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甲状腺癌术后复发怎么办
甲状腺癌经手术治疗后，部分病人可能出现癌复发，甲状腺部位又出现肿块，并增大迅速。对这种病人，一般不再适合作手术治疗，因为第一次手术已将颈部各层次的组织结构改变，粘连很明显，再作手术很难成功。因此，术后复发的病人，多数应继续用甲状腺激素治疗，如果剂量足够，不少病人仍然可以长期生存下去。如果复发的癌组织有吸碘功能，也可以用放射性 131 碘治疗，效果也比较好。

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甲状腺素类制剂有无不良反应？
甲状腺素类制剂，包括 T3 、T4、甲状腺片，一般不引起不良反应，只是用量过大可以使病人出现甲亢的症状，有时还可诱发或加重心脏病。但是，对于老年人或伴有心脏病的甲减病人，用量不大也有时诱发或加重心脏病，因此开始治疗要从很小的剂量开始。

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孕妇患甲亢如何治疗
一般来说，甲亢妇女尽量不要怀孕，等甲亢治好后再怀孕为好。但有的甲亢妇女因偶然而怀孕，如果不急于要小孩，最好还是做人工流产；有的妇女是怀孕后才患了甲亢，还有的妇女因要小孩心情迫切而怀孕。对怀孕的甲亢妇女，如果不中止怀孕，病人的甲亢也应进行治疗，以保证甲亢病情不出现加重，并保证顺利通过怀孕期和分娩。
在整个怀孕期均可用抗甲状腺药物，但剂量不能大，以避免胎儿发育障碍。一般开始剂量他巴唑为 10～15 毫克/日，甲基硫氧嘧啶 100～150 毫克/日，症状控制较好后及时减量至维持剂量。需合用甲状腺片或甲状腺素片，甲状腺片每日可用 40～80 毫克。病人应经常去医院就诊以得到及时的指导. 在怀孕 4～6 个月期间也可以考虑甲状腺手术治疗。但在怀孕后3个月则不宜手术治疗。怀孕妇女不能用同位素治疗甲亢，因同位素可能损伤胎儿的甲状腺。产后用抗甲状腺药物治疗者一般不可哺乳，因为抗甲状腺药可以进入乳汁，婴儿吃后可能发生甲状腺肿大或甲状腺功能减退。

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甲亢会影响性功能吗？
甲状腺机能亢进症发病率仅次于糖尿病，是一种常见的内分泌疾病，简称甲亢。
有些甲亢患者反映患病后性欲有亢进现象，而有的患者却出现了阳痿或闭经。这是由甲亢引起的吗？笔者采访了湖南医大附二院内分泌研究所超楚生教授。
超教授肯定地回答，甲亢会影响性功能。他说，甲亢可由多种疾病引起，最常见的是由自身免疫引起的弥漫性甲状腺肿。病人甲状腺细胞增生致甲状腺肿大，并产生很多甲状腺激素释放到血液中。不少人认为甲亢是由于缺碘引起的，因而多吃海带或海产食品，这是错误的。碘是合成甲状腺激素的原料，供应病人更多碘，会合成更多甲状腺激素，使病情加重。
甲亢的主要症状有：怕热、多汗、易饥饿，吃得多反而消瘦乏力，脾气大，性情不稳定，常失眠和烦躁不安，活动后即感心跳气促，大便次数常增多但不腹泻，手时有发抖，脉搏每分钟多在 9O 次以上，甲状腺呈双侧对称弥漫性肿大，但表面光滑无结节，约 5O% 的患者有双侧突眼。有上述症状者应及早确诊和治疗。拖延时日则可发生许多并发症如甲状腺心脏病、甲亢性肌病等，如果此时再发生感染性疾病或遇到重大的刺激，则可发生甲亢危象，极易造成死亡。在所有并发症中，病人感觉明显又羞于启齿的是对性功能的影响。超教授说，有资料表明：1O%～20% 的病人有性欲亢进，特别是轻度甲亢病人。约 5% 的病人无性欲改变；3O%～40% 的病人出现性欲减退；有的男性病人可伴有阳痿。在女性患者中，经常有月经紊乱，其主要表现为月经量少或闭经，月经周期延长、缩短或变得毫无规律，5%～1O% 的性高潮和性激动反应增强，15% 的有轻度减弱。主诉阳痿或闭经的最为常见，虽然约有 4% 的男性患者可发生阳痿，但发生机理尚不清楚，可能与心脏疾患、肝脏损害、肌病等并发症有关。
一般只要控制好了甲亢引起的代谢紊乱，性功能改变就可以消除。甲亢病人的治疗主要有药物、同位素和手术三种，药物治疗是基础治疗，其他治疗也必需先用药物控制甲亢症状。约 5O% 的甲亢患者可用药物治愈，但必须坚持足量、系统、坚持三个原则，至少坚持服药一年半。不能因为症状消失，血中甲状腺激素水平恢复正常，就认为甲亢已治愈。同位素治疗简单易行，只需服药一次，疗效肯定，适用于 4O 岁以上、中度甲亢和甲状腺肿大者。若病情较严重、开始即肿大明显、甲状腺在胸骨后或不愿坚持长期服药且不适于做同位素治疗者，则应考虑手术治疗。这三种治疗方法各有利弊，患者应根据个体情况，由医生选择，并遵照医生嘱咐进行治疗。

