质疑！

古水流

下面引用由gonmai在 2007/03/07 08:33pm 发表的内容：
大师之质疑也,实惊骇人者也!在《素问》《灵枢》找"半表半里",其疲而精神可爽也!又曰"《伤寒论》中也未出现。",更是使人心旷神怡也!既找不到,古大师何不把“半表半里”废之？什么“整体性”、"辩证论治"者也，也在削解之列了也！

古水流应该是可以持有自己的观点的，你可以同意，也可以不同意，但请求你不要试图改变我的想法，更不要将不是我的观点来询问我。

古水流

[这个贴子最后由古水流在 2007/03/13 06:19pm 第 2 次编辑]

终于检索到一篇相关文章：
http://www.wanfangdata.com.cn/qikan/periodical.Articles/hbzyxyxb/hbzy99/hbzy9904/990424.htm                  

        少阳病半表半里证辨识
李家庚
　　关键词　少阳病　半表半里证
　　中国图书分类号　R222.1
　　《伤寒论》少阳病之小柴胡汤证，人称半表半里证。持此论者，自宋迄今，代不乏人。读仲景书，悟仲景义，用仲景方，愚谓“半表半里”之释，不能泥定于小柴胡汤，否则有违仲景原旨，亦与临床不大合拍。心感于斯，试为辨析，疏漏之处，尚祈教正。
1　寻源
　　半表半里一词，有谓发明于成无已，实则不然。究其本源，当肇始于《伤寒论》本身。如148条(宋本条文，下同)云：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阳结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。……可与小柴胡汤，没不了了者，得屎而解”。所谓“必有表，复有里”、“半在里，半在外”即为“半表半里”的最早出处。唐宋以降，注家蜂起，而金聊摄成氏首发其端，其注少阳病小柴胡汤证，率先提出“病有在表者，有在里者，有在表里之间者，此邪气在半表半里之间，谓之半表半里证”(《注解伤寒论.卷三》)。后来治伤寒者，注伤寒大论，虽或见仁见智，但于“半表半里”，囿于成见，无出其外。如方有执谓：“五六日，大约言也。往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位，故入而并入阴则寒，出而并入阳则热，出入无常，所以寒热间作也”(《伤寒论条辨.辨太阳病脉证并治上》)。柯韵伯谓：“盖少阳为枢，不全主表，不全在里，故六经皆在半里之间。仲景本意重半里，而柴胡入主在半表，故少阳证，必见半表，正宜柴胡汤加减。如悉入里，则柴胡非其任矣，故小柴胡汤和解表里之方”(《伤寒来苏集.伤寒论注.少阳脉证》)。吴谦谓：“少阳之邪，进可传太阴之里，退可还太阳之表，中处于半表半里之间，其邪外并于表，半表不解则作寒，内并于里，半里不和则作热，或表或里无常，故往来寒热不定也”(《医宗金鉴.订正仲景全书.伤寒论注.辨少阳病脉证并治》)。时至现代，诸《伤寒论》教材及研究专著，沿袭旧说，释小柴胡汤证，仍多以“半表半里证”为解，约定俗成，似属定论。
2　正名
　　探其由来，寻其旨趣，思考半表半里，古注大致有二层含义：一则本《内经》理论，持“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”(《素问.阳明离合论》)说明太阳主表，阳明主里，少阳居表里之间。所谓“少阳为枢”，意即“阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”(张景岳语)。二则循伤寒大论，以半表半里阐明疾病半在表半在里之证候。如前所述阳微结证，病见头汗出，微恶寒(不言发热是省文)，是外在表邪；手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，为热结于内，不得外达；脉细(应为沉紧而细)乃血行不畅所致。总属阳邪微结，枢机不利，气血受阻，病邪半在里半在外，故用小柴胡汤和解表里，调畅气机。然阳微结证，非小柴胡汤本证，只是说明病有半表半里者，可与小柴胡汤以除半表半里之邪，此体现了祖国医学异病同治的原则。如若不分轩轾，据此硬冠以小柴胡汤证为半表半里证，则有失偏颇。因小柴胡汤证虽属少阳病证，而非少阳唯一见证，若从少阳部位而言它，其位置又在太阳、阳明之间，不表不里，并非半在表半在里。其次，小柴胡汤证病在少阳，若以表里而言，无有外证，若有外证，当在柴胡桂枝汤之列，或有小柴胡去人参加桂枝之例，单纯小柴胡汤证，则无外证可言。所以，近代名医武进恽铁樵先生对前人注解小柴胡汤证“寒热往来”为“邪在半表半里”极不满意。其云：“邪在半表半里，则寒热往来。则吾以为此答案为不满意。寒热往来有多种：有先寒后热有定时者；有一日二三度发，如疟状无定时者；有但寒不热者；有初病即见寒热，其势虽剧，不服药有自愈者；有从太阳伤寒、中风传变者；有热发甚剧，退则甚清楚者；有仅仅作弛张之势，发既不剧，退亦不清者；有初起壮热，昼夜不退，至末传忽见寒热往来者。若一律以邪半在表半在里为释，能试言其不同之故乎!籍曰：尽是半在表半在里，当胥可以小柴胡为治矣；不能以此方为治，即不能胥以此语为释”。(《药医学丛书.伤寒论辑义按.卷二》)是对小柴胡汤证释为半表半里证提出了质疑。
