中风病识

河间金栋

10、《内经》中风病病因病机探讨

（《世界中西医结合杂志》2009年第4卷第7期）

金 栋   河北省河间市人民医院

【摘要】中风病之理论肇始于《内经》，但其病因病机之内容，则散见于《内经》诸篇，通过分类检索认为主要有：正气不足，风邪入中（气虚邪中）；暴怒伤肝，气机逆乱；火热亢盛，上扰神窍；饮食伤脾，痰湿阻络；劳欲伤肾，精气内夺，虚火上炎及体质因素等。此诸多因素实乃“病因—中介（病机）--脑（靶器官）”轴系。

【关键词】《内经》；中风病；病因病机

“中风病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症……中风病是一个独立的疾病，其临床表现与西医所称的脑血管相似。”[1]此乃普通高等教育中医药类规划教材《中医内科学》对“中风病”的病名解释，而对其病因病机，在《内经》中就有详尽的论述。兹不揣浅陋，探讨如下。

10.1、正气不足，风邪入中（气虚邪中）

《内经》认为，中风病的发生是由于正气不足，风邪入中的结果即“气虚邪中”论。如《灵枢·刺节正邪论》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则正气去，邪气独留，发为偏枯。”《灵枢·九宫八风篇》云：“其有三虚，而偏中于邪风，则为击仆、偏枯矣。”此即“气虚—风邪入中—经络不通—偏枯”轴系。《内经》对中风病系“正气不足，风邪入中”的论述，对后世影响巨大，以至于在唐宋以前，多以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。目前看来，此观点欠妥，故唐宋以后之医家多提出质疑。“近代学者多认为，中风病皆由内因所致。”[1]

10.2、暴怒伤肝，气机逆乱

《内经》认为暴怒伤肝，气机逆乱可引起中风病。因怒为肝之志，若大怒、暴怒则伤肝。肝藏血，怒由肝血、肝气所生，若肝血充足，肝气亢盛，则稍有刺激，即易发怒。怒生而肝伤，则肝气升发太过而上逆，气机逆乱，化风或阳亢化火，夹气血上冲于脑导致中风病。《素问·举通论》：“怒则气上……怒则气逆。”《素问·生气通天论》：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》：“血之于气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”经文中诸“上”字，在此当指元神之府的“大脑”，而大厥、薄厥等名称，则系中风病昏迷期的称谓。

又《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”《素问·脉解篇》：“善怒者，阳气不治，阳气不治则阳气不得出，肝气当治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥。”张锡纯云：“盖肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，夹气血而上冲脑部，以致昏厥。”[2]煎厥乃阳气亢盛，煎熬阴精，阴虚阳亢化火，夹气血上冲于脑所致。

暴怒伤肝，肝气升发太过而上逆化风，或阳亢化火，风火相煽夹气血上冲于脑，煎熬血液，灼液为痰，导致痰瘀痹阻脑络，或灼伤脑络，络破血溢，瘀阻脑内，引起中风病。此实为“怒则气逆伤脑”之病机；怒为病因，而肝气亢逆起中介作用，脑系靶器官。即“怒--肝气上逆--脑”轴。

10.3、火热亢盛，上扰神窍

《内经》认为火热亢盛，扰于神窍，出现神志昏糊、迷蒙、暴不识人等症。《素问·至真要大论》：“诸热瞀瘛，皆属于火。”瞀，神志昏糊、迷蒙之义。又《素问·六元正纪大论》云：“少阳所至，为惊躁、瞀昧、暴病。”此瞀、瞀（冒）昧、暴病，皆火热为病，虽未名中风之脑病，但火热燔炽，可引动心火，致心火亢盛而上炎，夹气血上冲于脑，扰于神窍，导致中风之脑病。

再《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火。”逆，气机逆乱。逆由怒而生，“怒则气逆”，此即“气有余便是火”、“怒志化火”之谓也。怒伤肝，肝伤后，导致气机逆乱，或肝气上逆化风，或阳亢化火，皆可夹气血上冲于脑，而成中风病。

火热亢盛，引动心火和或肝火，气逆上冲，夹气血上冲于脑，扰于神窍，既可煎熬血液，灼液为痰致气血运行不畅，痰瘀闭（痹）阻脑络，亦可灼伤脑络、络破血溢、瘀阻脑内导致中风病，出现神志昏蒙、猝倒僵仆、不识人等症。此即“火热--心肝上冲--脑”轴。

10.4、饮食伤脾，痰湿阻络

《内经》认为嗜食膏粱厚味，可引起中风病之仆击、偏枯等症。《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅、仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”长期嗜食膏粱肥甘厚味，可损伤脾胃，致使脾失健运，聚湿生痰，化热生风，导致风火痰热内盛，窜犯经络，上阻神窍，闭阻脑络或灼伤脑络、络破血溢，发生中风病。或痰湿阻络，气血运行不畅，血粘滞度增高，痰湿瘀血交结，闭阻脑络而成中风病。此即“饮食--脾（痰湿阻络）--脑”轴。

10.5、劳欲伤肾，精气内夺，虚火上炎

《内经》认为房劳太过，可引起昏厥、喑痱等症。《素问·脉解篇》：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也；少阴不至者，厥也。”内夺，指房劳伤肾，内夺精气而言。

由于气机逆乱，邪气上冲于脑，引起猝暴眩仆、不省人事、四肢僵直或瘫软或瘫痪等症，便谓之厥，亦称昏（晕）厥。如大厥、薄厥、煎厥、尸厥、气厥、痰厥等。《素问·厥论》：“厥……或令人暴不知人。”《素问·大奇论》：“暴厥者，不知与人言。”《黄帝内经素问集注》：“厥，逆也。气逆则乱，故发为眩仆，猝不知人，此名为厥。”[3]

肾虚可致厥，在《内经》别篇亦有论述，如《灵枢·本神》：“肾藏精，精舍志；肾气虚则厥。”《素问·调经论》：“志……不足则厥。”等。房劳太过，可耗伤肾之阴精，导致气机逆乱，虚火上炎或阴虚阳亢，上冲于脑，出现神昏晕厥、喑痱等症。或肾精不足，上不能滋养脑髓（舌），外不能滋养肢体而致喑痱等中风症状。《素问·厥论》：“精气竭则不营其四肢也。”此即“劳欲—肾虚—脑”轴。

