金匮要略现代解读 节选

中西医融合观

伤寒病中的厥证有寒厥、热厥、水厥、痰厥、气厥、血厥、蛔厥、脏厥八种，其中寒厥、热厥又分别属于阴厥、阳厥；阳厥者厥阳也，在西医小儿重症肺炎、乙脑、不明原因高热等急重病中出现的高热性惊厥，其他如中毒性菌痢、流脑等急性传染病和其他高热性感染性疾病中出现的高热感染性休克等，都属于中医之热厥，也就是“厥阳”，从这方面来看，中西医对此仍然是可以通约的。当否，恭请李教授指正！

中西医融合观

       这一条，我再深入学习一下，也可能改变我的看法。经典每一条，甚至于每一个字都不能轻易放过。谢谢赐教。

中西医融合观

         病因病理学术语。出《金匮要略.藏府经络先后病脉证并治》。厥，指气逆失调，因阳气偏胜，阴分不能维系而孤阳上越。如肝阳上亢证，表现为面赤、汗出、烦躁、易怒、舌红、脉弦，甚至昏仆、肢冷等。

中西医融合观

         
第10条
【原文】
问曰：经云：厥阳独行何谓也？
师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。
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      阴阳离决即阴阳的关系分离决裂。指由于阴阳失调，此消彼长发展到一方消灭另一方、或一方损耗过度而致另一方失去依存，无法再继续保持阴阳两者能动的相互关系，用以表示死亡的病理。
     此处的厥，是指“极”的意思，不是“突然晕倒，失去意识”的意思。师曰：有阳无阴，故称厥阳。与晕厥、肝阳上亢关系不大。
      本条历来争议比较大。内经、难经中没有这个词语，不能找到前后文，厥阳作为一个概念，找不到与之相关的概念，成为孤证，史学研究有个‘孤证不立’的说法。所以我认为与西医没有办法沟通。

仅供参考。

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          第11条

     【原文】
  　　问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相摶，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；如身和，汗自出，为入腑即愈。
     【词解】
  卒厥：卒同猝，是突然昏倒的一种病证。即西医的突然意识丧失，意识丧失病人倒地在此处就是“厥”。

    【语释】

       有人问：寸口的脉象沉大而滑，沉脉主实邪内阻，滑脉主气病。实邪与气病相互搏结，如果病邪入于脏，表示病情较重；如果病邪入于腑，表示病情较轻，这种证候称为“卒厥”，这是什么原因呢？、

老师回答：如果病人突然昏倒，出现口唇青紫，皮肤和四肢发凉，属于病邪入于脏，表示病情严重，预后不良；如果病人身体温和，微汗自出，属于病邪入于腑，表示病情容易痊愈。

【中医认为】
  　　本条是论述卒厥的病机及预后。“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相摶”四句，是从脉象解释卒厥的病机，但句中有省文，应该说沉大则为血实，滑则为气实，血实与气实相并，意方完整。左寸候心主血，右寸候肺主气，本证血气相并，故脉应于寸部。此与《素问·调经论》所谓：“血之与气，并走于上，则为大厥”之理相同。血气既相并而成实，已为病邪而非正常的血气，故云入脏即死，入腑即愈。但入脏入腑是假设之词，犹言在外在里。即死即愈也是相对而言，因为前人认为脏是藏而不泻的，腑是泻而不藏的，病邪入腑尚有出路，故云“即愈”；入脏则病邪无从排泄，故云“即死”。判断卒厥入脏、入腑，主要是结合证候来决定。当病人卒然昏倒之后，如伴有唇口青，身冷，是血液郁滞不流，阳气涣散之内闭外脱的证候，此即为入脏，病情严重；如伴有身和，汗自出，是血气恢复正常运行的征兆，此即为入腑，病情转愈。此处的脉象是指病机：血实与气实相并。

