[转帖]医学中西结合录 第四章 感染性疾病

阜新汪海升

案29：反复发热
吴某，男，17岁，威县吴王母村人，2004年7月28日初诊。
自7月1日起反复发热至今不愈。曾经输液8天，缓解数日。近日又发热如前。一般在38℃左右。又曾经多次吃药扎针，偶有暂效。曾在县医院查血、尿、照胸片和结核菌素试验均无异常。发热时全身不适，恶热不恶寒，口干欲饮，烧退后无不适。饮食、二便、睡眠均可。一般情况可。脉可，舌红苔黄厚润。
处理如下：
柴胡6g  连翘10g  黄芩10g  葛根15g  知母8g  生石膏粉10g  茯苓10g白芍10g  川芎6g  三仙各10g  生甘草5g
常规水煎日一付。
藿香正气水半支日2次；龙胆泻肝丸3克日2次；逍遥丸3克日2次。
8月1日再诊：再未发热，脉略有弦象。守前方。
8月5日三诊：一直未发热，自觉完全恢复。前方去藿香正气水。

阜新汪海升

案30：低热一月
李岩，男，21岁，住城内，2003年8月4日初诊。
低热一个月，一直在输液。一般体温37.5℃左右。37.7℃以上即全身不适并咳嗽，但痰不多。恶寒，饮食稍差，二便可，睡眠可。面色苍白。脉滑，舌暗红，苔白厚。
处理如下：
陈皮10g  茯苓10g  半夏8g  葛根10g  黄芩10g  党参8g  川芎8g  桂枝12g  淡豆豉10g  白芍12g  三仙各10g  生甘草5g
常规水煎日一付。
藿香正气水半支日3次；补中益气丸9g日3次；龙胆泻肝丸3克日3次。
按：煎剂和成药都是凉热并用。8月7日即体温正常。患者又就诊2次，没有改方。

阜新汪海升

案31：感冒半年不愈
刘某，男，30岁，威县东关人，2001年6月6日初诊。
自春节前至今感冒始终不了了。自觉心中热气上升，终日劳累感。又烦躁、痰多、健忘且睡眠不佳。常服非处方感冒药，无效。一般情况可，脉滑略数，舌苔略厚。
处理如下：
党参10g  黄芪15g  五味子10g  当归10g  白芍15g  川芎8g  熟地15g陈皮15g  茯苓10g  半夏8g  柴胡6g  栀子3g  连翘10g  枳实6g  三仙各10g  生甘草4g
常规水煎日一付。
人参归脾丸9g日2次；刺五加片3片日2次；谷维素片片30mg日2次。
服上方12日基本康复。此后，患者每感冒必尽量服中药。有时没有感冒但精力不佳时也服略同上方。患者经济条件较好，近6年来，每年服中药煎剂在50付以上。患者的妻子更是虚弱体质，也是每感冒必尽量服中药。一般给她开桂枝、补中益气和二陈汤合剂。总之是以补益为主。有的同行可能认为按患者初诊的脉证，拙拟之方不恰当。他们更倾向于使用清心火、除烦热、滋阴血、祛痰饮之剂。于是药用生地、栀子、黄连、麦冬、淡豆豉、竹沥、贝母等。拙见以为，如此处方，近期疗效也可能比较好，但不宜久服。多年来的经验告诉我，凡感冒日久不愈，宜于甘温补气，不宜于滋阴清热。即还是要补益气血为主。平时间断服用平补气血之剂，对这样体质的人也有好处。

