关于“辨证论治”的讨论

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    辨证论治是中医的实践技能，是在中医理指导下的实践，又是验证中医理论发展中医理论的天路。
    中医学是研究生命、疾病及治疗、养生保健的科科学，是对生命的认识是一个无限的实践认识过程，所以白发百中的医学是不存在的。只能是随时代的前进而不断 的丰富和发展，疗效不断的提高。

    辨证论治是在中医理论指导下的实践，所以辨证论治的内函应包括如下几个内容：一，中医学的的具体内函（历史发展水平，或一个医师掌握的水平），二，四诊资料，三，证，四，对药物的认识水平，五判效标准。

   

   

   

中西医融合观

    以下是《中西医融合观》书中10例病案报告中的第5，6两个病案。请批评，指导。
    病案5  有害气体中毒后昏迷、发热、抽搐
    患者代某某，男，33岁，火柴厂工人，因接触有害气体后昏迷5天，于1993年7月1日由西京医院急诊中心抢救室转入留观室。患者1993年6月26日12时许，跳入3米深的排水沟内（沟内汇集该厂两个车间，含10多种有害物质的废水）救人。20分钟后昏迷其中，被救出，急送我抢救室，当时患者呈中度昏迷，呼吸困难，呼吸三凹征明显，BP98/75mmHg，P82次/min，R30次/min，口吐白沫。经脱水，高压氧，血疗等治疗后，患者一直处于浅昏迷状态，体温渐上升，于5天后转入留观室，入观时体温37.8℃，血压82.5/51.5mmHg当天夜间出现四肢抽搐，注射安定后缓解。入观后继续高压氧疗、血疗，抗感染等治疗，体温仍波动在37.2℃～37.9℃间，血压波动在82/51.5mmHg～112.5/75mmHg间，双肺可闻干湿性罗音，每日多次发作四肢抽搐伴呵欠时下颌关节脱位，肌张力增高。辅助检查：血气分析：PO2  67.9mmHg，PCO2  31.3mmHg；血常规：WBC10800，N0.72，PLT71000；血沉35mm/h；肝功：ALT32u（正常30u），AST44u（正常25u），GGT63u（正常5～30u）；电解质：Na+132mmol/L，k+3.7mmol/L，氯化物94mmol/L，Ca++12.4mmol/L；脑电地形图表现广泛低功率（S？？r塞他）、Q波分布，额颞区明显，右侧尤为显著；胸片示两下肺纹粗、多，脑CT示缺氧性改变。根据以上情况分析，患者这一阶段病情在西医看来属中毒后多脏器功能障碍（脑、肝、血液、电解质等功能障碍），以脑功能障碍为主，治疗仍予高压氧疗、抗感染、解毒、保肝、护脑、纠正电解质紊乱等措施。经以上治疗后，患者血压有所上升，但发烧、抽搐仍控制不力。鲁米那、安定、氯丙嗪等只有短暂效果，如此延续约20天。中医诊后认为患者发热、神昏、抽搐、舌红、苔黄腻属肝风内动，温热病毒内陷心包，清窍闭阻，故而神昏。由此看来，本例此阶段从中西医结合证态分析，应为MODS--热入营分，肝风内动，治疗则采用了羚羊勾藤汤+安宫牛黄丸。
     服用羚羊勾藤汤六付加安宫牛黄丸后，患者抽搐，逐渐减少，体温下降至37.2℃，神志转清，能发音说简单词语，继服三付后抽搐及下颌脱位完全缓解，疗效甚佳。
     讨论：