在临床上“卒厥入腑”病人的脉象往往是虚弱的，但是肝阳上亢引起的卒中可以表现出“寸脉沉大而滑”，所以要具体问题具体分析，不可一刀切，一概而论。

          【解读】

           突然昏迷与晕厥的鉴别诊断。

           突然昏倒（卒厥、意识丧失），西医最常见的是晕厥与昏迷，二者不难鉴别。临床上完全的意识丧失大致有三种情况，即昏迷、晕厥和心脏停搏。昏迷与心脏停搏属于病邪入藏；如果病人身体温和，微汗自出，属于病邪入于腑（西医的晕厥），表示病情容易痊愈。
         卒厥：脉象寸脉沉大而滑，病机实气相摶，临床表现突然晕倒，不省人事。病位，左寸候心主血，右寸候肺主气，本证血气相并，故脉应于寸部。此与《素问·调经论》所谓：“血之与气，并走于上，则为大厥”之理相同。血气既相并而成实，已为病邪而非正常的血气，故云入脏即死，入腑即愈。气血实“并走于上，则为大厥”，病位在心，中医的“心”包含着西医的心脏与大脑，昏迷与心脏停搏与“唇口青，身冷”相联系，“入脏即死”也就顺理成章了。“如身和，汗自出，为入腑即愈”就是西医的晕厥，几分钟，十几分钟自动恢复正常，或者头低位，补充一定的水电解质、葡萄糖之类就能够治愈。

         卒厥分为两类：1 入藏唇口青，身冷，为入脏即死；2 如身和，汗自出，为入腑即愈。
          所以，西医的昏迷、心脏停搏与“卒厥入藏”是一个证态；“卒厥入腑”与西医的晕厥（一过性脑缺血）是一个证态。

          西医相关知识：

         临床上完全的意识丧失大致有三种情况，即昏迷、晕厥和心脏停搏。晕厥是短暂的意识丧失，患者多在数分钟内清醒。而心脏停搏是最严重的情况，这种状态称为“临床死亡”，如果患者不能在数分钟内得到抢救，将发生不可逆转的生物学死亡。因此当意识丧失发生后，需要立即鉴别患者到底是昏迷，还是晕厥或心脏停搏。对后者必须立即就地开展心肺复苏，以拯救患者的生命。

          晕厥

         病因：大脑灌注压取决于体循环的动脉压，因此，任何引起心排出量下降或外周血管阻力降低的原因都可以引起晕厥（一过性脑缺血）。常见的原因有：

        1.自主神经调节失常，血管舒缩障碍

        如直立位低血压时脑供血障碍可引起晕厥，体质差者多见；一次性大量排尿或连续咳嗽，可使回心血量减少引起晕厥。

         2.心源性脑缺血

         这种原因的晕厥最严重，多见于严重的快速或慢速心律失常、心脏停搏。任何体位均可发生，缺血严重时可伴有四肢抽搐、大小便失禁。

         3.脑血管疾病

           这种情况多为突然发生的脑干供血不足所致，因脑干网状结构上行激活系统缺血而不能维持正常的意识状态，应称为短暂性脑（后循环）缺血发作。

        4.其他

       晕厥也可见于低血糖、重度贫血及过度换气者。

        昏迷

        昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。突然起病多见于：急性脑血管病、中毒、低血糖、脑外伤及癫痫等

昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。

     医学上将昏迷的程度分为：

         1.轻度昏迷

         患者的意识及随意运动丧失，可偶有不自主的自发动作。不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏迷时患者的各种反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同时呼吸、脉搏、血压大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。

         2.中度昏迷

        患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。

        3.重度昏迷

        患者肌肉松弛，无任何自主动作，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。

         4.过度昏迷

         患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。

      心脏停搏

     心脏停搏指心肌仍有生物电活动，而无有效的机械功能，断续出现慢而极微弱且不完整的“收缩”情况，心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在每分钟20～30次以下。此时心肌无收缩排血功能，心脏听诊时听不到心音，周围动脉扪不到搏动。最常见的是室颤,是心律失常的一种,约占全部冠心病的20%,死亡率高。

       心脏停搏的临床表现依次为：

      ①心音消失、脉搏摸不到、血压测不出;

       ②意识突然丧失、四肢抽搐，心脏骤停5～10秒，患者产生晕厥，停搏15～20秒，突发意识丧失，全身性抽搐，患者即昏迷;

       ③呼吸断续，叹息样，随后停止，多在停搏后20～30秒;

        ④心脏停搏患者出现昏迷，发生在心脏停搏后30秒;

       ⑤心脏停搏患者瞳孔散大多在心脏停搏后30～60秒出现，1～2分钟后瞳孔固定，随之各种深浅反射消失。[1]

