网络上几则病案，请大家讨论。

溪流

第2题我认为西医应该属于糖尿病并发周围神经炎，论坛西医不乏高手，不知拙见以为然否？

溪流

第4题非常考验医技，希望有见解者踊跃发言。我心里也没底。敢发言既是勇者。比那些评论起阴阳五行来滔滔不绝，一见到实践难题就缩头的强得多。

大光明云

病例4：

兰**，女，33岁，平凉崆峒乡农民，住院号5731。家属代诉，于1965年4月下旬先有发热，全身酸痛，继而脘腹胀，呕恶不食，胁下胀闷，小便短少。于5月10日呕吐剧烈，不能进食，曾服中药两剂，呕吐稍止而出现神昏嗜睡，呼之能应；又过二日，即昏迷不醒，遂于5月13日来我院住院治疗。
评：我们不知道发热，全身酸痛是由外感发热，还是内伤发热引起的。
腹胀，呕恶不食---直接表现的就是胃气的肃降功能受到影响。
胁下胀满：为肝胆经循行区域，为肝胆淤滞
小便短少：中焦郁积，小便下行气化力不足。
曾服中药： 神昏嗜睡---不知道服了什么药，导致神昏而昏迷不醒。

体查：体温36C，脉搏97次/分，血压136/100毫米汞柱。营养欠佳，神志昏迷，呼之不应，呼吸深慢，颈软无力，瞳孔缩小，对光反应迟钝，巩膜无黄染，听诊两肺无异常，心律齐而心率快，心界不大，二尖瓣区有二级收缩期杂音。触诊肝在锁骨中线右肋缘下4——5厘米处，质稍硬，脾未扪及，腹软，无包块。诊断为“肝炎，肝昏迷”。经用输液，抗感染等法治疗后，病情仍无好转，昏迷逐渐加深，病情危笃。
评：
脉--97次/分，当为数脉；
血压：136/100，直接显示舒张压过高，为中焦郁滞。
神志昏迷，呼吸深慢，颈软无力，反应迟钝等，说明气血运行受阻，干扰到了心神。

5月14日邀中医数人会诊。证见神志昏愦，不省人事，扬手掷足，烦躁不宁，瞳孔缩小，唇干口燥，面赤息粗，喉中痰声漉漉，口气臭秽，二便数日未解，四肢厥冷，脉象沉伏。在辩证施治讨论中，或以其肢冷，脉伏而议进四逆以回阳者。我以其烦躁不安，面红，唇燥，口气臭秽，息粗痰鸣等症，别有议焉。

评：
扬手掷足，烦躁不宁，面赤息粗， 口气臭秽，　数脉---当为郁滞生热之相，且藏有伏热，非虚证，否则哪里来的力气作这些异常反应。
唇干口燥---可以是淤滞气血流行不畅所致，也可以是热灼津液所致
二便数日未解：可以是寒滞，也可以是食积热滞。
四肢厥冷，脉象沉伏：起始于中腑不通，淤滞弥漫三焦，形成格症，阳气内闭，不能循行于肢端。
总析：肝胃气滞痰凝而不下，淤滞三焦挟热而形成热闭，格阳于内，阴盛于外。
为其燥动不安，扬手掷足，面赤息粗，脉伏而非细弱，仍作淤实病来看待。
诊断：似少阳阳明合病　
治则：疏解少阳，通腑泄浊。
方剂：大柴胡汤合大承气汤化裁。　

Rainy陈

4，病例：兰**，女，33岁，平凉崆峒乡农民，住院号5731。家属代诉，于1965年4月下旬先有发热，全身酸痛，继而脘腹胀，呕恶不食，胁下胀闷，小便短少。于5月10日呕吐剧烈，不能进食，于曾服中药两剂，呕吐稍止而出现神昏嗜睡，呼之能应；又过二日，即昏迷不醒，遂于5月13日来我院住院治疗。

