[讨论]对辨证论治的思考

刘仲永中药师

[ADMINOPE=南京陈斌|刘仲永中药师|威望由 0 增加至 1|积极参与学术交流。|1212300134]孔子曰：必也正其名，名不正则言不顺，言不顺则事不成。孔子为什么强调正名？因为名就是现代的概念，基本的概念不清，你能说得清什么事物，说不清基本概念，你能做成什么事？人类的思维是有逻辑性的。错误的思维都是违反逻辑规律的。逻辑最基本的规律之一就是概念要明确，不能含糊不清。概念有它的内含与外延。辨证论治的证是什么？这几天郝万山教授在百家讲坛讲千年中医故事。他说证是疾病在一定阶段的体质，症状，体征等经过运用中医的思维方式的综合概括（基本是这个意思）。谁能知道这个“证”的内含与外延？由于这个最基本的概念不清，你怎么去运用这种中医思维？《内经》里没有证的说法，《伤寒论》里提出了“平脉辨证”的方法。这个证是指疾病的属性，不是疾病的标本。可以说《内经》强调疾病的标本，《伤寒论》强调疾病的证型。《伤寒论》之所以发展了《内经》，就在于提出了疾病的证型。但是，二者不可代替。在疾病的诊断中，知标本是第一的，辨证型是其次的。医生面对患者，首先寻思是什么使患者生病？这种情况属于哪种证型？而不是只去辨这是何种证?

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    辨证论治不能脱良辨病论治而存在,两者是相辅相成的.证只是病程某一阶段的实质反应,而病则是贯穿始终的.离开了辩病而存在的辩证论治,是无根之木.比如痹病,其本质是肝肾亏虚.而病的各个阶段,可有寒热的不同,感邪的各异.但补肝肾是应始遵循的.
    首先对证,症,病,应有一个准确的认识.以何为本,以何为标,都说是以辩证为本,辨症为标,其实不然.在疾病没有明确诊断以前,不妨以辩证为本,并随症状加减用药.但疾病如果有了明确诊断,应考虑病的根本之所在,以病之本源为治疗的基础,然后配合辩证论治,也许可以提高疗效.

焦一鸣

在肝脏疾病中，是功能性疾病还是器质性疾病？在同一种证型，不同的疾病中，其疗效并不相同：有的可以治愈；有的可以好转；有的无效。如：胁痛，他可以出现在：甲型肝炎，慢性乙型肝炎，肝癌等疾病中。如仅仅根据临床症状，假如都辨证为：肝胆湿热型，治疗一段时间后，甲型肝炎可以病、证痊愈；慢性乙型肝炎，其证可愈，病只能缓解；肝癌，则病、证均无效。这是什么原因？是在治疗无效的病、证中，临床治法、选方、用药有误吗？那么在同一个辨证论治理论体系指导下，在众多的以及几代中医临床医师长期的反复实践中，无论是谁，治法、选方、用药如何！其上述结果一概都是如此，这并不是个案案例，而是一个普遍现象。显然，不是临床实践有误，而只能是辨证论治理论系不完善所至，它没有完全认识到该病、证的实质，不能解决根本问题，所以经辨证施治后，无法达到预期的目的。 至于如何补充完善辨证论治理论体系盼高手指教，谢谢！

焦一鸣

焦一鸣说[[[ 但临床事实并不完全如此。我们都有这个体会，有些病证，经过辨证施治（调理阴阳）后，“阴阳失调”并没有改善，因此也没有出现预期的疗效，如：癌症、慢性肝炎中的病、证。其原因何在？是临床治疗用药有误！还是辨证论治理论体系不完善！如何解决？值得我们深思。]]]。是没弄明白阴阳的概念。中医调理阴阳要对有阴阳关系的对象来进行，我举个不好听的例子，面对一个尸体，我们有什么方法可以用药调理和改变他的阴阳平衡，是没办法的。对病体也是这样，当人体器官物质都发生了变化时，原来的正常人体的阴阳关系都不具备了，我们还怎么用阴阳关系来治疗。这也是中医治疗功能性病变是好的。当器质性兵变发生了，要西医手术削掉了。病提以没有功能了，只是坏肉一快。我们还调什么阴阳
  


