属于脾胃阴阳失调．气血为之不利所致。夫脾为阴而胃为阳．睥阴胃阳得和。则寒暄相宜。升降谐顺，则何病之有?今脾胃阴阳失和，中焦气血为之乖戾，则脾虚而不升，胃虚而不降。士气不和，则木气必郁．是以腹痛而下利。阴阳两乖．肘：木乘之，故寒热之药皆无效。治当调和脾胃气血，并平肝木之急而于土中泄木为得。
    桂枝三钱  白芍六钱  生姜三钱  炙甘草三钱  大枣十二枚
    此方服两剂，下利减至二、三次，肠鸣消失，腹亦不痛，照方又服三剂，从此而愈。

     桂枝加大黄汤方:桂枝三两(去皮)  大黄二两  芍药六两  生姜三两(切)   甘草二两(炙)   大枣十二枚(擘)
     上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    【方解】桂枝加芍药以和脾平肝，再加大黄泻胃而止痛。
     按：桂枝加大黄汤治疗结肠溃疡见大便脓血，里急后重，舌苔黄腻而脉沉滑等证者，用之每能奏效。

    【原文】太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱易动故也。(280)
    【注解】太阴病脉弱，其人续自便利，为胃无燥热可言。此时虽有腹满疼痛等症，乃是脾气不和所致，可用桂枝加芍药汤，而不当用大黄。何以故?以其人胃气弱，易被大黄所动之故。由此可见，上条之桂枝加大黄汤，则大便必秘，而脉则不弱可知。

第五节  太阴病发黄证
    【原文】伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。(259)
    【注解】伤寒发汗，则热从外越，不能发黄。而今却身目为黄。究其原因，是素有寒湿在里，汗后表解而寒湿不解。且汗后伤阳，阳伤则寒湿不化，脾胃寒湿更郁，故发为黄疸。
     寒湿发黄，其色必黯，其脉必迟，而与阳明湿热阳黄自是不同。“所以然者”以次的文字，是作者自注句，说明寒湿发黄治当温化而忌寒凉，与260条的茵陈蒿汤治法有别。
     按：治用理中汤加茵陈蒿为得。

    【原文】伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。(278)
    【注解】太阴病有湿寒与湿热的不同。脉沉迟而小便不利，则为湿寒；脉浮而缓，小便不利，其人手足自温，则为湿热系在太阴。太阴湿热内蕴，故身当发黄。若小便自利，则湿有出路，不能发黄。至七八日，脾气恢复，阳气流通，推动肠中有形腐秽之物下行，虽发暴烦而必下利日十余行；正气驱邪外出，从泻得解，故利又必自止。“以脾家实，腐秽当去故也”为作者自注句，说明下利作解之机，在于脾家气实，能驱邪外出使腐秽之物当去之故。
    按：邪在阳而有“战汗”作解之机；邪在阴则有“暴烦下利”作解之机。阳主外，阴主内，故作解形式有别。通过此条，可见正气驱邪的重要性，实不可等闲视之。

    【原文】伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄，至七八日大便鞭者，为阳明病也。(187)
    【注解】此条应同上条合参。上条为七八日，暴烦下利而腐秽当去；此条“至七八日大便鞭者，为阳明病”，反映了邪在太阴，有从湿从燥的两种变化，以见太阴与阳明的内在联系。
     按：阳明病则一身手足尽热；太阴病则身不热而手足温，这反映病在阳与病在阴以及湿热和燥热为病的不同。

第六节太阴病预后
    【原文】太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。(274)
    【注解】此条应与276条合参。太阴以四肢为表，若太阴中风，四肢烦疼而脉浮者，可发汗宜桂枝汤，以解太阴经表之邪则愈。若太阴脏寒之证，脉浮取而微，沉取涩迟而变长的，反映了阴邪去而阳气复，故为欲愈之证。

第七节太阴病欲解时
    【原文】太阴病欲解时，从亥至丑上。(275)
    【注解】人之脏腑与天地之气通，故得时而旺，失时则衰。脾为太阴，应于亥、子、丑时而得阳生之气，则正旺邪退而为欲解之时。