再说“证”才是中医施治的对象

秦越人

[转贴]辨证论治与辨病论治相结合的肤见
南京中医药大学兼职教授、南通市中医院首任院长　朱良春
　　辨证论治是中医临床的特色，也是中医诊治疾病的主要方法。但是，医学总是在不断向前发展的，我们应当不断丰富和发展辨证论治的内涵。因为中医在宏观、定性、动态方面的研究是有其独到之处的，但在微观、定量、静态方面的研究则似有不足。所以我们要在辨证论治的前提下，还要注意辨证与辨病相结合，才能进一步提高疗效。当然中医也不是只辨证不辨病的。
　　张仲景《伤寒论》、《金匮要略》就开创了辨病论治的先河，既辨病，又辨证，先辨病，后辨证，辨病论治与辨证论治相结合。例如，辨经病，太阳病是病，“太阳之为病，脉浮，头颈强痛而恶寒”，而太阳病之下，有“汗出，身热，恶风，脉缓”的桂枝汤证，有“无汗，恶寒，发热，脉紧”的麻黄汤证，有“不汗出而烦躁”的大青龙汤证等等。又如《金匮》每篇都先冠以某某“病”，然后才是“证”、“脉”“并治”。以“痰饮”篇为例，开篇先讲“四饮”，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，以及水在五脏，和饮邪有“留”“伏”体内的特点，接着讲饮的脉象特点是“偏弦”，总的治法是“温药和之”。这就是辨痰饮之病。而后，有苓桂术甘汤证（痰饮）、十枣汤证（悬饮）、大小青龙汤证（溢饮）、葶苈大枣泻肺汤证（支饮）等等。
　　但是，由于时代的原因，中医绝大多数病都是以症状命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等，都很难一一确立治疗大法、主方主药。也就是说，除黄疸用茵陈剂、疟疾用青蒿常山剂、胸痹用瓜蒌薤白剂，痰饮用温药和之的苓桂术甘剂之外，绝大多数中医的病还是以辨证治疗为主，如咳嗽，要分虚实寒热，不能用通套的止咳方药，这也就是目前市售的许多止咳药疗效欠佳的原因。又如喘用麻黄，实证，寒喘可配干姜、桂枝、半夏、细辛（如小青龙汤），热喘可配石膏、杏仁、黄芩、桑白皮（如麻杏石甘汤），但绝对不可用于肺肾两虚所致的虚喘。因此，中医的辨病，除了对疾病有全过程的了解，作为辨证的参考外，总的说来，意义是不大的。当然这并不是说古人有许多针对病的好方药也一概丢弃。那是相当宝贵的经验，值得我们努力发掘、研究、应用，事实上我们临床也在用。只不过就辨证论治与辨病论治比较而言，还是以辨证论治为主。
　　我这里讲的辨证论治与辨病论治相结合，指的是西医的病。如前所述：中医的辨证论治，是针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动，综合评定，提出恰当的处理。也就是根据病情，运用四诊八纲，结合病因，加以归纳、分析，了解疾病所在的部位，寒热虚实等属性，辨识邪正盛衰，推测疾病的预后转归，从而确定治疗原则和具体治疗措施。
　　而西医的辨病论治，则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源用药的。证，是疾病反映出来的现象，病是证产生的根源，因此“证”和“病”是一种因果关系，有着不可分割的联系。
　　辨证论治的优点，是不管什么疾病，无论何等复杂的病情，都可以从辨证入手，提出治疗方法，但其不足之处是对疾病产生的具体机制和确定的诊断缺乏现代科学根据。因此，我早在1961年就撰文明确提出了中医辨证论治的优势要充分发挥，在此前提下，还要进一步辨识西医的病，使二者结合起来，是提高临床疗效的需要。其重要意义如下：
　　一、明确诊断，防止误诊、误治
　　在传统的中医诊疗方法的基础上，借助于现代科学技术，可以把很多疾病的诊断弄明确，防止误诊、误治。
　　例如：一病人主诉腹部近脐处有一巨大包块，时隐时现，医生触诊也摸到确实有一无压痛的包块，因此易于作出“积聚”这样的诊断，“积则有形可征，聚则聚散无常”，治疗方法也就专于活血破气，长期用攻伐消积药，所谓的“积聚”，仍然如故，而身体愈来愈虚，后来一检查，才知是胃下垂，胃如布袋状，故餐后不久便出现“包块”。
　　又如一胱结石患者，小溲不畅，前医用利尿通淋剂200多剂，不仅石未排出，反致小便自遗，身体衰弱。经检查始知其石大如鸡蛋。
　　再如直肠癌的早期，其症状主要是肛坠便血，往往和慢性痢疾、慢性结肠炎、内痔相混淆。如果仅仅按便血治疗，可能无效，也可能暂时止血，然后复发，而病情已由早期发展到中晚期，失去了早期根治的机会。
　　尿血的原因也很多，如泌尿系感染、结核、结石、肿瘤，都可引起尿血，前列腺炎也会出现尿血，肾炎也有以血尿为主要表现者。通过现代理化的检测方法，尽可能地明确诊断，心中有数，有的放矢，否则就易于误诊，也影响疗效。
