中西医融合观下篇外感染热病证态学

川耗子 · 发表于 2014-7-19 21:00:44

一个连“鸟语“文化含义都搞不懂的人，在这里高谈阔论学术，让本鸟叔鸟蛋疼。没文化真可怕，装文化更可怕。

中西医融合观 · 发表于 2014-7-24 08:18:37

（二）燥热伤肺-急性间质肺炎证态
【中医别名】温燥伤肺证，温燥咳嗽证，上焦燥热证。
【临床表现】身热，干咳无痰，气逆而喘，口干鼻燥，心烦口渴，舌边尖红，苔薄黄而燥，脉数。
【证态概念】本证见于秋燥（温燥）病邪侵及肺，即温燥病的气分阶段，是因燥热病邪从卫分进入气分，燥热化火，肺经热盛，肺失清肃，肺之津气耗伤而出现的证候。本证可由温燥肺卫证传变而来，可以演化为肺阴不足证，症见咳嗽痰少，声音嘶哑，午后潮热，五心烦热等。亦可因燥热羁留，耗损肺胃，造成肺胃阴虚或者肺胃气阴两虚的证候。根据临床表现本证与间质肺炎一致，间质肺炎不易治愈往往演变成慢性肺炎，肺阴不足证、肺胃阴虚或者肺胃气阴两虚都是慢性肺炎的表现。本证为急性病毒性肺炎在秋季的表现。
间质性肺炎顾名思义是发生于肺的间质组织的炎症，即发生于支气管壁支气管周围组织和肺泡壁。临床上单纯的间质性肺炎并不多见，一般常同时合并有支气管或肺小叶的感染。
许多致病原因都能引起间质性肺炎。其中最多见的是肺部病毒感染，常发生于流行性感冒、麻疹等病人，又称为病毒性肺炎。细菌、肺支原体等致病微生物也能引起间质性肺炎。过敏性肺炎的病变也发生于肺间质。慢性支气管感染、某些尘肺病人能形成慢性间质性肺炎。
腺病毒引起的肺炎以3、7型多见，半岁～2岁婴儿多见，成人的腺病毒肺炎一般为非典型肺炎。还可引起胃肠炎。
肠道病毒经粪便及鼻咽分泌物排出，主要通过密切接触而经口感染；夏秋季发生流行较多。可以引起上呼吸道感染、下呼吸道感染、急性流行性眼结膜炎、疱疹性咽峡炎等，属于秋燥邪在肺卫-上感证态，燥干清窍-上感证态。埃可病毒及柯萨奇病毒的很多型均可引起呼吸道感染，以上呼吸道感染为常见，也可引起婴儿肺炎等下呼吸道感染。肠道病毒68型可引起小儿毛细支气管炎和肺炎。
间质性肺炎的症状通常有发热、咳嗽、咯痰等。由于病变发生在间质，总的说来，呼吸道症状较之大叶性或小叶性肺炎相对较轻。同时致病原因不同，间质性肺炎的症状亦不一样。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎的症状可能较为严重，肺支原体肺炎一般较轻。并发于大叶性肺炎、小叶性肺炎者，化脓性炎症扩展到肺间质形成化脓性间质性炎症者，症状较多，可成为慢性肺炎。轻型慢性间质性肺炎亦可没有症状。
X线检查表现为肺内的纤细且不规则的索条状阴影以及多数小细结节状阴影，可见于一侧或双侧肺的下部或大部．索条状阴影可互相交织成网状，细结节状阴影则位于其间。
经治疗后，这些异常改变的消失慢于大叶性或小叶性肺炎。治疗间质性肺炎，应根据致病原因不同采取不同的方案。病毒性肺炎尚无特效疗法，只能采取对症治疗，如咳嗽服用止咳剂，头痛服用止痛剂等，同时应给予足够的营养和水分以及认真的护理更为重要。细菌感染可采用敏感的抗生素，支原体感染可采用四环素或红毒素治疗。
【诊断】
（1）在秋燥的病程中出现上述典型表现者。
（2）秋季出现的病毒性肺炎（或者间质肺炎）。
【治疗】桑杏汤合麻杏石甘汤
附1  燥伤肺胃证-病毒性、间质性肺炎的慢性期证态
【中医别名】邪热已退、肺胃阴伤证，余热未净、肺胃阴伤证，燥伤肺卫阴分证，阴虚咳嗽证。
【临床表现】微热多见于外感热病的后期及某些内伤虚证。肺胃阴伤：身有微热，久留不退，常伴有干咳不已，或痰少而粘，口舌干燥而渴，偶有声音嘶哑或失音，纳少，大便干结，舌红少苔或无苔，脉细数或虚。
