[原创]读经典 学名方（五）

hktcm

溫故知新,學習經驗. 謝謝.

wangweiheng

下面引用由hktcm在 2009/10/10 07:10pm 发表的内容：
溫故知新,學習經驗. 謝謝.

谢谢点评！

wangweiheng

天 王 补 心 丹
《摄生秘剖》
【原文】（天王补心丹方）生地黄（酒洗）四两，人参、丹参、元参、白茯神（去皮）、五味子、 远志（去心）、桔梗各五钱， 当归（酒洗）、天门冬（去心）、麦门冬（去心）、柏子仁、酸枣仁各二两。上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，朱砂为衣。每服三十丸，临卧时服，灯心、竹叶煎汤送下。
心者，神明之宫也。忧愁思虑则伤心，神明受伤则主不明而十二官危①，故健忘、怔忡。心主血，血燥则津枯，故大便不利；舌为心之外候，心火炎上，故口舌生疮。是凡以生地为君者，取其下入足少阴以滋水主，水盛可以伏火，况地黄为血分要药，又能入手少阴也。枣仁、远志、柏仁，养心神者也；当归、丹参、元参，生心血者也。二冬助其津液，五味收其耗散，参、苓补其气虚。以桔梗为使者，欲载诸药入心，不使之速下也。（《摄生秘剖》）
【注释】①主不明而十二官危：语出《素问•灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。” “故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌；主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危。戒之戒之!”意思是说：心，犹如君主，人的精神、意识、思维活动。因此君主贤明，则百姓安宁，根据这个道理进行养生可以长寿，终身没有危险。根据这个道理治理天下，国家就会繁荣昌盛。如君主昏庸，十二官就有危险，脏腑相使之道闭塞不通，形体就会受到大的损伤，据此养生则会招致灾祸，以此治理天下，其政权有倾覆之危险，千万要戒备啊！
【译文】生地黄(酒洗)120g，人参(去芦)、丹参、元参(微炒)、白茯苓(去皮)、五味子(烘)、远志(去心，炒)、桔梗各15g，当归身(酒洗)、天门冬(去心)、麦门冬(去心)、柏子仁　酸枣仁各60g。上药研成细粉末，炼蜜做成丸，朱砂为外衣，每服三十丸（约9g），睡前服，以灯心草、竹叶煎汤送下。
    心脏是神明居住的场所。心主神明，忧愁思虑可伤及心神，神明受伤就如《内经》所说“主不明则十二官危”，所以出现健忘、怔忡的症状。心主血脉，血燥则津液干枯，所以大便秘结；舌为心之苗，心火上炎，所以口舌生疮。本方以生地为君药的用意，是取生地能入足少阴肾经以滋肾水而补肾阴，肾水充盛可以降伏上火之火，何况地黄又是血分要药，以能入手少阴心经。枣仁、远志、柏子仁等是养心神的药物；当归、丹参、元参等是生心血的药物。二冬帮助生津液，五味子收敛心气不使耗散，参、苓补其气虚。以桔梗为引经报使药，意在载诸药入心，不使这些药物的作用很快向下走。
【按语】本方证是由心肾两虚，阴虚血少，虚火内扰所致。忧愁思虑过度，心肾阴血暗耗，阴虚血少，心神失养，故心悸失眠。肾阴不足，髓海空虚，故神疲健忘。阴虚生内热，虚火内扰，故手足心热，虚烦，遗精，口舌生疮，大便干燥。舌红少苔，脉细数是阴虚内热之征。治宜滋阴养血，补心安神，清泄虚火。方中重用生地黄滋阴养血，壮水以制虚火，为君药。天冬、麦冬滋阴清热；酸枣仁、柏子仁养心安神；当归补血润燥，五药共为臣药。人参补气生血，安神益智；五味子益气敛阴；茯苓、远志养心安神；玄参滋阴降火；丹参清心活血，使之补而不滞；朱砂镇心安神，七药共为佐药。桔梗载药上行，使药力上入心经，为使药。诸药合用，共奏滋阴养血，补心安神之功。
本方配伍特点：以滋阴补血治其本，以降火安神、交通心肾治其标，标本兼顾，以治本为主。
【趣味速记】天王补心柏玄丹麦地朱，当天枣五梗茯远人（想象：天王卜新被选丹麦地主，当天早五更赴远任——柏子仁、玄参、丹皮、麦冬、生地、朱砂、当归、枣仁、五味子、桔梗、茯苓、远志、人参）。
{天王补心丹的临床应用}
（1）心悸（心肌劳损）
【原文】怔忡①者血虚，怔忡无时，血少者多。（《丹溪心法•惊悸怔仲》）
【注释】①怔忡：心悸之重证。心慌胸闷等症状经休息可缓解者为心悸，不能缓解者为怔忡，故心悸、怔忡为同一个病，仅程度不同而已。
【译文】怔忡患者一般为血虚，如怔忡持续不断者，多为血不足。
【按语】心主血而藏神，心神必须以心血为基础，心血不足必然心神失养而出现心悸怔忡、失眠健忘等症状。治疗此等疾病当以补养心血为主以治本，适当加入养心安神之品以治标，如此可提高疗效，而天王补心丹即是标本兼治，对于如此疾病自然疗效理想。
[病案举例]  刘某，女， 56岁， 1995年3月18日初诊。心慌心悸2月余。缘患者3年前发现高血压，经治疗血压恢复正常。2月前因劳累出现心慌心跳，夜寐不安。经某院心电图检查示:心肌劳损。服心得安等药后症可缓解，停药后症如故而转诊中医。症见:心慌心跳，失眠健忘，心率96次/分，律整。可闻收缩期Ⅱ级杂音。面稍苍白，神倦乏力，纳差，语声低微，大便烂，舌淡红、苔薄白，脉细弱。诊为心悸，证属心脾两虚，气血亏虚。治以养心健脾，补血安神，拟天王补心丹加减:
党参15g  麦  冬15g  茯  苓15g  丹 参15g  
山药15g  酸枣仁炒12g 柏子仁12g  当 归12g
远志12g  桔  梗12g  五味子6g   炙甘草6g
每日1剂，水煎服，4剂。22日二诊:心慌心跳缓解，纳增，大便成形，效不更方，原方又服4剂。