     羚羊勾藤汤：本方出自《通俗伤寒论》其组成：羚羊角粉6.0克冲服，勾藤12.0克，桑叶9.0克，川贝6.0克，竹茹15.0克，生地24.0克，菊花12.0克，白芍12.0克，茯神15.0克，甘草3.0克，其功能为凉肝息风，增液舒筋，现代药理研究羚羊角有解热，镇静抗凉厥作用；勾藤有明显的镇静作用，可降低大脑皮层的兴奋性，并能制止实验性动物癫痫反应的发生；白芍的芍药甙有解热镇静作用；菊花较大剂量有镇静作用，清热平肝、熄风解痉；川贝、竹茹、茯神可化痰通络，清心安神；白芍、生地、甘草酸甘化阴，滋养阴液，以缓肝息风。全方有祛肝经热盛，热盛动风，手足抽搐之证。因犀角难求，故本方以水牛角代之。
     安宫牛黄丸：出自《温病条辨》，组成：牛黄、犀角、黄连、黄芩、生栀子、朱砂、珍珠、麝香、冰片、明雄黄、郁金组成，功能清热开窍、镇心安神，主治热邪内陷、传入心包引起的高烧不退、烦躁不安、神昏谵语、浊痰壅盛以及小儿惊风等症。
本例因为严重缺氧，引起以起脑功能障碍为主的病理状态，以神昏、抽搐为主要表现，另外有肝功能障碍，肺部感染，血压不稳定等，MODS是两个以上脏器发生序贯性功能障碍，因此符合MODS的诊断，本例诊断为MODS（脑功能障碍为主）。中医诊后认为患者发热、神昏、抽搐、舌红、苔黄腻属肝风内动；温热病毒内陷心包，清窍闭阻，故而神昏。在营血分证中出现以上见证加舌红、苔厚腻，脉弦属热灼营阴，肝风内动，当用羚羊钩藤汤+安宫牛黄丸，故本例取得了良好效果，也说明中西医结合，中西医合壁能起到单用西医药难以达到的效果。MODS脑功能障碍与热灼营阴，肝风内动是一个证态，所以，羚羊钩藤汤+安宫牛黄丸治疗MODS脑功能障碍，能够取得良好效果。
     参考：MODS-营血分证态与气分-典型期脑功能障碍综合征
    病案6  车祸致多发伤、昏迷、高热
    患者王某，15岁，男，学生。2004年10月10日18时许，骑自行车行进中被一机动车迎面撞倒。当时即昏迷，头部出血，无四肢抽搐，呕吐及呼吸困难。20分钟后被送至附近医院，经清创缝合，脱敏肌注破伤风抗毒素，输全血800ml后，夜间出现呼吸困难，曾予气管插管辅助呼吸，次日晨转来我急诊科。当时查体：T37.2℃，P88次/min，R19次/min，BP124/71mmHg，深昏迷，左额、右额顶及枕部皮肤破损已缝合，该处可及皮下血肿；右腋后线3～4肋间皮肤有约5×5cm擦伤，已包扎；右瞳孔小，直径约1mm，左眼球向右凝视，双瞳孔对光反射迟钝；两肺呼吸音粗糙，可闻大量痰鸣音；左Bapinski征（+），头颅CT示双额叶斑片状低密度影，小脑幕，大脑镰密度增高，不排除蛛网膜下腔出血，（左额叶、右额顶部，枕部头皮血肿，）双蝶窝内积液；胸片示左肺野透光度减弱，疑左侧胸腔少量积液，左肺纹理多、乱，中有淡絮状影，不除外肺挫裂伤，左第3～4肋骨前端线样低密影，下肢X光片示左股骨上段骨折，B超：腹腔无积液，血常规：WBC24.4×109/L，N 0.87，H b 102g/L；心电图示房性心律，187次/min，血气：PH7.405，PCO2 34.9mmHg，PO2 78mmHg，初步诊断：车祸多发伤：1.特重型颅脑损伤昏迷（脑挫裂伤脑干损伤颅底骨折？）2.肺挫伤；3.多发骨折；4.头皮血肿；5.皮肤擦伤。在抢救室予左股骨石膏托外固定，气管切开等紧急处理后收入监护室。