肝脏疾病是功能性疾病还是器质性疾病？在同一种证型，不同的肝脏疾病中，其疗效并不相同：有的可以治愈；有的可以好转；有的无效。如：胁痛，他可以出现在：甲型肝炎，慢性乙型肝炎，肝癌等疾病中。如仅仅根据临床症状，假如都辨证为：肝胆湿热型，治疗一段时间后，甲型肝炎可以病、证痊愈；慢性乙型肝炎，其证可愈，病只能缓解；肝癌，则病、证均无效。这是什么原因？是在治疗无效的病、证中，临床治法、选方、用药有误吗？那么在同一个辨证论治理论体系指导下，在众多的以及几代中医临床医师长期的反复实践中，无论是谁，治法、选方、用药如何！其上述结果一概都是如此，这并不是个案案例，而是一个普遍现象。显然，不是临床实践有误，而只能是辨证论治理论系不完善所至，它没有完全认识到该病、证的实质，不能解决根本问题，所以经辨证施治后，无法达到预期的目的。 如何解决呢？盼高手指教！谢谢！

中西医融合观

    无论中医的辨证论治,还是西医的诊断治疗,至今都没有形成规范的程序,病人在盲目的寻找,医生只对自己的领域熟悉,许多病人寻找了许多天才找到了能够治疗自己病的医生,许多医生经过不懈的努力才诊断清楚病情!如何改变这种状态?

悉尼张有和

     当今世界医学中，西医的优越性在现代病因病理之诊治，中医则长于(整体)状态应对(局部)诊治。两者的优点是互补关系，谁也取代不了对方。
    这正是楼主说：辨证论治不能区分局部的不同病痛的困惑。因为现代病因病理是中医之短。然而，不论病毒性、中毒性或其它多种肝病的治疗，又是西医的短处，恰恰又是中医状态应对医学之长，悉尼的西医专家都支持病人来我诊所。
    说到肝癌，西医亦无良策。
    所以，中医-状态应对医学，要知自已之长，明白所短，要取西医现代病因病理充实自已，以利中医优点的发扬，不要学那些中医教授，只讲养生保健(上工？)，不再治病救人，让民众对中医失去信心。

焦一鸣

中医-状态应对医学，要知自已之长，明白所短，要取西医现代病因病理充实自已，以利中医优点的发扬，不要学那些中医教授，只讲养生保健(上工？)，不再治病救人，让民众对中医失去信心。
赞同。

南京陈斌

下面引用由焦一鸣在 2008/05/29 10:25pm 发表的内容：
我们知道：目前中医治疗疾病，主要是辨证论治，见“证”用药，通过“证”来认识疾病，并达到治疗疾病的目的。在临床实践中运用辨证论治理论对病、证进行施治，在同一种证型，不同的疾病中，其疗效并不相同：有的可以治愈；有的可以好转；有的无效。如：胁痛，他可以出现在：甲型肝炎，慢性乙型肝炎，肝癌等疾病中。如仅仅根据临床症状，假如都辨证为：肝胆湿热型，治疗一段时间后，甲型肝炎可以病、证痊愈；慢性乙型肝炎，其证可愈，病只能缓解；肝癌，则病、证均无效。这是什么原因？是在治疗无效的病、证中，临床治法、选方、用药有误吗？那么在同一个辨证论治理论体系指导下，在众多的以及几代中医临床医师长期的反复实践中，无论是谁，治法、选方、用药如何！其上述结果一概都是如此，这并不是个案案例，而是一个普遍现象。显然，不是临床实践有误，而只能是辨证论治理论系不完善所至，它没有完全认识到该病、证的实质，不能解决根本问题，所以经辨证施治后，无法达到预期的目的。 如何解决呢？这是目前中医界迫切希望要解决的重大理论问题，对提高中医临床疗效，维护中医药声誉具有重要意义，尤其是在目前对中医存亡的争论中就显得更为重要。

