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失眠
【定义】
失眠：通常指入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早醒和再入睡困难），导致睡眠时间减少或质量下降不能满足个体生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量。
中医文献中，失眠常归入“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等范畴。
【诊断标准】
（一） 诊断标准：
诊断标准参照ICD-10和国际睡眠障碍分类（ICSD）对慢性失眠的诊断[1]：
（1）主诉晚间入睡困难，或难以维持睡眠，入睡时间或夜间醒后再入睡时间超过30分钟；
（2）这种睡眠紊乱每周至少发生3次以上并持续6个月以上；
（3）睡眠干扰造成明显的痛苦或影响到日间功能；
（4）没有或认为服用安眠药效果不好；
（5）不存在未解决的重大生活事件和心理冲突（除去对睡眠的恐惧）。
（二）辅助检查
多导睡眠图（Polysomnography PSG）是目前国际上公认的用于睡眠障碍和鉴别诊断的实验室检查仪器：睡眠效率低，睡眠潜伏期和NREM睡眠1期延长，觉醒次数增多，NREM睡眠3、4期缩短，肌肉紧张和首夜颠倒效应。
【辨证分型】
失眠有虚实之分。失眠的病位在心，涉及胆、脾、肝、肾等脏腑，心胆脾肾的阴阳失调，气血失和，致心神失养，心神不安为其病机。
1.肝火扰心证
证候：不寐多梦,甚则彻夜不眠,急躁易怒，伴头晕头胀,目赤耳鸣,口干而苦，不思饮食,便秘溲赤。舌红，苔黄，脉弦数。
2.痰热扰心证
证候：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气,伴口苦，头重,目眩。舌偏红，苔黄腻，脉滑数。
3.心脾两虚证
证候：不易入睡,多梦易醒，心悸健忘，神疲乏力，伴头晕目眩，四肢倦怠,腹胀便溏,面色不华。舌淡苔薄，脉细无力。
4.心肾不交证
证候：心烦不寐，入睡困难, 心悸多梦, 伴头晕耳鸣,腰膝酸软, 潮热盗汗,五心烦热，咽干少津,男子遗精,女子月经不调,舌红苔少，脉细数。
5.心胆气虚证
证候：虚烦不寐,事触易惊，终日惕惕, 胆怯心悸。伴气短自汗,倦怠乏力,舌淡，脉弦细。
【治疗方案】
（一） 治疗原则
(1) 失眠的治疗目标：
a. 缓解症状：缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，延长总睡眠时间；
b. 保证正常睡眠结构；
c. 恢复社会功能，提高患者的生活质量。
（2）很多情况下，非药物治疗是治疗失眠的首选，包括卫生宣教，放松训练，认知和行为指导。催眠药物治疗的指征：失眠继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗该疾病。
（3）一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。不同类型的失眠有不同的治疗原则：急性失眠应早期药物治疗；慢性失眠 建议咨询相关专家。如以迅速缓解症状为目的，则只需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况。选择非苯二氮卓类作为一线药物，代表药物为唑吡坦，扎来普隆，该类药无效的可考虑苯二氮卓类，代表药物为咪达唑仑，三唑仑，阿普唑仑，劳拉西泮，艾司唑仑地西泮。一般短期失眠近来能够采用短半衰期药物，使用时间不应大于12周，在停药时应逐渐减量。对于需要长期药物治疗的患者从安全角度考虑推荐按需用药，原则是：根据患者白天工作情况和夜间的睡眠需求，考虑使用短半衰期镇静催眠药，强调镇静催眠药可在症状出现的晚上用，待症状稳定后不推荐每天晚上用。
（二）辨证施治
1.辨证论治
治疗以补虚泻实，调整阴阳为原则。虚者意气养血，滋补肝肾；实者清火化痰，兼食积者消导和中。虚实夹杂，应补泻兼顾。
(1) . 肝火扰心证
①治法：疏肝泻火，镇心安神。
②方药：龙胆泻肝汤
龙胆草、柴胡、生甘草各6g，黄芩、栀子、木通、车前子、生地黄各9g，泽泻12g,当归3g。水煎服，每日1剂。
③中成药：舒眠胶囊，每次2片，每日3次，饭后及睡前口服。
(2) 痰热扰心证
