素灵词汇日知录【渔翁习经连载】

却波渔翁

素灵词汇日知录【303】
（续昨）当然，现在要“诊脉常以平旦”是不可能的。病人不可能这个时候看病，医生不可能这个时候诊脉，这样我们在诊脉的时候要考虑到许多外加的因素和内在变化的因素，尽可能地排除一些干扰。比如有些人跑得很快，叫他慢一些；吃得太饱，叫他停一会；刚刚发了脾气的，叫他等一会。所以这样就可以排除一些干扰，要尽可能地考虑到这些因素。

却波渔翁

有关“诊脉常以平旦”的资料：
我对“诊法常以平旦”的认识
http://www.100md.com 2006年1月12日 中国中医药报 第2472期
     《素问·脉要精微论》提出“诊法常以平旦”观点后，历代医家均注解为“诊病切脉应在平旦(清晨寅卯辰之际3～9时)”。笔者经多年研探，认为此说是对经文的误读误解，原意应是：对初始学习脉诊之人，指导其练习，掌握“常脉”的最佳时间。
    平旦时脉象最能反映“常脉”特征
    本条经文是黄帝问岐伯“诊法何如”时，岐伯所答：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”。该篇所讲是脉学要领。因此，不单单就脉而论脉，而是强调脉诊与四诊合参，脉诊与四时合参，脉诊与神色形态及尺肤合参，脉诊与病因病况合参等。显然，这些都是初学脉诊者首先必须掌握的内容。论中更以“持脉有道，虚静为保(宝)”，诲人以神情安定，专心致志。其间脉象的真正认识和分辨，又是关键所在。只有“以常衡变”，方能鉴别病脉。初习脉者因而必须先懂“常脉”，即“平脉”。而正常人的脉象，则以“平旦”最为平和协调。因此，平旦之诊是习脉者认识常脉的最佳时段。同时，正常无病之人平旦时的脉象，最能反映“常脉”的特征，由于此时阴阳和顺、气血和畅、脏腑和调，故脉象亦随之而和柔。无论四时平脉抑或五脏平脉，都有不大不小、不浮不沉、不疾不徐、不软不硬，呈现着浮而不脱、沉而不绝、硬而不坚、软而不断的状态。把这种“常脉”反复揣摩之后，习脉者自然领悟深刻，便于鉴别其它病态下的脉象，达到胸中了了，指下昭明。
    限定平旦诊脉不切客观实际
    把“诊法常以平旦”解为诊病号脉的时间界定，较早提出者系明代马莳(字仲化、元台)。《黄帝内经素问注证发微》注称：“此以诊脉之时候言之也”，“惟平旦之时，则夜尽方昼，营气随宗气以行阳经”，“饮食犹未进，而胃气尚静，经脉则未盛，以诸经之脉法未淖也。经脉则调匀，以经脉则未甚旁行也。气血则未乱，以事未甚扰也，故乃可诊有过之脉。”马氏前后各注家，虽未直言“此以诊脉之时候”，但大多随文衍义，把诊病时号脉的时间定在平旦。历版中医教材在论述“脉诊”时，都引本段经文为证，明立诊脉时间“以清晨(平旦)未起床、未进食时为最佳”。
    其实把诊脉的时间，限定在“平旦”，是不切客观实际的。姑且不论其机理何在，仅就历史和现今的医患状况分析，这种“诊病限时号脉”的整体诊疗模式，是不现实的。首先，在《内经》及其之前的时代，医疗条件不如现今。当时对医学的认知程度，以及病人的经济、交通、运输等条件，能够及时赶到医人住所或及时请到医人者，已是万幸之事。另外，即使能及时就诊，而疾病发生(特别是急暴之病)，能恰在夜间而忍耐到平旦吗?古代并没有医院及专设病房(床)，医者如何在凌晨给以诊脉?现代病房住院患者，也少有3～8时查房的。虽然有的病人可能赶上9点之前诊查，但也大多起床后活动较多(如洗漱、晨练等)，且多已早餐。古今都有出诊上门或住于病家诊治者，但大多系暴病或危重及行动不便的患者。试想，此类患者，能等到翌日平旦?至于那些慢性病及能行走的患者，绝大多数是自己上医者处就诊。那些医患居住毗邻较近者，当就诊时也已包括行走在内的活动，使经脉、络脉及气血有所“扰动”。因此，诊病限定平旦，通常是不存在的。作为具有高度智慧、仁德，治学严谨的《黄帝内经》，能不考虑这诸多因素在内吗?再者据经文描述的早晨人体内环境状况，应是无病状态，阴阳和、经络调、气血衡，疾病何来?又何来“有过”之脉?若已患病，难道平旦时就不出现阴阳不调、经络不畅、气血不乱的病机和脉象?若果真如此，平旦时诊脉，岂非把有病当无病、大病当小病?当然，由于人体经过一夜休息后，各种疾病的病痛表现，于平旦时会相对有所缓和，《灵枢·顺气一日分为四时》的“旦慧”之理，也在于此。不过这是相对病情的症状而言，其反应病机实质的脉象，也不会因一夜的休息而改变。
    重新句读原经文
    造成以上概念混乱的原因，我认为系对经文断句的不确切所造成的理解误差。首先，本段经文之前的“诊法何如”句，本为黄帝请问诊脉的相关问题，当然亦包括学法在内。所以岐伯在回答时，必然先从初学谈起。这便是初学者应当在早晨多诊正常人的脉象，即所谓“常脉”或“平脉”。只有知其常，方能晓其变(病)。 鉴此，本段经文的句读应断作：“诊，法常，以平旦。阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”。所谓“诊”，是针对所提诊脉问题的约略代称(包括学习法)。所谓“法常”，是取法、效法、遵法于正常人的正常脉象。所谓“以平旦”，是明确告知初学脉诊者，应在清晨时，多诊无病之人(常人、平人)的脉象。经文以下六句，进一步阐明了平旦常脉产生的机理。最后一句，画龙点睛地指出，正因真正懂(识)得了正常之脉，所以才可以再诊“有过之脉”。(孟琳升 包头市杏林中医研究院)