辨证论治，得出的诊断结果是“证”，而“证”的实质，是某种特定的生理病理状态，并且更多的是病理生理学的状态，而不是病理解剖学的状态，更不是某种特定的致病因素（某细菌、某病毒），所以，这个诊断体系，有其自身的先天的局限性。当遇到以功能改变为主的病人时，该体系就能取得较好的诊治效果，而当病人以器质改变或致病因素为主时，该体系即显示其不足之处。如肺结核的病人，应当以结核杆菌的诊断治疗为中心，而不是以结核杆菌引发的病人出现肺阴亏虚证为诊治中心。又如先天性心脏病（如房缺、室缺），其诊治的根本，在于认识到并处理其形态结构的异常改变，而不是由此形态结构改变继发出现的心功能不全（中医谓之心气虚、心阳虚等证）。
某些时候，中医的辨证论治体系不能取代西医的现有的辨病论治体系，同样，西医现有的辨病体系亦不能完全取代中医的辨证论治体系。现阶段，二者有时可以互补之，随着时间的发展，对证的实质及病理内涵的逐步厘清，可以逐步融入至西医的辨病体系中。

罗鸿声

18楼南京陈斌的观点非常正确,支持!!!!!

中西医融合观

    1   我认为:中医"证"所代表的病理状态与现代病因、病理有着必然的联系!
    太阳表实证(麻黄汤证)与感冒,流行性感冒的典型期是一个"证态".就是说:太阳表实证(麻黄汤证)这个病理状态所代表的就是感冒,流行性感冒的典型期!太阳表实证(麻黄汤证)的病原体就是引起感冒,流行性感冒的鼻病毒或者流行性感冒病毒,其病理变化就是上呼吸道黏膜层的病毒感染!麻黄汤的适应症就是身体健壮,没有出汗,发热的感冒,流行性感冒患者!
     诸如此类:阳明经证(气分证,白虎汤证)与SIRS是一个证态;阳明腑实证与肠梗阻是一个证态;热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态等.
     2    我认为:中医的"证"可以用"理化数据来表达"
      例如:阳明经证(气分证,白虎汤证)与SIRS是一个证态,所以,阳明经证(气分证,白虎汤证)的诊断标准可以用SIRS的"理化数据来表达"!
      论述如下:
      中医  气分证中白虎汤证的特点是“四大”即身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大，中医的高热一般是指39℃以上，脉数指100次／分以上。从在病程中的位置来看，白虎汤证已是气分热证，说明病邪比较强大，已经入里，还伴有许多里证的表现，这与表证发热有着本质区别.
    西医  SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）
    体温＞38℃或＜36℃
    心率＞90次／分
    呼吸＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)
    血象：白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10％
    气分证中的阳明热证（白虎汤证）的临床表现至少有两项：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。所以白虎汤证与全身炎症反应综合征（SIRS）是同一的。
    结论:凡符合西医SIRS诊断标准者,皆可诊断为气分证中的阳明热证（白虎汤证）,使用白虎汤治疗.体温＜36℃者例外.
    3   证与病理解剖状态具有必然联系：
     阳明腑实证与肠梗阻是一个证态;热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态等.阳明腑实证具有肠梗阻的一切病理解剖学改变;热实结胸证具有急性腹膜炎的所有病理学改变等.
   
    4   证态诊断与证态治疗：
    阳明腑实证与肠梗阻证态;能够使用内科保守治疗者可以用大承气汤联合西医保守方法治疗；需要手术治疗者进行手术．
    热实结胸证与急性腹膜炎证态;能够使用内科保守治疗者可以用大陷胸汤联合西医保守方法治疗；需要手术治疗者进行手术，例如脏器大穿孔．