【证态概念】本证多见于风温病和秋燥病邪在气分的后期，燥邪化热或五志化热，灼伤肺胃津液所致的以干咳、口渴、舌燥为主症的证候。温燥伤肺证为病邪初起，病位在肺，症见身热较甚，干咳气急，口鼻干燥等；燥伤肺胃证，病位在肺胃，病程较长，病邪已内侵伤阴，故症见身热不甚，口燥而渴，舌红无苔等肺胃燥热伤津之象。本证用沙参麦冬汤，滋养肺胃津液。
沙参麦冬汤
源于《温病条辨》
组成：沙参９克、玉竹６克、生甘草３克、冬桑叶4.5克、麦冬９克、生扁豆4.5克、花粉4.5克
用法：用水１升，煮取４00毫升，日服二次。
沙参麦冬汤药理作用
（1）动物实验表明本方具有明显的胃粘膜保护作用。以沙参麦冬汤10g/kg、20g/kg给大鼠灌胃，对乙醇及消炎痛引起的胃粘膜损伤具有明显的保护作用。
（2）动物实验表明，不同剂量的沙参麦冬汤均能拮抗乙醇引起的PD值（胃跨膜电位差）下降，且呈一定的量效关系。乙醇、阿司匹林和吲哚美辛可明显降低胃跨膜电位差（PD），造成胃肠道粘膜的损伤。
（3）胃内给药具有显著增加胃粘膜分泌的作用；经十二指肠给药具有抑制胃液分泌、胃酸度及胃蛋白酶活性的作用。进一步对其具有胃粘膜保护作用的机理进行研究，结果显示，沙参麦冬汤能显著抑制酸化乙醇所引起的大鼠胃体、窦部粘膜血流量的下降；预先给大鼠灌胃则能显著抑制乙醇引起的胃粘膜过氧化脂质含量升高，增加还原型谷胱甘肽含量。通过观察本方对动物在体胃运动的影响，发现本方对动物在体胃运动具有抑制作用，表现在能显著抑制小鼠胃酚红排空率，对抗新斯的明引起的小鼠胃排空加快。胃浆膜埋植应变片记录清醒大鼠胃运动发现，本方能抑制大鼠胃底纵行肌收缩的频率和幅度，对胃窦环行肌作用不明显；十二指肠给药能使麻醉大鼠胃运动的频率减慢减弱，7g/kg该方对皮下注射消炎痛引起的大鼠胃运动亢进有显著抑制作用。
（4）本方能够提高机体特异性和非特异性免疫功能。
   本方治疗干燥性咳嗽可能是因为沙参麦冬汤对呼吸道粘膜具有同样的作用。从脏器发生学来看，呼吸道起源于消化道，它们同属于公共粘膜系统。中医称为“燥伤肺胃阴分”不无道理，肺与胃之间有着西医现在还不知道的内在联系。
附2  养阴清肺汤
源于《重楼玉钥》
组成：麦冬10克、玄参15克、生地30克、丹皮10克、白芍10克、生甘草6克、贝母10克、薄荷6克。
【效能】养阴清肺、凉血解毒。
药理研究
（1）抗白喉杆菌：实验证明，本方对白喉杆菌有极高的抑菌和杀菌能力，对白喉毒素在体外有很高的“中和”作用。
（2）免疫作用：研究其对正常和免疫功能低下动物的呼吸道局部免疫和全身免疫功能的影响，结果表明，养阴清肺汤能明显提高正常豚鼠肺吞噬细胞功能和呼吸道局部溶菌酶含量；对正常小鼠的淋巴细胞转化率和溶血空斑数均无明显影响。但对环磷酰胺引起的淋巴细胞转化功能降低和溶血空斑数减少（即细胞免疫与体液免疫）均能使其恢复到正常或接近正常对照水平。说明本方对动物免疫功能有保护作用。
（3）镇咳：动物实验表明，养阴清肺汤与咳必清均有明显的镇咳作用，而且二者没有明显差异。
（4）祛痰：动物实验表明，本方有明显的祛痰作用。
（5）抗炎：动物实验表明，养阴清肺汤大小剂量与小活络丹均有抗炎作用，而且二者没有明显差异。
适应症：本方主要治疗白喉及慢性咽炎等。根据其药理研究本方具有抗炎、镇咳、祛痰、免疫等作用，用于长期的慢性肺炎（属于干燥性质的）应当有效。
小结：燥热伤肺-急性间质性肺炎证态，桑杏汤合麻杏石甘汤；燥伤肺胃证-病毒性、间质性肺炎的慢性期证态，沙参麦冬汤；长期的慢性肺炎（属于干燥性质的），养阴清肺汤。
   （三）暑伤肺络-咳血、鼻衄证态（待续）