　　　　　　

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甲亢的药物治疗
甲亢的药物治疗包括抗甲状腺药物及辅助药物治疗。抗甲状腺药物治疗甲亢分三个阶段：一是症状控制阶段；二是减量阶段；三是维持阶段。甲亢的疗程较长，在病情控制后尚需持续一年半至两年。少年患者疗程更长。持续服药的效果较断续服药为佳，复发的机会较少。
一、抗甲状腺药物 抗甲状腺药物常用的药物主要有两类：
1.硫脲类　如他巴唑、甲亢平、甲基硫氧嘧啶及丙基硫氧嘧啶等。临床上应用较多的是他巴唑，其次是丙基硫氧嘧啶。由于丙基硫氧嘧啶除了能抑制甲状腺激素合成外，尚可在外周阻断 T4 脱碘转化成 T3，一般认为 T3 是甲状腺激素活性部分，T4 的生物活性作用很低，通常转化成 T3 后起作用，因此 T4 向 T3 转化受抑制，对治疗有利，就这一点来说，丙基硫氧嘧啶优于其他三种药，通常在甲亢危象时应首选该药。甲亢平的作用类似他巴唑，在体内甲亢平转化成他巴唑后才起作用。甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶结构类似。
2.咪唑类　有甲巯咪唑、卡比马唑等。
适应症：① 病情轻，甲状腺较小者；② 年龄在 20 岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者；③ 术前准备；④ 甲状腺次全切除后复发而不宜用 131 碘治疗者；⑤ 作为放射性 131 碘治疗前后的辅助治疗。
二、其他药物治疗
1.复方碘溶液　仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用是减少甲状腺充血，减少和抑制甲状腺激素的合成和释放，但属暂时性。于给药后2~3周内症状减轻，而以后，又可使甲亢症状加重，并影响抗甲状腺药物的疗效。
2.普奈洛尔　不仅作为β-受体阻滞剂用于甲亢初期治疗，而且还有阻抑 T4 转换成 T3 的作用，近期改善症状疗效显著。此药可与碘剂等合用于术前准备，也可用语 131 碘治疗前后及甲状腺危象时。但哮喘病人禁用。还有阿替洛尔、美托洛尔。
在治疗过程中，患者应坚持按医嘱服药，不可任意中止，除非有明显的停药指症，可以在医生的指导下停药。患者应支持随诊，在治疗过程中遵医嘱调整剂量。如剂量过大，可引起甲状腺功能减退，反而使甲状腺肿大，并对突眼不利，如剂量过小，则甲亢不能控制。在抗甲状腺药物治疗过程中的常有一些毒副反应发生，需引起注意。较常见的反应为皮疹，大多较轻微，有的病人只有瘙痒，常在最初数周发生，在持续服药过程中消失，偶尔可发展成严重的剥脱性皮炎，因此仍需重视，必要时减量，换药或停药。最严重的毒性反应为粒细胞缺乏症，多发生在用药 1～8 周，伴有高热，喉痛，偶有腹痛。故在开始服药后，应每周检查白细胞计数天分尖 1～2 次，如有发热，喉痛应立即与医生联系，作白细胞检查。甲亢患者粒细胞往往偏低，在用药后，粒细胞进一步减低，但在大多数情况下，粒细胞经一段时间降低后，又会上升至正常。一般来说，如白细胞计数低于 3000/立方毫米或粒细胞低于 1500/立方毫米，应考虑停药。少数患者粒细胞减少越来越严重，可能发展为粒细胞缺乏。粒细缺乏症一旦发生，必须立即停药，患者恢复后也不可再用同类的药物治疗，抗甲状腺药物对肝脏有损伤作用，特别是原有肝脏损伤的患者需慎用，一般在治疗前后应检查肝功能，有严重肝损者应停药。
其它药物冶疗
(１) 碘剂　减少碘摄人量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，所以甲亢患者应当食用无碘食盐，忌用含碘药物。复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。
(２) β受体阻断药　作用机制是：① 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；② 阻断外周组织 T4 向 T3 的转化，主要在 ATD 初治期使用，可较快控制甲亢的临床症状。通常应用普萘洛尔每次10～40mg，每天3～4次。对于有支气管疾病者，可选用日：受体阻断药，如阿替洛尔、美托洛尔等。