　　当然，也有很多疾病，现代尚不清楚其本质，或认识尚不全面，或对其发病机制尚未完全阐明，而现代各种理、化检测手段，尚不可能都搞清楚，也就是说，还有很多病目前是检查不出来的。所以我们只是说，有条件的话，尽可能明确诊断而已。章次公先生早在建国之前，就有识于此，曾提出过双重（中西医）诊断，一重（中医）治疗的重要意见。章先生这个意见，也提示了我们，借助于西医诊断，固属要紧，但中医的诊断绝不能放弃，中医的诊断，实际上主要还是辨证诊断，即“定病位、定病性、定病因、定病势”，这些内容，是为论治提供依据的。
　　二、有利于疾病的早期诊治
　　辨证论治与辨病论治相结合，既有助于早期发现疾病的症结，也就有利于早期治疗，此即《内经》所讲“上工治其萌芽”的意思。
　　例如：一肠伤寒患者，合并中毒性心肌炎，伤寒将愈之时，脉无结代，而听诊心音低钝，第一心音明显减弱，心电图示一度房室传导阻滞，结性早搏，说明心肌炎尚未脱离危险期，由于病人精神、饮食均佳，苔脉亦无异常，如不详细察病，放松警惕，一旦出现变化，那就噬脐莫及了。
　　又如：鼻衄，对证治疗，投以清热凉血方药，可收捷效。但是，如果由鼻衄这一现象入手，结合西医辨病，很可能不那么简单，因为不少鼻咽癌患者就是因鼻衄而来就诊的。如果思路开阔一些，不满足于能够迅速止血这一点，弄清之所以发生鼻衄的原因所在，就有可能使鼻咽癌在早期就被发现，而及时采取积极主动的治法，不致延误。
　　三、启发治疗思路
　　中西医是两种不同的医学，在中国，既有中医，又有西医，两种不同的理论体系在临床上相互影响，在学术上互相渗透，是很自然的。通过西医辨病，可以大大丰富我们的临床思路，从而开辟更丰富更广阔的治疗途径。
　　例如内耳眩晕症，古称眩晕，有从火治，有从虚治，有从痰治等，现代医学提示其病理乃由迷路水肿所致，采用镇降、利水剂，可收佳效。
　　又如脉现歇止，古称结（慢而一止）、代（动而中止，不能自还），促（速而一止），总为心气大虚的表现。而病理学提示，心脏往往呈郁血状态，我们据此而参用活血化瘀的方法，疗效显著提高。
　　再如急性肾炎水肿，传统中医治法有“开鬼门”，“洁净府”，腰以上肿发汗，腰以下肿利小便，我们在辨证论治时，用大剂量益母草活血利水，对消除水肿奏效迅速。
　　糖尿病古代属之于“消渴”范畴，大法滋阴、生津、益气，结合现代认识，糖尿病人皆存在微循环障碍这一问题，我们参用活血的方法，在降糖方面有较好的作用。这样辨证与辨病密切结合，研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰，对今后医学的发展和提高，具有重要意义。
　　四、无证可辨，有病可医
　　临床上也有不少病人，无自觉症状，饮食起居、睡眠各方面均无异常。这常见于乙肝病人，往往是在体检时发现肝功能及乙肝病毒血清学标志不正常。又常见于冠心病人，既无心绞痛，又无脉象上的异常，但心电图不正常。在无证可辨的情况下，处理较为棘手，因为无证可辨，即无原因可求，如何着手？这就要从病论治，我近二十年遇到这样的情况很多。如乙肝病毒（即HBsAg阳性）携带者，我常用桑寄生、白花蛇舌草、僵蚕、蜂房、板蓝根、甘草等，有不少病人在坚持服药数月后，HBsAg可转阴。冠心病人心电图异常者，服益气、养阴、活血剂，亦可使T波低平或倒置纠正。
　　五、借助生化指标，便于观察疗效
　　由于时代不同了，古代治一个水肿，几付药，肿消了，就算好了，现在不算好，要尿检查正常才算好。又如黄疸，一般经一至二周治疗，即可完全消退，但也还不算病好，还要查肝功能，要肝功能完全恢复才算痊愈。但由此也可以给我们一个判断疗效的标准，因为这个标准是客观的。
　　总之，辨证论治与辨病论治相结合是行之有效的临床方法，对于传统的辨证论治，是丰富，是发展。当然，这就要求我们既要具备扎实的中医理论和临床基本功，又要具备一定的现代医学的基础。这是时代赋予我们的要求。
　　临床举例：
　　夏某，男，55岁，干部，88年3月14日就诊。主诉手指、足趾关节经常肿痛，以夜间为剧，已五年，多发作于饮酒、厚味及劳累之后，曾诊断为风湿性关节炎，两年前右手食指关节肿处破溃，流出白色脂膏状物。查血尿酸714微摩尔/升，口苦，苔黄腻，脉弦数。
　　从病史、症状考虑，当属湿热痹，痛甚，为夹瘀之象，所以我称痛风为“浊瘀痹”。大法应当清热泄湿，兼以化瘀，湿热除，瘀滞消，则痹者可通，肿痛可除。但结合现代医学检查，则当属“痛风”，即嘌呤代谢紊乱，血尿酸过高所致。中医文献中也有有关“痛风”的记载，但不完全一致，似更接近痹证中的“痛痹”。结合中西医诊断，我的处理方案是泄化瘀浊，蠲痹通络。
　　药用： 土茯苓60g ；生苡仁、威灵仙、律草、虎杖各30g ；萆解20g ；秦艽、泽兰、泽泻、地龙、桃仁、赤芍各15g ；地鳖虫12g ；三妙丸10g（包煎）。
　　这个处方，即体现了既辨证论治，如处方中的土茯苓、萆解、三妙丸、苡仁、泽泻等，为利湿清热药，三妙丸就是清热燥湿的名方，而桃仁、赤芍、地鳖虫则有很好的化瘀泄浊作用，律草、虎杖、灵仙、秦艽，既清热，又行瘀。又体现了辨病论治，如方中的萆解、威灵仙、土茯苓、秦艽、泽泻，均有降低血尿酸浓度的作用。
在下转贴一篇名中医朱良春先生的医案医话，正是谈到辨病辨证的内容，供大家讨论时参考。

