证态概念体系

南京陈斌

下面引用由河南岐世雄在 2009/08/30 09:18am 发表的内容：
先生说中医的“证”与西医的“病理状态”是结合点。我有以下几个地方不明白想请教。
1中医的“证”就是疾病本质，而西医的“病理状态”是否就决定了疾病的本质？

这个问题，个人是这样理解的，供参考：
在外感病（流行感染性疾病）中，疾病的本质，往往指的是病因病原体，病因病原体就是疾病的本质；
但在内伤杂病领域（非流行感染性疾病）中，病因往往是多发的，且是非特异性的，此时疾病的本质，应当以机体内在的“病理状态”为主，诊断治疗的重心，应当放在机体内在的“病理状态”上。

南京陈斌

下面引用由河南岐世雄在 2009/08/30 07:38pm 发表的内容：
还有一点明白：先生举出白虎汤的例子为中医的“热证”，中医的“热证”西医检查的话，为白细胞增高等炎症反应，这时候不管是用西医的抗生素，还是中医的清热药都能达到很好的疗效。但如果是中医的“寒证”西医却无法诊断，比如气管炎，中医诊断的肺热证用抗生素有效，而肺寒证用抗生素则无效，这时候大多西医束手无策了，所以没法将“证”和“病例状态”结合了。您下面所说的热结胸证和急性腹膜炎的例子也同样是热证。

关于这个问题，个人理解：
炎症有不同的病理类型和病理分期，而对应着中医的不同的证侯的诊断；如细菌性肺炎，在病因上其可能是同一种细菌，病因自始至终未变，但在病理上，则有着不同的病理类型与病理分期，这正是中医进行辨证论治所存在的客观基础。

王耀勋

下面引用由河南岐世雄在 2009/09/02 11:14am 发表的内容：
感谢先生认真回复。
我在临床上见到因为滥用抗生素而引起的坏病很多，所以我对抗生素的态度就是：能不用就不用，尤其儿童。
但我也要客观的说，中药也并不是没有副作用，比如中医治疗炎症，苦寒药用过多，伤了人体正气，这就是副作用。p
但中医在副作用上更容易把握，西药则没办法确定。

第一，任何药物“滥用”都可以引起“坏病”，所以对抗生素的态度都应该是：能不用就不用，尤其儿童。
第二，“苦寒药用过多，伤了人体正气，这就是副作用。”任何“药用‘过多’”都不对，伤的不单单是人体正气。
第三，西药在副作用方面也是“有办法确定”的。

中西医融合观

下面引用由南京陈斌在 2009/09/05 11:43am 发表的内容：
这个问题，个人是这样理解的，供参考：
在外感病（流行感染性疾病）中，疾病的本质，往往指的是病因病原体，病因病原体就是疾病的本质；
但在内伤杂病领域（非流行感染性疾病）中，病因往往是多发的，且是非特异 ...

    中国古代秦汉时期，把疾病分为伤寒与杂病，明清时期，分为温病、伤寒、杂病；近代西医内科学也把内科疾病分为：传染病与内科学；现代分为感染病与内科学，内科学又细分为各器官系统内科学。为什么中西医在疾病分类方面会产生如此的相似性？这是偶然的吗？

中西医融合观

    《伤寒论》中的六经病，温病的卫气营血，具有明显的传变关系；而《金匮要略》各病之间却没有相互传变的关系。
     感染病，包括传染病其病因、病理机制、疾病过程呈现出明显的规律性、单纯性；而感染病之外的其他疾病的病因、病理机制、病理过程就没有这种单纯的规律性了！

悉尼张有和

     对中西医融合观(李教授)长期致力于中西医(优势的)融合表示敬意！
     对近50年致力于中西医结合的广大西学中医学家、中医专家问好！
     各位医学同道应当承认『同一证候可见于不同的病因、不同的病理和不同的个体』这样的临床事实，这意味着用西医的病因、病理解释(或美其名曰：科学化、数据化、客观化)是事与愿违、徒劳无功的。这就是中医西化此路不通的根本原因。
     西医从现代病因病理学角度诊治疾病，中医从状态-证候角度整体和局部并重诊治疾病，中医的证与西医的病分别属于两个不同的临床范畴，必须用两个体系来操作，因而决定了中、西医学的长并立，这就是中医永久不灭的理论依据。

zhhj

下面引用由中西医融合观在 2009/09/05 03:44pm 发表的内容：
    中国古代秦汉时期，把疾病分为伤寒与杂病，明清时期，分为温病、伤寒、杂病；近代西医内科学也把内科疾病分为：传染病与内科学；现代分为感染病与内科学，内科学又细分为各器官系统内科学。为什么中西医在疾 ...