阜新汪海升

案32：从孙子的感冒说起
案1介绍了如何治内人的感冒，可能有的读者还是以为感冒无足轻重，或者怀疑笔者对其他至亲是否同样治疗。下面结合孙子和另一个儿童的病再次说明感冒治则。
2007年孙子刚过5岁，1月12日夜间发烧、咳嗽，次日一早送给我治疗。立即用的方子如下：
连翘12g  黄芩8g  桂枝12g  白芍12g  桔梗6g  半夏8g  陈皮10g  茯苓10g  五味子8g  生甘草5g  生姜20g  大枣5枚。
水煎，分4～6次两天服完。
服药后体温曾经高达40.2℃，但48小时内，即便再次高热我也不会给他用西药。那几天学院内有几个小孩子病了，也大体用药如上。我自己感冒倒是有时求简便，同时使用中西医成药。
体温升至40.2℃后，不久见汗，但汗不彻身。退至39℃后，再次迅速升至40℃。此时表里大热，另煎药如下方：
连翘20g  黄芩10g  生石膏10g  甘草5g。
首煎快煎10分钟左右，二煎20～30分，共煎取200ml左右。首煎后即服下1/3。再煎后又服1/4。
13日终夜体温在38.5℃以上。
14日早仍在38℃。继续以上两方交替服。下午熟睡中汗彻身，傍晚降至37.7℃。
15日早，体温37.2℃，他要求起床玩耍，起床玩耍约3小时。
注意！表里大热时，可以照用白虎汤或人参白虎汤。我更倾向于上方。
这样治有什么好呢？不是可以早用西药，迅速退热吗？
当然，如果不是超大剂量滥用，即同时使用适量的解热西药和抗生素、甚至小量皮质素，必然速效。只是那样有些小题大做，常见过汗或退热后反复且常常食欲难恢复。感冒初起，没有明显的继发感染，不宜使用抗生素。故虽然此儿在大约48小时中，体温一直在38.5℃以上，39℃以上也持续了7、8个小时，但精神一直不很差，40℃时还能进米粥多半碗，也可以不断饮水，就是胃气受损不大。目前，显然不会再有大反复。
又，此儿不在我身边时，也因感冒服过略同上方（电话告知方子）。而且我嘱咐他的父母，发热2日后反复不愈，再使用青霉素。如果咳嗽吐痰较重，最好使用青霉素4天左右（80万单位肌内注射日2次）。
顺便说一下青霉素。
我行医近40年，早年也多次给自己使用青霉素，至今效果很好。尽管用量比过去大了，我却不相信现在的细菌都那样抗药，因而必须用最新一代的抗生素。也没有见过，大剂量使用新药多么立竿见影。
反之，目前的流行治法，常会出现严重问题。
为了对比，把另一个病例写在这里。
2004年春节前后，我在石市整理《20讲》。一天，儿子的朋友的男孩子，感冒发热久治益重就诊。男孩儿那时9岁，平时身体相当好。适值感冒流行，他起病就是感冒毫无疑问。恰好他和一位某大医院退休的儿科护士对门住，于是，开始就上了西医儿科治疗感染发热的“先进”措施。已经输液大约15天，抗生素用过好几种。我记得的有：阿奇霉素和菌必治。还用过氧氟沙星、清开灵、双黄连等。皮质激素可能没有用大量，但肯定用过。然而，发热虽然已经不高，还是每天可达38℃。更严重的是，由于一直食欲不好，而且越来越差，患儿病后体重下降大约5kg。他面色萎黄，精神淡漠，不断恶心，脉象滑弱，舌苔白略厚。如果没有大剂量使用激素，恶心不能食就是大量长期使用抗菌药的结果。特别是阿奇霉素、氧氟沙星的这一副作用最明显而常见。
于是，立即停用此前的一切药物。因为他长期食少，还需要支持输液4日左右。每天液体量1500～2000ml，其中给盐水500ml。由于需要多给些糖（争取每天给130g），葡萄糖大液体都用10％的，盐水中也要加入50％的葡萄糖60ml。每天给钾3g。青霉素400万单位（0.4g）加入盐水中。其他如维生素C用不用均可。
中药如下：
党参10g  黄芪10g  当归8g  白芍10g  川芎6g  桂枝10g  陈皮10g  茯苓10g  半夏8g  生甘草3g  生姜25g
水煎每日一付分2～3次服。
如上处理，次日食欲改善，第3天体温正常，一周大好。
这个男孩儿，就诊前竟然花费近3000元。本来可以不药而愈的病，几乎出现危急情况，付出的各方面代价如此之高，真是令人叹息。
为此，再不厌其烦地说一下，怎样中西医结合地认识和处理感冒。
多数读者应该知道，目前最常见的热病是感冒，也应该相信，至少90％的患者，可以不服药或者只服非处方药即可痊愈。
不服药的患者怎样好的呢？
显然就是靠机体的抵抗力。
机体靠什么手段消灭致病微生物呢？
主要手段有3种。
一是体温升高。
二是非特异免疫能力——白细胞和巨嗜细胞的吞噬作用。
三是可能有的特异免疫能力——即便发病前没有，发病时间略长就应该有一些。
三种手段中，前两种关系密切。
吞噬细胞放出热原，使机体发热，也同时给机体积极应付敌人的信号。反过来，发热增强机体的白细胞和巨嗜细胞的吞噬能力。
这一切反应需要的物质和能量从何而来呢？
显然，最好是来自饮食，因为此外只能动用储备——不管储备充足与否。当然，也可以静脉补充热量等，这大概是为什么目前动辄输液，严重意外却很少见。然而，输液毕竟是很特殊的方法，能够进食时最好不输液。
由此，我们就可以理解，为什么伤寒家治热病初起的典型方子，是桂枝汤和麻黄汤。
桂枝汤以给机体补充物质基础为主，强化免疫作用为次。免疫也需要补充的物质支持。
麻黄汤的功用是强化免疫反应，特别是使体温快速升高。
桂枝汤用于表虚，麻黄汤用于表实。
总之都是因势利导，调动机体的免疫能力消灭病因。
温病家的治法接近西医。辛凉解表药多有抑制致病微生物的作用，也有解热作用。不过，辛凉药对病毒是否有直接抑制或杀灭作用不能肯定。但是，不像麻黄那样促进发热，因而不会强化免疫是肯定的。
西医治热病，首先或主要针对致病微生物，致力于发现，也确实发明了不少针对致病微生物的“特效药”。假如没有“特效药”，就设法使用被动免疫手段。然而，对感冒或流感病毒，至今没有特效药。被动免疫手段也很不成熟。于是，西医治此类病，只能对症治疗。对症治疗的原则是：维护机体自然疗能的同时，解除突出的痛苦，随时控制出现的合并感染。
这样就能明白，为什么教科书上治感冒从来没有皮质激素疗法（抑制免疫），并明确说：高热（38.5℃以上）与身痛较重者可用镇痛退热药，但应防止出汗过多所致的虚脱。儿童禁用阿司匹林，防止Reye’s综合征的发生。如有继发性细菌感染，针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。
反观近来很多西医（包括大医院的资深大夫）治此病，常常违背上述原则。

