本帖最后由 中西医融合观 于 2017-12-21 07:16 编辑
第五届世界中西医结合大会稿件 【中医方剂-证-病理状态-西医的诊断指标、治疗方案】体系 摘要：中西医融合分为三个层次：临床诊断治疗层次；基础理论层次；哲学层次。本文探讨中西医在临床层次的融合。 【英文摘要】Fusion of Chinese and western medicine is divided into threelevels: clinical diagnosis and treatment, basic theory, the philosophicallevel. In this paper we discuss Chinese level fusion
关键词：中西医融合 证 病理状态 证态
临床的任务是诊断与治疗，中医称为辨证论治。诊断是临床实践的第一步，诊断的基本单元，中医称为证，西医是病。二者不在一个层次上，我们把西医的病解构为病理状态，中医的证与西医的病理状态处于同一个层次上，就能够实现融合。 西医的任何疾病，都是一个动态变化过程，可以解构为不同的阶段，不同的类型，西医的诊断在临床实践中，不单单是诊断出什么疾病，而且要求判定是这个疾病的哪一个阶段，什么类型，而医生处理的是这个疾病的某个阶段，某个类型，这就是“病理状态”，中医称之为证。例如：春季流行性脑膜炎（中医称为春温），可以分为前驱期（卫分证），典型期（气分证），恢复期（余热未尽）；按照临床表现，可分为轻型（临床表现与前驱期-卫分证类同）；普通型与重型。普通典型的脑膜炎分为：前驱期（上呼吸道感染期-卫分证）；败血症期（营血分证，迫血妄行）；脑膜炎期（热极动风）；恢复期（余热未尽）。把西医的疾病解构为不同的型，不同的期，就是病理状态。按照系统论，系统过程是由系统状态构成的，系统状态的运动就是系统过程，把疾病作为一个系统，病理过程是由病理状态构成的，病理状态的运动就是病理过程。 中医的证，是不同的辨证论治系统中的“证”，六经辨证，卫气营血辨证，三焦辨证，气血津液辩证，脏腑辨证，是最常用的辨证论治系统。例如：卫分证，包括了风温卫分证，湿温卫分证，暑湿卫分证，秋燥卫分证等，这是温病学中的证，按照卫气营血传变。肾阳虚水泛证，是脏腑辨证中的证，阳虚水泛水气凌心（心源性水肿），阳虚水泛水寒射肺（心力衰竭肺水肿）……是按照五行生克乘侮传变。中医的每一个辨证论治都是一个相对独立的系统。 中、西医理论都是经过无数实践检验的正确理论，二者必然符合客观规律而具有相类似的逻辑联系，证与证之间，病理状态与病理状态之间，有着符合疾病发展的共同规律，找到共同规律，就能够一通百通，有条不紊。特别是半个多世纪中西医结合的临床实际与科学实验，是中西医融合的坚实基础 中西医是两大理论体系，如同地铁系统与地面交通系统一样，各自独立而互不相交，但是二者以共同使用的车站而沟通，人们可以通过共用车站，根据自己的目的地，自由交换乘坐地铁或者地面公交车。证态就是共用车站。 中西医融合观，是一种方法，是寻求中西医理论、概念的共同参考系，寻求共同车站的方法。2002年出版了《伤寒论现代解读》，2007年出版了《中西医融合观》，实现了中医外感热病学与西医感染病学的融合。2012年出版了《中西医融合观续》，实现了气血津液与内环境的融合，今年基本上完成了脏腑辨证中的证与西医相应病理状态的融合，最终完成了中医所有证与西医相应病理状态的融合，为基础理论层次、哲学层次的融合打下了坚实的基础。 证与病理状态的融合，称为证态。六经辨证，卫气营血辨证，三焦辨证，气血津液辩证，脏腑辨证中的所有证在西医临床学中都能够找到相应的病理状态，我们已经完成了这个工作，见附表。中医方证对应，西医的病理状态具有相对固定的诊断标准与治疗方案，通过证态建立一个【中医方剂-证-病理状态-西医的诊断指标、治疗方案】这样一个体系，即临床层次的融合。 