大光明云 · 发表于 2014-7-24 16:25:43

中西医融合观发表于 2014-7-24 08:18
（二）燥热伤肺-急性间质肺炎证态
【中医别名】温燥伤肺证，温燥咳嗽证，上焦燥热证。
【临床表 ...

先生功力深厚，所说的内容量太大，要是把所说的能弄出个简易本条目，就更好了。

中西医融合观 · 发表于 2014-7-25 08:05:42

大光明云发表于 2014-7-24 08:25
先生功力深厚，所说的内容量太大，要是把所说的能弄出个简易本条目，就更好了。

谢谢关注。
大家看到一个证态，就有如此大量的论证，网友说：晕了！我也想搞一个简易版，没有时间与精力，在没有得到大家认可之前，简易版可以看目录。
论证必须证据确实可靠全面，简单了容易遗漏与不严密，引起误解与否定，因此，内容就多了一点。
其实，在一个大证态之中还有许多小证态、具体证态，我只能够把典型的、具有代表性的证态罗列出来进行论证。

中西医融合观 · 发表于 2014-7-25 08:14:57

   （三）暑伤肺络-咳血、鼻衄证态
【中医别名】暑热咯血证，肺热吐衄证，暑邪入于肺络怔。
【临床表现】
主症：发热，烦渴，咳嗽气喘，咯血或痰中带血丝，烦躁喘促，鼻衄，舌质红，苔黄而干，脉象细数。
或见症：恶寒，烦渴，头目不清或神志昏蒙，面色晦暗或面红目赤，咳喘胸闷，气急鼻扇，心悸而烦，周身肌肉酸痛，四肢厥冷，小便黄短。
【证态概念】本证见于暑温病，乃暑温、暑湿病邪犯肺。暑热之邪损伤肺络，或暑湿化燥化火后内陷血分，损伤肺络，邪热迫血妄行，血从上溢所表现的证候。以发热口渴，咳嗽，咯血色鲜红，神疲气短，咯血或痰中带血，烦躁喘促，舌红苔黄而干，脉细数无力等为常见症的证候。
钩端螺旋体病是由不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性人畜共患传染病。临床表现轻重不一，以起病急骤、高热、剧烈肌痛、结膜充血、弥漫性肺出血、肝肾功能损害为特征，而肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭是主要致死原因。其中肺出血型与暑热咯血证是一个证态，犀角地黄汤合黄连解毒汤加味治疗。
登革热是由登革病毒经伊蚊传播的急性传染病，中医认为登革热属于暑湿或暑热，其中卫气同病用新加香需饮合柴葛解肌汤加减；邪困中焦用白虎加苍术汤加减；邪遏膜原用达原饮加减都是湿温的治法。登革病毒进入人体后，先后在单核巨噬细胞系统和淋巴组织中增殖和复制两次，形成第一次和第二次病毒血症。体液中的登革病毒抗体与登革病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加，同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致出血倾向和白细胞、血小板减少。单纯咯血与鼻衄属于气分证，如果还有其它部位出血则属于营血分证。属于气营两燔，可酌情使用清瘟败毒饮或者犀角地黄汤。如由暑湿伤肺而咯血、鼻衄、咳、喘者，苔必白滑，口多不渴，可改用清络饮加杏仁苡仁滑石汤。