13日晨1时，患者体温突然升高达43.0℃，出现深大呼吸46次/min，血压升高为162/80mmHg，心率200次/min，复查血气：PH7.43，PCO2 29.7mmHg，PO2 50.9mmHg，HCO3-19.9mmol/L，肝功：ALT1946 IU/L，AST1614 IU/L，ALP209 IU/L，即给予甲基强的松龙240mg静滴，安宫牛黄丸鼻饲，次日体温37.1℃，P60次/min，R20次/min，BP107/52mmHg，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm眼球斜视纠正，复查肝功ALT125 IU/L，AST117 IU/L，ALP 164 IU/L，继服安宫牛黄丸两天，体温一直平稳而停药。经过1月治疗，神志转清，顺利进行了左股骨干骨折切开复位，钢板内固定术，术后情况良好。
     讨论：
     患者入监护室时为伤后近30小时，深昏迷，双瞳孔不等大，体温迅速升高达43.0℃，呼吸深快46次/min，心率200次/min，周围血WBC24.4×109/L，N0.87，PO2 50.9mmHg，。此时为车祸多发伤后全身炎症反应综合征，病理状态为：脑功能障碍，脑出血、脑水肿、脑疝，不排除创伤性湿肺；中医认为：此时为热入心包，灼液为痰，热痰阻闭清窍而昏迷。符合热入心包-脑功能障碍证态。西医采用抗感染，激素1次，脱水，对症支持治疗；中医用安宫牛黄丸连服三天，每日1丸，经上述处理，体温降至正常未再上升，神经系统症状、体征好转，昏迷逐渐变浅直至清醒，此为中西医结合，治疗车祸致多发伤，昏迷，高热成功病例，此病例所用安宫牛黄丸为西安同仁堂提供。
    安宫牛黄丸出自《温病条辨》，由牛黄30克，郁金30克，犀角30克，黄连30克，朱砂30克，冰片7.5克，麝香7.5克，珍珠15克，山栀30克，雄黄30克，黄芩30克，共研细末，炼蜜为丸，金箔为底，蜡护，每丸重1钱（3.0克），成人每服一丸，病重者，每日2～3服，该药属凉开药，功效滴清热解毒，化痰开窍，主治温热病，热邪内陷心包，痰热雍闭心窍，高热神昏不语或中风窍闭等。临床上常用于流脑，乙脑，中毒性痢疾，肝昏迷，急性胰腺炎及脑急性损伤性意识障碍，高热不退等症。分析方中牛黄清心、清热解毒，化痰开窍，麝香开窍醒神，犀角清心凉血解毒，共为主药；黄连、黄芩、山栀清热泻火解毒，助牛黄以清心包之火；冰片、郁金芳香，通窍开闭，以加强主药清热解毒，开窍醒神之效；佐以朱砂，珍珠镇心安神；雄黄助牛黄以祛痰解毒，蜂蜜和胃调中，是为使药；用金箔为衣，亦取重镇安神之效。宗全和主编《中医方剂通释》四卷中说：现代药理研究：麝香主含麝香酮，动物实验证明，小剂量麝香酮对中枢神经系统呈兴奋作用，使呼吸加快，心搏加强，显著减轻脑水肿，增强中枢神经系统对缺氧的耐受性，改善脑循环。牛黄有镇静，抗惊厥作用。冰片能兴奋中枢神经系统，增进呼吸及循环，在中枢神经系统处于抑制状态时，兴奋作用尤为显著，并可提高交感神经的敏感性，改善心肌的代谢功能，犀角有清热，强心作用，黄连、山栀、朱砂、珍珠、金箔则有镇静作用，牛黄、黄芩、黄连、犀角均有显著的解热抗炎作用，牛黄、雄黄有祛痰作用。复方研究证明本方有镇静，抗惊厥作用：本方能对抗多巴胺对小鼠的兴奋作用，明显延缓小鼠戊四氮性陈挛作用，降低惊厥和死亡率，对生命中枢有保护作用。解热作用：本方对细菌毒素引起的家兔发热有明显解热作用。在醒脑作用上，亦有动物实验提示本方可增强乙酰胆碱的活性，调整去甲肾上腺素活性，恢复脑干网状结构上行激活系统，从而达到复苏效果。谢鸣主编的《中医方剂现代研究》称本方对颅脑损伤意识障碍加服本药治疗组有效率可达76%，常规治疗组有效率仅为41%，一般用药需两天以上。结合本例，我们认为对损伤性脑意识障碍，尤伴发热者用安宫牛黄丸有效。

