素灵词汇日知录【渔翁习经连载】

jindong0407

涩脉探讨
金 栋  河北省河间市人民医院
摘要： 涩脉是临床常见的一种复杂脉象，历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“参伍不调”等称谓，通过检阅历代医家的脉学著作，并结合西医的观点认为：涩脉是房颤脉。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分，脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时，去体会中医的涩脉，可以获得客观、规范、准确的脉象信息。涩脉本身是一种复合脉，涩短散止等诸脉可以并见，涩脉与结代脉不同，予以详细阐述。
关键词： 涩脉；散脉；短脉；止脉；房颤脉
     涩脉属28病脉之一,是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“参伍不调”等称谓；或过于文字化，如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”等，很难掌握。由于每个人手指感觉功能和临症经验差异，对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉，涩短散止等诸脉可以并见，结合现代医学听诊及心电图检查，发现涩脉是房颤脉[1—3]。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分，故脉象不尽相同。当心电图确诊为房颤时，去体会中医的涩（散短止）脉，可以获得客观、规范、准确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象有帮助。兹不揣浅陋，根据历代脉学著作，参以现代学者的观点，并结合现代医学听诊、心电图及个人的临床体会，对涩脉脉象特征，探讨如下。
1. 涩可散，散涩并见
《脉经》：“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。（新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。）”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准；李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成，二位前贤皆系涩散（短止）并提，临床确实如此，涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉[1—3]。
     
阵发性房颤，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则，一般在100～180次/分。此时听诊心律绝对不规则；心率快慢不一；心音强弱不等。脉诊脉律绝对不规则，散乱无序；脉率>100次/分（脉率少于心率，脉短绌），快慢不一，至数不清；脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显，过于本位，可谓浮大而长；其弱的脉搏，应指不足，可谓短小无力不足位。强弱之间显得节律绝对不齐，散乱错杂无序，至数不清，快慢不一，或来多去少，或去多来少，乍疏乍数，长短不一，如杨花散漫无定踪，轻飘无根。此正中医28病脉中的散（涩）脉[4—5]和怪脉之解索脉[6]。
     
散脉，《脉经》：“大而散……有表无里。”《濒湖脉学》：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”《诊家正眼》：“散脉浮乱，有表无里；中候渐空，按则绝矣……散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣，渐重渐无，渐轻渐有。”《中医诊断学》：“浮大无根，应指散漫，按之消失，伴节律不齐或脉力不匀。”[7]由此可见，散脉是一种浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根，而且节律绝对不齐，至数快慢不均，脉力强弱不等的散乱脉象。
     
快速房颤，因脉搏力量强弱不等，强即浮大，弱乃短小；强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩，涩中有散。故云：涩可散，散涩并见。《中医心病证治》：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又三五不调，散脉是大而散漫无力，至数不齐。近通过临床实践，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致。识别的关键是：参差不齐，三五不调，来去无定至难齐，故统称为涩散脉。”[8]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”[8]
2.涩必短，无短非涩；涩之止，短止相杂
《濒湖脉学》：“涩……往来难，短且散……兼短脉。”《诊家正眼》：“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”涩在短中求，短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉，乃28病脉之一，指脉来短小无力，不及本位，涩滞不畅，其率可疾数、可迟缓[3]。
     
阵发性快速房颤，因脉力强弱不等，强的脉搏应指明显，可谓浮大而长；弱的脉搏应指不足，可谓短小无力不足位。强即浮大，弱乃短小。以横向的寸关尺而言，出现寸部短小，关尺浮大；或关部短小，寸尺浮大；或尺部短小，寸关浮大；或寸关短小，尺浮大；关尺短小，寸浮大；寸尺短小，关浮大；或寸浮大，关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。
     