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诊法常以平旦
解语石
如同难经一难之后，少有人质疑诊脉独取寸口一样，脉要精微论之后，深究“诊法常以平旦”的人也不多。    这里只对“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈”一句加以考察。
   语句方面，各种版本没有出入，《脉经》引用本文的最后一句为“故乃可诊，过此非也”，略有不同。考上文，既然“诊法常以平旦”，则不排斥其他时间，而《脉经》中的“过此非也”与此矛盾，其次，“诊有过之脉”也是诊法取平旦的意义所在，就医理言，也是素问原文高明一些，故以原文为是。
    本句话的精神是脉象在最少受到其他因素的干扰的情况下，最大程度地使致病致病因素在脉象中得到的体现。就是说，需要阐述的一个重点是人在什么样的情况下最接近本原的面貌、本原的面貌是什么，这一点这在本句话中作了展开。另一个重点是致病因素导致脉象的变化，这一点占有了《脉要精微论》几乎全部的内容。先知道正常的情形，才能知道异常情况，所以篇幅虽小，所系甚大。这种知常达变的思路，《内经》中比比皆是，《内经》开篇文章论上古天真之人，也是一例。
   分而言之，第一,时取平旦。《素问·生气通天论》：“平旦人气生，日中阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”；《素问·金匮真言论》："平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也”。古代有十二时的说法：平旦、日出、食时、隅中、日中、日昳 、下晡、黄昏、合夜、人定、夜半、鸡鸣、。对应十二时辰：子时、丑时、寅时、卯时、辰时、巳时、午时、未时、申时、酉时、戌时、亥时。夜半与子时相对，则平旦时间约在寅时，即三点到五点，阴阳交替，阴气始衰，阳气始萌。如果更大范围地考察“平旦”、“寅时”甚至“寅月”（三月）对于人的影响，一定会有很多有意思的现象，这是时间医学的内容，不作进一步探索，
    第二,阴气与阳气。阴气未动，阳气未散，这里的阴阳之气不同于上文“阴气始衰，阳气始萌”中的阴阳交替之气，这里统指人身之气，仅是分作阴和阳两部分而已。无论本句互文与否，“动”字好解释，难对付的是“散”字，阴气未散或阳气未散都较难解释。就脉诊而言，阴气之动，可见于左寸、左关，脉为弦脉、数脉、浮脉，症见心烦、失眠、血热、口舌生疮、小便黄赤；阳气之散，可见于右寸、右关，脉为浮脉、大脉、洪脉，往而不返、散而不收，症见烦渴、善饥、身热、汗易出。这里的“阴气未动，阳气未散”并非言脉，仅借脉象来说明对动与散的理解。
    第三，饮食。这里是饮食未进，那么若进饮食会怎么样呢？《经脉别论篇第二十一》说：“饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，饭后常见滑脉，而且左右脉均现，这是饮食鼓动气血的结果。也是一个动字。
    第四,经脉未盛、络脉调匀。经络的区别，一般是经大络小，经深络浅，经位置固定络则易变，对于功能的区别涉及较少，这里暂时不谈经脉的问题，只谈络脉，络脉居表，应该跟人的触觉感觉有关，平旦之时，络脉调匀，这时的感觉必然最灵敏，过此则非，让我想起一些痛症、手指麻木、类风湿关节炎的晨僵，病人常抱怨在清晨未起床的时候出现，而经过活动就不明显了，是否提示与络病有关呢？
    在实际工作中，不可能要求病人都在平旦之时诊脉，这种“不近人情”的写法却体现了作者思维上的缜密：言脉而不及其余，至于人情方面，《内经》另有两篇文章《疏五过论》、《徵四失论》专门论述。非平旦之时诊脉，脉象有一些变化，反过来也可以利用这些变化，比如运动后，饮食后，见滑脉，则其时所诊之脉“减去”滑脉则是，若当滑而不滑反可衬托病象，如对付春勾夏洪秋毛冬石一样道理。进一步，让脉象在我们可以掌控的条件下变化，象西医做心电图的运动踏板试验一样，可以凸现病象，这也是脉学的发展啊。
http://www.acumox.org/blogs/zc/