3　定位
　　探讨《伤寒论》，愚谓半表半里当对少阳经脉部位而说。而小柴胡汤证之病位，病关少阳脏腑。仲景谓：“结于胁下”(97条)。胁下者何?肝胆之位也。然肝胆相连，脾胃相关，木土之间，相互制约。若邪入人体，正邪相争，木邪克土，少阳之病，则脾胃多受侵犯，临床可见往来寒热，纳食减退，胁腹疼痛，恶心呕逆等一系列小柴胡汤证症候群。
　　少阳部位除胆腑外，还包括三焦。三焦者何?《灵枢.本输篇》云；“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”。所谓“三焦者曰中渎之腑：是孤之腑，分明确有一腑。盖是脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。故中渎是孤之名，而亦有腑之形，《难经》谓其有名无形，诚一失也”。(张介宾《类经.脏象类》)说明三焦为人体躯干内的体腔，包括胸、腹、盆腔及其浆膜(胸膜、腹膜)包裹连接的脏腑。其生理功能：总而言之，是运行原气的通路，职司人体的气化；分而言之，则“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”(《灵枢.营卫生会篇》)。此与仲景讨论少阳三焦之生理、病理观大体一致。如小柴胡汤制方，立意即在使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身運然汗出而解”(230条)。其理论渊源，自与《内经》一脉相承。《伤寒论东考》谓：“半表半里证，只是观念上的抽象病位，在器官组织上未予确定”。日本学者山本岩在其《东医杂录》中认为，少阳病的病位应定在肝胆十二指肠，这不仅因为肝胆系炎症出现往来寒热之一特定特型，而且“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，这些小柴胡汤的主症，也是肝胆十二指肠病变的常见症状。”
　　由此可见，小柴胡汤证之病变位置，当以少阳胆腑、三焦为主，与肝脏、脾胃等亦有关系。而非纯粹“躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里”。若强以半表半里定位是于情理不合，亦使人难以信服。
4　定性
　　小柴胡汤主证据96条有“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”。或加上263条之“口苦、咽干、目眩。”副证有“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳。”其基本病理，以往注家一般认为是病在半表半里，正邪分争。分析仲景原文，实则与气血不足，邪入少阳，正邪分争，胆火内郁，胆热犯胃等因素有关。如97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下故使呕也，小柴胡汤主之”。盖气血虚弱，邪入少阳，正邪分争，则往来寒热；邪犯少阳，经气不利，则胸胁苦满；胆火内郁，土受木克，则表情沉默，不欲饮食；胆热犯胃，胃气失和，故使呕逆。治法在于疏畅气机，调和脏腑，清泄郁热，扶正克邪，用小柴胡汤。至于少阳或然证，既可见，亦可不见，当观其脉证，随证治之。
5　临证
　　药理研究证实，小柴胡汤具有解热、消炎、镇静、止呕等作用。日本有学者谓：小柴胡汤中的主药柴胡皂素的抗炎作用和强的松龙相同，有抗肉芽和抗渗出的作用。在柴胡复方中，柴胡含量极少，但柴胡桂枝汤的抗渗出作用较单味柴胡为强；在抗肉芽作用上，小柴胡汤、柴胡桂枝汤与柴胡提取剂有同等效果，而柴胡桂枝干姜汤的效果更好；柴胡与化瘀剂合用，其抗渗出作用和抗肉芽作用均超过两者药效的总合(日本东洋医学会志.通卷81号；3：28～29)。另有报告，柴胡具有相当强的催眠作用；小剂量有相当强的利尿作用，大剂量(中毒量)则无利尿作用；小剂量可增进食欲，大剂量有的食欲减退(体质健康者则增进)(细野史朗.日本东洋医学会志1970；21，1：8)。
　　据临床报道，小柴胡汤可用于感冒、流感、淋巴结炎、扁桃体炎、流行性腮腺炎、急慢性肾盂肾炎、肾病综合征、尿毒症、肺炎、胆汁返流性胃炎、消化性溃疡、胸肋神经痛、伤口感染、跌打损伤、产后发热、内耳眩晕症、耳下腺炎、鼻炎、鼻窦炎、支气管炎、肺结核、肠系膜淋巴结结核、风湿热、败血症、急性盆腔感染、急性胰腺炎、肾绞痛、糖尿病、水代谢障碍、荨麻疹及便秘、囊痈、面瘫、心悸、失眠、癫痫、秃头症等40多种病症。其中尤以炎性或病毒感染性疾病、传染性肝炎、胆囊炎、胃炎、疟疾等为常见。如沈氏报告治疗产后发热8例，均系产后感染引起，经抗生素治疗效果不明显，后用小柴胡汤收效(沈衡甫.上海中医药杂志.1965；10：14)。