阜新汪海升

案33：我的上感
我的体质不算差，也不算很强。30岁之前，经常因为上感诱发扁桃体炎。较重的大约每年4次。每次都要高热3、4天，高热前后还要低热或中等热3、4天。所谓高热，在我是39.5℃以上。
凡感冒必因受风寒引起。倘病前因劳累、紧张或饮食不周等“上火”，病情即重。故虽然扁桃体炎确实和平时潜伏在上呼吸道（特别是扁桃体上有隐窝）的微生物有关，却不能把此病完全归罪于微生物。此病常常是一侧好了，对侧再加重，不能完全用感染来解释。
不能完全用微生物感染解释的病还有“红眼病”。此病也常见一侧好了另一侧再重。少时的我，几乎每年夏天患此病，也几乎每次都是双眼先后病。那时的常识也知道为什么患此病——我自幼很少睡午觉，又特别喜欢游泳，于是难免“上火”。尽管那时的池塘里很不干净，却不能说“红眼病”（也多次患外耳道炎）仅仅是感染的结果。
还有一种病——反应性皮炎，更能说明问题。我没有亲自患过此病，却多次见过。其典型表现是：先有某处皮肤感染，而后突然出现远离感染部位的躯体或肢体（下肢最多见）对称性的大面积皮肤病变，即这些地方出现了此前感染的细菌感染。情况大都相当严重。若问：为什么绝大多数人发生局部感染不出现这种情况，少数人却对称性地出现呢？显然不能说是微生物自己选择了对称部位，只能说这是机体对微生物的一种比较特殊的反应。不过，这种情况也要用足量的抗生素。因为一般是球菌感染，应该用青霉素或青霉素族。中医治则是清热解毒。
还应该提及，扁桃体炎和气候也有关系。
我在重庆呆了5年，没有发生一次扁桃体炎。
1969年回到北方，又多次得这个老毛病。于是，1974年冬，做了手术。
此后，上感不再那样频繁，也不再有典型的扁桃体炎。注意！若切除不很彻底，还是可以出现类似扁桃体炎的情况，这时必然见颌下淋巴结和颈前淋巴肿大疼痛。
抗生素对扁桃体炎是否有效呢？
我的切身体会是：不可期待像控制其他感染那样效果好。
据我上百次亲身经历，此病一般7天左右好转（注意！典型的红眼病，也是7天左右好，这是家乡群众的常识）。肌内注射青霉素等一般不能缩短病程。口服抗菌药也是这样。故我很少给自己注射青霉素治此病。当然，这不是说严重时也不要用抗菌药——因为它可以引起扁桃体周围脓肿和相当难处理的颌下脓肿，进一步就是败血症。
总之，我患过大大小小的感染性疾病几百次。其中感冒的次数自然最多（按：成人平均每年有1～3次病毒性呼吸道感染，故多年不感冒的人很少见）。但是，2006年之前，从来没有自觉危重过。
这次相当重的因果和自治情况如下：
先是因感冒小流行，我没有逃脱。但不严重，服用几次中西药，基本上好了。只是遗留的咳嗽比较顽固。这时我照常工作，还常常熬夜。又有些小发热，咳嗽咳痰比较多。于是，服用补中益气丸的同时，肌内注射了几次青霉素。2、3天之后自觉大好。
这时又不注意——曾经熬夜到天亮。
隔日，再次有些小发热，咳嗽咳痰比较多。
接着是大雨一天之后下小雨。天气凉爽，上午工作了2小时左右，突然发冷相当重。
赶快服了两丸补中益气和2片增效联磺，盖上被子等待出汗。
没想到持续发冷将近3个小时。起初有轻度寒战和相当严重的骨节烦痛。
注意！凡还在发冷，就是体温还要升高。这时必然手足凉，患者蜷缩，愿意多盖、盖紧被子。呼吸也比较急促——因为心跳快。面色多见发黄，但口唇可以淡紫。寒战严重时，尤其如此。手足转温，就是体温到了顶点。很快就要出汗。
我这次有点特别，体温到了顶点，自觉大热，还是不出汗。
这时我很疲惫，下床走路不稳，自己给自己肌内注射很可能不解决问题，却不能自己给自己输液了。
尽管不知道给多少人输过多少次液，自己却从未输过液。本来想保持这一纪录，这次却感到不得不输了，因为反复时间太长了，从来没有这样严重过，进食已经很困难。于是，打电话让门人来。输液和静脉用药如下：
液体2500ml，除500ml盐水外都是10％的糖。菌必治2g、双黄连3支、10％氯化钾3支（30ml）、维生素C 4g、地塞米松4mg（入壶）。
需说明，地塞米松是输最后一瓶液体时用的，而且是两次用的，因为虽然表里大热，还是不出汗。
这种情况是较大量使用抗生素和双黄连的最佳适应症，也是适量使用皮质激素的适应症。
天快黑了才出汗，一夜遍身汗不断，但不是大汗淋漓。天亮前体温正常。再没有反复。
接着服中药如下：
党参20g  黄芪20g  当归15g  白芍15g  川芎15g  陈皮15g  半夏10g五味子10g  川朴6g  三仙各10g  生甘草5g  生姜20g。
第二天的液体是我自己给自己输的。液体1000ml。抗生素改用青霉素，再没有使用菌必治和双黄连。
隔了一天自己又输了一次。
中药服了一周。
总之，这次的病就是感冒继发呼吸道细菌感染。自中医看，是12小时内，从典型表证发展到表里大热或气分大热。
发展到这么严重，是自己不注意的结果，年纪略大也应该是原因之一。

