问：太阳病正治法，有桂枝汤证及其加减法，何也？

胡来元

提要与词解
1：提要：太阳病余邪未清的证治及其辩证。2：词解：清便欲自可，为大小便正常的意思。

胡来元

学会分析
太阳病日久不解，出现寒热往来，每天发作二三次，这是因为邪气留恋不去，引起正邪相争的缘故。病者寒热似疟，但没有胸胁满和呕吐，说明病邪尚未传入少阳，且大小便正常，也没有传入阳明即阳明病也有如疟状，见240条。在表邪留恋不除的情况下，因病者的体质不同，有三种不同的病理机转：表述如下：

胡来元

一：
如果寒热似疟，发热时间长、恶寒时间短，说明正气有抗病能力，同时脉又微缓而不数，更说明无化热入里的可能。脉证合参，本病有欲愈的机转。

胡来元

二：
若寒热似疟，发热时间短，恶寒时间长，脉又微弱无力，这是正不胜邪、表里之气俱虚之候，病将传入阴经。这时不宜再用汗、吐、下之法，以免伤其巳虚的阳气。

胡来元

三：
寒热似疟，热多寒少、面色发红、全身发痒，这是表邪郁闭肌表，使汗不得出，阳气怫郁不能外达所致。因病久正虚，不能再用麻黄汤峻汗，所以用桂枝麻黄各半汤轻微取汗，使邪去而不伤正。

胡来元

病案举例桂枝麻黄各半汤
某女：47岁。1978年3月10日初诊。恶寒发热巳9日。患者因三叉神经痛自服单方山茱萸汤，时痛时止，尚未停药复于熟睡时受凉。症见每日午后三时许微恶寒，并发热。入夜体温达38.5度c左右，随后汗出烧退，如是发作巳9日体检、血象、胸透均无异常，服用一般解表剂apc及杭茵素无效。苔白，脉弦细。证属太阳伤寒，因病初误服补敛之剂，有碍太阳为开，以致邪留不退。给于桂枝麻黄各半汤一剂。服后恶寒加重，并作寒噤，继而发热，遍体微汗，次日即未再发。

胡来元

第二十五条
原文：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝两麻黄一汤。

胡来元

提要
汗后脉变而主证不变，治宜以主证为据，同时提出表邪郁闭的治法。

胡来元

学会分析
本条从服桂枝汤至与桂枝汤如前法为第一段。这段渭发汗不当：即汗出如水淋漓，导致津液耗损过多，使阳气暴盛，故见洪大之脉。此时，恶寒、发热和自汗的太阳表证仍在，而无阳明里热的见证，从而可知脉象洪大，是一时性的。太阳主证仍在，说明病机未变，故仍宜桂枝汤解肌。若形似疟以下为第二阶段。这段渭汗不如法的另一个病理变化。本证形似疟的病理与23条基本相同，不同的是时时闭汗，而不是完全无汗，也没有面色发红的症状，因而病情较轻，故用发汗力更轻微的桂枝两麻黄一汤治之。

胡来元

病案举例桂枝两麻黄一汤
李某：49岁。1963年4日10日初诊。恶寒颤栗，发热，热后汗出身凉，日发一次，连续三日。伴见头痛，肢楚，腰疼，咳嗽痰少，食欲不振，二便自调。脉浮紧，舌苔白厚而滑。治宜辛温解表轻剂，与桂枝两麻黄一汤。处方：桂枝9克白芍9克杏仁6克炙甘草6克生姜6克麻黄5克大枣3枚。4月13日复诊，前药服后，寒热巳除，诸证悉减。现唯心悸少气，咋起腹中微痛喜按，大便正常，脉转弦缓。此因外邪初解，荣血不足，气滞使然，遂与小建中汤。服一剂而安。