？？？请教

-=-=-=-=- 以下内容由 zhhj 在 2009年09月08日 09:07pm 时添加 -=-=-=-=-
《伤寒论》中的六经病，温病的卫气营血，具有明显的传变关系；而《金匮要略》各病之间却没有相互传变的关系。
    感染病，包括传染病其病因、病理机制、疾病过程呈现出明显的规律性、单纯性；而感染病之外的其他疾病的病因、病理机制、病理过程就没有这种单纯的规律性了！
？？

中西医融合观

下面引用由悉尼张有和在 2009/09/08 10:43pm 发表的内容：
对中西医融合观(李教授)长期致力于中西医(优势的)融合表示敬意！
     对近50年致力于中西医结合的广大西学中医学家、中医专家问好！
     各位医学同道应当承认『同一证候可见于不同的病因、不同的病理和不同的 ...

     1   【中医的证与西医的病分别属于两个不同的临床范畴，必须用两个体系来操作，因而决定了中、西医学的长并立，这就是中医永久不灭的理论依据。】
     回复：中医的证与西医的病分别属于两个不同的临床范畴，必须用两个体系来操作，】事实上并非如此，西医的病完全可以运用中医理论体系来操作，例如：彭胜权主编的温病学（人民卫生出版社2000年9月第一版）第三篇现代疾病证治，列举了43个西医传染病或者感染病，运用卫气营血与三焦辨证进行辨证论治。如此大的临床工作与理论研究，尽管不能尽善尽美，我是相信的，而且，这也是我写《中西医融合观》的基础材料。卫分证与传染病的前驱期是一个证态，就是我把所有传染病的卫分证进行归纳之后得出的结论。
     2   【中医的证与西医的病分别属于两个不同的临床范畴】并没有错误，但是西医的病可以分为不同的病理状态，事实上，我们西医诊断与治疗的基点在于病理状态。
     例如结核病，根据结核杆菌侵犯的部位会出现许多病理状态，淋巴结核、肺结核、骨结核、关节结核、肾结核、脑结核、肠结核等。当把肺结核作为一个系统时，肺结核又会出现许多病理状态，如急性粟粒性肺结核、慢性肺结核、空洞性肺结核，肺结核咯血、肺结核大咯血、肺结核大咯血休克等病理状态。当把呼吸系统感染病作为一个系统时，上呼吸道感染、下呼吸道感染、肺炎、间质性肺炎、胸膜炎、脓胸、感染性休克等都是不同时空阶段的病理状态。其中每一个病理状态又可以分为几个并列的病理状态，例如上呼吸道感染可以按照解剖部位分为结膜囊感染、鼻腔感染、上颌窦感染、咽腔感染、扁桃体感染、喉部感染等病理状态，每一种病理状态又因为病原体的不同而具有不同的临床表现。然而病人就诊时通常只表现出一种病理状态，而不是疾病的全过程或者所有的病理状态，需要医生判断和处理的首先是病人当时所处的病理状态，只有当急性病理状态而又诊断不清时，或者慢性病理状态才首先考虑病原体。每一种病理状态除了具备一组症状和体征之外，必然还要处于疾病过程中的某一时空阶段，这种关系与中医的病和证的关系相同，尽管中、西医“病”的概念不同，但是病理状态与证的这种共同性质是中西医不同病理过程的交叉点，证的现代医学本质就是病理状态，证与病理状态相融合形成证态新概念，证态概念不仅涵盖了证的定义，而且准确的表述了现代医学中病理状态的定义。
    3    【『同一证候可见于不同的病因、不同的病理和不同的个体』这样的临床事实，】
    回复：证侯是中医的特有概念。病因、疾病、病理、个体特点则是中西医均使用的概念，但是，这些概念在中医与西医的理论体系内的含义是完全不同的。同一个证侯只有在中医理论体系内，可见于不同的疾病、病因、病理以及不同的个体，证侯在西医理论体系内没有任何意义，所以运用西医的病因、病理直接解释证侯是徒劳无益的。这就是两大理论体系具有不可通约性。只有运用证态概念体系把证转化为病理状态时，中医的证才能够与西医的病因、病理发生关系，即，中医的证才可以在西医的理论体系内流易。（请看证态概念体系）
     欢迎批评，欢迎交流。