10.6、体质因素

《内经》认为形体肥胖，可致中风病。《素问·通评虚实论》：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”刘完素云：“肥人多中风者……所谓腠理致密而多郁滞，气血难以通利。若阳热又甚而郁结，故卒中也。”[4]张介宾云：“肥人多有非风之证……然肥人多湿多痰，故气道多有不利。”[5]肥胖多因嗜食肥甘厚味，油脂油膏过盛导致。此可助湿生痰，形成痰湿体质。痰湿壅塞脉络，气血运行不畅，粘滞增高，痰瘀交结，闭组脑络或油脂油膏过盛，痰瘀郁久而化热生火，灼破脑络，血溢脑内而成中风。此即“肥胖—经络（痰湿热瘀）—脑”轴。

10.7、结语

综上所述，《内经》对中风病病因病机的论述有：正气不足，风邪入中（气虚邪中）；暴怒伤肝，气机逆乱；火热亢盛，上扰神窍；饮食伤脾，痰湿阻络；劳欲伤肾，精气内夺，虚火上炎及体质因素等。此等病因病机实乃“病因—中介作用（病机）—脑（靶器官）”轴系统。

参考文献

[1]王永炎主编.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：124，131

[2]张锡纯.医学衷中参西录[M].第2版.石家庄：河北人民出版社，1974：112

[3]张隐庵.黄帝内经素问集注[M].北京：学苑出版社，2004：392

[4]刘完素.素问玄机原病式[M].南京：江苏科学技术出版社，1985：47—48

[5]张介宾.景岳全书[M].上海：上海科学技术出版社，1995：194

河间金栋

11、《内经》中风病病症名探讨

（《世界中西医结合杂志》2009年第4卷第10期 ）

金栋 河北省河间市人民医院  

【摘要】 中风一词，首见于《内经》，指病因，即外受风邪而言；非指“猝然昏仆，不省人事”之中风病（卒中）。而现今之中风病，在《内经》中有不同称谓。经检阅《内经》中风病的相关内容，并参以历代医家和现代学者对中风病的有关论述认为，中风病昏迷期有“大厥、煎厥、薄厥、仆击、击仆”等名称；中风病半身不遂有“偏枯、偏风、身偏不用而痛”等名称；而中风病言语障碍有“瘖（喑）”和既有偏枯，又有言语障碍及神志障碍之中风病中脏腑之“痱”等称谓。分别给予详细阐述。

【关键词】 中风；《内经》中风病；病症名探讨

“中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。”［1］此系现今中风病的解释，与西医的急性脑血管病变相近。中风一词，虽最早见于《内经》，但非指“猝然昏仆，不省人事”之中风病，系指外受风邪。《内经》虽未明确中风病名，但有关论述甚详，在病、症名等方面都有相关记载。兹不揣浅陋，陈述如下。

11.1、《内经》之中风，系病因，指外受风邪   

中风一词，散见于《内经》诸篇，从所述内容分析，当指外受风邪，为风邪所侵害。如《素问·风论》云：“饮酒中风，则为漏风。入房汗出中风，则为内风。新沐中风，则为首风。”《素问·通评虚实论》云：“不从内外中风之病，故瘦留着也。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“五脏之中风奈何？”等，此与现今之中风病，名同实异。诚如晚清医家张伯龙云：“《素问》所论中风，皆指外邪而言。故汉唐风药，皆主散邪，而其论病，并无神魂昏愦，直视僵仆，口眼喎斜，牙关紧闭，语言蹇涩，失音烦乱，摇头垂涎，痰壅曳锯，半身不遂，瘫痪软弱，筋骨拘挛，抽搐瘛瘲，汗出遗尿等证。”[2]

11.2、《内经》中风病之病、症名

“昏瞀猝仆之病名中风，本是汉唐以后之通称。证之古书，则《素问》中有是病，无是名。”[2]正式命名为中风病者，系汉代张机《金匱要略·中风历节病》。《内经》中虽未明确中风病名，但有关论述甚详，如中风昏迷期有大厥、煎厥、薄厥、击仆、仆击等；半身不遂者有偏枯、偏风、身偏不用而痛等；语言障碍有喑及既有偏枯，又有神志、言语障碍之痱等称谓。

11.2.1 、昏迷期，有“大厥、薄厥、煎厥、仆击、击仆”等称谓

中风病，又名卒（猝）中，亦称卒中风，是以“猝然昏仆，不省人事”为主症而得名[3]。此“猝然昏仆，不省人事”，后世称神志昏蒙者，其“轻者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡或昏睡。重者：昏迷或昏愦。”［4］属中脏腑，《内经》则称大厥、煎厥、薄厥、击仆、仆击等。如《素问·调经论》云：“血之与气，并走与上，则为大厥，厥则暴死。”《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于下，使人煎厥……阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，则为薄厥。”《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅、仆击、偏枯。”及《灵枢·九宫八风篇》：“其有三虚，而偏中于邪风，则击仆、偏枯矣。”等。对于大厥、煎厥、薄厥是中风病，历代医家多认同且有发挥，如清·张伯龙云：“血气并走与上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。此即今之所谓猝倒暴仆之中风……今所谓中风猝仆，不知人事之病，益信西医血冲脑气筋之说，与《素问》暗合，可以互相引证……读《调经论》之气血并走于上，则为大厥一节，然后知今之中风，即《素问》之所谓大厥。”[2]近代医家张锡纯云：“内中风之证，曾见于《内经》。而《内经》初不名为内中风，亦不名为脑充血，而实名之为煎厥、大厥、薄厥。”[5]。时贤胡天雄《素问补识》云：“不论是煎厥或薄厥，都是由气机逆乱所煎迫而出现的昏仆不知人的病状而言……和《调经论》的‘血之于气并走于上，则为大厥’，同属一类病症。”[6]现今看来，《内经》之大厥、薄厥及煎厥，非专指中风病，尚包括晕（昏）厥等病证。而对仆击、击仆者，《医学纲目·中风》：“其卒然仆倒者，经称为‘击仆’，世又称为卒中，乃初中风时如此也。”[7]张纲云：“以其所谓偏中邪风之‘击仆’，本即风中如深、昏仆若死之证。”[8]等。

11.2.2、半身不遂，有“偏枯、偏风、身偏不用而痛”等称谓   

半身不遂是中风病一个重要症状，无论急性期、恢复期和后遗症，皆可见到。半身不遂一词，《内经》未载，但有偏枯、偏风、身偏不用而痛等记载。   

称偏枯者，如《素问·风论》云：“风之伤人也……或为偏枯。”《素问·生气通天论》：“汗出偏沮，使人偏枯。”《灵枢·热病》：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间。”等。唐·王冰注：“偏枯，半身不随。”   