出现咯血的疾病有许多，除了以上所列传染病之外，肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、旋毛虫病幼虫移行、寄生期，属于暑伤肺络证态等均可以引起咯血，因此，需要根据不同的病与证采用不同的治疗方法，不在此讨论。
【诊断】
（1）在暑温病的过程中出现典型表现者。
（2）在能够导致血管通透性增加，全身血管内皮损伤的传染病或感染病中，出现咯血与鼻衄者。如登革热的出血期、钩端螺旋体病的肺出血普通型等。
【治疗】
（1）清络饮加杏仁苡仁滑石汤。清络饮
组成：鲜荷叶６克，鲜银花６克，西瓜翠衣６克，鲜扁豆花１支，丝瓜皮６克，鲜竹叶心６克。
用法：将以上六味洗净，西瓜翠衣切成薄片，一同放入锅内，加清水适量。用武火烧沸后，转用文火继续煮５～１０分钟，将汁滤出即成（约两大碗）。
注：本药膳能清热凉心，滋阴润燥，可作夏季饮料用。一天饮３－４次。也可以治疗感受暑邪、头部胀痛等症。
（2）犀角地黄汤合银翘散
（3）犀角地黄汤合黄连解毒汤加味。方药：水牛角(先煎)15克、生地30克、丹皮10克、赤芍15克、1黄芩10克、黄连10克、生山栀10克、白茅根30克、知母10克、三七粉(冲)2克。
小结：肺炎，由于病原体不同，临床表现有很大差异，可以表现出许多证态；由肺炎引起的胸腔感染也有许多证态，下面只是几个临床上常见的证态类型：
   （1）急性肺感染-肺热证态：
   病毒性肺炎-邪热壅肺证态    麻黄杏仁生石膏甘草汤
   大叶性肺炎-肺热炽盛证态    麻黄杏仁生石膏甘草汤合千金苇茎汤
   湿热阻肺-亚急性肺炎证态    麻黄杏仁生石膏甘草汤加清热利湿药
   燥热伤肺-间质性肺炎证态    麻黄杏仁生石膏甘草汤合桑杏汤
   暑伤肺络-肺炎合并咯血证态犀角地黄汤合银翅散、黄连解毒物
（2）胸腔积液-寒实结胸证态  三物小白散（见结胸证）
   胸腔器官感染-小结胸证态  小陷胸汤（见结胸证）
   常见的肺炎从临床表现方面来看，可以归为两类：1.病毒性肺炎与支原体肺炎比较相似，临床表现比较轻；2.细菌性肺炎与霉菌性肺炎的临床表现相似，临床表现比较重。
   病毒性肺炎与支原体肺炎与邪热壅肺证是一个证态，用麻杏石甘汤。细菌性、霉菌性肺炎可以分为两类：一类是可以被单核巨噬细胞吞噬的细菌，如霉菌、军团菌、绿脓杆菌等；另一类是不能被单核巨噬细胞吞噬的细菌如肺炎球菌、葡萄球菌。前者引起的肺炎与湿热阻肺是一个证态；后者引起的肺炎与肺热炽盛证是一个证态。有些病毒与支原体容易在秋季引起间质性肺炎，属于燥热伤肺-间质性肺炎证态。暑伤肺络-肺炎合并咯血证态与登革热、钩端螺旋体病的肺出血型有关。由肺炎引起的胸腔感染与结胸证是一个证态。（参考结胸证）
   三、胃肠道感染综合征（待续）