中西医融合观

      为了让大家对于证态概念体系有比较深入的了解，将逐步发出相应的帖子，有些文章已经发过了，现在重复发出来，请谅解。

中西医融合观

          原发表于《医学与哲学》2008，8月，第8期第50页   

           中西医融合与证态新概念
                  李同宪 李月彩
   关键词：中西医融合 证态 证 病理状态
     1   中、西医结合的历史从明万历年间中、西医汇通开始算起，已经有三百多年的历史，经历了中、西医汇通—中、西医结合—中、西医融合三个时期。新中国成立前，许多著名中医主动倡导中西医汇通，新中国成立后由政府提出西医学习中医、中西医结合的方针，从事中西医结合事业的中坚力量是一批西学中高级医学人才，取得了世人瞩目的成就。但是经过近半个世纪的奋斗，中、西医两大理论体系的结合及证实质的研究没有取得突破性进展，困惑与迷茫的氛围随处可见[1-4]。学者们有时感到步履艰难，颇有山穷水尽疑无路之感[2]，也予示着新世纪中西医两大理论体系相融合新时期的到来。
    2   证实质研究被认为是中西医结合的基础。证这一概念来源于辨证论治。虽然辨证论治的哲学思想来源于《内经》，而张仲景把它具体结合于临床，应该说实践性很强的辨证论治是张仲景奠基的[5]。但是伤寒、金匮中对病、证、症没有明确区分[6]。由于学派、历史原因及临床需要的不同，目前通用的八种辨证方法[7]对证就有了各自不同的理解和认识。中医界长期以来对症、证、病的基本概念是模糊不清的……把《证》作为中医的诊断单元概念是时代对旧词赋以新意[8]。由此可知证的概念从《伤塞论》开始就没有明确，而且随着时代、学派、临床需要的变化，证的含义在不断变化。40年来对证本质研究的基本思路是：“用现代医学理论阐明中医证的本质是实现中西医两种医学理论结合的基础”，或者“用现代科学对中医传统理论做全面改造”。换句话说，就是用现代医学或/和现代科学跨越两大或数个理论体系去阐释一个中医尚未确定的概念，并揭示这一概念的实质，跨越两大理论体系已非易事，而阐释的对象又是一个没有明确含义的概念，其难度可想而知，"40年来，中医证实质研究已将成百上千的实验数据摆在我们的面前，按照原定研究目标，这些不争气的数据给予我们的只是困惑和迷茫”[3]。“40年来证本质研究未能取得根本突破的主要原因之一就是没有正确理论假说去指导实验”[4]“现在大多数人体会到象西医那样用一两个特异的理化指标去判定中医的‘证’是不可能的，中医证实质研究必须来一个理念上的清理”[3]。
    再者，给证下个确切的定义是很困难的，证作为中医的诊断单元与西医的诊断单元“病”属同一范畴，现代医学认为“疾病同样是一个很难定义的概念”[9]，“至今尚无公认为美满的定义”[10]，既然现代医学及现代科学对疾病难以下定义，即用现代医学及现代科学难以表述疾病的本质，那么用现代医学及现代科学来表述证的本质，给证下个定义就更困难了。虽然病和证没有公认完美的定义，但并不妨碍对具体的病如肺炎、急性腹膜炎……和具体的证如痰热壅肺、热实结胸……有公认和确切的定义。所以证实质的研究必须具体到某个系统，某个学派、学说中对具体的证本质进行研究才有可能成功。
     3   我们在中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性的研究中[1]，对中医外感热病学中的主要证进行了深入研究，并在现代感染病学中都能找到相应的病理状态，证与病理状态的融合产生了一个新概念，我们称之为证态，在外感热病学与现代感染病学的范围内，证态有以下特点：
     3.1 证与相应的病理状态具有可相融性，即他们的临床表现、病机、病因、病性可以相融、沟通或基本相似，如热实结胸证与膈上下感染状态（包括急性腹膜炎）、大柴胡汤证与胆、胰急性感染状态、痞证与胃肠道内科感染状态、热入血室与急性盆腔炎、太阳蓄血证与盆腔脓肿及感染……等。
    3.2 用证态可以解释证与证之间的演变关系以及相应病理状态之间的演变关系如：痞证，大柴胡汤证（如胃十二指肠溃疡、急性胆囊炎、急性胰腺炎），中医认为下之太早（西医认为误用导泻）可以引起 热实结胸（急性腹膜炎），继续演变（局限化）为太阳蓄血（盆腔脓肿）。这种演变关系分别符合中医学及西医学的理论及临床实践。（参考热实结胸证实质再探讨）
    3.3 证态能够解释证与证之间的鉴别诊断与相应病理状态之间的鉴别，如中医认为热实结胸证应与痞证、小结胸证、大承气汤证、大柴胡汤证、热入血室证相鉴别，与之相应的是：急性腹膜炎应与内科急腹痛、肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎相鉴别，而且其鉴别要点基本一致。