称偏风者，如《素问·风论》云：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户，所中则为偏风。”偏风，乃偏枯之因风而罹患，偏枯之别名。如明·秦景明《症因脉治》云：“此言风邪中于各经之俞，或左或有，则为卒中偏风，半身不遂之症也。”[9]曰本·伊泽裳轩《素问释义》云：“特此偏风，乃为仲景所谓半身不遂之风矣……《神巧万全方》云：经有偏风候，又有半身不遂候，又有风偏枯候。此三者大要同，而古人别为之篇目。盖指风则谓之偏风，指疾则谓之半身不遂，其肌肉偏小者，呼为偏枯。”[10]       

称身偏不用而痛者。中风病半身不遂症是否有疼痛症状，历代医家认识不一。临床观察，在中风病的恢复期或后遗症期，部分患者可出现偏瘫侧肢体疼痛、麻木、肿胀或肌肉萎缩等并发症状，乃肢体失用、筋脉拘挛、气血运行不畅的结果，《灵枢·热病》称之为“身偏不用而痛”。偏枯本身或有疼痛症状，历代医家亦有记载，如隋·杨上善《太素·调阴阳》：“偏枯，不随之病也，或偏枯疼者也。”[11]隋·巢元方等《诸病源候论·风偏枯候》：“风偏枯者……其状半身不随，肌肉偏枯小而痛。”[12]及唐·孙思邈《千金要方·论杂风状》：“偏枯者，半身不随，肌肉偏不用而痛。”[13]等。而中风病之急性期或首发症状是“无疼痛”症状的，如清·王清任《医林改错.·半身不遂辨》：“有疼痛之症，乃是身痛之痹症，非是半身不遂。半身不遂，无疼痛之症。余平生治之最多，从未见因身痛痹症而得半身不遂者。”[14]由于历代医家所诊治中风病之时期不同，是否有疼痛症状，所见不一，故而说法认识不一[15]。

11.2.3、（喑）痱，乃“偏枯、失语和神志昏蒙”之中脏腑

《灵枢·热病》：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治；甚则不能言，不可治也。”《素问·脉解》：“内夺而厥，则为喑徘（痱）。”喑（瘖），《太素》：“不能言也。”[10]痱，即风痱。《说文·疒部》：“痱，风病也。”《汉语大字典》云：“痱，中风病。”因（中）风而痱，故称风痱、中风痱，据经旨之义，痱病之表现有肢体运动、感觉障碍及神志和语言障碍[15]。

11.2.3.1、肢体运动、感觉障碍

“身无痛者，四肢不收”者，既可是肢体运动、感觉障碍，也可是或左或右之偏枯。身无痛者，非指身体无痛，乃系感觉障碍即感觉缺失、不知痛痒。张介宾：“此言身不知痛而四肢不收。”[16]四肢不收者，指肢体运动障碍，即肢体全瘫或偏瘫。如《医学纲目·中风》云：“痱，废也。痱即偏枯之邪气深者，痱与偏枯是二疾。以其半身无气荣运，故名偏枯。以其手足废而不收，或名痱，或偏废，或全废，皆曰痱。”[6]《丹溪心法·中风》云：“四肢不收举，俗曰瘫痪。”[9]《中医百病名源考·痱》云：“‘四肢不收’者，本非谓肢体‘全废’之四肢瘫（当仍系或左或有之偏瘫，与偏枯无异），特以神志昏迷，形若无主，体失收持，而一似于四肢全瘫耳。”[8] 《内经词典》：“痱，病名。症见四肢软瘫不能活动。”[17]

11.2.3.2、神志、言语障碍

“智乱不甚，其言微知”者，即神志迷乱但不严重，语言障碍但可交流，乃神志昏蒙之浅者；若智乱甚，“甚则不能言”，即神志迷乱严重、冒昧不识人，口不能言、失语，乃神志昏蒙之深者。此神志、语言障碍正仲景所谓邪中脏腑，《金匱要略·中风历节病》：“邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”张纲《中医百病名源考·痱》：“先秦时期初以‘痱’而名病者，则本谓‘神识昏迷，无所觉知’之风中脏腑之证也。”[8]故经旨（喑）痱，乃中风病“偏枯、失语和神志障碍”之中脏腑也。

11.3、结语

综上所述，《内经》中所称之“中风”，是指病因，即外受风邪，而后世所称的中风病，在《内经》中有不同称谓。中风昏迷期有“大厥、薄厥、煎厥、仆击、击仆”之称谓；半身不遂有“偏枯、偏风、身偏不用而痛”之称谓；言语障碍有“瘖（喑）”之称谓和既有偏瘫（枯）、又有言语及神志障碍的“痱”病之称谓。

参考文献

[1] 周仲英主编.中医内科学[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2008，304

[2] 单书健，陈子华.古今名医临证金鉴·中风卷[M].北京：中国中医药出版社，1999，53，60-61，49-53

[3] 金栋.卒中病名考[J].世界中西医结合杂志，2009，4（3）：156-158

[4] 王永炎主编.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2001，125

[5] 张锡纯.医学衷中参西录[M].第2版.石家庄：河北人民出版社，1974，112

[6] 胡天雄.素问补识[M].北京：中国医药科技出版社，1991，25

[7] 楼英.医学纲目[M].北京：中国中医药出版社，1996，162，164

[8] 张纲.中医百病名源考[M].北京：人民卫生出版社，1997，245，237，234

[9] 何清湖主编.传世藏书·子库·医部[M].海口：海南国际新闻出版中心，1995，5037，7901

[10] 曰本·伊泽裳轩.素问释义[M].北京：学苑出版社，2005，1049

[11] 杨上善.黄帝内经太素[M].北京:科学技术文献出版社，2000，69，188

[12] 巢元方等.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社影印，1984，2

[13] 孙思邈.备急千金要方[M].北京：人民卫生出版社影印，1987，153

[14] 陕西省中医研究院.医林改错注释[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1985，105

