善用麻黄治疗经验文章

溪流

四川某年曾经出了一个医疗事故，哮喘病人服药后死了，最后鉴定，认为是虚喘误用了麻黄。

溪流

张仲景麻黄汤发汗有九禁之说，已经是慎之又慎。

萧铁

溪流 发表于 2017-11-22 11:55
人参20克，山萸肉40克，五味子20克，估计也能解危。只不过熬药需要时间，病人病情恐怕不容时间啊。

除了上面这三药，附子在这种情况下应该也可以用，不知这理解有没有错？

可能大家会说，附子要先煎许久除掉毒素，因而会延误急救。但如果这药在这种情况下应该用，那么理论上应该可用现代技术帮忙解决，譬如把先煎好的附子浓缩液用真空包装好，到需要时便可很快与其他药液合用……

llyyjj

萧铁 发表于 2017-11-22 19:49
除了上面这三药，附子在这种情况下应该也可以用，不知这理解有没有错？

可能大家会说，附子要先煎许久 ...

中药现在的颗粒剂，水一冲就行，不知道在急症上有用的没有。

llyyjj

现在用麻黄发汗的不多了，主要是平喘用。而中医的喘证，却有许多和心脏病有关系，所以更要小心。
我遇到的那个服了麻黄喘加重的例子，倒不是什么危险的事，因为这是个人对某些药物的特殊反应，这类病人极少。
心脏病、心律失常者，用麻黄出现副作用，这是多见的现象，这是重点要注意的。

溪流

麻黄九禁！ (转载)

麻黄九禁的第一条。第83条，"咽喉干燥者，不可发汗"。
咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经它的分支，"循喉咙，挟舌本"，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤，大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方法。



第84条，"淋家，不可发汗，发汗必便血。"淋家是素患淋病的人。

什么叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石，凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。

所谓淋家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质呢，首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出现尿血，他说，"汗出必便血"，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。

   

第85条，"疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓"。

这个字"痓"，它应当读zhì，但是在医学里，在这里确实应当写成"痉"字，痉是指以抽搐为主要临床表现的证候，"痉"，"痓"，在写隶书的时候，这两个字形形似，是相近似的。张仲景那个时候写书，是汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的时候，把"痉"字误抄成"痓"字是完全有可能的，后世为什么不再改呢，王叔和没有改，宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的原貌，这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物，真正的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了。既然是古籍的话，古人就写着一个"痓"字，后世都不再改这个字，但是我们读这个字的时候都读"痉"，我们要自己在底下作注解的话，都直接写成这个痉字。

"痉"是什么病？是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，平躺着后背不能挨着这个床，因为肌肉痉挛，角弓反张，项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席。在《金匮要略》里，专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿暍病脉并治这一篇，谈到了痉病的治疗。

"疮家"，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既然能够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是非常广泛的。我们虽然不能说头上长疮，脚下流脓，既然能够成得了疮家，那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶，这种病他的身体素质怎么样呢？它的身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营血伤，或者说是毒热盛，气血伤。这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起的，你不要把这个疼痛，当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治疗，"疮家，虽身疼痛，不可以发汗"，汗出就容易更助毒热，更伤营血。这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。这里以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。我们讲义只是说到了气血两伤，我在这里补充了毒热内盛、气血两伤。

   

第86条，"衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xùn），不得眠。"

这里所说的衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不是指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药以后，出现衄解的人。这里能够称作衄家的，是平素经常鼻子出血的人。这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举衄家为例提示阴血亏虚，阴血不足的禁用辛温发汗。

"汗出必额上陷，脉急紧"。额上陷，脉急紧，注家的解释可以说是众说纷纭，我们在这里把额上陷解释成亡阴，亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失水，脱水的一种表现吗？一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴失水的一种表现。

"脉急紧"，因为他阴伤，而又用了辛温的药，所以脉出现了拘急的这种表现。

"直视不能眴"，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼，不能够眨眼。

"不得眠"，这个眠通瞑，不是睡觉的意思，瞑就是闭目，这个不得眠就是不能够闭目。这是和"直视不能眴"，眴是眨眼睛，相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺，虚火上扰的一种表现。

也就是说，衄家，一个经常有鼻出血的病人，他阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视，不能眴，不得闭目静息。

   

第87条，"亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。"

亡血家，是指平素经常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人，这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，"气随血脱"嘛，气血阴阳都虚，如果对这样的病人，误用了辛温发汗，他下面所表现的症状，"寒慄而振"，慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动；慄是内心的寒慄，是竖心旁，内心的寒慄。所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为主的，出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。