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气实形实，气虚形虚，此其常也，反此者病。谷盛气盛，谷虚气虚，此其常也，反此者病。脉实血实，脉虚血虚，此其常也，反此者病。

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    对一个病在西医辨病的基础上辨证，从病理结构和功能信息两个方面作出表述，才能全面正确的疾病，中医方法、西医方法在中西医理论指导下运用，或单独使用或两法同用，以提高疗效为目标，是中西医统一的原则。

   

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    辨证论治是中医的实践，它以中医的理论知识为指导，中医的知识随时代前进而不断的丰富和发展，所以辨证论治的具体内容也随着历史的前进而不断的丰富和发展。辨证论治的内函具有明显的历史特征。

    一个具体的着医人辨证论治的水平根据他掌握的中医知识和范围和深度的不同而有所不同。一个具体的中医人的辨证论治水平只能代表他自己，不能代表一个时代的治医水平，更不能代表整个中医的水平。

fans

粗粗看了中西融合先生贴上的病案，絮在下直言。
中西会诊，在国内许多医院都有进行，特别是疑难重症。问题是这种做法，中医只是配角，有时是救西医之火，中西杂治，理法难明，与本人心目中的中西融合仍有较大的距离。
然而不管怎样，这毕竟是向中西医融合方向迈出的巨大一步，从治病救人出发，这确实值得西医院，西医师们借鉴，也值得中医人学习。

fans

我觉得中医的理法比西医要高明，应该可以在治疗上指导西医的用药施治。西医一般情况下也有效，这种有效有时是以副作用为代价的。碰到疑难症，西医理论的缺陷就暴露出来，无能为力，只好判病人死刑。实际上在中医看来，还是有办法的。
神农本草经365味药，几千年来，用来治病，也已足够。西医却时刻在搜寻特效药。这就是中西医理论不同产生的结果。或者说，本草纲目所列那只365味，这也说明中医理论的博大精深，在阴阳五行理论下，世间万物均可用来治病，喜笑怒骂也可是治疗手段。
中医的辩证论治与西医的诊断，虽然同是为了治病，面临的对象一致，但对表象的取舍却不一致，得出的结论也不一致。自然在治法上也不一致。

fans

中医人的水平不同，疗效自有分别，一剂知，两剂已，这是高手，十剂八剂也还不错，三五十剂，上百剂能好马马虎虎。针灸也一样，二三针下去，一二次就好，这是高手，针用到十针八针，治疗到十次八次，也算不错，超过此数能好，只能算马马虎虎。读医案，这也可以作为能不能学习的一个方面。

却波渔翁

把“辨证论治讨论”转移到讨论中西结合或融合上，多少偏离楼主原意。但也并非无益，或者说，也一蹊径。
既是一个大题目，也无须设“只讨论一般规律”之限。欢迎继续就“辨证论治”种种，各抒宝贵之见！！

xyx0535

   在中西医并存的时代，在西医占领主导地位的时代，在中医西化日趋严重的时代，在讨论辨证论治的时候把西医的诊断内涵切进来是自然的。这或许不是一件坏事，可能对楼主的“辨证论治"的讨论更有益。只有将两者的本质不同区别开来，才能彰显出中医的独立地位。彰显出用西医的思维来破解中医的不可通约性、两者各自具有的片面性和西医辨病、中医辨证相统一的完整性。