    3.4 证态必须能用相应方剂予以验证，如泻心汤能治疗胃肠道感染，大承气汤能治疗肠梗阻，大陷肠汤治疗急性腹膜炎，大柴胡汤治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎……证态是一个诊断、治疗单元而不是单一的诊断单元。《中医征候规范》把证作为一个诊断单位，与《伤寒论》中的证是有区别的。
     3.5 证态新概念使原来的证与病理状态的外延及内涵都受到制约或扩展，形成新的内涵及外延。如柴胡汤证与肝、胆、胰系统感染状态相融合后，小柴胡汤证的范围仅限于肝、胆、胰系统的慢性炎症，其他如“耳前后肿”、“热入血室”用小柴胡汤治疗就不归属柴胡汤—肝、胆、胰感染证态的范围。另一方面，用证态理论指导治疗急性胆囊炎时，除用抗菌素外还要考虑到对肝、胰甚至Oddi括约肌的状态及调整，形成了新的治疗概念。
     3.6 证态新概念可以同时完成对中医外感热病学与现代感染病学的分割与重组，如对疾病发生发展过程的认识，可以形成一个有机融合的病理过程，即卫分证、太阳经证、前驱期是感染的急性反应期，以非特异性临床症侯群为特点；气分证、阳明证、少阳证是轻度全身炎症反应发热与典型的局部炎症反应的组合；营分证是败血症的早期；血分证是败血症合并DIC；三阴经病是感染的慢性期[11]。用它可以指导对各种感染病的中医治疗，如对流脑可用以上证态演变关系进行诊治：上呼吸道感染期即卫分证，可用银翘散加减治疗；败血症期可用清营汤、化斑汤、犀角地黄汤治疗；脑膜炎期可用三宝（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）加清营汤或清瘟败毒饮等治疗，从原则上不会失误。其他感染性疾病都可按证态概念重新分割组合。
     4.  证态新概念的意义
     4.1 疾病的发生发展是一个动态变化过程，患者就诊时展现在医生面前的是这一过程中的某个阶段，即某种病理状态（包括症状、体征及各种检查、化验结果等）中医则称为证。证态是可变的，证态之间有许多过渡型，证态只是指临床上最常见、比较集中、相对固定的状态，这也是需要医生处理治疗的状态，所以证态更贴近临床，更具有可操作性。
     4.2 证态新概念对中、西医两大理论体系的融合，对证治药动学的研究，对中医治则治法的研究，对于方剂的开发与研究都会有推动作用，也会得到以上研究成果的支持。
    4.3 现代医学认为 从健康到疾病是量变到质变的过程，两者之间存在中间状态，即不健康，也无疾病的状态[10]。这些有证无态或有态无证的中间状态，随着具体证态新概念的确认，可能成为完整的证态并为其治疗提供理论依据。
    证态新概念的内涵及外延目前还不十分清楚，随着研究的深入及各具体证态概念的确认，也许会发现，我们研究的不是证本质，而是超越证的一个新概念——证态，证态是中、西医融合的基础。
参考文献
1. 扬进.温病学发展之困惑与出路.南京中医药大学学报，1997：13(5)：259-261
2. 陆付耳.中医治则治法研究的困惑与对策.中国中西医结合杂志，2000；20(1)：61-63
3. 赵国求.中医证实质研究释疑与解惑.医学与哲学，1999；20(11)：61-63
4. 申维玺，孙燕.论中医证本质是蛋白质和肽及证本质的分子标准.中国中西医结合杂志，1999；19(11)：696～698
5. 沈自尹. 再从证本质的研究中探讨中、西医的互补性.中国中西医结合杂志，1999；19(3)：180～182
6. 杜雨茂主编 .伤寒论研究文献摘要. 西安：陕西科学技术出版社，1988：147
7. 赵金铎.中医症状鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社，1984：前言
8. 卓同年. 浅析当代《伤寒论》研究的定向错误.医学与哲学，1992；（13）4：38
9. 张文主编.医学概论.西安：陕西科学技术出版社，1997：84
10. 王迪浔主编.病理生理学，北京：人民卫生出版社，1996：1
11. 李同宪，李月彩.中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨.医学与哲学，1999；20（11）：51-52
12. 李同宪，李月彩.热实结胸证实质再探讨.陕西中医，2000；21（3）：141-142



-=-=-=-=- 以下内容由 中西医融合观 在 2009年09月13日 09:11am 时添加 -=-=-=-=-
原发表于《医学与哲学》{2008}，8月，第8期第50页
改错：
原发表于《医学与哲学》{2000}，8月，第8期第50页