却波渔翁

素灵词汇日知录【304】
脉者，血之府也。
王冰：府，聚也，言血之多少皆聚于经脉之中也。
李中梓：营行脉中，故为血府，然行是血者，实为气之司也。即下文气治、气病，义益见矣。

却波渔翁

素灵词汇日知录【305】
长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进；
  长则气治：长，指长脉，短、数、大，均同指脉。长脉：如循长竿，过于本位。“治”，郭霭春认为：引申有“顺”意。李士材曰：状如长竿，直上直下，首尾相应，非若他脉上下参差首尾不匀者也。黄宫绣：长为气治无病之象，（经曰：长则气治。）然必长而和缓方为无病。若使长而浮盛，其在外感，则为经邪方张；内损，则为阴气不足而脉上盛。至于风邪陷阴，脉应微涩；乃于阴脉微细之中，而忽兼有长脉，是为热邪外发，而有将愈之兆矣，又岂可作病进之象乎。（仲景曰：太阴中风，四肢烦疼，阳脉微阴脉涩而长者为欲愈。）
  短则气病：短脉：短而不及本位。李士材：体象短脉涩小，首尾俱俯；中间突起，不能满部。短之为象，两头沉下，而中间独浮也。在时为秋，在人为肺。肺应秋金，天地之气，至是而收敛，人身一小天地，故畜缩之象相应，而短脉见也。《内经》曰：“短则气病。”盖以气属阳，主乎充沛，若短脉独见，气衰之确兆也。然肺为主气之脏，偏与短脉相应，则又何以说也。《素问》曰：“肺之平脉，厌厌聂聂，如落榆荚。”则短中自有和缓之象，气仍治也。若短而沉且涩，而谓气不病可乎！高阳生以短脉为中间有，两头无，为不及本位。尝衷之以至理，而知其说不能无弊也。盖脉以贯通为义，一息不运，则机缄穷，一毫不续，则穹壤判，岂有断绝不通之理哉！假使上不贯通，则为阳绝，下不贯通，则为阴绝，俱为必死之脉矣。戴同父亦悟及此，而云短脉只宜见于尺寸，若关中见短，是上不通寸，下不通尺，为阴阳绝脉而必死。据同父之说，极为有见。然尺与寸可短，依然落于阴绝阳绝矣，非两头断绝也。特两头俯而沉下，中间突而浮起，仍自贯通者也。叔和云：“应指而回，不能满部”，亦非短脉之合论也。