①治法：清化痰热，和中安神
②方药：黄连温胆汤
黄连、半夏、竹茹、枳实各6g，陈皮9 g，甘草3g，茯苓5g，龙齿，珍珠母，灵磁石各30 g，水煎服。每日1剂。
③中成药：朱砂安神丸，每次6克，每日2次，口服。
(3)心脾两虚证
①治法：补益心脾，养血安神
②方药：归脾汤
白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁各30 g,人参、木香各15g，甘草8g，当归、远志各3g 。加生姜5片，大枣1枚。水煎服。每日1剂。
③中成药：七叶神安片，每次2片，每日3次，口服。养血安神糖浆，每次10ml，每日3次，口服。
(4)心肾不交证
①治法：滋阴降火，交通心肾
②方药：六味地黄丸和交泰丸
地黄、山药、山茱萸各20g茯苓、泽泻12g、丹皮、黄连6ｇ、肉桂12ｇ，水煎服。每日1剂。
③中成药：乌灵胶囊，每次2片，每日3次，口服。甜梦胶囊，每次2片，每日3次，口服。
(5) 心胆气虚证
①治法：益气镇惊，安神定志
②方药：安神定志丸合酸枣仁汤
茯苓、茯神、人参、远志各30g，石菖蒲、龙齿各15 g，川芎6g，酸枣仁15 g。上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，辰砂为衣。每服6g ，开水送下。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。
中成药：枣仁安神胶囊，每次1-2片，睡前口服。
2.其他治法
(1) 针灸：
a.体针
主穴：神门、三阴交、、足三里、、内关、阳陵泉、通里、丰隆、。
配穴：肝火扰心 取肝俞、间使、太冲； 痰热扰心 取太陵、太溪、太冲、神门； 心脾两虚 取心俞、厥阴俞、脾俞；心肾不交 取心俞、脾俞、肾俞；心胆气虚 取心俞`、胆俞、大陵、丘墟；
b.耳针
取穴：神门、皮质下、内分泌。
配穴：心脾两虚加心、脾；肝火扰心加肝等。
（1）药物种类
a.苯二氮卓类（BZD）：超短效：对入睡困难有效，有咪达唑仑，三唑仑，睡前半小时服用。短效：对预防易醒有效，较常用阿普唑仑，0.4-0.8mg，QN。中效：常用劳拉西泮1-2mg，QN。长效：艾司唑仑1-2mg，QN。地西泮2.5-5 mg，较少用氟西泮QN。
b.非苯二氮卓类：唑吡坦10-20 mg，QN.
c.巴比妥类：易产生耐药性和依赖性，有呼吸抑制，目前很少应用。
d.抗精神病药：氯氮平5 mg，QN，奋乃静可用于精神症状伴失眠患者。
e.抗抑郁药：三环类：阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪和麦普替林；双重作用类：如万拉法辛和米氮平；盐酸曲唑酮等可用于抑郁性失眠。
(2)不同失眠类型选择不同药物治疗：
a.入睡困难：选用诱导入睡快速的药物，主要是短半衰期镇静催眠药，唑吡坦的疗效最好，其它如三唑仑，咪达唑仑、扎来普隆和水合氯醛。
b.夜间易醒：选择能延长NREM睡眠第3，4期和REM睡眠期药物，上半夜易醒者选择短半衰期药物，如咪达唑仑、三唑仑和阿普唑仑。下半夜易醒者选择中或长半衰期药物，如艾司唑仑、硝西泮、氟西泮。
c.早醒：多见于抑郁症患者，在治疗原发病的同时可选用中或长半衰期药物，如地西泮、艾司唑仑、硝西泮、氟西泮。
【诊疗策略选择】
（一）诊疗流程：
1..失眠就诊流程：（１）睡眠史（采用阿森斯失眠量表，掌握失眠主诉的性质、持续的时间、严重程度及进展情况、并发疾病及表现形式，形成初步分类及中医问诊）。（２）详细的用药史。（３）精神疾病史：确定是否为原发性失眠。（4）体格检查（重点神经系统检查）及中医望、闻、切诊情况。（5）实验室检查：如多导睡眠脑电图。
2.失眠诊断思维模式：（１）根据诊断标准确诊是否失眠（２）明确有无病因，是否继发于或伴发其它疾病（３）是急性还是亚急性或慢性失眠。
详细症状记录和用药史
↓
体格检查
↓
实验室检查
↓
排除全身性疾病、精神疾病、颅内器质性病变引起的失眠
↓
明确诊断原发性失眠
↓
↓ ↓
非药物治疗 药物治疗
↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↓
健康宣教 行为指导 中医治疗 西医治疗
（二） 中医辩证要点