中西医融合观 · 发表于 2014-7-26 06:34:05

         三、胃肠道感染综合征
   腹泻、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振征候群
   1.西医对腹泻的认识
   （1）肠道传染病
   是指病原体经口侵入肠道并能由粪便排出病原体的传染病。按主要病变部位和临床特征可分为两类，一类病变主要在肠道且以腹泻为特点，也就是通常意义上的“急性肠道传染病”、包括霍乱、细菌性痢疾、细菌性食物中毒、O157：H7出血性肠炎、病毒性腹泻、阿米巴病等。另一类虽然通过肠道传染，但病变脏器主要在肠外，包括伤寒、副伤寒、病毒性肝炎、脊髓灰质炎等。
   病变脏器主要在肠外的肠道传染病，其临床表现也具有腹泻及其它胃肠道症状，在疾病的整个过程中的某一阶段可能以胃肠道症状为主，而且一般病程比较长，缠绵难愈，多发生在夏秋季节，这些特点与温病中的湿温一致。
（2）感染性腹泻综合征：
   感染性腹泻是由特定微生物（病毒，细菌，霉菌、立克次体、衣原体）或寄生虫进入肠道寄生繁殖，或微生物毒素刺激肠粘膜，直接引起者，统称为感染性腹泻。可泛指各种特定病原微生物致病引起的各种肠炎，同时也包括法定的传染病（细菌性痢疾和阿米巴痢疾），以及烈性传染病Ⅱ号病（霍乱和副霍乱）。此为广义感染性腹泻，也就是通常意义上的“急性肠道传染病”。
1997年，中华人民共和国卫生部提出：感染性腹泻指除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻，即《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病，这是狭义的感染性腹泻。常见的病原体：
细菌：①致泻性大肠杆菌（EIEC）：包括致病性大肠杆菌(EPEC)、产毒型大肠杆菌（ETEC）、侵袭型大肠杆菌（ELEC）、出血性大肠杆菌（EHEC）和粘附性大肠杆菌（EAEC）。
②空肠弯曲菌：人类腹泻中约有3-4%由此菌引起，健康人带菌约1%，空肠弯曲菌肠炎好发于5岁以下儿童。③鼠伤寒沙门氏菌：是感染性腹泻病的重要病原，近年来呈广泛流行，传染性强，症状严重，治疗困难，病死率高。
   病毒：60年代初期，我国就有“秋季腹泻”流行，均认为系病毒引起，实际上当时把病因不明的腹泻均认为病毒性腹泻。由于经济和卫生状况的改善和防治工作的不断提高，病毒性腹泻所占比例会越来越大。1.轮状病毒：该病毒是引起婴幼儿腹泻的主要病原之一，估计全世界40%的感染性腹泻病多由轮状病毒所引起，因其多发生在秋冬寒冷季节，故亦称秋季腹泻。2.诺沃克(Norwalk)病毒：是成人与年长儿童流行性非细菌性肠炎的主要病因。3.肠腺病毒：可引起腹泻，正常人粪便中约5%亦能检测出该病毒，对于其在腹泻中的致病作用尚有争议。
   感染性腹泻在临床表现方面可归纳为痢疾样综合征和霍乱样综合征。痢疾样综合征的临床表现为：腹痛、里急后重、粘液脓血便。其病理改变为：肠粘膜溃疡性变化，毒素对肠神经系统的刺激，属于侵袭性腹泻。霍乱样综合征的临床表现为：腹痛、水样便，容易引起水电解质紊乱，属于肠毒素性腹泻。血吸虫、钩端螺旋体、真菌也可以引起腹泻，属于广义的感染性腹泻，但一般不属于肠道传染病，一般也不在感染性腹泻中讨论。
   （3）腹泻的病理机制
   腹泻的病理生理学基础是复杂、交错的，吸收不良与肠道内细菌过渡孳生两者之间互为因果，呈相辅相成关系。进入健康人小肠内细菌受小肠运动性清除机制、胃酸分泌及腔内免疫球蛋白的控制，这些保护性因素有任何改变都会导致细菌过度孳生，引起腹泻。引起腹泻的机理可分为：
　  ①侵袭性腹泻：由病原微生物或其产物导致肠粘膜的炎症、溃疡或肿胀并引起炎症渗出液，临床上以粘液便、血便、脓血便为特点。细菌性痢疾为典型代表，还包括阿米巴痢疾、弯曲菌肠炎、沙门菌肠炎、耶尔森菌肠炎、出血性大肠杆菌肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎、产气荚膜梭状芽孢菌肠炎等。某些菌株还可同时产生肠毒素，因此，临床可见细菌性痢疾样大便，也可发生水样泻。但是其临床表现主要为痢疾样综合征。
　　②肠毒素性腹泻：病原微生物产生肠毒素造成肠粘膜分泌大量肠液，一般肠粘膜无明显病变，也称为分泌性腹泻。以霍乱为代表，包括金黄色葡萄球菌胃肠炎、产毒素大肠杆菌肠炎、不凝集弧菌肠炎、蜡样芽孢菌肠炎等。其临床表现主要为霍乱样综合征。