　　　　　　

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甲亢性周期性瘫痪补钾要慎重
甲亢性周期性瘫痪，是甲亢较常见的神经肌肉并发症，属低钾型周期性瘫痪。其发生机制与细胞内、外钾离子浓度梯度和细胞膜静息电位的变化有关。甲亢性周期性瘫痪能引起神经肌肉兴奋性降低，导致骨骼肌瘫痪。其急性发作时，应以口服补钾为主，除非必要，应尽量避免静脉补钾，即使应用静脉补钾，浓度一般也不能超过 0.3% 。同时，还应注意，静脉补钾时若用 5% 葡萄糖或 0.9% 氯化钠做稀释液有可能使血钾进一步降低。我们在临床见到一例治疗失当的患者，其病程及治疗经过如下：
患者男，42 岁，因发热、咽痛 2 天及四肢无力 1 天入院。其体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征基本正常。查体见：其体型肥胖，咽部充血，甲状腺不大，心、肺、腹部未见异常，四肢肌张力降低，双上肢肌力 Ⅳ 级，双下肢肌力 Ⅲ 级，感觉无异常，病理反射未引出。实验室检查：患者血、尿常规正常，血钠、氯、钙基本正常，但血钾低于正常，为 2.01 mmol/L。其心电图示 ST 段降低，T波低平，出现高大U波。患者的入院诊断为：低钾型周期性瘫痪；急性上呼吸道感染。临床给予其补钾、抗病毒等治疗。患者在入院后的 13 小时内，口服氯化钾 3.0 g，静脉输入氯化钾 5.5 g，补液 10% 葡萄糖 1200 ml、5% 葡萄糖盐水 700 m1、复方氯化钠液 500 m1，病情无好转，逐渐出现呼吸困难及呼吸浅慢，复查血钾降至 1.87 mmol/L，肾功能及二氧化碳结合力并无异常。临床继续静脉补钾、补镁等治疗，依然无效，患者呼吸困难进一步加重，自主呼吸浅慢，即行气管插管人工辅助呼吸。急查患者甲状腺功能，三碘甲状腺原氨酸 4.8 mmol/L、甲状腺素 220.6 nmol/L、促甲状腺激素 0.05 U/L，其甲状腺功能明显高于正常，确诊为甲亢，给予他巴唑、10% 氯化钾口服，同时静脉输入1%高浓度钾。经抢救，患者血钾恢复正常，病情逐日缓解，以后再次复查，血钾正常。
分析本例患者治疗不当原因：其入院 13 小时内口服补钾仅 3.0 g，而静脉补钾 5.5 g，且输入大量液体，使钾离子在体内分布异常，并促使钾离子进入细胞内；而大量输注氯化钠溶液，又使肾远曲小管钠、钾离子交换量增加，钾离子从尿中丢失增多；在肾功能正常时，大量补液还具有利尿作用，也使钾离子从尿中丢失，不但未能起到治疗作用，反使血钾进一步降低，以致累及呼吸肌，造成呼吸肌麻痹，危及生命。
通过本例甲亢性周期性瘫痪患者的救治我们得出如下经验：患者虽经 1% 高浓度快速补钾抢救成功，但过高浓度补钾除刺激局部血管外，还存在引起心律严重失常而猝死的风险。本例患者在诊断明确的情况下，由于治疗不当导致呼吸肌麻痹，提醒我们应及时明确病因，在治疗甲亢的基础上，掌握正确的补钾方法，对患者的康复及预后十分重要。