阜新汪海升

案34：家兄的“感冒”　
2006年12月，我赴南京等地讲学前不久，二哥因“感冒”后严重呼吸困难，住县医院治疗。出行后，他又曾经住公认市、省最大、最好的医院治疗，最后高度怀疑“特发性肺纤维化”或“间质性肺炎”，总花费超过2万元。由于院方明确说没有特效疗法，而且预后极差。他于12月27日出院回家，后来即在家中西医结合治疗。
这里把家兄患病的前因后果、治疗经过较为详细地交代一下。其中自然会说明我的看法和如何用的中药。
2006年，家兄虚龄73岁（以下所说都是虚龄），从来没有大病。只是，他很不注意摄生。年轻时，常常大量饮酒，又一直吸烟。好在没有酒癖，也没有明显的气管炎。再就是，他很少做体力劳动。近年年高，体力活动尤其少。
中国人有一句俗语：七十三、八十四，阎王不请自己去。人总是有心理问题。我却没有预先想到家兄这样比较明白的人，也会这样。
按：长兄也有过这样的问题。先是72岁时，他很紧张，因为父亲72岁病故。73岁时，也紧张过。2006年，他75岁了，不再紧张。其实，随着年纪大，人总是距告别人世越来越近。关于长兄的病，见老慢支和肺心病案1。
进入2006年，家兄开始特别注意自己的健康。春天和夏初，他两次去县医院做全面检查，除血流变稍稍异常之外，一切正常。然而，他还是让我的同学开了老年人常服的药物。入冬，又听人劝说做了感冒预防注射——长春出的裂解疫苗。
这些措施，事后他都给我讲过，我没有在意。因为，他没有任何心、肝、肾、脑病的迹象（长期吸烟，肺应该有点问题）。我对预防流感的药物，也不看好，却没有意识到，他原来是对73这个不吉利的岁数，犯了惦记。
不过，家兄也不听我的话：真正关心健康要戒除烟酒嗜好，同时注意锻炼，做些力所能及的田间劳动或每天散步5～10公里。他每天坐在躺椅上看电视大约5个小时。此外，还常常每天打牌2小时左右。烟酒茶都没有戒。近几年，常常提醒他注意锻炼，总是不听，也就放弃了。
他是10月下旬做的预防流感注射，没想到，11月初就“感冒”了。大概因为症状轻微，又打了预防针不久，他没有告诉我。不但如此，其间还大约连续半个月，每晚打牌约2小时。结果，11月25日突然病情加重——低热、阵发剧烈咳嗽、大量吐稀白粘痰、轻度呼吸困难、饱胀食少。查其口唇、指甲、舌质，都有轻度缺氧。血压120/80mmHg。体温37.5℃。双下肺湿啰音。脉滑无力，舌苔白厚。立即服中药如下：
陈皮15g  半夏10g  茯苓10g  桂枝20g  白芍15g  黄芩10g  桔梗8g川贝母8g  川朴10g  三仙各10g  甘草5g  生姜20g
常规水煎日一付。
还须说明，家兄是典型的过敏体质。30年前，对多数抗生素过敏，此后极其少用抗生素。近年新发明的抗生素，他不敢用，我也很慎重。加之，此次发热很轻或不发热，没有用抗菌西药。
服药2日，效果不好，呼吸困难加重。静坐时没问题，也可以平卧，但稍微活动就气短。于是去县医院检查。结果：胸透见肺纹理增重、肺淤血，心电图显示前壁广泛缺血和右束支传导阻滞。他不愿意住院，又在家里治了2、3天，继续阵发咳嗽，吐稀粘痰。
因为家中室温比较低，又不便给氧，呼吸困难时有加重，于12月3日住县医院治疗。
当天做的血液生化报告示：肌酸肌酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）、羟丁酸脱氢酶（HBDH）都在正常高限的2倍左右。其余在正常范围。
西医处理是我的同学主持的。大体是：持续给氧，小量输液。其中加用心痛定、异山梨醇酯和速尿等。口服止咳剂。开始给他用的是链激酶、鸡胆川贝口服液等，效果不好，最后还是甘草片最好。用了几天阿奇霉素，次日即呕恶食少，于是停用。
4日我去看，情况略好。但缺氧仍然明显，静卧即可看出呼吸急促，说话气短。脉象略数，来疾去疾，立即开中药煎剂如下：
红参100g（另包单煎）  党参20g  黄芪20g  五味子20g  麦冬25g  山萸肉30g  附子30g  熟地30g  桂枝30g  白芍25g  川芎15g  茯苓30g  川朴10g  陈皮20g  甘草8g
人参单煎，加水400ml，剩200ml左右。其余共煎，加水800ml，两煎共剩400ml左右。而后和人参煎液混合，分次服用，拟36小时内服完。