李时珍曰：“长脉属肝，宜于春；短脉属肺，宜于秋。但诊肺肝，则长短自见。”故知非其时、非其部，即为病脉也。
数则烦心：数脉：一息六至，过于平脉。黄宫绣：
数脉
数则呼吸定息每见五至六至，应指甚速。凡滑动紧促（四脉）皆属数类。不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾也，（语出张璐。又濒湖体状诗曰∶数脉息间常六至，阴微阳盛必狂烦；浮沉表里分虚实，惟有童儿作吉看。又相类诗曰∶数比平人多一至，紧来如数似弹绳；数而时止名为促，数见关中动脉形。又曰∶七至为极为疾，八至为脱，九至为绝。）数为寒热内搏，风火冲激。是以人见数脉，多作热治。讵知脉有真假，数有虚实，仍须察其兼症兼脉（眼意周到），及脉有力无力，以为分耳。若使数兼洪滑，且极有力，或者内热蒸腾，伏火发动，当作实看。如系细小强滑细数绵软，纵有身热，须宜温治。或引阳归阴，其数自平；或补精化气，其数自除；或温中发表，其气自舒；或宣壅去滞，其数自消。矧有并无热候，症有虚寒，脉见虚数，温补尚恐不及，其可以数为热，妄用苦寒之味乎。（景岳曰∶里数为热，而真热者未必数。凡虚损之症，阴阳俱困，气血张皇，多有是候。林之翰曰∶数脉须知主寒。如脉浮数大而无力，按之豁然而空，此阴盛逼阳外浮，是寒焰也。医家竟不审病新久，有力无力，鼓与不鼓，一概混投寒剂，遽绝胃气，可不畏哉。）
  大脉： 含义 指脉来大而满指，波动幅度倍于平常。若大而有力为邪热实证；大而无力为虚损，气不内守之证。《素问·三部九候论》：“形瘦脉大，胸中多气者死。”

却波渔翁

素灵词汇日知录【305】
上盛则气高，下盛则气胀；
    “上”指上部之脉，“下”指下部之脉。古代有十二经动静诊脉法，仲景曾感言时医：“相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。”人迎在上，趺阳在下。

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[这个贴子最后由却波渔翁在 2009/12/22 07:00pm 第 3 次编辑]

素灵词汇日知录【306】
代则气衰，细则气少。
代，代脉。来数中止，不能自还。
细，细脉。滑寿：细者，微眇也，指下寻之，往来如线。
诊家正眼·卷二·细脉（阴）
细脉（阴）
体象细直而软，累累萦萦；状如丝线，较显于微。
主病细主气衰，诸虚劳损。细居左寸，怔忡不寐。细在右寸，呕吐气怯。细入左关，肝阴枯竭。细入右关，胃虚胀满。左尺若细，泄痢遗精。右尺若细，下元冷惫。
【按】细之为义，小也，细也，状如丝也。微脉则模糊而难见，细脉则显明而易见，故细比于微稍稍较大也。伪诀乃云“极细”，则是微脉而非细脉矣。王启玄曰：“状如莠蓬”，善摩其柔细之态也。王叔和《脉经》云：“细为血少气衰，有此症则顺，无此症则逆。”故吐利失血，得沉细者生。忧劳过度之人，脉亦多细，为自戕其气血也。春夏之令，少壮之人，俱忌细脉，谓其不与时合，不与形合也。秋冬之际，老弱之人，不在禁忌之例。
大抵细脉、微脉，俱为阳气衰残之候。《内经》曰：“气主煦之”，非行温补，何以复其散失之元乎！尝见虚损之人，脉已细而身常热，医者不究其元，而以凉剂投之，何异于恶醉而强酒？遂使真阳散败，饮食不进，上呕下泄，是速之使毙耳。《素问》曰：“壮火食气，少火生气。”人非少火，无以运行三焦，熟腐水谷。未彻乎此者，安足以操司命之权哉！然虚劳之脉，细数不可并见，并见者必死。细则气衰，数则血败，气血交穷，短期将至，虽和缓投治，亦无回生之日矣。

却波渔翁

素灵词汇日知录【307】
涩则心痛
涩，指涩脉。往来艰涩而不滑利。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”主血少伤精，津液亏损，或气滞血瘀。

却波渔翁

素灵词汇日知录【308】
浑浑革至如涌泉。
郭霭春校：革至：《脉经》、《千金》“革”下并重“革”字。“至”属下读。浑浑革革，是脉刚劲已极，有阳无阴，故病进而危。

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素灵词汇日知录【309】
病进而色弊，绵绵其去如弦絶，死。
郭霭春校：《脉经》、《千金》“色”并作“危”。按作“危”是。“色”“危”形误。据《千金》“弊”下有重“弊”字。“绵绵”应作“绰绰”，“弊弊绰绰”与上“浑浑革革”对文。孙鼎宜说:“弊弊者，弓弦已坏之意，绰绰者，弦絶之音。”弦絶，絶下脱“者”字，应据《脉经》、《千金》补。

却波渔翁

素灵词汇日知录【310】
夫精明五色者，气之华也。
郭霭春校：按“精明”二字系涉下“夫精明”句误衍。《千金翼方》卷二十五第一无此二字。
吴崑：精明见于目，五色显于面，皆为气之光华，宜察视也。
俞樾：精明、五色本是两事。精明以目言，五色以颜色言。盖人之目与颜色，皆足以决人生死。