细菌肠毒素的作用：近年来，发现许多感染性腹泻病的致病菌粘附于肠道上皮细胞表面刷状缘的特殊受体上，使细菌在上皮细胞外繁殖，释放出毒素作用于上皮细胞而致腹泻，根据肠毒素的作用机理，可分为：①细胞激活性肠毒素：由部分ETEC、沙门氏菌及亲水气单胸菌产生者为不耐热肠毒素（LT），主要经受体激活肠上皮细胞内的腺苷酸环化酸酶系统，使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）增加，聚积在小肠粘膜上皮细胞内，致使隐窝细胞对水、氯和碳酸氢盐分泌增强，同时又抑制绒毛上皮细胞对钠及氯的吸收。还可通过神经反射增加小肠细胞释放五羟色胺而增加肠液分泌。另外一部分ETEC产生耐热肠毒素（ST），以100℃30分钟处理仍保留毒性，其分子量小，ST与小肠上皮细胞受体结合，激活鸟苷环化酶系统，使该酶活性增强，从而使环磷酸鸟苷（CGMP）含量不断增加，导致小肠粘膜上皮细胞水与电解质分泌增加，对氯离子吸收减少。有些ETEC同时产生LT及ST，产生一种还是两种肠毒素主要取决于它们所携带的质粒，能够产生两种肠毒素的ETEC菌株比只能产生一种肠毒素的菌株毒力大，导致腹泻的病情较重，病程也较长。②细胞毒性肠毒素：可使肠上皮细胞变性，坏死，产生溃疡和脓血便。
　　③病毒性腹泻：病毒性肠炎属于侵袭性病变，因病毒侵袭致使绒毛缩短，小肠失去吸收功能而引起腹泻，肠壁以单核细胞浸润为主，粘膜没有溃疡，故大便为水样，无大量炎症细胞，所以，临床表现主要为霍乱样综合征。
　  已知有四类病毒可引起胃肠炎：轮状病毒、诺沃克病毒、肠腺病毒和星状病毒。病毒性胃肠炎水样腹泻是最常见的症状，粪便很少含有粘液和血液，可有不同程度脱水体征，大多起病时现有呼吸道症状和头痛、肌肉酸痛等，如轮状病毒感染性胃肠炎2/3可先有呼吸道症状，然后出现水样便。婴儿及年幼儿童的轮状病毒感染性胃肠炎可发生严重水样腹泻，90％发生呕吐，发热，高热超过39℃，可导致等渗性脱水，病程一般5～7天。典型的诺沃克病毒感染发病急，呕吐、腹痛、腹泻，症状持续仅1～2天。腺病毒性胃肠炎的特点是腹泻持续1～2周，可有轻度呕吐，50％患者发生低热。病毒性胃肠炎主要靠临床诊断，粪便细菌培养以及粪便查找虫卵和寄生虫阴性支持诊断。病毒性腹泻需与肠毒素型腹泻相鉴别，虽然临床表现主要为霍乱样综合征，但其病理机制以侵袭性为主，起病时大多有呼吸道症状和头痛、肌肉酸痛等为特点，所谓胃肠型感冒。
   综上所述，侵袭性腹泻、肠毒素性腹泻以及病毒性腹泻与病原体、临床表现之间的关系是相对的，痢疾杆菌引起典型的侵袭性腹泻，但在早期却表现为水样便；肠毒素性腹泻以水样便为主，但也会出现脓血便；病毒性腹泻其临床表现主要为霍乱样综合征，但其病理机制以侵袭性为主。急性肠道传染病或者感染性腹泻，虽然各有不同的临床特点，但大多缺乏特异性，最终诊断主要依赖病原体检测，因此要积极开展实验室检查。应常规进行粪便涂片染色、粪便或呕吐悬滴检查和制动试验、细菌培养，有条件者可进行分子生物学、免疫学方法以帮助诊断。
   （4）临床表现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、食欲减退症候群
   轻型病例有食欲减退，婴幼儿可有溢奶，大便次数增多，每日数次到10次左右，稀便或带少量水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液或呈白色钙皂，或者脓血便，精神尚好，无中毒症状，偶有低热恶心，呕吐，体重不增或略降，有时尿少。
   中型与重型：多数起病缓慢，自轻型腹泻逐渐加重，泻水样便或者脓血便；少数起病即为水样便，量多，次数频繁，每次数毫升至数十毫升，每日十数次至数十次，多数为10～20次，常有呕吐每日1～2次至十数次，个别严重者可吐咖啡样沉渣，早期食欲减退，以后加重，严重者拒食，多数有发热。常引起水电解质紊乱。
   水、电解质及酸碱平衡紊乱症状多见于儿童
脱水：
   脱水程度：①轻度脱水:失水量约为体重的3～5%(50毫升/kg)，病儿精神较差或不安，皮肤稍干燥，弹性稍差，眼窝及前囟略凹陷，哭有泪，口腔粘膜干燥，尿量稍减少。②中度脱水：失水量约为体重的5～10%（50～100毫升/kg），病儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白，干燥，弹性较差，眼窝及前囟凹陷明显，哭时泪少，口腔粘膜干燥，四肢稍凉，脉速，尿量明显减少。③重度脱水：失水量约为体重的10%以上（100～120毫升/kg），病儿精神极度萎靡，表情淡漠，嗜睡，朦胧或昏迷，皮肤发灰，干燥，四肢发凉，脉细数微弱，皮肤出现花纹等休克征。