　　　　　　

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甲减病人应选择做哪些检查
(1) 血红蛋白：甲减病人常有贫血，故需常规检查血红蛋白，同时也查红细胞计数。
(2) 血脂：甲减病人常有高脂血症，故需查血胆固醇和首油三酯。
(3) 血清 T3、T4 甲减病人需常规检查血清 T3、T4，以进一步从实验室方面证明血甲状腺激素减少，而且查血清 T3、T4 可以帮助了解甲减的病情程度。
(4) 血清促甲状腺激素：甲减病人应常规检查血清促甲状腺激素，如果血清促甲状腺激素增高，说明是原发性甲减，病变部位在甲状腺；如果血清促甲状腺激素减低，说明是继发性甲减，病变部位在下丘脑或垂体。
(5) 血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体：慢性淋巴性甲状腺炎是甲减的常见原因之一，患有慢性淋巴性甲状腺炎的病人血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体往往增高。因此查血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体可以了解甲减的原因是不是慢性淋巴性甲状腺炎。
(6) 甲状腺同位素扫描：甲减病人常常需做甲状腺同位素扫描。扫描可以帮助判断甲状腺的病变情况。
(7) 心电图：有的甲减病人同时伴有心脏病症状，检查心电图也是发现甲减合并心脏病的手段之一。
(8) 超声波：B型超声波可以发现甲减伴有的心脏病表现，如心肌肥厚、心包积液。
(9) 胸部 x 线片：甲减伴有心脏病时胸片可以帮助了解心脏的形态。

　　　　　　

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甲状旁腺功能亢进如何治疗
一旦确诊为甲状旁腺功能亢进，不论是甲状旁腺肿瘤，或是增生，一般来说，都应该作手术治疗。腺瘤可以不止 1 个，应当全部切除。如果是增生病变，一般是 4 个甲状旁腺都出现增生，应该切除 3 个，另一个再切掉一部分组织，留下一部分，以免发生甲状旁腺功能减退。
如果病人不适宜手术或暂时不能手术，可采用药物治疗，甲氰咪胍 200 毫克，每 6 小时 1 次，可阻止甲状旁腺激素的合成和释放，降低血钙。降钙素也可用来降低血钙。
甲状旁腺功能亢进手术后常有不同程度的暂时性低血钙，多在 24 小时内发生，持续 1～2 天甚至 3～4 月，口服 10% 氯化钙后可以逐渐恢复，如低血钙长期持续存在，则可能已发生甲状旁腺功能减退，需按甲状旁腺功能减退处理。
手术后骨骼恢复到原来的硬度至少需要 1～2 年，手术后应持续补充钙剂和少量维生素 D，直至骨质基本恢复正常。