体查：体温36C，脉搏97次/分，血压136/100毫米汞柱。营养欠佳，神志昏迷，呼之不应，呼吸深慢，颈软无力，瞳孔缩小，对光反应迟钝，巩膜无黄染，听诊两肺无异常，心律齐而心率快，心界不大，二尖瓣区有二级收缩期杂音。触诊肝在锁骨中线右肋缘下4——5厘米处，质稍硬，脾未扪及，腹软，无包块。诊断为“肝炎，肝昏迷”。经用输液，抗感染等法治疗后，病情仍无好转，昏迷逐渐加深，病情危笃。

5月14日邀中医数人会诊。证见神志昏愦，不省人事，扬手掷足，烦躁不宁，瞳孔缩小，唇干口燥，面赤息粗，喉中痰声漉漉，口气臭秽，二便数日未解，四肢厥冷，脉象沉伏。在辩证施治讨论中，或以其肢冷，脉伏而议进四逆以回阳者。我以其烦躁不安，面红，唇燥，口气臭秽，息粗痰鸣等症，别有议焉。

请分析此昏迷病的病机，治则，方药。
分析：
1965年4月下旬先有发热，全身酸痛，继而脘腹胀，呕恶不食，胁下胀闷，小便短少。
太阳病传入少阳并伴有停饮，和解少阳   小柴胡汤加茯苓   （起病初期）


刻诊：证见神志昏愦，不省人事，扬手掷足，烦躁不宁，瞳孔缩小，唇干口燥，面赤息粗，喉中痰声漉漉，口气臭秽，二便数日未解，四肢厥冷，脉象沉伏。
阳明腑实证    泻下热结   大承气汤   

哈哈  初来乍到   向各位老师学习  请指点  

溪流

警告gl0101，这里是严肃的学术讨论场所，不许再胡乱灌水！

溪流

有请大家多发言，谈谈看法。

南京陈斌

溪流 发表于 2016-8-4 01:36
第2题我认为西医应该属于糖尿病并发周围神经炎，论坛西医不乏高手，不知拙见以为然否？

第2题我认为西医应该属于2型糖尿病并发周围神经炎……

一一正解。

这个病的治疗，单纯的西医方法少，疗程长，见效慢。

2型糖尿病并发周围神经炎，高血糖是本，周围神经受损是标，治疗上当首先控制高血糖。但此病的特殊性在于，血糖控制后，由于高血糖记忆效应机理的存在，并不能必然的改善继发性的神经损害病变。

对于继发的神经损害病变，中医的诊治方略与方法，有着极大的优越性与实用性一一有是证用是方（治），不论其原发病因如何，现阶段有什么样的病理改变就去调节干预改善这个病理改变，可以选择一些理气活血滋阴的方药，或针灸的方法，直接去调节干预改善周围神经损害病变的病理进程。

溪流

第4题无正解，大家讨论中逐步接近正确答案。
我认为二人见解都很好，尤其是我欣赏大光明云的大柴胡汤，脉沉伏，为什么沉伏？阳郁于内，热深厥深，故四肢厥冷。而“”唇干口燥，面赤息粗，喉中痰声漉漉，口气臭秽“”足可以说明是阳热所致。伏热在里，厥冷于外，阳被阴遏，故脉沉伏。唯大柴胡汤和解表里，引拔阳气，清泄里热，最为对症。服后便下厥回而脉必出。
但是我认为此证一误再误，且先行呕吐，正气有可能损伤，故大黄用量不宜过大，便下即停。
喉中痰声辘辘，应想到可能有痰热闭心包，我认为再加服紫雪丹亦可，所谓乒乒乓乓紫雪丹是也。一孔之见，望求明眼者指正。
关于大承气汤，需痞满燥实四症具备，本证有腹软，痞满似乎不重。

大光明云

溪流 发表于 2016-8-6 09:04
第4题无正解，大家讨论中逐步接近正确答案。
我认为二人见解都很好，尤其是我欣赏大光明云的大柴胡汤，脉 ...

如果说用大柴胡汤是个基础方， 加紫雪丹就是功力的体现了，疗效的迅速与否正在于此，紫雪丹这味药我没用过，在大学学过，是温病类的良药，先生良医也。

溪流

愧不敢当！