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《金匮要略现代解读》节选      第12条
      【原文】
  　　问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治；病在外者可治，入里者即死。
       【词解】
  　　脉脱：指脉乍伏不见。脉搏突然消失不见，是邪气阻遏正气，血脉一时不通所致。
  　　浸淫疮：是皮肤病之一种，能从局部遍及全身。
      【语释】
        有人问：如果病人的脉搏突然消失不见，当病邪入于脏则死，当病邪入于腑即愈，这是什么原因呢？
老师回答：不仅仅是因脉搏突然消失不见才会如此，其他的病证也是这样的。譬如，患浸淫疮病，如果疮从口向四肢发展，表示病势由内向外发展，因此病情可以很快治愈；如果疮从四肢向口蔓延，表示病势由外向内发展，因此病情不容易治愈。总之，病在脏则病情较重；病在腑则病情较轻；病势由外传内的难治；病势由内传外的易治。
  【中医认为】
  　　本条举脉略症，是承上条卒厥一病而言。卒厥，其脉有见沉大而滑者，亦有脉乍伏而不见者，但入脏即死，入腑即愈的病机则相同，故设问答以明之。本条重申，病在脏，病情重；病在腑，病情轻。病由外传内的难治，由内传外的易治。这是一般规律，即使属于皮肤病的浸淫疮，其传变情况也是如此，所以说“非为一病，百病皆然”。
      【解读】
       朱光被《金匮要略正义》：“脏为阴，腑为阳，阴主里，阳主外。凡病以出阳为浅，入阴为深，故即死、即愈之机所由别也。
        脏腑，在这里还代表深浅、里外的意思。注意，是“里外”，而不是“表里”。表里一般是指《伤寒论》，“里外”用于《金匮要略》。与11条一样，强调了脏腑传变与六经传变不同。
     关于浸淫疮，在这里不是指西医的皮肤病，而是指西医的瘘管窦道，因为有“口”这么一个标识（参照物），【从口起流向四肢】是一个确定的参照物，即有分泌物从开口处流出来，流向四肢，即向外流出。【从四肢流来入口者】是指当瘘管、窦道出口封闭的时候，分泌物流向体内，外部看不到分泌物流出来，这是疾病向严重方面发展，在古代没有办法（没有外科手术、抗菌素等）治疗，所以，入里即死。
         西医认为：瘘管、窦道引流通畅为顺，引流不畅或者引流口封闭、阻塞，分泌物就会向体内沿着疏松结缔组织扩散，甚至于侵入血管，引起败血症而致死亡，为逆，预后不佳。
        参看疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八第7、8条

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    《金匮要略》痉湿暍病脉证第二

第7条

【原文】
　　病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。
    【词解】
　　颈项强急：项背强直。
　　卒口噤：牙关紧闭。

【中医认为】

外感痉病的传变，类于伤寒，一般是由表入里，当其在表之时，由于邪郁热化，伤筋动风，故出现上述诸症。身热足寒，是邪郁化热，阳气上壅之象。时头热，面赤目赤，与此同一原理，是表证未解而郁热已经上冲的反应。至于颈项强急，独头动摇，卒口噤，背反张等，又为邪热伤筋化燥动风所致。本证较之上两条邪气仅在太阳者，病情又有所发展。

本条论述外感痉病趋于热化的证候。

【解读】

本条明确提出“痉病”与前6条的“痉”不同，“痉”是指症状或者一组症状，“痉病”是一个疾病，包含了许多症状与体征，还有脉象、舌像等等。

本条【身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，】能够包含这些临床表现的疾病，西医只有急性脑膜炎。在张仲景时代很难治疗，到了温病学说时代，就有了治疗的办法。
     痉病，若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。说明汗法不是完全正确的治疗方法。

痉已经有三种情况：
   1，太阳病刚痉与柔痉，感冒引起的虚性脑膜刺激征；刚痉与柔痉。1，2条
   2，水电解质紊乱引起的肌肉跳动；误治引起的水电解质紊乱。4，5，6条
   3，典型的脑炎、脑膜炎表现。7条

参考《中西医融合观》360页，热陷心包-急性脑感染证态。

中西医融合观

        痉病，按照《金匮要略》的定义，只能是急性脑膜炎、脑膜脑炎。痉，作为一个症状，可以出现在外感热病中（传染病、感染病），也可以出现在杂病（相当于西医的内科、外科等）中。