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抗甲状腺药物(ATD)
ATD 治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯 ATD 治疗的治愈率仅有 40% 左右，复发率高达 50%～60% 。ATD 也用于手术和放射碘治疗前的准备阶段。常用的 ATD 分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶( propylthiouracil，PTU )和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑( methimazole，MMl，他巴唑 )和卡比马唑( carbinmazole,甲亢平 )等，比较常用的是 PTU 和 MMI。PTU血浆半衰期为 60 分钟，具有在外周组织抑制 T4 转换为 T3 的独特作用，所以发挥作用较 MMI 迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证 6～8 小时给药一次；MMI 血浆半衰期为 4～6 个小时，在甲状腺内停留时间长，可以每天单次使用。
(一) 适应症　① 病情轻、中度患者；② 甲状腺轻、中度肿大，③ 年龄 < 20；④ 孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者；⑤ 手术前或放射碘治疗前的准备；⑥ 手术后复发且不宜放射碘治疗者。
(二) 剂量与疗程　( 以 PTU 为例，如用甲巯咪唑则剂量为 PTU的 1/10 ) ① 初治期：300～450 mg/d ,分 2～3 次口服，持续 6～8 周，每 4 周复查血清甲状腺激素水平一次。由于 T4 的血浆半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以 ATD 开始发挥作用多在 4 周左右。临床症状缓解后开始减药，需要指出的是，临床症状的缓解可能要滞后于激素水平的改善。② 减量期：每 2～4 周减量一次，每次减量 50～100mg/d，3～4 个月减至维持量。③ 维持期：50～100mg/d，维持治疗 1～1．5 年。由于TSH能够刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子的异常表达，TSH 增高可能加重甲状腺肿大，因此部分学者主张在 ATD 治疗中合用左甲状腺素( L—T4 )，以避免血清 TSH 水平升高，抑制甲状腺自身免疫过程，但使用 L-T4 的临床疗效报告尚不一致。
(三) 不良反应　① 粒细胞减少：ATD 可以引起白细胞减少，发生率约为 10% 左右，严重者可发生粒细胞缺乏症。主要发生在治疗开始后的 2～3 个月内，外周血白细胞低于 3X109/L或中性粒细胞低于 1．5X109/L时应当停药。但需要注意区分白细胞减少是甲亢本身所还是ATD所致。治疗前和治疗后每周检查白细胞是必须的，发现有白细胞减少时，应当先使用促进白细胞增生药。② 皮疹：发生率约为 2%～3%。可先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎。③ 胆汁淤积性黄疽、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等不良反应较为罕见，如发生则需立即停药。
(四) 停药指标　主要依据临床症状和体征。目前认为 ATD 维持治疗 18 个月可以停药。下述指标预示甲亢可以治愈：① 甲状腺肿消失；② TSAb 转为阴性；③ T3 抑制试验恢复正常。

　　　　　　

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甲亢伴糖尿病怎样治疗
　　甲亢可引起机体内糖代谢紊乱，可在非糖尿病患者中造成食后血糖增高和糖耐量减退，表现为尿糖阳性和餐后血糖值升高。一般认为甲亢并不引起糖尿病，但可加重糖尿病病情，能诱发酮症酸中毒。临床上确有甲亢并见糖尿病者，这也并非偶然，因糖尿病在正常人群中本来发病率就高，甲亢至少说也是重要的诱发因素。甲亢究竟能否引起糖尿病，各家意见颇不一致，目前尚无定论。
　　治疗上，首先控制甲亢，用药同一般甲亢，甲亢得以缓解，糖代谢紊乱也能随之纠正。如不能纠正，空腹血糖和尿糖检查仍异常者，可适当服用降糖药，很少使用胰岛素治疗。治疗中应注意二者均为高代谢、高消耗性疾病，在一定疗程中( 2～3 个月 )要适当补充高蛋白和各种维生素，总热卡可增加，必要时给予胰岛素治疗。有报道治疗甲亢并糖尿病 28 例，13 例先出现甲亢而后出现糖尿病，其中有糖尿病家族史者 3 例。均有消瘦、食欲亢进、心悸、怕热、多汗、多饮、多尿等，20 例以糖尿病症状为主，8 例以甲亢症状为主。治疗上两病兼顾，12 例皮下注射胰岛素 40～60 单位/日，加服他巴唑 30 毫克/日；16 例服优降糖 5～7.5 毫克/日，加他巴唑 30 毫克/日。3 个月内症状明显改善，后逐渐减量，疗程 2 年。28 例病情均得以控制。
　　唐氏对甲亢合并糖尿病 19 例进行分析，甲亢先于糖尿病者占总例数的 58%，同时存在者占 42% 。认为甲亢可合并糖尿病又能诱发糖尿病，主要是两者有共同的免疫学基础。体会到凡甲亢有明显的烦渴、多饮、多尿，甲亢控制后病人仍明显消瘦，或经正规治疗症状未能控制者，应考虑并存糖尿病的可能。反过来，糖尿病患者在血糖控制良好情况下出现消瘦、心动过速、低热或老年人表现为胰岛素依赖型( IDDM )者，应考虑并存甲亢的可能。