   

第88条，"汗家，重（chóng）发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。"

汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢，盗汗也罢，他一定是阳虚，气虚或者阴虚，他本来就自汗盗汗，你再去用发汗的方法，重发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。这个"恍惚心乱"，是指的心神不能自主，注意力不能集中，这是阴阳两伤，心神失养的一种特征。

我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充养的。我们在通常的情况下，并没有意识到这个问题，我最近遇到几个减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，我最近遇到三四个吧，还在减肥，减肥减到什么程度呀，脂肪消退，肌肉消退，体重降低，确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。我们进一步看到了她们心理上出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力不能集中，学习能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出现了困惑。为什么会这个样子，过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工作。所以我在给这几个孩子讲这几个问题的时候，我说体重不能减得太低，减得太低，能量不仅不能供应你生理上的需求，月经都闭经了，卵巢都不能活动了，而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对待社会的这种精神活动，它也需要参量。我给她讲这个问题。为什么你出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现了交往困难，是因为你的能量太少了。劝她们慢慢恢复了吃饭，其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们可以开始上学了。

这一条之所以出现"恍惚心乱"，是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成的，底下"小便已阴疼"，撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢？主要就是说，我们不能确切说它是怎么回事，主要是禹余粮丸这张方子给丢了，如果我们能看看这张方子，是养阴的呢，还是助阳的呢，还是清热的呢，我们就可以推测这个"小便已阴疼"的病机是怎么回事了。有人说伤寒论中是113方，而我们又说它是112方，这是怎么回事？说113方的，包括了禹余粮丸，说112方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名而没有方药的组成，所以对这一条，我们读上一遍就可以了。

   

第89条，"病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。"

病人有寒，寒在什么地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变化。这个蚘字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读yóu，读huí。为什么我们今天在印行伤寒讲义的时候，还保留这个古体字呢？这就提示了它是原本的古籍，就像那个"痓"字，明明知道不应当写成"痓"字，我们每一次把它印成"痓"字，读的时候呢，不管它写什么，都读"痉"。这个蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑，饭店里吃饭，菜里吃出个虫子，老板说，这说明我们菜里没有农药的污染。

有一年，我们东直门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么个病人，两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了，肺刺穿了有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没有。到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董建华老师去会诊。那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟着他走到哪里。第二天的时候，我跟着董老上病房看这个病人的时候，董老就大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便。护士长说有小便，有一次大便。大便是什么样的？大便黑的，当然是出血所造成的，然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的是活的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方了，那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方了，然后我就给董老讲了，说，老师，您为什么说不用开方了。他说，你看，他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗？当时我听完了想笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能正常地生活，说明这个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，他生机已经没有了。他自己也就活不了了。果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他18岁。这个病例给我的印象，寄生虫在体内的异常变化，常常提示了人体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的一种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的，禁用辛温发汗，因为辛温发汗既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。

    下面还有两条，一条是第50条，"脉浮紧，法当身疼痛"，脉浮紧当然就是寒邪在表了，"法"是什么意思呢，"法"犹"理"也。法字和理字，我们通常情况下，不能把这个"法"解释成"理"，但是在特殊的语言环境下，这个"法"可以当"理"讲。在这种情况下，叫做"义隔而通"，这两个字，在字面意思上不一样，但是在特殊的语言环境下，它的意思又是一样的，这叫做"义隔而通"。义隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们用"某犹某也"这样的句式，所以"某犹某也"这样的句式不能随便用，只有义隔而通的时候可以。法犹理也，法字在这里当理来讲。脉浮紧是寒邪在表的脉象，理应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有错，应当发汗，"假令尺中迟者"，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们在前面强调脉阴阳俱浮紧的，那应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢？何以之然？你怎么知道呢，"以营气不足，血少故尔"。迟主营血不足，营气不足，血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。

     关于麻黄九禁的最后一条，也就是我们讲义的第32页的第49条。原文说，"脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。"脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个是表证，法当汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表邪得到解散，这个病就可以好。"若下之"，如果误用下法，出现了什么情况呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的，我们在第6条曾经说到，"风温为病，脉阴阳俱紧的，身重，多眠睡，鼻息必鼾"，那是邪热壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉重，翻身都翻不动，那是属于邪气盛。而我们这里，身重没有和那些阳热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是邪热壅滞气机，是什么呢，而是正气虚。我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才有轻巧的、灵活的活动。现在正气虚，什么气虚呢，从尺中脉微来看，微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不到，为什么，微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉不到它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。

微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提示了阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重，而是个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情况，因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗，仲景这里，在这个条文里是说"当自汗出乃解"，在什么情况下这种里虚又兼有表证能达到自汗出呢？就是通过机体的适当的调养，通过机体的康复能力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实，表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的一种情况。这里所说的不可发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。当自汗出乃解，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪的方法来治疗.

