肾不纳气病案一例

杨金峰

我认为，东直门中医院就医，医院开具四君子汤和栝楼薤白汤合方，也非常好，在这个方的基础上，加黄芩，白术，和蒲黄，五灵脂，也不错。

王锡民

       今天门诊来一患者，男，４７岁，黑龙江人，农民。由从牡丹江医科大学毕业，已从事麻醉工作一年，正准备考研的儿子陪伴而来京。主诉：胸闷，憋气，胸内寒冷，三年余。患者因感到寒冷，在此三伏天身穿多层衣裤，其形体壮大，表情忧郁，气色较灰暗，神志清晰，语言流利。诉说病情尤以晚上较重，自感呼吸不利，胸部及胃脘部憋涨，气息悬而不降，躺下后则越感不适，必须起立于室内游走，自诉痛苦不堪。饮食如常，二便自调。多次与当地县城和哈尔滨大医院就医，做多种心肺检查，甚至头颅核磁，ＣＴ，以及胃镜，皆未发现任何阳性体征，可以解释。曾服用健胃药，心血管药，平喘药，均不见改善。亦曾找中医诊治，多以疏肝理气治疗，并无好转。后又经人介绍到到大庆一医院服用中成药补肾生精丸，服后可缓解病情，但不能彻底根除病情。　　

　　于是决定来京就医。来京后，到北京几个大医院就诊，因未检出病源，医院不予开药，有的医生建议找中医诊治，患者遂到同仁堂就医，服药不效。又到东直门中医院就医，医院开具四君子汤和栝楼薤白汤合方，患者犹豫不决。又经亲友介绍来我院。其脉搏沉细，舌淡暗苔白腻。测血压110/90mmhg.诊为肾不纳气证，予以右归汤重用山萸肉。今公布于此，恭请参评。
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          刚才偶而看到此话题，见已讨论至5页。

       我认为大家并未彻底认识到此病人的真实病机。我曾在第一页发言，未引起注意，显然是未明我意，故而再担醒一次。当然，还是供参考。

      以上各位发言，从某个现象角度上讲，均有一定道理。但对于整个病机来说，则未能参透。

      若只从中医角度，参透完整病机较难。但若再明白此症状和血压的西医学原理，则对此病本质的认识就容易多了。

      此患者的主要症状，都源于心脏功能不足，而心功不足，则源于心肾阳气不足，与此同时，应看到有肝郁气滞表现。当然，气虚可以导致气滞，但此患有肝气郁结表现。

       1、舒肝理气无效，不是因为错了，而是因为有阳气虚存在，心脏鼓动无力，故难解此症状。

       2、补肾生精丸，只可缓解病情，不能根除病情。是因为只补肾阳和元气，没有从根本上解决阳虚的问题。　　
       3、东直门中医院开具四君子汤和栝楼薤白汤合方，用药不得当，此方不可能解决此病问题。

       4、千先生诊为肾不纳气，仍属现象问题，未及本质。所开右归丸重用山萸肉，肯定有效果，但由于未理气，补阳不足，也未加活血药，有效果也必然达不到显著。

      因未看到病人，诸多实际情况不了解，只能提供这些分析。供千总版参考。

llyyjj

本例突出的症状是畏寒，不是喘。实际上不喘。大家是医生，都见过治过气喘的病人，但我估计大家自己都没有喘过，我却喘过多年。
不管是什么病引起的喘，没有听说活动了反倒减轻的道理。所以这个“喘”不存在，存在着气憋、胸闷这些自觉症状。（病人感到“喘”的当时，医生听诊器一听就判断出喘不喘，只听病人叙述，就像《伤寒论.自序》里的“务在口给”了）。病人自叙症状，尤其是有的病人喜欢乱用医学词汇，极易误导医生。
最常见的，病人说他气短，我说你模拟一下气短，病人就长出一口气，说这就是他的气短。我说，反了，你这是气长。气短了你要往进去吸，你这是气多余了往出去吐，怎么能说气短呢？本例病人也没有喘、没有气短。不喘不气短，也就不存在肾不纳气。

本例实实在在存在的症状是畏寒，病人身上的衣服是见证。治疗本例，应以畏寒为主症。阳虚生外寒，但这个阳虚要分析，是全身阳虚还是体表阳虚。体表阳虚是肯定有，有没有全身阳虚呢？在本例中看不出来。
没有全身阳虚却有体表阳虚，自然是阳气受阻不能外达，阻滞阳气的不是痰饮就是瘀血。
痰饮瘀血阻滞了阳气，气滞的问题也出来了。或者，先是有肝气郁滞引起痰饮瘀血，孰为因孰为果，可能就判断不出来了，慢性病，当初的起因常说不清楚。前面大家都提到肝郁、痰饮、瘀血，看来基本意见是一致的。

痰饮的论治，中医有系统理法方药，医生各人有各人的经验，瘀血的论治，好像还是以个人经验为主。

llyyjj

llyyjj 发表于 2014-7-31 00:03
本例突出的症状是畏寒，不是喘。实际上不喘。大家是医生，都见过治过起喘的病人，问一句你们自己喘过没有？ ...