[15] 金栋.古病名痱病探源[J].世界中西医结合杂志，2009，4（5 ）：310-311，310-311

[16] 张介宾.类经[M].北京:人民卫生出版社，1982，586

[17] 张登本，武长春.内经词典[M].北京：人民卫生出版社，1990，359

河间金栋

12、脑出血急性期活血化瘀药的应用

（《中国中医急症》2009年第7期）

金 栋  河北省河间市人民医院

【关键词】 脑出血  急性期  活血化瘀药

脑出血急性期应用活血化瘀药，目前在医学刊物上报道较多，大多数中医及中西医结合学者比较认同此观点。这是因为活血化瘀中药及其制剂（丹参、川芎嗪、毛冬青、当归注射液、水蛭口服液等）有利于迅速止血，对减少颅内血肿形成，加速血肿吸收，改善脑血液循环，防止脑疝形成有一定作用……离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通，一可加重脑组织损伤，二可造成血脉为瘀所滞，脉络不宁易出血，故活血化瘀药亦为急性出血性中风的宁血之法[1]。现代中药药理学研究也表明，活血化瘀中药具有减轻脑水肿，降低颅内压，促进颅内血肿吸收及消除，改善病灶周围微循环；对抗脑水肿变性坏死，防止运用脱水剂而致的高粘滞综合症；对纤维蛋白及血小板有双向调节作用，能改善血小板质量，加速血凝，降低毛细血管通透性，减少血浆渗出；增强毛细血管张力，减少血管壁脆性，促进侧枝循环建立，提高神经组织对缺氧的耐受性；缓解脑组织缺血缺氧、乳酸堆积和自由基反应；具有保护脑细胞，延长和保护病灶周围神经元细胞的功能，继而促进神经功能恢复，使脑出血患者较早的恢复意识，降低病死率、致残率[2]。有的学者认为：有的越早，效果越好。如常氏认为，脑出血后立即形成血肿，CT显示发病2-3h血肿已形成，一般不再扩大，6-7h仅为单纯性血肿，所以脑出血使用活血化瘀药治疗是必要的，而且时间很重要，在脑出血开始48h较为理想[3]。对此笔者不敢苟同，兹不揣浅陋，陈述管见。

脑出血是脑内血管破裂，血溢脑络之外的急性脑血管病变，又名脑卒中，中医称中风病。脑内络破血溢，形成颅内血肿，“离经之血即为瘀血”、“瘀血阻络可致出血”，故脑出血属于中医血证---瘀血范围。有瘀血就必须使用活血化瘀药，脑出血亦不例外，此系出血性中风使用活血化瘀药的理论基础。但是由于脑出血的时期、时间不同，治疗方法也有差异。临床上中风病分为急性期、恢复期和后遗症期。根据有无神识昏蒙而分为中经络与中脏腑两大类。由于出血量和出血部位的不同，急性期的具体时间不同。若出血量少，无神识昏蒙（无意识障碍）者，中医称中经络，急性期时间大约在1-2周以内。若出血量多，有神识昏蒙（意识障碍）者，中医称中脏腑，急性期时间大约在2-4周以内。急性期为发病2周以内，中脏腑可至1个月[4]。

脑出血急性期病情最不稳定，特别是在24-48h以内，最易发生再出血。一般情况下一次性出血通常在30min内停止，致命性出血可直接导致死亡。近年来利用头颅CT对脑出血进行动态观察，发现20%-40%患者在24h内血肿继续扩大，为活动性出血或早期再出血[5]。传统的观点认为脑内出血在起病内数分钟完成，神经功能的恶化归因于脑水肿和出血周围的占位效应；近期观点认为早期血肿持续扩大，继发多灶性出血，损伤组织的再出血表明早期出血是持续性的，有38%的患者其血肿体积增加高达33%以上。孙氏等认为，继续出血是指一次性出血不断发展直至停止的过程。CT应用以前，人们普遍认为脑动脉破裂后出血仅是一个短暂的活动性出血，一般为20-30min，入院后症状加重是由于脑水肿、脑积水或全身因素所致。随着CT的广泛应用，人们发现脑出血后存在血肿继续扩大的情况。继续出血的发生率为20-75%[6，7]。由于早起持续性出血量和体积的不同，有的病情患者无明显变化，有的则成加重趋势甚至危及生命。

对于中风病的治疗，中医历代医家虽积累了丰富的临床经验但大部分已被时代所淘汰。因为在医学发展过程中，中医治病已失去过去的优势主导地位，实践证明，对于危急重症的抢救，西医疗效是优于中医的，但中医治疗仍有优势。中风病急性期的治疗是综合治疗，西医的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。给药途径一般采取口服和静脉用药，但对有神志昏蒙、意识障碍的中脏腑之证，必须是静脉给药。虽活血化瘀的中药目前亦有注射剂，如川芎嗪、血塞通、疏血通、银杏叶、红花、灯盏花素、复方丹参注射液等，可静脉用药，但此类药物非西医《防治指南》之药品。若此时用之，恰巧碰上病情变化，血肿继续扩大或活动性出血，病情呈加重趋势甚至死亡，是药物所致还是病情的正常发展变化所致，很难明确区分，此时最容易发生医疗纠纷，导致医患矛盾，增加不必要的负担[8]。

综上所述，笔者认为，脑出血急性期活血化瘀药的应用，必须根据患者病情，若生命体征平稳，病情不再发展即可使用。中经络者宜在发病后1周使用；中脏腑者可在发病后2周使用为宜[8]。

参考文献

[1] 史大卓，高思华，编著. 中医内科辨病治疗学[M]. 北京：科学技术文献出版社，1995：485-486

[2] 顾维明. 浅谈脑出血急性期活血化瘀药的应用[J]. 中国中医急症，2004，13（6）：398

[3] 常文. 脑出血为啥还用活血化瘀药[N]. 健康报，2008-4-3（4版）

[4] 周仲瑛，主编.中医内科学[M]. 第2版. 北京：中国中医药出版社，2008：308

[5] 王维治，主编. 神经病学[M].第4版. 北京：人民卫生出版社，2001：143

[6] 孙旭文，王桂兰，张艳祥. 自发性脑出血早期血肿扩大相关因素的临床分析[J]. 脑与神经疾病杂志，2008，16（6）：684

[7] 诸晓凡，曲松滨，石锋. 高血压脑出血继续出血问题研究[J]. 中风与神经疾病杂志，1998，15（1）：25-26

[8] 金栋. 脑出血急性期活血化瘀药应用之管见[J]. 中医杂志，2008，49（增刊）：25，25

河间金栋

12、清开灵注射液在中风病昏迷期的药理作用

（《世界中西医结合杂志》2009年增刊）

金 栋  河北省河间市人民医院

【关键词】  清开灵注射液；中风病昏迷；药理作用

清开灵注射液是在传统中成药“安宫牛黄丸”的基础上改进而研制成的针剂，具有清热解毒，化痰通络，醒神开窍之功效。该方以清热解毒为主，配以醒神、化痰之品，以加强其“清开”之力，故名为清开灵。临床可用于中风病之痰热昏迷等病证。

中风病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑络痹阻，或血溢脑络之外的急性脑血管病变。无论出血性卒中，还是缺血性卒中，如果病情严重，都有昏迷症状。其病理基础均有脑水肿、感染、缺血缺氧、血液粘稠度高等改变，产生中医的“风火痰瘀”等病理机制。表现为神昏并伴痰多，喉中痰鸣、痰声漉漉，高热，抽搐等症，从而加重病情。