5日去看，西医处理如前。情况大好，自己摘掉氧气，下床和病友闲谈约1小时。进食明显好转。脉象接近正常。嘱煎剂中人参减至60g，其余如上方。
7日去看，比4日情况好，但不如5日。由于口唇和口周出现血痂样疱疹，改方如下。
西洋参60g（另包）  红参20g（另包与西洋参同煎）  党参20g  黄芪20g五味子20g  麦冬25g  山萸肉30g  附子30g  熟地30g  桂枝30g  白芍25g川芎15g  茯苓30g  川朴10g  陈皮20g  甘草8g
煎服法同上方或2日服完。
因为早已应邀赴南京等地讲学，要先去石家庄准备数日，从那里出发。9日我离开威县时，去医院里看他，情况仍然没有大改善。我和同学交换看法之后，即出行。2007年1月5日回到石家庄，7日专程回威县去看他。
原来，他在12月14日转到邢台市人民医院。
12月18日，邢台市人民医院请会诊的小结如下：
主因胸闷、气喘20天入院，即往体健。
查T36.7℃，P125/分，R40次/分，Bp120/70mmHg，呼吸困难，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及典型爆炸音。心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。血气分析：PH7.45；PO236mmHg；PCO232ｍmHｇ。
生化检查：肝功能、肾功能、钠、钾、氯、肌酸激酶、乳酸脱氢酶均正常范围；免疫球蛋白G、A，IｇM，抗链O，类风湿因子，均正常范围，C-反应蛋白22.99mg/L。
心肌超声：右室扩大，右房内径值高限，二尖瓣三尖瓣少量反流，肺动脉高压（轻～中），左室舒张功能减低，主肺动脉及其分枝增宽。
心电图示：完全性右束支传导阻滞；血常规正常范围；肺CT（见报告）；血沉57mm/H。
诊断：急性间质性肺炎。
给予利复星0.4g静点，1/日；米乐松80mg静点1/日；对症治疗。治疗3天，症状有所好转，请上级医师会诊，指导治疗。
总之，一切检查和化验都只提示心肺有问题，而且以肺为主。只是，所谓“间质性肺炎”是相当少见而且是西医认为预后极差的病。邢台市人民医院的医生坦率地承认：不敢积极治疗。但经过上述治疗，似乎略见好转。不过，需说明，我离家时嘱咐过，无论住院期间如何治疗，我开的中药不要停，故基本上没有停服过。
家兄没有请省里的医生会诊，而是直接去河北医科大学附属二院住了院。先在急诊室住了一天，12月19日按“急性间质性肺炎”住进呼吸内科。
住二院至12月27日，做了20多项辅助检查和化验。不一一介绍结果。总之是，除心肺（肺为主）外，不提示其他疾病。其间用药有：
左氧氟沙星（静点）、头孢呋辛钠（静点）、胰岛素（小剂量）、单硝酸异山梨醇酯（静点）、安赛马（口服祛痰剂）、富露施（乙酰半胱氨酸——口服祛痰剂）等。
上述处理显然没有照顾“间质性肺炎”或者“特发性肺纤维化”。
但是，12月27日从医大二院出院时，高度怀疑“特发性肺纤维化”。主任处方如下：
泼尼松15mg3/日，4周后每周递减5mg。
硫唑嘌呤25mg2/日4周后递增至150mg。
利复星0.2g静脉滴注2/日。
丹参滴丸10丸口服3/日。
罗红霉素150mg口服2/日。
以上是我1月8日整理出来的情况。
特发性肺纤维化病因不明，治疗方面皮质激素可能有效，但要用特大剂量——每千克体重泼尼松1mg。其余就是控制合并感染和对症治疗。
间质性肺炎是否独立的疾病，病因是什么，西医也没有定论。
陈灏珠主编的《实用内科学》第十版1461页上，只载有“脱屑性间质性肺炎”，应该是“间质性肺炎”的一种。其中提及：
此病“病因未明。有些患者在发病时有急性呼吸道感染，许多作者考虑支原体或病毒可能为其病因。亦有些作者提出，本病可能为免疫性疾病。”
“本病可发生于任何年龄。呼吸困难、体重减轻和干咳为最常见的症状。体征阴性，或于肺底听到细啰音。半数患者有杵状指。”
“X线表现，两肺有对称性磨玻璃模糊阴影，在肺底部最显著。”
“从临床症状、X线表现只能作出拟诊。”
“早期应用泼尼松40～60mg/日，有显效。但也有患者停药后症状又复现，继续用药后又见好转。”
我认为，上述说法中，最足以作为推理依据的是：泼尼松有显效。即此病最可能是免疫性疾病。
