【用毒】毒药攻邪，屡起沉疴！一文提升用药水平与临床疗效！

南京陈斌

肖延龄：还有一个问题，就是治疗风湿、类风湿的用药的确很容易伤肝肾。

刘宁：其实西药也是用细胞毒药物，中药雷公藤多苷也有类似作用。

贾海忠：但这绝对不会是个好办法，西医这么用治不好，你还这么用一定也是治不好的。包括刚刚说的肿瘤是毒就运用大量的毒药，非死即生，这种思路我是不赞同。因为一个疾病要好，不是光杀敌人，你如果自身的战斗力不行，光杀完敌人，战场留给谁了？不还是给了别人了么？那等于是你白打仗对不对？所以说我觉得一定要全面考虑。

肖延龄：对于肿瘤使用一些毒性的药物，即使有些副作用，但和病情相比也可以容忍。但如果是一个痹证，比如风湿、类风湿或者别的病，吃药后损伤了肝肾，病人就会很在意，这是病种的差异所导致的。比如说细辛这个药止痛效果很好，但是量太大会损伤肾脏，其实“细辛不过钱”指的是用粉剂、散剂，而不是指汤剂。

贾海忠：对，细辛的量我也有用到30g的时候，但是我一般不这么用，没有必要。

肖延龄：再有一个就是麻黄，我曾遇到过用麻黄后出现血压升高的。

贾海忠：说到麻黄引起血压升高这个问题，是中药药理学里面讲过的，但是这个思路限制了思维。我们曾经有一个病人，患糖尿病肾病2年多来高度水肿，血压也高，吃很多降压药血压还是高，当时我觉得不管怎么辨证都该用麻黄起初顾虑它的升压作用没有使用，后来斟酌后用上了麻黄，结果不仅血压降下来了，水肿也消失了。这说明我们用中药还得按中医理论来，不能按中药药理来，只要辨证准确就放心地用。

关于麻黄降压的问题，我个人的体会是用于晨起血压高、头昏脑胀、晚上打呼噜的效果比较好。所以这个不能简单用一个“高血压”来概括，还是得靠中医的辨证。这其中的道理在于：因为打呼噜，所以大脑缺氧而引起血压升高，用麻黄宣肺，打呼噜就好了，这样脑供血就会改善，早晨的高血压自然就消失了。

刘宁：麻黄的用量要不要大？生用还是炙用？ 贾海忠：不需要，千万不要量大，最多4g就够了，在辨证治疗的基础上加上麻黄，生用或炙用都可以，我一般生用。

肖延龄：贾教授说的这种血压高头晕，属于脑供血不好的，其实是因为心率太慢，每搏量没有问题，但是间隔的时间太长。炙麻黄还有兴奋大脑中枢的作用，治小儿遗尿用炙麻黄，从西医的角度讲就是这个道理。

赵进喜：高血容量所致高血压，用麻黄利水消肿后，高血容量解决了，当然高血压也就可以降下来了，并非麻黄可以降血压。

姜苗：看来麻黄还可以治疗呼吸睡眠暂停综合征。

贾海忠：对呀！我有一个经验方，治疗呼吸暂停综合征的，就用三味药——石菖蒲、熟地和麻黄，这方子我起名叫鼾畅饮。一般来讲，麻黄用2～4g，菖蒲10～30g，最多可以用到60g，熟地黄15～30g。这个方子是早晚各服一次，晚上那一次必须要求睡前2小时服，这样既不至于睡着后起夜，又可以使药效持续还不影响睡眠；早上喝的那一次可以保持白天的精神状态的兴奋。如果病人有午休的习惯，那就中午睡前也喝一次。服药后可以通过第二天晨起的口干及头昏胀是否减轻来判断疗效，因为晚上如果打鼾张着嘴会导致口干，脑供血不足就会头昏脑涨。如果这些症状减轻，就是有疗效。如果这样的病人也合并有高血压，那血压也一定会降下来。

黄金昶：这个方法中的思维很重要，讲讲你是怎么思考这个问题的。

贾海忠：打鼾的病人只有在深度睡眠的时候才会打鼾，用麻黄是让他的睡眠稍微浅一点，不处于那么深的状态下，就不会打鼾了。用麻黄治遗尿其实也是相同的道理，让他的警惕性高一点。但是麻黄的兴奋作用是治标不治本，其实进入深睡眠是因为大脑的供血不够，所以要改善大脑的供血。再者，打鼾是悬雍垂松弛后堵塞呼吸道，因为悬雍垂是在口鼻之间，所以我考虑从脾肺论治。而石菖蒲这味药，既可以走中焦化湿开窍，又能改善供血，与麻黄的宣肺及调节大脑兴奋度相配合，是标本同治。中医认为“肺主呼吸”“肾主纳气”，西医认为调节呼吸的中枢在大脑，而中医讲“肾主骨生髓”“脑为髓海”，因此还要考虑从肾论治，这样就能理解使用熟地的目的了。昨天还有一个病人来复诊，一年前我用了理乱复元汤合鼾畅饮，病人这次反馈说：自从用上药后，就把戴了2年的呼吸机给停了。