清开灵具有广泛的药理作用、多方面之功效，均能针对上述之病理改变，配合西医的综合抢救措施，达到治疗效果，从而挽救生命，缩短疗程。那么具有哪些方面之药理作用呢？

12.1、抗脑水肿，保护脑组织   

当脑出血或大面积脑梗死时，均可出现程度不同的脑水肿，从而压迫脑组织，出现脑组织缺血缺氧，或脑疝等，从而加重病情。通过多年的药理研究证实，清开灵有抗脑水肿、保护脑组织之功效。如匡燕认为“清开灵有促进实验动物脑内血肿和坏死组织吸收的作用，能改善病灶周围脑组织的局部血液循环障碍，加速血肿吸收过程，保护神经细胞……减轻脑水肿，增强脑出血灶的吸收，促进肉芽组织增生，有利于病灶修复。”[1]王谨敏等亦认为“清开灵注射液可改善脑出血的脑局部血流，减少脑细胞的损伤，加快脑血管内皮细胞的修复。实验显示，它具有抗脑水肿，促进脑水肿吸收、改善功能，促进出血区胶质细胞和毛细血管增生。”[2]等。

12.2、促进血运，稀释血液，抗血小板聚集  

血液粘稠度增高，血小板聚集，缺血缺氧则形成脑梗死。脑出血后形成颅内血肿和脑水肿，压迫血管和脑组织，病灶局部脑组织血液瘀阻，缺血缺氧而坏死。此时除了可用活血化瘀之中药针剂之外，而清开灵亦具有解聚降粘、稀释血液、促进血运、改善病灶周围的血液循环的作用。如陈俊抛、伍志勇认为“清开灵注射液……现代药理研究认为，清热解毒中药具有清除氧自由基，增加缺血半暗带脑组织血流量，改善脂质代谢，抗血小板聚集等作用，保护神经细胞和促进血液循环等作用。”[3]

12.3、抗感染，抗炎，退热  

中风病昏迷后，由于丘脑下部或脑干受损导致内脏自主（植物）神经功能紊乱，加之机体免疫力、抵抗力低下，最容易合并肺部感染或阻塞性肺不张等，出现发热、痰多等症。西医常规用抗生素以防治，但容易产生毒副作用及抗药性等，而清开灵具有清热解毒、清肺热等多方面之功效，可用于脑血管病合并肺炎、呼吸道感染。它不同于西药抗生素的单纯抗炎机理，亦无明显的毒副作用及耐药性。现代药理研究，清热解毒之中药，具有广泛的抗菌、抗病毒、抗炎之功，能促进机体的免疫功能和降温、退热等多方面的作用[4]。与西药联合应用，优势互补，起到事半功倍之效。

12.4、化痰  

昏迷后合并呼吸道感染，吞咽功能障碍、咳嗽反射消失，口咽及气管内分泌物或吸入物不能充分排出等而“痰”液生，或发热脱水等灼津而为“痰”，导致痰阻脑络或堵塞气道，加重病情，危及生命。而清开灵具有清热化痰通络之功效。既可以稀释粘痰，又可豁痰开窍以醒神，不同于西药如氨溴索的单纯化痰之功。

12.5、抗惊厥  

脑水肿、颅高压、脑缺血缺氧及感染等因素，可使皮质神经元大量异常放电出现抽搐（痫性发作）、惊厥等症状。 现代药理研究，清开灵具有抗惊厥、止痫之功效。“清开灵对抗苯丙胺对小白鼠的兴奋作用，并能明显地延缓小白鼠戊氮性阵挛发作，降低小白鼠的惊厥和死亡率，说明其对小白鼠大脑皮层的抑制作用是非常显著的，对生命中枢也有一定的保护作用”[1]。

12.6、复苏作用

清开灵具有醒神开窍之功，可用于热病神昏。“据研究发现，清开灵注射液能使大鼠脑内蓝斑乙酰胆碱的活性酯酶（ＡＣＨＥ）活性增加，提示乙酰胆碱的活性可能激发了蓝斑神经元，调整了儿茶酚胺的活性，恢复了脑干网状结构上行激动系统，从而起到复苏作用……清开灵对脑组织细胞的保护作用，这种保护作用可能是其醒神开窍作用的原理之一”[１]。

12.7、结语

综上所述，清开灵注射液在中风病昏迷期使用，具有抗脑水肿，保护脑组织；促进血运，稀释血液，抗血小板聚集；抗感染，抗炎，退热；化痰；抗惊厥；复苏等多项药理作用。配合西医的综合抢救措施，可优势互补，缩短疗程。因其疗效确切，为全国中医院急症必备中成药之一。

参考文献

[1]匡燕. 清开灵注射液的研究进展[J].西南军医，2005，15（5），48，48，48

[2] 王谨敏，吴成翰，李卿等.醒脑静注射液和清开灵注射液治疗急性脑出血疗效观察[J].心血管康复医学杂志，2000：9（2），79

[3] 陈俊抛，伍志勇. 脑血管急性期中医治疗[N].中国中医药报，2007，08，17（6版）

[4] 王筠默主编.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：33

南京陈斌

河间金栋 发表于 2016-9-24 14:25
12、脑出血急性期活血化瘀药的应用（《中国中医急症》2009年第7期）金 栋  河北省河间市人民医院【关键词】 ...

综上所述，笔者认为，脑出血急性期活血化瘀药的应用，必须根据患者病情，若生命体征平稳，病情不再发展即可使用。中经络者宜在发病后1周使用；中脏腑者可在发病后2周使用为宜[8]。

一一赞同！从脑出血病理生理与活血化瘀药的药理机理来讲，急性期以出血充血过程为主，应避免应用活血化瘀注射剂；后期以瘀血吸收消散过程为主，可应用之，

大部分活血化瘀注射剂的使用说明上，明确提及脑出血活动期避免使用。药品说明书的规定要大于药典，临床医生当谨从之。

脑梗死疾病当尽早积极应用活血化瘀药物。

中西医融合观

        中络、中经、中腑、中脏等四种
          没有把《金匮要略》中的中风搞清楚！差之分毫失之千里！

河间金栋

14、脑缺血误诊为美尼尔氏综合征分析

（《中国当代医学》2009年第6卷第9期）

吴立欣  金 栋  河北省河间市人民医院

【关键词】脑缺血；迷路卒中；美尼尔氏综合征；误诊分析

14.1、病历摘要

患者，范某，女，53岁。近几日因儿子结婚，操劳过度突发眩晕伴恶心、呕吐，视物旋转不敢睁眼3天，在当地诊所按“美尼尔氏综合征”治疗，症状未见缓解，后来我院急诊经头CT检查报告：双侧基底节腔隙性脑梗塞，急诊按急性脑血管病变收住院治疗。既往糖尿病史8年，血糖控制不达标。急查血糖13.8mmol/L，血压130/80mmHg。入院后查双侧颈动脉彩超有硬化斑块，血清胆固醇为8.0mmol/L。经颅多普勒检查：椎--基底动脉供血障碍。神经科查体除双眼水平眼震外，余未见异常。入院诊断：⑴短暂脑缺血发作（TIA）（椎--基底动脉系统）；⑵高脂血症（高胆固醇血症）；⑶2型糖尿病；⑷脑梗死（腔隙性）。经规范治疗2周后，症状缓解，各项数值达标。出院后嘱其糖尿病、低脂饮食，避免着急劳累，防止再次发作。