所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9条原文，我们把这9条原文，每一条用一个字来概括，这就是我们写在这里的，咽、淋、疮、衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟和尺脉微。这里所说的"咽"，是咽喉干燥者不可发汗，这里所说的"淋"是淋家不可发汗，"疮"是疮家，"衄"是衄家，这里说的"血"是亡血家，所以的"汗"是汗家，自汗或者盗汗的人，这里所说的"寒"是胃中寒，中阳不足，这里所说的"尺脉迟"提示了阴血不足，而"尺脉微"提示了阳气不足。

这9条原文提示了一个什么精神呢？我们在这归纳了这么两句话，从正气的角度来说，是阴阳气血俱不足，或者阴，或者阳，或者气，或者血，虚衰不足的，从邪气的角度来讲，或者是湿热，或者是毒热，或者是阴虚而热盛，虚热内盛的，都应该慎用，严格的说是禁用麻黄汤。我们这里推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢？因为辛味的药耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，容易伤人体的阴液。温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害人体的正气，所以有这两大类的情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。

溪流

麻黄辛温，以其轻浮上扬之性而具发汗之功。阴血主内，沉于下，藏于里，营阴内虚，最怕清扬发散，真阴必亡，所以，麻黄汤禁忌，首禁用于尺脉虚，营血不足的人。九禁中以营阴虚为最多。
但是，汗多亦可伤阳，所以，阳虚亦禁。
汗多伤气，气虚亦不可大发汗。汗多伤津，津亏亦不可大发汗。
所以气血阴阳津液虚者，具不可以大发汗。但是，当以阴血亏为首忌。
用麻黄汤后大汗淋漓，有阳虚症者，譬如肢冷、脉迟微欲绝，可加附子于其中。

萧铁

16楼转载论麻黄九禁的文章对第49条中“须表里实”的“实”字解释为“这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表气的充实，里气的充实”，这个解释看似有道理，但实际上不是很好，因为无论是在内经还是八纲的语境下，“实”就是“邪气盛”的意思，但到了这里，突然将“实”解释为“正气的充实”，只会造成思想上和逻辑上的混乱。

我认为应该将“须表里实”这个“实”字仍按内经定义解释为“邪气盛”，即具“头身痛”、“发热恶寒”、“无汗”等表征，但这“邪气盛”是表象，反映的是身体自身的正气正在和病邪作斗争的激烈程度，故这“盛”正是以正气不太虚为前提，这样解释既符合事实，更重要的是不会因将“盛”直接解读为表里“正气的充实”而与内经的说法直接产生矛盾。（而且反过来问问，如果正气“充实”，难道不是“邪不能犯”么？）

llyyjj

溪流 发表于 2017-11-23 06:32
麻黄九禁！ (转载)

麻黄九禁的第一条。第83条，"咽喉干燥者，不可发汗"。

溪总研习《伤寒论》很深入，佩服。
闲聊几句。“咽、淋、疮、衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟和尺脉微”。这些内容，在学习伤寒论时都是非常重要的。不过现在的中医，任务比过去轻多了，外感热病、重症危证都不怎么接治，用麻黄也就剩下止咳平喘了，中医皮肤科大夫有时候治各荨麻疹什么的，水平高点的中医，用在寒痹、心动过缓这些病上。伤寒的麻黄九禁，普通中医大夫都遇不到了。

llyyjj

萧铁 发表于 2017-11-23 09:32
16楼转载论麻黄九禁的文章对第49条中“须表里实”的“实”字解释为“这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实 ...

中医的虚实，概念的意思在不停地变。我不知道在逻辑学上应该怎么讲这个情况。


表里实的实，表实是邪盛，里实，却是正气不虚的意思，这个正气不虚，也不是真的不虚，已经找了外邪了，还是虚了，只是这个虚，还不是疾病矛盾的主要方面，最重要的是，这个正气，还能承受汗、下、吐这些治疗措施。
好像我的思路还没有理清楚，呵呵。