南京陈斌

赵进喜：好啊！大家真是集思广益，我也觉得收获很大！那我就总结一下咱们今天的讨论。首先，这些毒性药物确实对提高中医疗效有非常重要的作用，很多名方中也含有一些毒性药物。比如安宫牛黄丸、大活络丹、小活络丹等，大家公认它们的疗效好，就是因为这里有贵药、毒药、好药。如果换成是陈皮、枳壳、竹茹、苏叶这些东西，那就是让人在不死不活之间，也治不了大病。要想真正提高临床疗效，毒药的使用是非常重要的。其次，很多药也并不像有人想象的毒性那么大，不要害怕使用毒药，只有在临床上自己运用，逐渐积累经验，才能更好地提高自己的疗效。此外，要胆大心细，从小剂量用起，合理地配伍，正确煎煮，改变剂型，对药物进行合理炮制等，都是很有意义的。经验越丰富，疗效越好，胆子也就慢慢大了，万不可因一时孟浪出了事情而导致终生裹足不前。以前天津有位心血管的老大夫伊永禄先生，给40%的病人都用下面这个方子：川草乌各15g，炮附子15g，盐知柏各12g，青蒿12g，再加点桃仁、红花、陈皮、枳壳等，最后是酸枣仁15g，柏子仁15g，朱砂1g（冲服），门诊病人特别多，也没见人家出什么事。还有一位王世福先生，治疗风湿、类风湿就用银翘散和乌头汤两个方子，治喘用麻杏石甘汤和射干麻黄汤。他治疗这几类病很出名，门诊病人也是特别多。他就认为现在的药质量没有以前好，所以用量要加倍，甘草用12g，麻黄、附子、乌头、芍药都是用24g，也真是没见过出什么问题，各有各的妙处。

刘宁：关于川乌、草乌的运用，我临床也见过死人的病例，以前见过用川乌、草乌各6g，治疗80多岁的腰椎间盘突出的老人，服药后疼痛大为减轻，但1周以后病人原因不明地猝死了。后来我发现川乌、草乌主要是有中枢麻痹的作用，可能导致猝死。也有吃川乌6g以后就出现肢体发麻的病人。我现在不敢川乌、草乌一块用，不敢超过药典的剂量。

赵进喜：刚才刘宁大夫说得非常好，使用川乌、草乌，在注意用法用量、配伍炮制的同时，煎煮法也很关键。比如酒煎，川乌、雪上一枝蒿等在酒里浸泡后副作用就更大，所以有喝一口药酒就死掉的。使用川乌、草乌这些毒药，一方面不要那么害怕，另一方面要认识到它们还是有危险性的。

肖延龄：它引起心律失常是致命性的。再一个，甘草可以解这个毒，所以刚才赵老师也说了，川乌、草乌都是配着甘草使用的。

赵进喜：还有怎么处理超量的问题。伊永禄教授的川草乌同用的思路也很值得思考。有的医者常将制川乌、制草乌、炮附子一起用，药量皆不超药典用量。这样也是遵照法规、规避风险的一种想法。

其实我也同意刘宁刚才讲的，要分清这些毒药的运用是为了治病，还是为了解决症状。如果是为了解决症状，就没有必要冒这个风险。因为乌头、附子止痛效果未必强于芬必得、曲马多等止痛药。再比如类风湿关节炎，这个病本身就很难治，如果用乌头汤能把它治好，那冒这风险还是值得的。我在读博士期间治疗过一位腰椎间盘突出的病人，刚开始怎么辨证处方都不满意，最后用了一个经验方，里面也有麻黄、附子、马钱子等，结果他就吃了1粒，一直到现在20年了，腰椎间盘突出再没有发作过，这种时候应用马钱子冒的风险就值了。

还有怎么才能掌握毒药的运用，提高临床疗效？实际上各位老师都提到了，还是要熟读经典、勤临床、多拜名师。你看各位老师讲的这些用药的时候，哪个不是看到别人怎么用，然后自己才又慢慢试着用，逐渐积累起来的经验，所以还是需要学有所承。实际上我认为现在中医的临床疗效之所以不满意，很大程度上和没有充分发挥毒药的作用有关，好多人不敢用毒药。再比如，中成药的研发，实际上是因为很多方子不适合研制成中成药。平常开汤药300g或400g的方子，改成冲剂后一袋才45g，甚至15g，怎么可能有疗效？古人做成药的那些名方，如果没有毒药，就会有一些好药、贵药，也就是细料药。没有它们，光靠黄芪、当归、陈皮、枳壳做成成药，不可能治好病。