湛江市中医院报告治疗小儿夜热15例，患儿夜间热势甚高，白天显著下降或正常，病程长，缠绵难愈，认为正气已虚，抗邪乏力，用小柴胡汤主方，随证加减，服药1天内热势不同程度减退，3天内全部治愈(湛江市中医院.新中医.1972；6：34)。申氏报告治疗4例长期潮热症，其中3例均是长期高烧，最长为7个月，最短为50天；1例是自觉下午烦热，手足心发烧，但客观检查体温正常。无论是客观或主观感到发热，都是经过长时间用最新化学药品无效，而用小柴胡汤治疗获得满意效果(申卓彬.广东中医.1958；3：29)。周氏等报告用小柴胡汤加味治疗小儿风湿热14例，均有不同程度的不规则发热，伴咽痛，咽干，口苦等。其中关节炎型7例，心肌炎型6例，心脏关节混合型1例。服上药后，患儿于2～6天内体温降至正常，3～6个月无复发；其症状亦相继逐渐消失，14例均获痊愈(周健衡等.山东医药1980；11：38)。李氏报告用小柴胡汤加减治疗急性水肿型胰腺炎50例；获得良好效果(李兴华，中医杂志，1982；9：40)。袁氏报告用小柴胡汤加减治疗113例急慢性胆囊炎，胆道蛔虫，胆囊术后粘连等病所表现的右上腹、心窝处疼痛者，结果全部有效(袁和先.成都中医学院学报1972；4：56)。
　　小柴胡汤证与肝脏疾病有关。山西医学院肝病研究组报道，用四氯化碳所制造之雄性大白鼠肝硬化动物模型，经饲以不同剂量的甘草、柴胡及其合剂，并设立相应的对照组，分别在不同时间杀死各组动物，取其肝脏切片染色，做病理观察。结果证明：甘柴合剂具有显著抗肝损害作用，有阻止脂肪在肝内蓄积，抑制纤维增生和促进纤维重吸收作用(山西医学院肝病研究组.新医药学杂志1974；2：28)。另其报道选择28例谷丙转氨酶明显升高的急性黄疸型肝炎患者，其中11例口服甘柴合剂，17例口服连翘糖浆，又以18例服用西药的患者作参考组。结果甘柴合剂降酶率为100%，平均天数18.7天；连翘组降酶率94.1%，平均天数16.6天；西药组降酶率100%，平均天数28.4天。吴氏报道用小柴胡汤治疗各种肝炎(包括肝硬化)78例，均证明本方对肝脏机能障碍引起的发热，肝肿或痛，以及痞硬重压感等症状，都可以起到良好的治疗作用(吴德钊.江苏中医1962；2：13)。向氏报告用小柴胡汤合并升麻鳖甲汤治疗6例肝昏迷(5例为传染性肝炎，1例为肝硬化并发者)，结果5例痊愈，1例死亡。虽是中西医结合治疗，但比单纯用西药的效果为优(向日.广东中医1963；4：23)。
　　小柴胡汤证的病理之一是脾胃升降失和。李氏报道用小柴胡汤加味治疗胆汁返流性胃炎36例，临床症状缓解，近期疗效满意，胃镜复查亦见胆汁返流消失(李康，等.中医杂志1983；5：41)。郑氏报告中医治疗中毒性消化不良和消化不良的严重泄泻患儿，分成三方治疗观察，一方用四逆散加车前仁；二方用小柴胡汤加车前子、枳实；三方用四逆散、小柴胡汤加车前子。结果以二方小柴胡汤加车前子、枳实疗效最满意(郑飞雄.新中医1972；6：41)。
　　小柴胡汤主症之一有往来寒热。近人采取小柴胡汤加常山、槟榔、青蒿等治疗寒热交作，发有定时的疟疾也有较好效果。虞氏报告用小柴胡汤合截疟七宝饮治疗45例间日疟，全部病人均经血片检验找到疟原虫存在，而用上方后均终止发作。其中服2剂者25例，3剂者15例，4剂者5例，对30例病人作随访，仅1例复发(虞士扬.上海中医药杂志1964；8：6)。
　　事实说明，小柴胡汤是治疗肝胆脾胃疾病及某些炎性或病毒感染性疾病的有效方剂，而非某些学者所认定的只是主治病“在胸腹部的躯壳介层之间的半表半里证”。诚然，小柴胡加减可用于治疗疟疾，按照传统中医理论“疟邪伏于半表半里”(《医门法律》)，病在膜原，“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也，邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”(《温热经纬》)。此对疟邪而说。但小柴胡汤所主，证非膜原证，方非膜原方，其虽能治疟，而不能说治疟必用小柴胡汤。柴胡可能有阻止疟原虫发育而使之消灭的作用，但只是在常山、青蒿等抗疟药物的协同作用下发挥效果，若据此断定小柴胡汤病主半表半里，则与临床实际不符。
6　结语
　　“半表半里”是前人对少阳区域(相对太阳、阳明言)划分的一种形式(其客观化、标准化程度尚待今人验证)；“半表半里证”则是表明疾病半在表半在里的证候(发阳微结证、柴胡桂枝汤证)。小柴胡汤能够治疗既有表复有里的半表半里证，但小柴胡汤证绝非能以半表半里证(所谓“躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地”)所能概括。它是一个复杂的矛盾的多系统综合体，其适应证所反映的病变部位涉及到肝胆、脾胃、三焦、心包及其所属经络。因此小柴胡汤证不能释之为“半表半里证”，宜正名为“少阳病小柴胡汤证”或“小柴胡汤证”、“柴胡证”(仲景语)。亦可结合病位与病理命名为“胆热内郁证”等等，以期切合于临床实际及现代客观化、规范化的需要。
作者简介:李家庚,男,1954年生,副教授
作者单位:湖北中医学院伤寒教研室430061