考虑到家兄是过敏体质，此病很可能与预防流感注射有关。病初的轻微感冒症状，可能不是感冒。
二院做了21项免疫检验（包括另做的甲乙丙肝病原学检验），没有1项异常。
家兄的症状、体征和X线表现，也比较典型。我最初记述的症状和体征见上文。病后确实体重明显减轻。不过，长期进食很少，这一点没有说服力。
需说明，1月7日，我一到家就让他试停吸氧，2、3个小时后，没有不适，于是让他自己掌握断续吸氧。
其余治疗怎么办呢？
正在用的西药，显然主要是抑制免疫疗法——类似器官移植后的抗排异用药。后3种药，不过是预防感染和改善可能有的冠心病。
再参看，在邢台市人民医院用米乐松后有所好转，皮质激素是要用的。但是，我不想持续用大量，故自1月2日（电话中告诉的）已经减为40mg/日，自1月8日起，每天递减5mg直到15mg/日，而后观察。硫唑嘌呤则不递增。丹参滴丸和罗红霉素自1月8日停用。
中药处方如下：
西洋参20g  人参10g  党参10g  黄芪10g  当归15g   白芍10g  川芎10g  附子10g  桂枝15g  五味子10g  山萸肉15g  川朴8g  枳实8g  甘草4g
常规水煎日一付。
或问：此方是否会加剧免疫反应因而抵消了泼尼松的抑制免疫作用呢？
答：据我的经验，不会。比如，我治疗过敏性哮喘和牛皮癣都常常同时使用小量皮质素（泼尼松不超过15mg/日或地塞米松不超过3mg/日）和与上方类似的煎剂，都能同时发挥双方的作用，而且皮质素的副作用会被限制到很小。
在家兄身上效果如何，还有待观察。
2007年1月12日：自今天开始，西药只用泼尼松片5mg日3次。中药如前。
1月14日：电话称，病情稳步好转。除大便稍困难外，无不适。食欲相当好。体温一直正常。咳嗽很少。电话中听不出气息不足。
又，一周前就可以下床坐位大便，按说已经可以下床了。考虑到高年重病之后，又值隆冬，还是让他多卧床一段时间。
1月18日：病情稳定。仍在断续吸氧。服药如前。
1月28日我再次专程回乡看望，左肺底部仍可闻吸气末啰音。立即照了一个胸片，仍显示左肺底部肺炎。
2007年4月14日：自3月5日开始，波尼松再次逐渐减量，今天完全停用。同时停用中药。其间中药曾经试用大剂量黄芪（每天60g）2周，又曾经试用血府逐瘀汤5天。但听诊仍可闻双下肺粗湿啰音，左肺比较明显。波尼松减至每天2.5mg时曾经4天食欲较差并上腹饱满，加用香砂养胃丸逐渐好转。
又，2月中旬已经下床。3月中旬已经开始到户外缓慢散步。
目前再照胸片还会有左下肺间质性肺炎。考虑到再去检查，家兄心理负担会加重，决定不作辅助检查。除非病情反复，近期不再使用任何药物。
2007年5月15日：病情稳定。今天听诊，右肺正常，左肺底部可闻粗湿啰音。10日前曾经感冒一次，体温高达39℃，没有出现呼吸困难。用桂枝汤、补中益气合剂迅速痊愈。看来，此前的治疗效果满意。
又，家兄服用波尼松的副作用值得一提。
用量减至每日15mg时，食欲亢进仍比较明显。他自然有面部虚肿和毛发——特别是眼眉生长旺盛。但与众不同的是：头发明显增多，特别是大半白发转黑。
7月28日记述：1个月前曾经因为感冒再次呼吸困难加重并上腹不适、食欲不佳。我建议家兄再次服用泼尼松5mg日3次，金匮肾气丸和补中益气丸各9g日3次。他没有服泼尼松，坚持服成药至今。病情再次稳定。尽管左肺底仍可闻及细湿啰音（右肺底也有，但很少），即间质性肺炎没有好，情况还是比较满意。
顺便说一下中成药有效且很经济。
按标准零售价，金匮肾气丸10丸1盒1元5角，补中益气1元4角。这样每天各3丸只花不足9角钱。这么便宜的药即便终年服用，目前多数国人均能承受。这两种成药几乎是我最常用的，自然不限于家兄的病。一般疗效甚好。很多老病人自购间断服用。
又，他一直服用着甘草浸膏片每天9片左右，自觉不服不舒适。此药有类似皮质激素的作用，这是为什么没有嘱咐他坚持服用，他却没有停用。
8月23日记述：19日发现头顶部和双手背点滴样牛皮癣。立即外用氟轻松软膏，今天大好——皮损基本消失，气色也较前好。此症的出现，很可能和间质性肺炎原因略同。假如肺炎因此减轻，就是佳兆——邪气外出。正在观察中。仍在不间断地服用金匮肾气丸、补中益气丸和甘草片。
2008年6月1日：病情一直稳定。