壶中人

我认为，肖红先生的“证”才是中医施治的对象的观点是对的，辨证论治是中医临床观的最高体现。至于辨证和证的认识，是中医需要进一步认知的；辨病是辨证论治的重要内容，而临床之证，有单一疾病之证，也有多种疾病之“合病”“并病”。《伤寒论》太阳病篇32条葛根汤证，就是太阳病和阳明病的合病之证，在这种情况下，证成了多种疾病的综合体，但你不得到这个证，能够进行论治吗？

caoxibai

   我再说一遍：肖红先生的“证”才是中医施治的对象的观点是错的。“证”是什么？这是中医的基本概念，不必赘述。但证不等于病，这是两个不同的概念，应该是没有分歧的。证有时能反映疾病的本质，对证施治，就可以使疾病痊愈。但大多数情况下，证并不能反映疾病的实质，它只是反映了整个疾病的一部分或一个阶段的病理特征。对证施治只是完成了治疗疾病的一个步骤或一个局部，距离疾病痊愈还有许多工作要做。治愈疾病才是医生的根本任务，也就是说中医施治的对象应该是是疾病。辩证施治，仅仅是整个治疗活动中的一部分或全部。

壶中人

言之有理，证不等于病，病与证是中医两个不同的概念，可是对病和证的认识需要更深入，不仅要明白两者关系，更要弄清各自的内涵与外延。正如caoxibai所言，治病才是医生的根本任务，但治病在中医如何落实于临床？证反映疾病的一部分或一个阶段，那么，前后具有内在联系的若干证不仅反映病的规律，而且反映病在刻诊时间的具体病机，如果离开刻诊时间的病的具体病机，离开当时的证候，病岂不成了空中楼阁。任何临床，当时面对的一般是病的某一时段，离开这些时段，我们的病该从哪里认知？由此可见，王不留行先生发出重视中医理论研究的呼吁，多么及时和正确。

军民软件

证是中医施治的对象，只有在中医范畴里说才有效，如果放在中西医结合里，则有排斥和取消中医病概念之嫌，因为证只是中医的概念，西医没有。
从两个不同的理论体系中（西医没有明确的理论体系，只有些概念集合），抽出两个不同概念进行比较，属于异类相比，是牵强附会的。
中医的“辨证”的本义，是“辨病而得证”的意思，这里所说的病是中医概念。
我不反对中西医结合，包括理论上的，但它一定是在一个更抽象的层次上的结合，而不是直接进行概念互换。它们之间不存在象人民币和美圆那样的确定的换算关系。
其实，顶文的醉翁之意不在酒，壶中人不解文中意，以为小红女侠真的在谈中医的辨证论治。

三七生

     军民软件真是善解人意。
     “从两个不同的理论体系中（西医没有明确的理论体系，只有些概念集合），抽出两个不同概念进行比较，属于异类相比，是牵强附会的。”
     此论甚佳，可以给西医当头一棒。

wuyy8163

一年看上万把病号，再看上几十年，总会懂点儿中医该辨病该辨证还是兼辨病证啦！！
赞同“转贴”中朱老大作的观点。

下面引用由caoxibai在 2003/12/06 05:48am 发表的内容：
我再说一遍：肖红先生的“证”才是中医施治的对象的观点是错的。“证”是什么？这是中医的基本概念，不必赘述。但证不等于病，这是两个不同的概念，应该是没有分歧的。证有时能反映疾病的本质，对证施治，就可以 ...

体质因素君王之位，免疫因素将士之位。中医致胜之道，在于与君王谋驱邪之术，盖因君王之位高于将士之位。然将在外君命有所不受，设若主将与君王素来不睦，临战之时各执一端，试问医者计将安出？——我是这样理解辨证施治局限的一面，当否，请高人指教。