证态体系 外感热病与感染病的融合 卫分表证-前驱期证态 一、太阳表实-重感冒证态 二、太阳表虚-感冒证态 三、风温卫分-前驱期证态 四、暑湿表寒-感冒证态 五、湿遏卫气-前驱期证态 六、燥热卫分-感冒证态 七、风寒表郁-不典型感冒证态 八、太阳表实兼水饮-气管炎证态 九、太阳表实兼内热-重感冒证态 十、表热下迫大肠-胃肠型感冒证态 十一、燥热犯清窍证-病毒性上呼吸道感染证态 十二、太阳少阴两经感寒证-老年感冒证态 气分、阳明病、少阳病-典型期证态 一、气分-Sepsis综合征 （一）热入气分～SIRS证态 （二）暑热伤气-高热、失盐失水证态 （三）热毒炽盛-败血症证态 （四）湿热（暑湿）弥漫三焦证-菌血症证态 （五）热扰胸膈证-上消化道功能障碍证态 （六）上焦气热烁津证-早期败血症 二、肺部感染综合征 （一）风热壅肺-急性肺炎证态 （二）燥热伤肺-急性间质肺炎证态 （三）暑伤肺络-咳血、鼻衄证态 三、胃肠道感染综合征 （一）感染性腹泻综合征 1.霍乱样综合征 2.痞证-胃肠炎证态 3.少阳热迫大肠证-肠炎证态 4.厥阴热迫大肠证-肠炎证态 5.下焦不固滑脱-慢性结肠炎证态 6.下焦虚寒便脓血-结肠溃疡性炎症证态 （二）湿温-亚急性肠道传染病综合征 1.湿阻气分-菌血症证态 2.湿阻中焦-夏秋季胃肠功能紊乱证态 3.湿热困中焦-胃肠感染证态 4.湿热（暑湿）滞着胃肠证-慢性痢疾样综合征 5.邪伏膜原证 （三）黄疸综合征 1.气分湿热蕴毒-肝细胞性黄疸证态 2.阳明湿热发黄-肝炎病毒性黄疸证态 四、急腹症综合征 （一）结胸-胸腹腔感染综合征 1.大结胸-急性腹膜炎证态 2.小结胸-胸腔感染证态 3.悬饮-胸腔非炎症性积液证态 4.寒实结胸-慢性炎症性积液证态 （二）肠腑不通综合征 1.胃肠实热内结-肠梗阻证态 2.热结肠腑阴虚-失盐失水、大便干结证态 3.热结肠腑气阴虚-肠梗阻合并虚弱证态 4.脾约-便秘证态 （三）少阳证-肝胆胰感染综合征 （四）蓄血综合征 1.太阳蓄血身黄证-宫外孕盆腔积血证态 2.阳明蓄血-消化道出血证态 3.热入血室-急性盆腔炎（女）证态 五、风湿综合征 （一）少阴阳虚寒湿证-类风湿证态 （二）血虚寒厥-重症类风湿证态 （三）风湿相搏-风湿性关节炎证态 （四）湿热郁于经络-感染性变态反应性关节炎证态 （五）心阴心阳两虚-心肌炎证态 六、水电解质紊乱-阳虚、亡阳综合征 （一）膀胱蓄水-渗透压调定点异常证态 （二）心阳损伤-电解质紊乱心功能障碍证态 （三）脾胃阳气损伤证-胃肠功能障碍证态 （四）少阴阳虚水泛-低血钾，低血钠证态 （五）津气欲脱-感染性休克证态 （六）寒厥四逆-低容量休克证态 1.阳虚欲脱-急性失水休克证态 2.少阴阴盛阳越-暖休克证态 3.少阴阳衰阴盛-休克证态 七、邪扰心包-脑功能障碍综合征 （一）卫、表-感冒证态脑功能障碍综合征 1.太阳阳虚心神浮越证 2.少阳里虚热陷证 （二）气分-典型期证态脑功能障碍综合征 1.热陷心包-急性脑感染证态 2.湿热痰蒙心包-非典型脑炎证态 营血分-MODS证态 一、热灼营阴-早期MODS证态 二、热入心包-中毒性脑病昏迷证态 三、热盛迫血-DIC证态 四、血热动风-中毒性脑病痉挛证态 五、气营（血）两燔证-重度中毒性脑病颅内高压证态 六、热结肠腑-肠梗阻中毒脑病证态 余热未净、阴虚-恢复期、慢性期综合征 一、少阴阴虚火旺-疲劳综合征证态 二、邪留阴分-异常消耗低毒感染证态 三、热耗真阴-异常消耗证态 四、阴虚风动-异常消耗、离子紊乱证态 五、太阴虚寒证-营养不良证态 六、少阴阴虚停水-泌尿系感染证态 气血津液-内环境失衡证态 津液亏损-水电解质紊乱证态 水气病-水肿证态 风水-肾性水肿证态 皮水-皮下水肿证态 里水-慢性肾病证态 正水-营养不良水肿证态 石水-肿瘤性腹水 黄汗-汗腺分泌异常证态 水饮-第三间隙积液证态 悬饮-胸水证态 支饮-心衰证态 肠间痰饮-腹水证态 痰证-炎症证态 瘀血-血液凝固证态 中风-脑卒中证态 历节病-类风湿关节炎证态 脏腑辨证 风寒犯肺-病毒性呼吸道感染证态 风温犯肺-细菌性呼吸道感染证态 寒痰阻肺-慢性支气管肺炎证态 邪热壅肺-急性支气管肺炎证态 水寒射肺-肺水肿证态 肾不纳气-吸气性呼吸困难证态 正虚喘脱-呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征证态 肺痨-肺结核证态 肺阴虚-1间质性肺炎证态；2肺结核证态 肺萎-间质性肺炎、肺纤维化证态 肺胀-阻塞性肺病证态 肺痈-肺脓肿证态 哮-支气管痉挛哮喘证态 喘-呼吸困难证态 肝气郁结-心身疾病证态 