中医失眠辩证需根据外感和内伤两方面，有外感引起者，主要见于各种热病中，有内伤引起者，则多由于情志不舒，心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，痰热内扰所引起。一般说，由外感所致的不寐实证较多，因内伤所致的不寐，虚症为主。
1. 肝火扰心证：郁怒伤肝，肝气郁结，郁而化热，郁热内扰魂不守舍，所以不能入睡，或通宵不眠，即使入睡也多梦易惊，肝失疏泄，则胸胁涨满，心烦易怒，肝胆气郁化火，头晕头痛，胁痛，口苦。舌红苔薄黄，脉弦数，均为肝阳盛之象。
2. 痰热扰心证：肝胆之经有热有痰，则口苦目眩，痰火内盛，扰乱心神，所以心烦失眠， 痰瘀郁阻气机所以头重，胸闷脘痞，泛恶嗳气；舌偏红，苔黄腻，脉滑数为痰热之象。
3.心脾两虚证：由于心脾两虚，营血不足，不能奉养心神致心神不安，不易入睡,多梦易醒，心悸健忘，血虚不能上荣于面，面色不华，头晕目眩，脾不建运则四肢倦怠,腹胀便溏，舌淡苔薄，脉细无力，为气虚血少之象。
4.心肾不交证：心主火在上，肾主水在下，在正常情况下，心火下降，肾水上升，水火既济得以维持人体水火、阴阳平衡。水亏于下， 心火上炎，水不得上济，火不得下降，心肾无以交通，故心烦不寐，入睡困难, 心悸多梦,肾精亏损则头晕耳鸣,腰膝酸软, 潮热盗汗,五心烦热，咽干少津,男子遗精,女子月经不调, 舌红苔少，脉细数为肾精亏损之象。
5.心胆气虚证：心气虚则心神不安，虚烦不寐, 终日惕惕，气短自汗,倦怠乏力，胆气虚则事触易惊，胆怯心悸，舌淡，脉弦细为心胆气虚、血虚之象。
（三）用药特点：
治疗前，首先应明确诊断，同时应明确失眠的原因，有助于采取针对性治疗措施。首先要建立良好的睡眠卫生习惯，逐步纠正各种影响睡眠的行为与认知因素；其次要重建正常睡眠模式和恢复正常睡眠结构，摆脱失眠困扰。
1． 非药物治疗：
1）睡眠卫生教育：规律的作息时间；安静和舒适和安全的睡眠环境；不在床上阅读和看电视；每日适度规律的运动；晚餐或不饮酒、咖啡、茶、不吸烟等；尽量避免白天小睡或午睡。
2）心理治疗：
（1） 认知治疗：用认知理论改变患者对睡眠和失眠的认知信念及态度偏差，应使患者了解8小时只是人类平均睡眠时间，并非每个人都必须达到的金标准，即使睡眠不足8小时，但只要次日精力充沛即为正常。
（2）行为治疗：用行为学原理帮助患者建立良好的睡眠卫生习惯，阻断卧床与失眠之间形成的条件反射，学会精神和躯体放松方法
a．睡眠限制疗法：主要针对心理生理性失眠，通过缩短卧床时间增强睡眠欲望，提高睡眠效率。
b.刺激控制疗法：是有效的治疗方法，包括：只在有睡意时才上床；上床后不做与睡眠无关的事情；卧床20分钟仍不能入睡，可起床去另一个房间做些单调的事情，出现睡意时再回卧室；仍不能入睡或夜里醒来10分钟后不能入睡，可再重复；无论一夜睡多少时间，每天早晨都用闹钟定时起床；日间不午睡或小睡。
（3）时相治疗：人类生物钟每天有1-2小时的调整空间，正常睡眠觉醒周期存在易向后调整的倾向，因此可将睡眠时间人为的调整为期望的时限范围。时相治疗通常用于治疗睡眠时限延迟或提前的患者。
（4）光照治疗：主要用于治疗睡眠节律失调性和年龄相关性睡眠障碍。
2． 药物治疗
（1）镇静催眠药
1）苯二氮卓类（BZD）均有依赖性，且半衰期愈短，愈易成瘾，出现成瘾愈短。还应注意三唑仑起效快，无蓄积和后遗作用，但半衰期短易产生早醒和白天焦虑，可能误认为剂量不足，不断加量而形成依赖，导致停药后反跳性失眠和焦虑加重。
2）非苯二氮卓类：由于半衰期短，吸收迅速，不蓄积，后遗作用少，对白天影响轻微。3）巴比妥类：易产生耐药性和依赖性，有呼吸抑制，目前很少应用。
（2）镇静催眠药物注意事项：
a.确定失眠原因，掌握药品适应症和禁忌症，例如，催眠药可导致睡眠中低血氧症，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征禁用；避免与中枢抑制剂（如酒精等）合用，儿童慎用，哺乳期妇女及孕妇忌用；
b.用药剂量个体化；
使用最小有效剂量，短期（2-4周）处方或间断用药，有效后逐渐减量与停药，以减少复发和可能的戒断反应；
c.了解患者用药史有助于正确选择药物，注意长半衰期药物对从事机械、驾车人员的潜在风险；
d.由于肌肉松弛作用或起效快，服药后应立即上床；
e.及时评估疗效，以免产生依赖性与耐受性；
f.警惕抑郁症患者自杀危险；
g.注意毒副作用，尤其是肝肾功能减退患者。
（3）非镇静催眠药在失眠中的应用