与此例类似的病，有妇女产后出现畏寒、自汗或盗汗，或伴有头晕、头痛、手足发麻及胸闷等一系列症状者，西医也常诊为“植物神经紊乱”、中医治疗，有补肾助阳，有温阳益气固表，有温化痰饮等等。

医源

          此病应归属太阴（寒）厥阴病，也就是寒中厥阴。厥阴气机与肺相同（此机理涉及内容甚多，无法一语可释，故以治病为重，机理暂缓），阳气回厥太过，而内阳未能顺潜而逆反向上，故出现喘逆。用现代中医常用伤寒六经诊断：当属寒中太阳，直用麻黃汤加细辛附子厚朴；或仿太阳中风兼肺气上逆证，用桂枝加厚朴杏子汤加麻黄细辛附子。

医源

       今天门诊来一患者，男，４７岁，黑龙江人，农民。由从牡丹江医科大学毕业，已从事麻醉工作一年，正准备考研的儿子陪伴而来京。主诉：胸闷，憋气，胸内寒冷，三年余。患者因感到寒冷，在此三伏天身穿多层衣裤，其形体壮大，表情忧郁，气色较灰暗，神志清晰，语言流利。诉说病情尤以晚上较重，自感呼吸不利，胸部及胃脘部憋涨，气息悬而不降，躺下后则越感不适，必须起立于室内游走，自诉痛苦不堪。饮食如常，二便自调。多次与当地县城和哈尔滨大医院就医，做多种心肺检查，甚至头颅核磁，ＣＴ，以及胃镜，皆未发现任何阳性体征，可以解释。曾服用健胃药，心血管药，平喘药，均不见改善。亦曾找中，医诊治，多以疏肝理气治疗，并无好转。后又经人介绍到到大庆一医院服用中成药补肾生精丸，服后可缓解病情，但不能彻底根除病情。　　

　　于是决定来京就医。来京后，到北京几个大医院就诊，因未检出病源，医院不予开药，有的医生建议找中医诊治，患者遂到同仁堂就医，服药不效。又到东直门中医院就医，医院开具四君子汤和栝楼薤白汤合方，患者犹豫不决。又经亲友介绍来我院。其脉搏沉细，舌淡暗苔白腻。测血压110/90mmhg.诊为肾不纳气证，予以右归汤重用山萸肉。今公布于此，恭请参评。

回复：
         此病以寒为主证，喘为兼证。但若以“喘”为主时，就会使学者无主矣！“病在上，上而越之”，患者胸闷、憋气，皆为寒邪收引所致，且病在上。其三伏天多衣，畏寒，即为明证。气色灰暗但神志清晰，为阴证！故取汗而越之！
        病不在里，与肾关系不大。此喘乃寒实之喘而非虚喘，故补肾纳气之法收效不大，敛肺之药则会增寒邪收引之力，有助纣为虐之嫌！若着眼中焦，用瓜萎薤白之类，恐有引狼入室之患，瓜蒌行下，薤白辛散化湿通滞，二者功用趋下；用白酒或桂枝为辅，散寒力弱，如山中无虎，猴子称王，其力不迨也！
        谢千总之病例，与诸位同道想参，同进步矣！

llyyjj

躺下后则越感不适，必须起立于室内游走
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躺下后不舒服，但不是西医讲的端坐呼吸，端坐呼吸不管心衰还是支气管哮喘，都没有活动减轻之说，病人那时候也没有力气活动。
端坐呼吸中医叫喘不得卧，也没有活动减轻之说。所以，本例不是喘证。

医源

llyyjj 发表于 2014-7-30 16:42
躺下后则越感不适，必须起立于室内游走
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    看贴被引导了，原贴无“喘”！汗！“胸闷、憋气，胸中寒冷”当属寒邪束肺！麻黄汤首选！

大光明云

医源 发表于 2014-7-31 00:14
今天门诊来一患者，男，４７岁，黑龙江人，农民。由从牡丹江医科大学毕业，已从事麻醉工作一年，正 ...

支持

大光明云

医源 发表于 2014-7-31 00:14
今天门诊来一患者，男，４７岁，黑龙江人，农民。由从牡丹江医科大学毕业，已从事麻醉工作一年，正 ...

支持先生对瓜蒌用药的解释。