阜新汪海升

案35：感冒典型表实证
2007年，堂嫂79岁，4月15日凌晨2时突然寒战。侄子迅速请我赶到时，寒战仍未止。脉见沉紧而数。立即给她口服藿香正气水10ml，氯酚黄敏2片。寒战持续约40分钟后，开始恶热。此时脉象略见洪数，体温40℃，开始出汗。于是我回家休息。上午9时左右我去看时，她已经下床，也略进早餐，正在摘菜，自称无大不适。脉略有虚象，舌可。鉴于患者年高，给她输液1000ml，其中加入青霉素480万单位，头孢菌素1g预防继发感染。此后再未反复。
堂嫂所患是什么病呢？
适逢感冒小流行，寒战高热就是流感所致。不过，像这样严重寒战高热起病的流感也很少见。特别是像堂嫂这样的年龄，更少见反应如此激烈者。能有这样激烈的反应，说明她的抵抗力还相当强。
按：不少青年同道，可能没有见过这样典型的寒战。为此，用文字描述一下并扼要说明有关问题。
先是背部发冷，十几秒或几秒钟之内即开始冷得全身战抖。这时病人蜷缩，但又全身肌肉颤抖（包括磕打牙）。颤抖很严重的人，下肢最初甚至不能蜷缩，而是双腿在床上抖动如敲鼓几分钟。患者一再要求多盖被子，但盖得再多还是冷得发抖。摸摸手足必然很凉，可以凉至肘和膝，一般不过腕和踝。面色必然苍白，甚至可以青紫，口唇和指甲尤其如此。呼吸急促，就像刚跑完百米赛跑。头痛可轻可重，但骨节酸痛是必有的。一般腰部最厉害，自觉像折了一样。这样持续大约40分钟，手足不再发凉时，寒战停止。几分钟之内，开始发热恶热——一般体温要在40℃左右。患者舒展身体，自己或请他人帮助去掉被子并迅速全身出汗。一般出汗很多而且遍布全身。出汗时自觉舒适。大约2小时内，逐渐热退汗止。
堂嫂的寒战和以上描述几乎完全相同——只是没有头痛。
由于抖动剧烈，寒战之始切脉很困难。这时可以短时间无脉，有脉也表现为沉紧而数。及至恶热时，脉象即浮数甚至洪数。寒战时舌质淡紫，恶热时转为色红。
寒战的意思，就是冷得发抖。就像人一丝不挂地呆在数九寒天的风雪中的感觉和表现。测体温却在迅速升高。及至恶热出汗时——体温到了顶点，又像站在暑天的烈日下。因为最痛苦的阶段是发热恶热前，故称之为寒战。
读者不难理解，这是感染性疾病，正邪激烈斗争的表现。
单看寒战时的体温变化，不自主的全身横纹肌剧烈抖动是为了快速产热。故大约40分钟内，体温急剧上升4℃左右。不过，正邪斗争的“目的”，显然不仅仅为了升高体温，而是调动一切免疫机能消灭病原体。换言之，寒战这种应激状态，是人体消灭病原体必需的。快速升高体温，只是宏观的整体反应。较高的体温，能增强免疫机能，有助于人体消灭病原体。明乎此，就应该知道，非寒战状态的发热，也是正邪斗争必需的。治热病，不能见发热就立即使用解热药退热。一般的手段不可能让寒战迅速或立即停止，也不应该那样做。
　　热病初起即表现为寒战，是典型的表实证或伤寒麻黄汤证。此种情况，不宜用温病治法。藿香正气水略同麻黄汤，故堂嫂的病一战而决。
　　感染性疾病都可以出现寒战，但最常出现寒战的是疟疾。
　　疟疾早已绝迹于北方，目前南方也很少见。为加深读者的印象，把古人形容疟疾的一首打油诗录如下：
　　冷来时冷得在冰凌上卧，热来时热得在蒸笼里坐。疼时节疼得天灵破，颤时节颤得牙关挫。只被你害杀人也么歌，真个是寒来暑往人难过！
　　疟疾之所以周期性地寒战，是因为疟原虫周期性地在红细胞内繁殖成熟。这时大批红细胞同时破裂，大量小疟原虫和热原突然进入血液，人体必须紧急应对。
　　其他病原体，不会周期性地在人体内突然大量释放毒素。但是，凡出现寒战状态，必然因为感染较重且机体急起相争。
　　不过，包括疟疾在内，也不是总表现为寒战高热。典型的隔日疟，初起可以是持续高热半天左右，而后呈现典型的隔日寒战约三周，此后即不再典型。
　　人体不能总处在应激状态，故寒战高热时间一般不超过4小时。若非疟疾，寒战也不会反复多次出现。古时治热病，一战不解，可以再战。再战不解，就有危险。尽管数战而病解者也不是很少见，毕竟有些弄险。目前有中西医手段供同时使用，不应该发展到三战而病不解。
如上所说，寒战是正邪激烈斗争，必然严重消耗正气。疟疾的两次寒战之间，有将近48小时的“停战状态”供机体恢复，其他热病则没有这么长的“停战状态”。加之常常有呼吸或消化严重受损，机体之不能耐受再三寒战不言而喻。
　　目前的热病很少见严重或反复寒战，但是，明白寒战背后的含义，对处理非寒战状态的热病，会更加心中有数。