14.2、脑缺血概念

短暂脑缺血发作（TIA），简称脑缺血，是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时，传统观点是24小时完全恢复；目前观点已达共识，颈内动脉系统平均为14分钟，椎-基底动脉系统为8—12分钟，1小时内完全缓解[1]，可反复发作。

TIA多是脑动脉硬化的结果，发病年龄常见于45－60岁以上的中老年人，既往多有动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病、高血粘和心脏病等脑血管病危险因素；也可见于颈椎病如骨刺压迫椎动脉等。多因疲劳、精神紧张、情绪波动、睡眠障碍、饱食饥饿、酗酒和气候剧变等因素而诱发。

脑组织有4条大动脉供血，即两条颈总动脉构成的颈内动脉系统和两条椎动脉构成的椎--基底动脉系统。TIA，既可以是颈内动脉系统，也可以是椎--基底动脉系统。

颈内动脉系统有一支叫眼动脉，对缺血最敏感。眼动脉缺血后，可出现一过性黑矇或失明，它的出现是颈内动脉系统缺血的一个信号。椎--基底动脉系统有一个分支叫内听动脉，对缺血最敏感，它有两个终支，一支是前庭支，一支是耳蜗支。前庭支缺血后导致平衡障碍出现眩晕，如坐舟车，视物旋转，恶心呕吐等；耳蜗支缺血后导致听力障碍出现耳鸣，甚则耳聋。如果说眼动脉缺血是颈内动脉系统缺血的一个信号，那么内听动脉缺血则是椎--基底动脉系统缺血的一个信号。内听动脉缺血临床很常见，其表现颇似美尼尔氏综合征，故有些学者称之为类美尼尔氏综合征[2]，但绝不是美尼尔氏综合征，所以有些人误认为是美尼尔氏综合征就不足为奇了。

14.2.1、迷路卒中概念

内听动脉缺血，即迷路卒中的发作类型。何谓迷路卒中？迷路卒中，指由于内听动脉痉挛、闭塞或出血，突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳鸣耳聋，而神志清晰。迷路卒中的眩晕其性质属于前庭周围性眩晕，但病因归类也可属于脑血管性眩晕。病人年龄较大，起病甚快，有身体其他部位动脉硬化的征象[3]。迷路卒中的诊断，必须除外其他原因所导致的眩晕后，只表现为类美尼尔综合症的症状，而无局灶性神经功能缺损的症状和体征，影像学检查如头CT、MRI可无异常。

14.2.2、内听动脉血栓

由于内听动脉80%起源于小脑前下动脉，而小脑前下动脉供应桥脑被盖尾端的面神经核、三叉神经脊束核、脊髓丘脑束和网状结构的交感神经下行纤维，故若同是伴有⑴同侧面神经瘫；⑵同侧面部痛温觉减退；⑶对侧偏身痛温觉障碍；⑷同侧霍纳氏征[2]者，则诊为内听动脉血栓。因小脑前下动脉在桥脑被盖与小脑的的供血区具有丰富的侧枝循环，所以一般情况下很少发生血栓（梗死），但内听动脉缺血即迷路卒中很常见。

14.3、美尼尔氏综合征概念

美尼尔氏综合征，目前规范名称为梅尼埃病（Menieae’sdisease），是以膜迷路积水为基本病理改变，以发作性眩晕，耳聋，耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。病因未定，发病年龄以40岁以下的中青年为主；既往无高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病、心脏病等脑血管病危险因素及颈椎病等相关性因素。中枢神经系统检查正常；冷热水试验前庭功能减退或消失。

14.4、讨论

该患既往糖尿病史8年，入院后经查有高脂血症，颈动脉彩超检查有硬化斑块，经颅多普勒检查为椎-基底动脉供血障碍，头CT发现脑内有多发性腔梗，所以脑动脉硬化的诊断成立。通过以上分析可以看出，该患的临床表现既不是“美尼尔氏综合征”，也不是脑梗死所引起，而是由TIA引起,即内听动脉缺血，或称迷路卒中所引起。诱因是劳累紧张。其腔隙性脑梗死是由于糖尿病和脑动脉硬化所致，属于无症状性脑梗死（silentbrain infarction,SBI），非责任病灶。

该患是一个糖尿病合并脑血管病变者，有些学者称为糖尿病性脑血管病。这类病人脑梗死的特点是：⑴多为中小梗死、多发性腔隙性梗死，部位多见于基底节、丘脑、桥脑和小脑穿通支；⑵短暂脑缺血发作为多；⑶发作的临床表现常见于椎-基底动脉系统异常所致的眩晕、恶心等症状[4]。

该患者是一个TIA者，属后循环供血障碍，即椎--基底动脉供血不足，与美尼尔氏综合征最易混淆。二者都有发作性眩晕伴恶心、呕吐，视物旋转，不敢睁眼，和或耳鸣耳聋，自发性眼震，走路不稳等表现，那么如何鉴别呢？通过多年的临床观察，笔者认为TIA（椎--基底动脉系统）中的内听动脉缺血（迷路卒中）与美尼尔氏综合征（梅尼埃病）鉴别要点为：⑴既往史，即TIA既往多有高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化、高血粘与心脏病等脑血管病危险因素和或有颈椎病史等，而梅尼埃病既往体健。⑵年龄，即45岁以上多考虑TIA，而40岁以下考虑梅尼埃病。二者临床症状有时很难区分。