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        《金匮要略》痉湿暍病脉证第二
        第16条
      【原文】
　　湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。
       【词解】
　　如胎：胎同苔。如胎，指舌上湿润白滑，似胎非胎。
       背强：背部肌肉长期僵硬。
     【中心思想】
　　本条论述湿病误下的变证。
      【中医认为】
　　病湿之人，由于外感寒湿，肌腠闭塞，阳气不能外达，反逆而上出，故但头汗出；湿困经脉，故背强不和；湿阻阳痹，故其人恶寒，欲得被覆向火。此时治疗，法当温经散湿，舒展卫阳，若下之早，则为病在于表，而误攻其里，必致变症丛生。胃气被郁，湿浊反盛，故变生呃逆（中焦）。表湿内陷，气化不行，故在上则见胸满（上焦），在下则小便不利（下焦）。所谓“丹田有热，胸上有寒”，就是说明湿病误下后出现的一种寒热错杂，下热上寒的病理变化。由于寒湿在上，阳郁不能升腾，故舌上如胎。阳内郁则渴欲得饮，湿在上则不欲饮而但口燥。凡此诸变，均由误下之后，湿遏热伏所致。
         【解读】
           本条历代注家众说纷纭、难解。
             湿家，平素患有湿病之人。“其人但头汗出，背强，欲得被覆向火”，背强：背部肌肉长期僵硬，属于痹症；欲得被覆向火：是指恶寒，说明寒邪甚盛。所以，本条应该是指寒湿痹症，而且发生在背部。寒湿一般不用下法，误用下法引起疾病加重，这是直解。无论是否误治，如果疾病加重出现：哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。也就是说背部的寒湿痹加重，即严重的寒湿痹就会出现：头汗，背强；哕，胸满，小便不利，舌上如胎者。这一系列的临床表现涉及到上中下三焦。能够符合这些临床表现的西医病理状态是什么？我们从背部寒湿痹切入，我们已经论述过：痹证与风湿性疾病、风湿性关节炎是一个证态，背部的关节炎就是胸椎、腰椎的关节病变。
     西医相关知识：
        胸椎小关节紊乱症，属于中医痹症。
       该症的主要临床表现大体有三方面的症状：（1）局部关节炎症症状：受损部位棘突突起或凹陷，叩痛和压痛，棘旁肌紧张、压痛，活动受限，头颈仰俯、转侧困难，常保持固定体位(多为前倾位)，有时可触及痛性结节或条索状物。（背强）（2）肋间神经痛：轻者仅表现为肋间神经支配范围的不适或疼痛，有时呈现放射性灼痛，重者引起韧带撕裂、肋椎关节半脱位，表现为岔气，季肋部剧痛，胸部压迫感，甚至因挺胸、大声说话或深呼吸而加重症状，呈现痛苦面容。（胸满）（3）胸腹腔脏器功能紊乱失调（三焦病变）：胸椎小关节紊乱症能引起相应内脏自主神经功能紊乱症状。临床表现为受损交感神经支配区的特异性疼痛综合征(顽固难忍性疼痛、弥漫性疼痛及对刺激感觉异常)、血管运动、汗腺分泌的失常（但头汗出）及内脏功能紊乱等。如T1-T4损伤，表现为胸闷、心烦易躁、胸部堵塞压迫感、咳喘甚至哮喘以及心悸、心律紊乱、早搏等呼吸和心血管系统的症状（上焦病变）。T5一T12损伤，表现为胃脘胀痛、胃酸过多或过少、食欲不振、腹胀腹痛、消化不良、胃肠无力或胃肠蠕动亢进甚至诱发胆囊炎、胃溃疡出血等消化系统的症状（中焦病变）。如果腰椎小关节紊乱导致骨盆神经丛损伤，就可能引起排尿困难（小便不利）。在慢性期可因内脏营养障碍发生各种内脏器质性病变。
         所以，本条与胸椎小关节紊乱症是一致的。现在用手法复位等就能够治愈。

中西医融合观

      

《金匮要略》痉湿暍病脉证第二

           第19条

【原文】
　　湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。。
【词解】
　　喘：呼吸急促、喘息。
【中医认为】
　　“头痛鼻塞而烦”，为本条主症，故下文云“病在头中寒湿，故鼻塞”。由于湿犯肌表，阳为湿郁，则身疼发热而面黄。这里的“面黄”，在病机上与黄疸不同，是湿郁于表的反应。表郁则肺气上逆，故喘。脉大，是病邪在上。“自能饮食，腹中和无病”，可知湿邪并未传里，只须纳药鼻中，宣泄上焦，使肺气通利，则寒湿散而病愈。此证多得之于晓行雾中，即第一篇第十三条“雾伤于上”之证。
     纳药鼻中，原文未指出何方，历来注家，多主张用瓜蒂散搐鼻，或以绵裹塞鼻中，令出黄水以宣泄寒湿。有人用鹅不食草纳鼻，亦有疗效。后世对于类似本条证候的治法，多用辛香开发之味作嗅剂，如《证治准绳》辛荑散（辛荑、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、甘草、木通、苍耳子）一类方剂，可资参考。