阜新汪海升

案36：幼儿感冒误治　　
　　很多哺乳期幼儿服我开的中药且疗效甚好。可想而知，这样的小孩子最多得的病是感冒发烧。他们的父母为了方便，常常要求给孩子扎针或灌西药，再不行就输液——目前相当常见。然而，由于滥用某些药物，常常反复久治不愈。此案是最近内人和我先后看的，希望引起读者的注意。
　　本村患儿赵某，男，9个月，2007年5月24日就诊。
发烧始于5月初，在某诊所服药不退。次日肌内注射仍不退。再次日输液半瓶热退，遂连续输液5天。停药数日，再次发热、咳嗽、痰鸣、拒食。又在该诊所服“消炎颗粒”2日无效，症状加重，并有较重的口腔溃疡，5天不大便。服护彤颗粒无效。20日住县医院儿科。输液之外，服用那里给的阿奇霉素、丽珠肠乐、布洛芬混悬液3日无效（却花费400元），又见全身散在红丘疹和小疱疹。于是就诊要求服中药。
患儿发育可，精神萎靡，面色苍白萎黄，微喘。体温38.7℃，口腔多处小溃疡，双肺痰鸣音，全腹胀。全身散在丘疹和血痂。舌淡，苔白。
处理是：
党参4g  黄芪6g  五味子3g  麻黄1.5g  生石膏粉5g  桂枝5g  白芍5g陈皮5g  半夏3g  茯苓5g  三仙各5g  生甘草2g  生姜6g
常规水煎不拘次数24小时服完。
25日：喘停，仍咳嗽有痰，皮疹见退。T 38.2℃。其母自用布洛芬混悬液，嘱其停用。仍守上方。
26日：T 36.7℃，诸症均轻。但大便2次略稀。前方去生石膏。
28日：体温正常，面色、精神大好。偶有咳嗽，大便正常。口腔溃疡和全身丘疹均愈。予前方一付，嘱2日服完。
以上是内人的治疗记录。她告诉我结果时，我说：此儿不宜用生石膏，补益药种类和用量也较小，可能再次反复。
果然，6月16日再次就诊。已经发烧、咳嗽吐痰5天并再次去过县医院，那里说是肺炎，但照胸片无异常，又发现血红蛋白77g/L。输液2日无效。体温38.5℃。面色苍白、萎黄。双肺满布粗湿啰音。就诊时是晚上9点。立即取药如下：
党参10g  黄芪12g  白术4g  当归6g  白芍10g  川芎6g  熟地12g  五味子6g  陈皮10g  茯苓8g  半夏6g  桂枝12g  三仙各10g  附子5g  麻黄2g  川朴3g  生甘草4g  生姜20g
嘱回家立即煎药，加糖调味不拘量喂服，48小时服完，多服一些也没关系。一定不要用西药退热。即便体温达到40℃，只要不见昏迷、惊厥，不要退热。
6月17就诊：患儿的母亲说，当夜即服完上方第一煎（会洒掉、吐出一部分）天亮前热退，再未发烧。咳嗽大好，只有较轻的痰鸣。食欲、精神亦好。再取上方一付。煎服法如前。让他的母亲口服力勃隆4片日3次。患儿同时口服自购的铁剂口服液。告诉她，贫血要1个月左右才能纠正过来。此期间最好一直服中药上方。
总之，发育营养颇好的小孩子，感冒发热不宜求医太积极。医家也不要用药太积极。一般给小量非处方药即可。发热3日不退，可以给小量青霉素。除非高热持续超过半天且出现神昏或惊厥，给激素（一般同时给大量抗生素）绝对错误。极少有感冒继发感染非输液不可者。该患儿就肯定这样错误处理过。一旦错误处理反复如上，用中药大体如上是最好的选择。
读者切记，患儿反复发烧出现该患儿的情况，无论是否贫血，中药治则都是大补气血、温化寒痰。方中不是一味不可少，剂量也可以略做改动。但参、芪、归、地、二陈、桂枝最好一味不少。上方我是直接用手抓的，第一付的剂量实际上相当于方上的一付半。就是这样的剂量，患儿24小时服完，也不必顾忌。
8月22日再诊：感冒发热3日，扎针3次，每次迅速热退，但次日仍发热。于是又来要求服中药。患儿一般情况颇好——虽发热而精神不减。只是进食不如前。10日前查血红蛋白为105g/L。取中药如6月16日方。
按：患儿一般情况大好，此次不是非服中药不可，但服中药还是必然速效。  

阜新汪海升

案37：幼儿感冒误治　　
本村村民赵某之子，10个月，2005年3月初感冒。先在本村扎针4日，发烧反复又咳嗽痰多而喘。于是按肺炎住县医院儿科。住院8天一直输液并大量使用进口抗生素和皮质激素。花费千余元！出院时热退、喘止，但患儿面色苍白萎黄、精神淡漠、腹胀满、不欲食且咳嗽未全好。5天后再次发烧反复并咳嗽痰多而喘，昼夜哭闹。又在某诊所扎针1天不效，准备再次住院，恰好这时我回乡。患儿的祖父坚持让患儿就诊服中药。一般情况如上述。中等呼吸困难，3米之外即可闻及痰鸣，全肺粗湿啰音。体温38.5℃。处理如下：
　　党参8g  黄芪10g  五味子5g  陈皮8g  茯苓8g  半夏4g  麻黄1.5g  桂枝8g  川朴2g  当归6g  白芍8g  川芎5g  熟地8g  附子2g  生甘草2g  生姜10g。
　　上方两煎，剩150ml左右，加糖调味，不拘量喂服。争取24小时内服完。体温在39.5℃ 以下，不要用药退热。
　　青霉素钠40万单位肌内注射日2次。
　　如上处理3日，体温接近正常，咳喘大减，腹胀好转，食欲改善，停用青霉素。继续用中药2日，症状完全消失。

阜新汪海升

   案39：感冒半年不愈
　　李某，女，51岁，威县四马坊村人，2000年9月5日初诊。
　　自农历4月2日感冒咳嗽、吐痰至今反复不愈。又经常乏力、鼻塞并右头部憋闷。病时轻时重，曾经扎针、输液、服中药均无明显疗效。饮食、二便可。平时即睡眠不很好。前年有类似发作。体型中等，神可。脉象细弱，尺脉尤甚。还可以做一般劳动。舌苔略厚而黄。血压130/80mmHg。处理如下：
陈皮15g  茯苓10g  半夏8g  干姜5g  五味子10g  桂枝15g  桔梗8g川芎8g  当归10g  白芍15g  川朴5g  黄芪15g  黄芩10g  连翘15g  生甘草5g
常规水煎日一付。
　　9月14日再诊：诸症悉减，脉舌象均见好。血压120/80mmHg。守前方。
　　按：该患者正在向老慢支发展。很多老慢支、肺气肿、肺心病就是这样来的。即治疗不周，还要照常劳动，感冒、咳嗽必然日久不愈。一般连续2年如此，支气管的病变就不再可逆。不过，像本案这样服中药一诊即大好的很少见。