参考文献

[1]刘晓微，胡文立.短暂性脑缺血发作的新认识[J].中风与神经疾病杂志，2007，24（6）：758

[2]隋邦森，主编.脑血管疾病[M].北京：人民卫生出版社，1994：145,145

[3]史玉泉，主编.实用神经病学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1995：1072

[4]王忠诚，主编.名医名家谈脑血管病[M].北京：农村读物出版社，1998：26

河间金栋

15、脑腔梗也是糖尿病微血管病变的典型特征

（《中国当代医学》2009年第6卷第9期）

吴立欣  金 栋  河北省河间市人民医院

【关键词】 脑腔梗；糖尿病；微血管病变

15.1、微血管病变是糖尿病的典型特征

糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官，并与遗传易感性有关。其中合并的血管病变既可以是大血管病变，也可以是微血管病变。大血管病变主要与动脉粥样硬化有关，与非糖尿病的大血管病变无异，而微血管病变则是糖尿病的典型特征。微血管病变是指微小动脉和微小静脉之间，管腔直径在100μm以下的毛细血管及微血管网。微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。传统观点认为，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病变最为重要[1]，即糖尿病肾小球动脉硬化症和糖尿病眼底视网膜病变，是糖尿病微血管病变的典型特征。通过近年来的临床观察及影像学检查如头颅CT、MRI发现，腔隙性脑梗死（脑腔梗）也是糖尿病微血管病变的典型特征之一。

15.2、糖尿病性脑血管病的特点

目前脑血管病变即脑卒中与糖尿病的发病率呈逐年增高的趋势，而且脑卒中与糖尿病二者有相关性，特别是与缺血性脑卒中呈正相关，即糖尿病是缺血性脑卒中的一个独立的重要危险因素。

糖尿病若合并脑血管病变者，有些学者称为糖尿病性脑血管病。临床观察，糖尿病性脑血管病大多数为缺血性卒中，出血性卒中相对较少[2]。糖尿病合并的缺血性卒中即脑梗死，既可以是大血管梗死，也可以是微血管病变的脑腔梗，而通过临床观察发现以脑腔梗为多见。

脑腔梗，是指大脑半球或脑干深部的100—400μm小穿通动脉，在动脉粥样硬化的基础上，形成小的梗死病灶（坏死灶）。由于小穿通动脉梗死后，由大吞噬细胞将梗死处的脑组织移走，而遗留下小的腔隙，故名腔隙性脑梗死。梗塞直径为0.2--15mm的囊性病灶，是多发性。由于病灶较小，许多患者无临床症状，属于无症状性脑梗死（silentbrain infarction,SBI），确诊主要靠影像学检查或尸检。而糖尿病微血管病变的脑腔梗，大多数则是多发性的，通过近年来的临床观察及影像学检查如头颅CT、MRI发现，脑腔梗也是糖尿病微血管病变的典型特征。这类病人脑梗死的特点是：⑴多为中小梗死、多发性腔隙性梗死，部位多见于基底节、丘脑、桥脑和小脑穿通支；⑵短暂脑缺血发作为多；⑶发作的临床表现常见于椎-基底动脉系统异常所致的眩晕、恶心等症状；⑷患者入院时的血糖水平与脑血管病情和预后也有明显的差异[2]。Lakovits等从病理解剖证实糖尿病患者易患小动脉病变和腔隙性脑梗死[3]。毛珊珊认为腔隙性脑梗死是糖尿病患者典型的卒中类型，28%—43%的腔隙性脑梗死患者有糖尿病，糖尿病也是无症状脑梗死的主要决定因素[4]。由此可见，微血管病变确为糖尿病性脑血管病所独有[5]，微血管病变为糖尿病人动脉粥样硬化的显著特点[6]。

15.3、糖尿病性脑腔梗的发病机制

糖尿病是脑梗死的独立危险因素之一，而糖尿病性脑梗死的原因主要与高血压、高血脂症、血液动力学改变（如高凝、高滞、高粘状态）、高胰岛素血症、以及心脏病和肥胖症等有关，其主要病理改变是脑动脉粥样硬化。对其发病机制，毛珊珊认为胰岛素抵抗和高胰岛素血症对脑内微小血管存在明显的致病作用；高尿酸血症、内皮功能障碍、血小板异常、凝血功能障碍均易于血栓形成[4]。而脑腔梗基本病因则是持续性高血压、微动脉粥样硬化和糖尿病性微小动脉病变所引起的小穿通动脉闭塞或动脉栓塞[7]。

目前认为糖尿病微血管病变的基本变化是PAS（染色）阳性物质沉着于内膜下而引起毛细血管基底膜增厚，其中糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病具有重要的临床意义[3],所以糖尿病性脑腔梗的发病机制一般认为也是微血管的基底膜增厚[5]。但也有学者认为可能与脑内小动脉病变、微循环的功能障碍、慢性缺氧和血流变学的改变有关[7]，并非基底膜增厚，如隋邦森认为糖尿病人极少发生基底膜肥厚等毛细血管病，说明糖尿病血管病变主要局限于小动脉，此乃糖尿病脑血管病变的特征[6]，实际上糖尿病微血管病变的典型改变是微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚[1]三者共同作用的结果。而糖尿病性脑腔梗则可能与脑内小动脉病变、微循环功能障碍、慢性缺氧和血液动力学、流变学的改变等综合因素有关，最终导致微小动脉病变而引起大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞或动脉栓塞，从而形成脑腔梗。

15.4、糖尿病性脑腔梗的临床表现

临床较为常见的有6种表现形式：⑴纯运动性轻偏瘫；⑵纯感觉性卒中；⑶同侧共济失调性轻偏瘫；⑷构音障碍-手笨拙综合症；⑸感觉运动型卒中及⑹无症状性脑梗死等。

15.5、结语

综上所述，传统观点认为的糖尿病微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病变为糖尿病微血管病变的典型特征。而通过近年来的临床观察及影像学检查如头颅CT、MRI发现，脑腔梗也是糖尿病微血管病变的典型特征。

参考文献

[1] 叶任高，陆再英主编.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：794，794

[2] 王忠诚主编.名医名家谈脑血管病[M].北京：农村读物出版社，1998：25—26，26，

[3] 张惠芬，迟家敏，王瑞萍主编.实用糖尿病学[M].第2版. 北京：人民卫生出版社，2002：390，391,

[4] 毛珊珊，张朝东.无症状脑卒中与糖尿病的相关性[J].中风与神经疾病杂志，2007，24（5）：637，637

[5] 陈艳主编.实用临床糖尿病手册[M].北京：中国科学技术出版社，1998：300,300

[6] 隋邦森主编.脑血管疾病[M].北京：人民卫生出版社，1994：108，109

[7] 韩仲岩，唐盛孟，石秉霞主编.实用脑血管病学[M].上海：上海科学技术出版社，1996：150,296

河间金栋

16、“怒则气逆伤脑”病机探讨

（《甘肃中医》2010年第23卷第2期 P9-10）

金 栋  河间市人民医院

【摘要】“怒则气逆”除伤肝外，还通过气的中介作用即肝气上逆的病理过程而伤脑。以《内经》理论“怒则气上”、“怒则气逆”等为依据，参以晚清医家如张伯龙、张山雷、张锡纯之观点，来说明“怒则气逆伤脑”的病机，即“怒—肝气上逆—脑”轴系统。其中怒为病因，而肝气亢逆起中介作用，脑系靶器官。从而引起猝暴中风昏厥等病变，出现脑病症状。