肝阳上亢-高血压证态 肝火上炎-五官小动脉痉挛、硬化证态 肝风内动-脑血管意外证态 肝阴虚-热病后期微量元素缺乏证态 肝血虚-维生素A、B2等缺乏证态 心火亢盛证： 心火扰神-焦虑型神经官能症及精神病证态 心火迫血妄行-剧烈情绪打击引起的出血证态 火毒疮疡-皮肤感染，外伤引起的败血症证态 心火上炎-口腔溃疡证态 心火下移-泌尿道感染证态 痰火扰心证-狂躁型精神病及急性中风证态 痰迷心窍-癫痫证态： 胸痹-冠心病证态 水气凌心证-心源性水肿证态 心阳暴脱证-心源性休克证态 心气虚-神经衰弱证态 心血虚-心脏神经官能症证态 脾气虚-胃肠功能紊乱，营养不良证态 脾阳虚-胃肠神经官能症证态 脾失健运-代谢综合征证态 中气下陷-平滑肌、括约肌弛缓证态 脾不统血-凝血障碍引起的慢性出血，消化道慢性出血证态 脾血虚-营养不良性贫血证态 湿热蕴脾-非感染性黄疸证态 寒湿滞脾-生冷饮食引起的胃肠炎证态 肾气虚-泌尿生殖神经官能症证态 肾不纳气-吸气呼吸困难证态 肾虚泄泻-功能性腹泻证态 肾精不足-发育、生殖功能障碍证态 肾气不固-性功能障碍证态 命门火衰-下丘脑垂体功能下降证态 肾阴虚-下丘脑垂体功能病理性升高证态 肾阳虚（阳虚水泛）-心力衰竭、醛固酮调节障碍证态 关于证态的说明： 1 中医的一个证包含有西医的好几个病理状态， 例如：心火亢盛证包含以下证态 心火扰神证-焦虑型神经官能症 心火迫血妄行证-心因性出血 火毒疮疡-疖痈及其败血症 心火上炎-口腔溃疡 心火下移-泌尿道感染 心火扰神证的轻型是指焦虑型神经官能症；而重型是指狂躁型精神病，与痰火扰心证发生重叠。 2 西医的一个症状或者体征可以与中医的好几个证相关联。 例如胃溃疡出血，心火迫血妄行证、肝火上炎证、肝气横逆证，外感病中的热盛迫血妄行证，脾不统血证等，都可以引起胃溃疡出血，也就是说西医的一个症状或者体征，可以与不同的证相对应，那么这些不同的证各代表了那些不同的病理状态？怎么样把他们区别开来？ 胃溃疡本身已经具备了容易出血的病理机制，又属于心身疾病，精神刺激，心理因素可以加重胃溃疡，引起出血，属于心火迫血妄行；肝火上炎是指重型高血压，也可以诱发胃溃疡出血，在中医理论中木生火，肝火上炎可以引起心火亢盛证；肝气横逆是指突然地极其强烈的精神刺激，属于应激性胃出血；脾不统血-凝血障碍引起的慢性出血，消化道慢性出血证态；在温病学里热盛迫血妄行证是指DIC。这样我们就把胃溃疡出血，按照中医理论分为几个证型，分别采用不同的方剂进行治疗。这些证态的论证与说明，在书中已经详细的讨论，而不可能用一个病理状态表述，因此有许多证不能够非常准确、用精简的西医概念表述出来，一定要到书里找详细的说明与论证。 3 西医的一个病理状态，可以解释中医许多证， 例如：肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)与肾主水是一个象态，肾阳虚阳虚水泛证，就是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)功能障碍。 阳虚水泛包含：阳虚水泛水停证，水气凌心证，水寒射肺证，心下水气证，使用的方剂是苓桂术甘汤与真武汤。均为温阳化水法，前者病情轻，后者病情重。 水气犯脾，脾失健运，则腹部胀满（心下水气证）；胃肠道粘膜下水肿。苓桂术甘汤，小半夏汤。肾阳虚，不能制水，水太过，反克脾土，即水侮土。 水气凌心，抑遏心阳，则心悸；心源性心衰，或者水肿引起的心律不齐。轻者苓桂术甘汤；严重者，真武汤。肾阳虚，不能制水，水太过，过克心火，谓之相乘。 水寒射肺，肺失宣降，则咳嗽气喘，喉中痰鸣。心衰急性肺水肿用葶苈大枣泻肺汤；心衰合并肺部感染，小青龙汤。肾阳虚，不能制水，水气太过，水气上逆，凌心射肺，射肺即水寒射肺。肺金生肾水，母子关系，阳虚水泛引起的水寒射肺，属于子病及母。 水寒射肺证还可以再细分：急性肺水肿用葶苈大枣泻肺汤；肺水肿合并外感用小青龙汤；慢性肺水肿用真武汤。 阳虚水停，阳虚温煦失职，故畏冷肢凉，腰膝酸软；舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。没有心律不齐。这是心源性水肿的基本类型，即醛固酮相关性水肿。