26日三诊:除睡眠稍欠佳外，诸症若失，守方炒酸枣仁用量20 g，茯神15 改用茯苓。4剂后症除，嘱续服补心丹1个月，以固疗效，后随访1年未复发。[刘友凤.天王补心丹治验3则. 新中医.1998，30(6):52]
[中医解析]  本例患者乃老年体弱多病，久病必虚，复加劳累，损伤心脾，脾虚心失所养，心血虚则见心慌心跳，诸症蜂起。以天王补心丹中之党参、茯苓、炙甘草健脾益气，麦冬、五味子、柏子仁、当归、酸枣仁、远志养心血，宁心神，药证相符，故收效较好。
（2）血证（原发性血小板减少性紫癜）
【原文】夫血本阴类，其动者皆由于火。（《银海指南》）
【译文】血液本来是属于阴，导致血液妄动者都是火热所致。
【按语】出血的原因有多种，但因血热妄行而致出血是临床一种常见病因，其治疗当以清热凉血以治本，同时可加用滋阴养血之品以扶正。天王补心丹凉血滋阴，益气养血，对血热妄行而致的出血有一定的治疗作用。如适当加入止血之品，标本兼治，效果更好。
[病案举例]  周某，女，75岁。以大片紫癜2天，血小板15×109/L入院，检查肝肾功能正常，出凝血时间及凝血酶元时间正常，骨髓象提示“骨髓增生活泼，三系增生均可，但巨核细胞形成血小板功能较差，结合临床考虑为血小板减少性紫癜”。西医诊断为原发性血小板减少性紫癜。经强的松、DNA、利血生等药治疗，血小板上升为60×109/L～80×109/L，但舌衄、齿衄严重，会诊时，见四肢大片紫癜，齿龈和舌体不时有血液渗出，舌淡嫩红，满布瘀斑，舌上结有血疱如盔甲，苔薄黄腻，上置橘红色粘液。舌尖疼痛，口干口苦，渴不多饮。心烦少寐，腰膝酸软，大便秘结，脉濡。此为心肾阴虚，虚火上炎，灼伤脉络之舌衄、齿衄。拟滋阴降火，凉血止血，天王补心丹合二至丸化裁:
太子参12g  玄  参30g  生地20g  生地炭30g  
当归炭10g  天  冬10g  麦冬10g  川石斛30g
女贞子10g  旱莲炭30g
3剂。复诊时，舌衄、齿衄已止，原方调治半月，诸证皆除，血小板计数118×109/L而出院。
[中医解析]  本例原发性血小板减少性紫癜与天王补心丹主症的病机同为心肾阴虚，水不济火，但更有虚火上炎，灼伤脉络，迫血妄行之病机，故病情更深一层。本方内重用生地、玄参、石斛壮水制火，为本方主药。合入天、麦冬以增阴液，又生地、当归炒炭为用，合生藕节、侧柏叶、二至丸，滋阴凉血止血力更增。黄连清浮热，代赭降浮阳，太子参助心气。于是心肾阴血以复，虚火乃降，衄血得止。
（3）头痛（血管紧张性头痛）
【原文】劳倦思虑太过者，必致血液耗亡。（《景岳全书》）
【译文】过分劳累或思考太过，肯定会耗伤血液。
按:过分劳累也好，思虚过度也好，日久都会耗伤气血。没有血液的濡养作用，则会发生各种病证。如头部没有血液的营养则会头痛，且其特点是劳累或思考过分头痛会加重。治疗当然以补气养血为主。
[病案举例]  陈某，男，35岁，2003年3月3日初诊。诉头痛反复10年。10年前出国务工，初到异国他乡，人生地疏，语言不通，加上条件艰苦，劳作紧张，渐见头痛加重，延至无法工作，只好回国治疗。辗转到多家医院治疗，脑电图、脑彩超及脑颅核磁共振等检查，均未见异常征象。西医诊断为紧张性头痛。屡服西药、中药都觉效果不佳。来诊时见:头痛且有箍紧感，枕区疼痛并向肩背放射，肩背沉重如负物品，压之有多处压痛点，伴少寐多梦，心悸不宁，舌红少津，苔薄白，脉细。四诊合参，阴血亏虚，头部脉络失养所致。审因论治，拟滋阴养血，舒通经络。处方:
生  地15g  天冬10g  麦  冬10g  酸枣仁10g
当  归10g  丹参10g  炙甘草10g  葛  根15g  
生白芍15g  玄参6g   白茯苓6g   远  志6g
桔  梗6g   全蝎3g  朱砂冲服1g
每天1剂，水煎分3次服。并配合心理疏导。且嘱其家人每天轻柔按摩其局部压痛点数次。服药5d后，头痛消失，夜寐亦馨。原方去朱砂，隔日1剂，续服10剂，且继续按摩。20d后诉诸症皆愈，随访1年未见复发。
[中医解析]  清代李文来在《李氏医鉴》中云:“饥饱劳役，伤其阴血。”《灵枢•口问》曰:“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”本例患者忧思郁虑，操劳太过，阴血亏耗伤及心神。“头者精明之腑”，五脏六腑之气皆上通于头部。患者阴血亏虚，心神失养，则更不耐外界各种刺激，渐至于心动，表现为性格敏感、多疑、固执、主观。心动，则五脏六腑之气不和，终至于头部经脉阴血亏虚，失于滋养，虚滞不通，头痛迁延难愈。方用天王补心丹滋阴养血、安神定志;另加生白芍、炙甘草缓急，葛根升举阳气，全蝎通络解痉;配合心理疏导以宁神，轻柔按摩以通络。多管齐下，使其阴血充沛，神清志定，五脏安和。头部经脉得养，经气充和条达，数年头痛得以痊愈。
{结  语}
    天王补心丹最早见于元•危亦林《世医得效方》，较本方少生地、朱砂而多熟地、茯神、菖蒲、百部、杜仲、甘草、金箔。此后，明•吴昆《医方考》所录天王补心丹，与本方组成基本相同，仅无朱砂为衣。《中国药典》（1985年版）所载天王补心丹，据《摄生秘剖》方加菖蒲、甘草而成。
    本方为治疗心肾阴虚，虚火内扰所致神志不安的常用方。以心悸失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数为证治要点。若心悸失眠较重者，可加龙骨、磁石、龙眼肉、夜交藤等以安神；遗精者，可加金樱子、芡实、煅牡蛎以涩精止遗。
    本方滋阴之品较多，对脾胃虚弱、纳食欠佳、大便不实者，不宜长期服用。方中朱砂有毒，含硫化汞，不宜过量或持久服用，以免中毒。肝肾功能不正常者慎用，以免加重病情。