【关键词】 怒则气逆伤脑；肝气上逆；中医病机

怒，俗称生气、气愤，系人在情绪激动时一种正常的情志变化。由于愿望受阻、行为受挫而致的紧张情绪之体验，人皆有之。一定限度内的情绪发泄对维持机体的生理平衡有重要意义。即当怒则怒，怒而不过，才为最佳。所愿不遂、言语不良刺激、话不投机等，可致怒生。但若大怒、暴怒，则可导致气机逆乱，百病丛生。如《素问·举通论》：“百病皆生于气也。”而怒后所伤之靶器官较多，“怒则气逆伤脑”，可通过起中介作用的脏腑肝气的病理过程而实现，即“怒—肝气上逆—脑”轴系统。

16.1、怒则气逆上冲于脑

大怒、暴怒则气逆上冲，如《素问·举通论篇》载：“怒则气上……怒则气逆。”《素问·生气通天论篇》载：“大怒则形气绝，而血郁于上，使人薄厥。”《素问·调经论篇》载：“血之于气并走于上，则为大厥，厥则暴死。”但经文中气逆冲“上”之具体部位，概念模糊。目前看来其“上”应定位于元神之府的大“脑”[1]。

脑为奇恒之腑，位居头颅之内，位置最高为人之巅，故名上。脑为人元神之所居，清窍之所在，故名神窍。《素问·脉要精微论篇》曰：“头者，精明之府。”主宰生命活动，主司精神活动与运动、感觉等功能。明清以前观点认为，此为大脑之功能，属于心即心主神志而藏神，并分属五脏。明清以后，脑之功能才逐渐得到重视。如李时珍《本草纲目·辛夷》云：“脑为元神之府。”[2]王清任《医林改错·脑髓说》云：“灵记之性不在心在脑。”[3]。

16.2、“怒---肝气上逆----脑”轴系

怒则气逆伤脑，中医认为非直接伤之，是通过肝气亢逆的中介作用而完成。中介作用系人体之气的功能之一，即气能感应传导信息以维系机体的整体联系，气是感应传递信息之载体[4]。既可以是脏腑经络之正常功能表现，也可以是脏腑经络的异常病理变化，即肝气的病理变化。怒为肝之志，大怒、暴怒首先伤肝。如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肝……在志为怒，怒伤肝。”肝藏血，怒由肝血、肝气所化，若肝血充足，肝气亢盛，稍有刺激，即易发怒。《灵枢·本神》篇曰：“肝气……实则怒。”《素问·调经论篇》曰：“血有余则怒。”而肝病亦让人易怒，《素问·脏气法时论篇》曰：“肝病者……令人善怒。”

怒生而肝伤，肝伤则肝气升发、疏泄太过，气机逆乱，亢逆化风，或阳亢化火，灼液为痰，气血运行不畅，形成风火痰瘀交结，而上冲于脑，痹阻脑络，或灼伤脑络，络破血溢，瘀阻脑内，导致中风昏厥等病症[1]。

对此后世医家多认同并有所发挥，如晚清及近代医家三张（张伯龙、张山雷、张锡纯）等参以西说，发挥至极，创“内风脑病”学说。张伯龙《雪雅堂医案·类中秘旨》云：“《素问》所谓气血并走于上之大厥，于西医所谓血冲脑气筋，信而有征。盖肝风内动，气血上冲于脑，扰其后脑则昏不知人；扰其前脑，在一边则为半身不遂、口眼歪斜，在两边则为全身瘫废。”[5]张山雷《中风斠诠》云：“肝胆火升，风阳陡动，扰乱神志，成为暴仆昏厥，或为目瞑耳聋、强直猝死诸般症状，皆有气血并走于上，冲击入脑，震动神经而失去其知觉运动之机理。”[5]《素问·脉解篇》载：“所谓少气善怒者，阳气不治；阳气不治则阳气不得出，肝气当治而未得，故善怒。善怒者，名曰煎厥。”张锡纯《医学衷中参西录·治内外中风方》云：“盖肝为将军之官，不治则易怒。因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，夹气血上冲脑部，以致昏厥……盖血不自升，必随气而上升，必至脑中充血。至所谓气反则生，气不反则死者，盖气反则下行，血即随之下行，故其人可生。若其气上行不反，血必随之充而益充，不至血管破裂不止，犹能望其复苏乎。”[6]此即“怒—肝气上逆—脑”轴系统：怒为病因，而肝气亢逆起中介作用，脑系靶器官[1]。

16.3、脑病症状

怒则气机逆乱，上冲于脑，导致脑神被扰、清窍被蒙，出现头胀头痛，眩晕欲仆，失眠，烦躁易怒，激动亢奋，脉络怒张，面红目赤等阳亢症状。如《素问·脏气法时论》曰：“气逆则头痛。”《素问·玉机真脏论篇》曰：“（肝脉）太过则令人喜怒（忘），忽忽眩冒而巅疾。”《素问·气交变大论篇》曰：“岁木太过……甚则忽忽善怒，眩冒巅疾。”甚则气逆上冲，血随气涌，逆乱加重而化风，或阳亢化火，灼液炼津为痰，气血运行不畅，形成风火痰瘀交结，而上冲于脑，痹（闭）阻脑络，或络破血溢，瘀阻脑内，引起猝暴中风、昏（晕）厥，出现突然昏倒，不省人事，或肢体拘急强直、或纵缓瘫软、或偏瘫抽搐等症。如《素问·生气通天论篇》曰：“大怒则形气绝，而血郁于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容；汗出偏沮，使人偏枯。”《素问·调经论篇》曰：“血之于气并走于上，则为大厥，厥则暴死。”

16.4、结语

综上所述，大怒则伤脑，通过肝气上逆的病理过程而实现，此“怒则气逆伤脑”之病机，当为“怒—肝气上逆—脑”之轴系。怒系病因，肝气上逆为中介作用，而脑是靶器官。

参考文献

[1] 金栋.内经中风病病因病机探讨[J].世界中西医结合杂志，2009，4（7）：457

[2] 李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，1985：1936

[3] 陕西省中医研究院.医林改错注释[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1985：38

[4] 孙广仁主编.中医基础理论[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2007：77

[5] 单书健，陈子华.古今名医临证金鉴·中风卷[M].北京：中国中医药出版社，1999：52-61

[6] 张锡纯.医学衷中参西录[M].第2版.石家庄：河北人民出版社，1974：112

中西医融合观

    中络？指的是哪里的络？大脑中的络？？？经络中的络？十四经脉中的络？？？