止脉，即间歇脉，亦称歇止脉，非28病脉中的单一脉象，乃脉搏有间歇、停跳之统称。相当于早搏脉、房颤脉、房室传导阻滞脉及病窦脉等[3]。
     
慢性持续性房颤，因室率下降后，脉率在60～100次/分之间。此时，脉律不齐，脉率渐可数清，脉力强弱之感已不如快速房颤时明显；浮大散乱之强已无，而应指不足、短小无力之弱仍在，即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言，其短者当为浮取轻无，而中沉二取有；或浮中二取轻无，而沉取有；或浮中沉三取皆无，即一短到底，而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60～80次/分时，指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明，似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不匀，短止相杂，既脉律不齐，又脉力不匀，犹如轻刀刮竹，艰涩不畅，从而构成“短而止”之涩脉，或“一止复来”之涩脉。
《诊家枢要》：“涩……往来极难，三五不调，如雨沾沙，如轻刀刮竹。”《濒湖脉学》：“叁伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难。”《中医诊断学》：“涩脉……往来艰涩不畅，脉律与脉力不匀，应指如轻刀刮竹。”[7]此止脉乃涩短之义，因“短脉涩小”，实则涩脉，非结代之脉。《中医诊断学》：“涩脉与结代脉均有脉来缓慢，脉律不齐的特点。涩脉往来不利，其势艰难，三五不匀，似止非止，与结脉缓而时止，止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[7]即房颤之止脉与早搏之止（结代）脉不同。房颤之止脉，属异位节律，其强弱大小不一，快慢不匀，指下三五不调，无序杂乱，涩短并见；早搏之止脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无涩短之象[3]。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉，皆俱涩短之脉象，只不过快速房颤脉以散涩（短）为主，而慢性持续性者则以涩短（止）为主而已。故云：涩必短，无短非涩；涩之止，短止相杂。
3.涩脉细，沉细难寻；涩又散，浮大散乱
     
细脉：指脉细如线，指感为脉道狭小。沉脉：轻取不应，重按始得。
     
慢性房颤脉，因短小无力，难以接续，呈现脉体细弱、脉道狭小，似止非止，或一止复来，轻取不应，重按始得，或三而止，或五而停，往来艰涩不畅，犹如轻刀刮竹。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间。”《诊家正眼》：“涩脉蹇滞，轻刀刮竹；迟细而短，三象俱足。”《中医诊断学》：“涩脉，形细而行迟。”[7]故云：涩脉细，沉细难寻。
     
快速房颤脉，因至数不清，快慢不一，脉律不整，脉力强弱不等。其强的脉搏，应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏，应指不足，可谓短小无力不到位。脉形大小不一，脉位以浮大散乱为主。脉形非细，脉位非沉。故云：涩又散，浮大散乱。
4.涩非迟，可数可迟
      
迟脉：指脉来迟缓，以至数而言，一息脉动不足四至，即脉率<60次/分。
   
《脉经》：“涩脉细而迟……迟脉，呼吸三至，去来极迟。”《濒湖脉学》：“脉来三至号为迟，小駃于迟作缓持，迟细而难知是涩。”《诊家正眼》：“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析，涩脉之迟当指至数而言，即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》：“关于涩脉象之‘迟’，也不应作至数之迟来理解。〈病理学〉曰：‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主，不系乎至数之迟缓。究意往来既涩，其势必迟，所以叔和直谓之迟，其旨可于言外得之。’因此，迟字是指脉搏的起落形态，来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞，但至数正常。”[9]房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分，快速房颤脉之脉率>100次/分，持续性房颤脉之脉率在60～100次/分，而临床观察，持续性房颤之脉率在<60次/分 者，没有上述二种脉率常见。由此可见，涩脉之脉率可疾数、可迟缓，非独迟也。故云：涩非迟，可（疾） 数可迟（缓）。
慢性房颤，当脉率低于60次/分时，节律相对规整，其脉率一息不足四至，可谓迟脉。脉力相对均匀，但仍有短小无力，难以接续之感，可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常，指下可有“迟滞中时见一止”之结，或“迟中一止，良久方来”之代，或结代脉同见，正可谓“迟细短（散）时一止曰涩”之脉也，此等脉象可称结涩、或结代而涩。
5 结语
      
综上所述，涩脉脉象特征：脉来参伍不调，细（迟）短止或散，既脉律不齐，又脉力不匀，脉率可疾数、可迟缓，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，与西医的房颤脉相同。
参考文献
[1] 金栋，何计清.涩脉新识[J].河北中医，1997，19（2）：3.
[2] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志，1999，5（10）：12.
[3] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志，2001，36（6）：232—233.
[4] 散脉小议.中医杂志，1997，36（6）：377.
[5] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志，2001，41（1）：60.
[6] 尹继增，金栋.怪脉解索新探[J].河北中医，2004，26（7）：545.
[7] 朱文锋主编.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：92—102.
[8] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明：云南人民出版社，1978：14，90.
[9] 黄世林，孙明异.中医脉象研究[M].北京：人民卫生出版社，1995：129—131.
         2010-01-21.

却波渔翁

谢谢引证考据！

却波渔翁

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    “吴  崑：偻，曲其身也”，为是。

偻，音吕（lv）。《类经十八卷·失守失强者死》注：“偻音吕。”指腰背弯曲。张志聪《素问集注》：“偻，曲其身。”与吴昆同。

附，《新校正》云：“按：别本‘附’，一作‘俯’，《太素》作‘跗’。”吴昆《素问吴注》云：“附，不能自步，附物而行也。”张志聪《素问集注》：“附，依附而行也。”指依附、依靠之义。

偻附，指身体弯曲不能直立，需依附他物而行。

河间金栋。