肾阳虚水泛是肾主水的主要表现。 以上是脏腑辨证中的肾阳虚阳虚水泛证。 以下是《伤寒论》六经辨证中的阳虚水泛证： 67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂技白术甘草汤主之。 82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。 真武汤证则用于大汗、呕吐、腹泻引起低血容量、离子紊乱并重且较上二证更严重或者伴有酸碱平衡失调者，为重度缺盐性脱水，但还到严重休克的程度。 太阳病发汗太过，阳虚水泛。汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地。是指水电解质紊乱，失盐失水的病理状态，即低血容量低钠状态。 按照西医理论：低血容量低钠状态不仅见于呕吐、腹泻、发汗之后，也见于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿、腹水、胸水等（《金匮要略》中的水饮、水气病），两者同属排水障碍型低钠血症血容量过低状态。排水障碍型低钠血症指各种原因导致的肾脏对水（不含溶质的自由水）排泄障碍，而使尿液不能充分稀释，以致血钠水平下降。所以，温阳化水法使用苓桂术甘汤、真武汤不仅适用于外感热病中的失盐失水性病变，也适用于肝性、肾性、心性水肿相应的病理状态。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 醛固酮是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。当细胞外液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、醛固酮分泌增加，使肾脏重吸收钠增加，进而引起水重吸收增加，细胞外液容量增多；相反细胞外液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，细胞外液容量下降。 醛固酮缺乏症主要表现为口渴、多饮、恶心、呕吐、食欲不振、软弱无力、血压下降、心律失常等高钾血症和低钠血症的表现。这些临床表现与肾阳虚阳虚水泛证完全一致，这是苓桂术甘汤，真武汤的适应症。 醛固酮水平与慢性心力衰竭水停证，存在着线性正相关，醛固酮水平越高，水停越严重。 心衰时不仅醛固酮分泌增多，而且在肝脏内降解减退，半衰期延长，使得血浆醛固酮更加增高，醛固酮的主要作用……，进一步增加心衰患者的水钠储留。 可见，苓桂术甘汤，真武汤与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)密切相关。二方中的茯苓对健康人利尿作用不明显，但对肾性和心性水肿病人利尿作用显著。关于茯苓利尿机理，与其所含钾盐无关。近年研究发现，茯苓素具有和醛固酮及其拮抗剂相似的结构，可与大鼠肾小管细胞浆膜的醛固酮受体结合，在体内可拮抗醛固酮活性，提高尿中Na+／K+比值，产生利尿作用。苓桂术甘汤、真武汤等于醛固酮拮抗剂。 这样，我们就可以用醛固酮解释苓桂术甘汤、真武汤的温阳化水的西医病理学机制。但是，无论西医还是中医都知道水电解质紊乱的调节是一个非常复杂的机制，并不是醛固酮一个因素能够说明清楚的，这些机制在书中会详细讨论，但是，为了给肾主水，阳虚水泛一个简单而准确的表述，肾主水-醛固酮调节象态，肾阳虚阳虚水泛-醛固酮升高证态，这种相对应的表述，就不是十分准确，这也是不得已而为之的尴尬做法。这样做是为了能把肾主精，命门之火，肾阴虚与阳虚水泛区别开来。 证与证之间，病理状态与病理状态之间，证态与证态之间都具有中间型，过渡型，或者相互重叠，所列之证态仅仅是中西医理论重要节点上的证态，而不可能包含全部，请读者详查并谅解。 总之一句话，对于证态的西医病理状态的表述，一定要到书中详细了解具体的论述，否则，就会有乱点鸳鸯谱的感觉。 | 
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发表于 2017-12-20 22:28:55
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