1）抗精神病药：作为强安定剂可用于精神症状伴失眠患者，如谵妄、精神分裂症等，可控制兴奋躁动，又有过度镇静作用。氯氮平、奋乃静等治疗慢性失眠虽疗效较好，但可能出现难以处理的副作用，应尽量不用或由精神病专家处方。
2）抗抑郁药：三环类（阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪和麦普替林等），双重作用类（如万拉法辛和米氮平）和盐酸曲唑酮等由于多受体作用（阻断ACH和H1受体），具有镇静催眠效应，对抑郁性失眠可起到一石二鸟的疗效。然而，当抑郁和失眠症状缓解消失时，镇静作用就变为不良反应，此时应调整剂量或换用无镇静作用的药物。
3）应注意的是，抑郁症的一线治疗药物5-羟色胺再摄取抑制剂对抑郁性失眠疗效不佳（公帕罗西汀和氟伏沙明有镇静作用），甚至治疗早期可加重失眠和焦虑症状，故治疗之初应合用苯二氮卓类。如失眠突出、焦虑不明显，非苯二氮卓类如唑吡坦等疗效肯定，并可减少耐受性和依赖性。盐酸曲唑酮抗抑郁作用虽有限，但对抑郁性失眠有效。
2.中医中药治疗选择：
失眠是临床常见病症，西医治疗方法很多，但以对症治疗为主，远期疗效并不满意，而且不良反应较多。中医中药治疗失眠的方法非常丰富，不仅近期效果良好，而且有满意的远期疗效，没有明显毒副反应。
（1）.中医辨证论治
治疗以补虚泻实，调整阴阳为原则。虚者益气养血，滋补肝肾；实者清火化痰，兼食积者消导和中。虚实夹杂，应补泻兼顾。
(2) . 肝火扰心证
①治法：疏肝泻火，镇心安神。
②方药：龙胆泻肝汤
龙胆草、柴胡、生甘草各6g，黄芩、栀子、木通、车前子、生地黄各9g，泽泻12g,当归3g。水煎服，每日1剂。
③中成药：舒眠胶囊，每次2片，每日3次，饭后及睡前口服。
(2) 痰热扰心证
①治法：清化痰热，和中安神
②方药：黄连温胆汤
黄连、半夏、竹茹、枳实各6g，陈皮9 g，甘草3g，茯苓5g，龙齿，珍珠母，灵磁石各30 g，水煎服。每日1剂。
③中成药：朱砂安神丸，每次6克，每日2次，口服。
(3)心脾两虚证
①治法：补益心脾，养血安神
②方药：归脾汤
白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁各30 g,人参、木香各15g，甘草8g，当归、远志各3g 。加生姜5片，大枣1枚。水煎服。每日1剂。
③中成药：七叶神安片，每次2片，每日3次，口服。养血安神糖浆，每次10ml，每日3次，口服。
(4)心肾不交证
①治法：滋阴降火，交通心肾
②方药：六味地黄丸和交泰丸
地黄、山药、山茱萸各20g茯苓、泽泻12g、丹皮、黄连6ｇ、肉桂12ｇ，水煎服。每日1剂。
③中成药：乌灵胶囊，每次2片，每日3次，口服。甜梦胶囊，每次2片，每日3次，口服。
(5) 心胆气虚证
①治法：益气镇惊，安神定志
②方药：安神定志丸合酸枣仁汤
茯苓、茯神、人参、远志各30g，石菖蒲、龙齿各15 g，川芎6g，酸枣仁15 g。上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，辰砂为衣。每服6g ，开水送下。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。
中成药：枣仁安神胶囊，每次1-2片，睡前口服。
（２）其他治法
失眠可使用中成药治疗；针灸、按摩、意疗、食疗。各种方法可互相配合或配合辨证论治使用，疗效更好，避免了长期服用西药的副作用，且有满意的远期疗效。
【疗效评判】
(一) 疗效判断根据国际统一睡眠效率值（简称睡眠率）公式
睡眠率=实际睡眠时间/上床至起床总时间×100%
（二）据WHO最新颁布的睡眠检测法，睡眠质量分ⅤⅠⅥ级
Ⅰ级：睡眠率70-80%，睡眠尚可；Ⅱ级：睡眠率60-70%，睡眠困难；Ⅲ级：睡眠率50-60%，睡眠障碍；Ⅳ级：睡眠率40-50%，中度睡眠障碍；Ⅴ级：睡眠率30-40%，严重睡眠障碍。
（三）疗效评定标准：
（１） 痊愈：症状消失，睡眠率75%以上，停服安眠药
（２） 显效：症状缓解，睡眠率65%以上，停服安眠药
（３） 有效：症状改善，睡眠率55%以上，基本停服安眠药或药量减少3/4
（４） 无效：症状如前，睡眠率40%以下，靠安眠药维持。
【参考文献】
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