对话施毅：不同专家组制定的新冠肺炎诊疗方案，为何区别这么大？

南京陈斌

丁香园：上海共识的出院标准更加严格，要求「呼吸道标本核酸检测阴性后，粪便病原核酸检测也阴性」、「总病程超过 2 周」。

施毅：现在有相当一部分出院患者都出现了核酸复阳的情况，大部分人认为主要是以下：一是实验室标准没做好，出院检测结果假阴性；二是患者的病根本就没好，还有潜在的病变没有完全清除，所以不算真正意义上的复阳。

怎样来避免复阳情况出现？武汉就要求出院患者先集中隔离 14 天，再回家隔离 14 天，加起来就 28 天了，相当于将总隔离时间延长一倍。

湖北省以外的疫情没有那么严重，同时也有复阳的，怎么办？有人就提出来出院前要测 3 次。但实际上，有些测过四五次阴性的出院患者也有复阳。所以又提出多部位检测，粪便只是其中之一，现在还有建议检测痰、血、尿的。

另外，想让患者病情好转是要达到一定的时间。时间太短，患者肯定不容易返阴；如果治疗时间超过两周，则是比较充分的。

所以，上海出院标准加上这两条是有道理的，未来国家方案也可能会增加类似的严格标准。

南京陈斌

丁香园：军队诊疗方案提出「肺部影像学仅有网格状和（或）条索状阴影不影响出院」，您怎么看？

施毅：出院标准要求「肺部影像学显示急性渗出性病变基本消失」，这里的难点在于，什么叫做「基本消失」？

既然叫「基本消失」，那就说明还会残留一些病变，所以残留病变的性质会影响我们的判断。

如果残留的是渗出性病变，就不太好识别，需要小心；但如果残留的是网格状或条索状的病变，那就没有关系，因为这种很长时间都会不吸收的，这时候把患者放出去是放心的。军队方案加了这一条，就能帮助临床医生对「基本消失」这个概念有更清晰的认识。

丁香园：感谢施教授的分享，您还有什么补充吗？

施毅：我还想谈一谈抗菌药物问题。国家方案和军队方案在这一块都比较简单，就是一句「避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合广谱抗菌药」。

其实临床实践中有两种常见误区，一是早期就给轻症、普通患者用广谱抗菌药，二是一开始就用最强的抗生素（比如美罗培南加上万古霉素、利奈唑胺）。所以上海共识提出轻型、普通型患者不要用抗菌药物，对重型患者经验性治疗。

我建议，首先应该留好标本，监测微生物学的变化，特别强调 PCR 或者是 NGS 这些病原学方法来帮助判断。如果是气道开放患者就取下呼吸道的标本。对耐药菌感染风险比较高的患者，一开始经验治疗的时候就可以用广谱抗菌药治疗，然后再根据培养结果调整方案。

中西医融合观

南京陈斌 发表于 2020-3-12 21:08
丁香园：施教授好，近期不同专家组编写了不同的新冠肺炎诊疗方案，其中许多内容存在不小的差异，您如何看待 ...

        施毅：最开始国家将它命名为「新型冠状病毒感染的肺炎」，后来把「感染的」三个字拿掉，一直沿用到现在。世卫组织在 2 月 11 号重新命名了疾病名称：「冠状病毒病 2019」，或者按照中文的习惯叫 2019 冠状病毒病。

为什么没有「肺炎」两个字？因为大家慢慢发现这个病毒引起的病远不止肺炎（当然肺炎是最常见的一种形式），比如上呼吸道感染、肠道感染；一些病人病情突然加重也可能因为病毒对心脏的影响；现在还有个案报告甚至可以引起脑炎。
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        新冠状病毒感染的中西医解读
         本帖最后由 中西医融合观 于 2020-3-6 07:47 编辑

新冠病毒感染西医临床分型：1肺炎型；2胃肠型；3 混合型。       分阶段：1 前驱期；2 典型期；  3 危重期；  4 恢复期
新冠病毒感染中医临床分型：1邪热壅肺；2邪伏膜原；3混合型。分阶段：1卫分证；2 脏腑气分证；3营血分证；4 余热未尽

     冠状病毒具有胃肠道、呼吸道和神经系统的嗜性。
       文献报告冠状病毒的感染可以产生以下临床症状：
（1）呼吸系统感染，包括重急性呼吸系统综合症；
（2）肠道感染（婴儿偶尔发生）；
（3）神经系统症状（很少）。
   据此，这次冠状病毒感染可能出现不同的临床类型：1  冠状病毒侵犯呼吸道；2 侵犯胃肠道；3 同时侵犯呼吸道与消化道。这是病位。病程分为卫气营血四个阶段。
      这次疫情的临床表现：
1.医学观察期（前驱期）
临床表现1：乏力伴胃肠不适。推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）  （ 湿温卫分证）
临床表现2：乏力伴发热，干咳无痰，咽干。推荐中成药：金花清感颗粒、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）（风温卫分证）
2.临床治疗（临床典型期）
（1）初期：临床表现：恶寒发热或无热，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。（邪伏膜原证）
推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g
（2）中期：临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。（邪热壅肺证、小柴胡汤证）
推荐处方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g（后下）、生炙麻黄各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g。
（3）混合型：以麻杏石甘汤合达原饮加减：炙麻黄8g杏仁10g生石膏30g甘草10g 槟榔10g厚朴10g草果10g知母10g 白芍10g黄芩15g 加减：大便粘滞不爽者，可合升降散;痰热重，痰黄稠量多者，加桑白皮、川贝、鱼腥草、金荞麦;腑身热烦躁者，加知母，丹皮、山栀子;气短乏力，口渴较甚则，可用西洋参炖服。

3.危重期   多器官功能障碍，呼吸窘迫综合征。清营汤合麻杏石甘汤。
   我的解读是不是更符合临床实践，同时符合中、西医的理论！

中西医融合观

         2019 冠状病毒病
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       合适吗？
       值得探讨。
       病与非病之间没有绝对的分界线。病，一定是有症状。没有症状，病毒核酸阳性，或者胸片肺部阴影病灶出现，是不是病？这些人根本就不到医院看病，逃之夭夭。感染了病毒，但是没有病。没有症状要不要治疗？还有健康带菌者，只有他的接触者发病了，流行病学调查才能发现健康带菌者，健康带菌者没有病，但是是感染者！
      所以，作为一个世界性的公共卫生事件，2019冠状病毒感染比2019冠状病毒病合理。作为医院或者医生称为2019冠状病毒病合理，没有症状医生是不管的，也管不着。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2020-3-13 02:54
施毅：最开始国家将它命名为「新型冠状病毒感染的肺炎」，后来把「感染的」三个字拿掉，一直沿用 ...

新冠病毒感染西医临床分型：1肺炎型；2胃肠型；3 混合型。

一一西医有单纯感染型(一般上感症状或胃肠型感冒症状表现)、肺炎型。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2020-3-13 03:15
2019 冠状病毒病
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       合适吗？

合适吗？
       值得探讨。
       病与非病之间没有绝对的分界线。病，一定是有症状。没有症状，病毒核酸阳性，或者胸片肺部阴影病灶出现，是不是病？这些人根本就不到医院看病，逃之夭夭。感染了病毒，但是没有病。没有症状要不要治疗？还有健康带菌者，只有他的接触者发病了，流行病学调查才能发现健康带菌者，健康带菌者没有病，但是是感染者！

一一冠状病毒感染与冠状病毒肺炎两个概念的区别。