我是天外客

[这个贴子最后由我是天外客在 2009/10/19 02:06pm 第 1 次编辑]

方剂是临床的基本技能 不但要熟练记忆 还要熟练掌握方剂对应的病机 例如四物 是血虚 血滞 血瘀
归脾汤 是心脾气血两虚 心血虚 脾气虚  二两者是相互影响的的 心血靠什么维持 是靠中焦的脾胃化生水谷精微而来
再深一点考虑 有的月经过多 就是崩漏 内经讲“二阳之病发心脾” 为什么总是出血不止呢 脾气虚  不能起到气的股舍得作用  而初学不止 其血已虚 此方有“塞流”“复旧“之用  理论和实际就是这么结合到一起的  没看一个病  不要漏掉任何一个症状 问诊一定要仔细 所谓独处藏奸 一个小小的症状可能提示你一个准确的病机 直接指导你后来的理法方药 决定你后来的疗效  
随便瞎说一点 还请楼主楼主和各位高人多多斧正

wangweiheng

下面引用由我是天外客在 2009/10/19 02:04pm 发表的内容：
方剂是临床的基本技能 不但要熟练记忆 还要熟练掌握方剂对应的病机 例如四物 是血虚 血滞 血瘀
归脾汤 是心脾气血两虚 心血虚 脾气虚  二两者是相互影响的的 心血靠什么维持 是靠中焦的脾胃化生水谷精微而来
再　...

所论精辟!

丁元江

好！资料详尽，于学习中医颇有启迪。

wangweiheng

下面引用由丁元江在 2009/10/20 09:45am 发表的内容：
好！资料详尽，于学习中医颇有启迪。

谢谢点评与支持！

丁元江

谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢放言往往

泰然居士

我仔细研读了一下本帖，作者选取古今名方，直指方剂出处，使读者能够知其本源；注释译文简明易懂，深入浅出；按语阐发配伍机理，深契著者原意；临床运用部分，融汇古今医家观点，结合临床验案，条分缕析，使人有豁然开朗、柳暗花明之感——总之，本帖资料翔实，使人能在较短的时间内，全面掌握方剂的配伍机理和应用，有效指导临床，大有裨益！是学习方剂的好资料！

杏林学艺

好资料，学习了。