【解读】

慢性副鼻窦炎是以鼻塞、流脓鼻涕、头昏、头痛、嗅觉减退为主要表现的疾病。该病病程较长，可数年至数十年，反复发作，经久难愈。慢性鼻窦炎绝大多数是鼻窦内的多种细菌感染，致病菌以流感杆菌及链球菌多见。
    临床表现
     1、流涕：多为脓性，黄、绿色或灰绿色，病程长者鼻涕可有息气，脓涕常可经后鼻孔流至咽喉，病人自觉咽部有痰，并常经咽部抽吸后吐出。
     2、鼻塞：因鼻粘膜充血，鼻甲肥大或鼻息肉所引起，有时亦可因脓涕太多，于擤出鼻涕后鼻堵减轻。躺下侧身休息时上方一个鼻孔通气，下方一个鼻孔出现鼻塞。
     3、嗅觉下降：多为两种原因所致，一为鼻粘膜肿胀、鼻塞，气流不能进入嗅觉区域，二为嗅区粘膜受慢性 炎症长期刺激，嗅觉功能减退或消失。
     4、头昏、头痛：慢性鼻窦炎多表现为头沉重感，急性发作时可有头痛，均为鼻窦内引流不畅所致。
     5、全身表现：少数人可无明显症状，但多数有头昏、食欲不振、易疲倦、记忆力减退以及失眠等。
        相关西医知识

        哮喘和过敏性鼻炎有一个同一管道，属于同一过敏性疾病，过敏性鼻炎与支气管哮喘都是气道过敏性炎症，只是部位不同罢了，两种在其他地方面均有非常相似之处。有哮喘或过敏性鼻炎家族史的小儿，发生过敏性鼻炎的风险较普通人群高出2-6倍，多数患儿先是出现鼻炎，而后发生哮喘；少部分患儿先是有哮喘，然后出现鼻炎；或是二者同时发生。过敏性鼻炎很容易伴随出现鼻窦炎，鼻甲肥大等并发情况，对于哮喘控制不好，并且有清嗓样咳嗽，咽后壁滤泡增生明显的患者，或者吸鼻动作明显的患儿即使不流鼻涕，也应该检查一下有无鼻窦炎，如果鼻窦炎控制不好，咽腔有鼻涕倒流，这种刺激不清除，哮喘就控制不好，因此哮喘患儿更要重视鼻窦炎。

        副鼻窦炎可分为急性副鼻窦炎和慢性副鼻窦炎，急性副鼻窦炎除鼻塞、多脓鼻涕外，可有发热咳嗽、精神萎靡、烦躁不安，也可伴发中耳炎、鼻衄和关节痛，大龄儿童可有头痛或一侧面颊痛;形成慢性副鼻窦炎后，可出现记忆力减退，头痛。可伴有腺样体病变、慢性中耳炎、贫血、风湿病、关节痛、感冒、哮喘、胃肠或肾脏疾病等全身性疾病。长期鼻塞和张口呼吸会影响面部和胸部的发育，慢性上颌窦炎还可造成牙齿发育畸形。

鼻窦支气管综合征：是指副鼻窦炎伴支气管炎。多以鼻炎、副鼻窦炎和（或）支气管炎起病，表现为交替性鼻塞、流清或脓性鼻涕、头痛、局部压痛等。慢性支气管炎表现为反复发作性咳嗽、咳黏痰或脓痰、喘息，合并支气管扩张时有咯血，并发毛细支气管炎时，可出现严重呼吸困难和发绀。主要行抗感染治疗，对鼻旁窦有脓液时应行穿刺或手术治疗。对支气管炎应对症治疗，如止咳、祛痰、平喘等。本病发展成慢性肺心病时应作相应处理。

         本条头中寒湿证与鼻窦支气管综合征是一个证态。

       耳鼻喉科常用麻黄素滴鼻液，收缩水肿的鼻腔粘膜，改善呼吸通畅。（内药鼻中则愈。）

        有些慢性副鼻窦炎的病人，面部出现虚浮黄肿现象。即鼻炎面容、腺样体面容。

        鼻炎面容是由鼻炎引起长时间鼻子堵塞，用嘴巴呼吸的话容易导致面部发育障，其结果就是鼻子越来越大,嘴巴变厚。腺样体面容是指由于腺样体肥大导致面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容，也可以成为“痴呆面容”，一旦形成，难以恢复。