实际上，我们也不能尽信书，各位老师也都提到这个问题。比如说水蛭，张锡纯说水煎不好，应该是用生水蛭，用粉剂。实际上我也比较提倡用散剂，尤其是虫药，一来这些药价格昂贵，二来这些贵重药材都得之不易，这样研粉冲服既可以减轻患者的负担，又可以节省药材。其实，这并不是说水煎服就没有疗效，《伤寒论》里的抵当汤、抵当丸，教材解释为抵当汤药力大，治疗膀胱蓄血重症，抵当丸治疗缓症，桃仁承气汤治疗轻症。这种认识实际上是错误的。抵当汤和抵当丸比较，当然是抵当丸厉害，抵当汤治的是“少腹当硬满”，桃仁承气汤治的是少腹急结，桃仁承气汤有表证都能用；抵当汤服后“大便利则已”，也就是中病即止，但抵当丸服后是“晬时当下血”，所以抵当丸的药力最大，因为它实际上是煮散剂。

“丸者缓也”，就这一句不知道害了多少人！所以许多经典著作里有很多错误的概念。其实丸药大致可分为两类，一类是薯蓣丸、补中益气丸、参苓白术丸这一套养生方；另一类是大黄䗪虫丸、抵当丸等治病方。所以不用毒药想治大病不可能有疗效。近人张山雷有一句话说：“非人参、附子、石膏、大黄不能起死回生”，这四味药虽然不都是毒药，但都是峻烈药。以前周平安老师说学好传统著作和了解现代药理知识都是很重要的，比如乌头、附子的有效成分不是“乌头碱”而是“乌药碱”，但乌药碱只有久煎才能够析出，乌头碱经过久煎后就分解了，所以久煎以后效果就会好。如果能清楚地知道毒药的毒性成分是什么，用药时就能有的放矢，有利于提高疗效，减少副作用。

面对当前医患关系紧张的形势，既要保证疗效，又要保护自己，这是必须的。我们应该注意在保证医疗安全的基础上，设法提高临床疗效。最根本的还是像黄教授说的取得患者的信任，“信任是最重要的”。如果病人根本就不信任你，你千万没有必要为他冒任何风险。比如明知道炒葶苈子要30g以上才会有疗效，但是对于我的病人，常常开始是先用15g，除非这个病人已经对我很信任了，我才会用30g。临床开方如履薄冰、如临深渊。当大夫真的是很不容易！

南京陈斌

姜苗：我觉得要做到比较放心的境界的话，可以学习李东垣，在辨证准确的前提下用量极小但疗效极好，这就是四两拨千斤的功夫。

赵进喜：所以说，刚才还漏掉了一条，就是大家一致强调的辨证论治。有这个病，用药对证的话，药物的毒副作用就会小；如果不对证，则会病情加重。总的来说还是要回归中医思路、中医原创临床思维。这次的讨论就到这里吧，下次大家讨论成方的应用。

结语：毒药是中医治疗重症、危症与疑难病症的有力武器，但目前受到冷落，严重影响着中医临床疗效的提高。如何安全有效运用毒药，已成为迫切需要解决的问题。古今医家均围绕“增效减毒”的问题，从炮制、剂量、配伍、服用方法等各个方面进行诸多探索，形成了许多切实可行的有效经验，为我们如何在安全的基础上提高临床疗效提供了诸多有益的借鉴。在此我们强调，必须回归中医临床思维，只有通过读经典、拜名师，重视辨证论治，明辨病因、病机；结合现代药理研究，准确把握药量，注意炮制、配伍；重视医患沟通，胆大心细，才能学好应用毒药治病的经验。（整理者：赵翘楚、倪博然、尹笑玉）

本文摘自《铿锵中医行》，明德初心仅作为学术分享使用。

王勇123

好文章！谢谢分享!超常规应用中药，在临床中全靠医生的经验和智慧！我个人认为中医既要专业，还要掌握现代西医技术和病人早期的沟通和预判。

中医小陈

深度好文，需要慢慢消化！《铿锵中医行》是非常好的学术沙龙，均是中医大咖们临床的肺腑之言，且已有书籍出版，值得购入阅读！另文中提到“蝉蜕能导致月经量突然中断”不明其理，请教论坛各位老师！

中医小陈

  像我们这样中医功底不够深厚的后学们，使用毒性药物更要谨慎，临床如履薄冰真不是开玩笑！