经纬

下面引用由古水流在 2007/03/07 07:08pm 发表的内容：
哲医所言也是古水流开始质疑“半表半里”这一词的原因，观《内经》文“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”此条也是演绎“半表半里”而引用的比较多的经文之一。可是细想之，若以“半表半里”论少阳之枢已经开始远离经意了。

作坊里经常会产生出一些异想天开的奇谈怪论，不合实际的胡思乱想，往往是这些中医爱好者的弊病。

古水流

下面引用由经纬在 2007/03/14 00:10am 发表的内容：
作坊里经常会产生出一些异想天开的奇谈怪论，不合实际的胡思乱想，往往是这些中医爱好者的弊病。

欢迎经纬的点评，水流更想知道经纬对“半表半里”有何独到的见解，最好也能推荐几本好书。

mawenhui3366

《内经》的“不表不里”或“半”即《伤寒论》的“半在里半在外”，《成注》之“半表半里”。

古水流

[这个贴子最后由古水流在 2007/03/14 08:03pm 第 1 次编辑]

相对与太阳而言，阳明为里，三阴也为里。
辨少阳病脉证并治有论：
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
...
伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。
阳明岂能独占其里？！

五积散

下面引用由古水流在 2007/03/14 07:57pm 发表的内容：
相对与太阳而言，阳明为里，三阴也为里。
辨少阳病脉证并治有论：
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
...
...

你根本不懂小柴胡汤。


-=-=-=-=- 以下内容由 五积散 在 2007年03月14日 08:28pm 时添加 -=-=-=-=-
不过学医的态度可嘉。

古水流

[这个贴子最后由古水流在 2007/03/14 09:02pm 第 1 次编辑]

下面引用由五积散在 2007/03/14 08:28pm 发表的内容：
你根本不懂小柴胡汤。
-=-=-=-=- 以下内容由 五积散 在 2007年03月14日 08:28pm 时添加 -=-=-=-=-
不过学医的态度可嘉。

哈哈！你怎么说我都可以，我都欢迎。但是要这样说其他会员，古水流绝对一揪到底！

古水流

下面引用由五积散在 2007/03/14 08:28pm 发表的内容：
本人在《伤寒论》的学习过程中，经过临床实践，不断的体会到，少阳经实际上是贯穿六经的一条总连线。
太阳少阳：柴胡桂枝汤
少阳本经：小柴胡汤
阳明之少阳：大柴胡汤
太阴之少阳：柴胡桂枝干姜汤
少阴之少阳：四逆散
厥阴之少阳：柴胡加龙骨牡蛎汤

要明了少阳，非读透五积散上文不可！

五积散

下面引用由古水流在 2007/03/14 08:58pm 发表的内容：
要明了少阳，非读透五积散上文不可！

嗯。