   脱水性质：①等渗性脱水：病儿烦躁，嗜睡，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性低，粘膜干燥，血压下降，脉搏增快，四肢发凉，尿量减少。患儿大多营养状况良好，腹泻时间短，血钠为130～150mmol/L。②低渗性脱水：患儿软弱，嗜睡，惊厥，昏迷，眼窝前囟凹陷明显，皮肤弹性极差，粘膜略干燥，血压极低，脉快细弱，四肢发凉，尿减少或无尿。大多营养较差，吐泻严重，病程长，血钠低于130mmol/L。③高渗性脱水：患儿烦躁不安，剧烈口渴，高热，肌张力高，惊厥，眼窝前囟稍凹陷，皮肤弹性尚好，粘膜明显干燥，血压稍低，四肢热或冷，尿少而比重高。多发生于病程短，供水不足，出汗或曾口服大量含钠液的情况下，血钠高于150mmol/L。
代谢性酸中毒：患儿精神萎靡，呼吸深快，但无鼻翼扇动，新生儿及小婴儿呼吸改变不明显，口唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀，严重者可致昏迷。
低钾血症：表现为①精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。②肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。③心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长，出现U波。
低钙血症：表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。
低镁血症：极少数久泻和营养不良的患儿出现缺镁症状，常在脱水及电解质紊乱纠正后出现，表现为烦躁，震颤，惊厥，血清镁低于0.75mmol/L。
   （5）诊断
   在未明确病因之间，统称腹泻病，诊断依据：①大便性状有改变，呈水样稀便、粘液便或脓血便（必备条件）。②大便次数比平时增多。
   可根据大便性状、粪便镜检、发病年龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用药的参考依据，此时统称为急性肠炎。①水样便性腹泻多为轮状病毒或产毒素性细菌惑染；小儿尤其是2岁以内婴儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大，小儿发生在夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。②如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严重脱水体征要考虑霍乱。③如病人粪便为粘液或脓血便伴有里急后重可考虑为细菌性痢疾，此外也应考虑侵袭性细菌的感染，如大肠杆菌肠炎（EIEC）、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。④血多脓少呈果酱样便，多为阿米巴痢疾。
（6）治疗
纠正水电解质平衡紊乱；正确使用抗生素
感染性腹泻需要应用抗菌药物治疗的大约占整个腹泻的30%左右，包括菌痢、霍乱、婴幼儿沙门菌肠炎、各种重症腹泻、免疫功能低下人群的腹泻，其余大部分感染性腹泻不需要抗菌治疗。判断是否需要抗菌治疗，病原体诊断十分必要，但是实验室诊断时间长而且阳性率不高，临床医生应当根据临床特点在短时间内作出初步判断，主要判断标准为血便、里急后重、大便镜检白细胞满视野和大便PH值大于7。
治疗腹泻的抗菌药物有下列几类：
黄连素（小檗碱）：中药黄连的有效成份，疗效稳定，服药简便。
氟喹酮类药物：应列为抗腹泻抗菌药物的第一位和一线用药，常用品种为诺氟沙星与环丙沙星，其中环丙沙星更适用于治疗沙门菌感染及重症腹泻。但该类药物易产生耐药，联合应用小檗碱或甲氧苄啶可提高疗效。
第三代头孢菌素及氧头孢烯类抗生素：临床疗效好，副作用少，但价格贵，又需注射给药，故不作为临床一线用药。
氨基糖甙类及多肽类抗生素：庆大霉素已很少应用，妥布霉素、奈替米星及阿卡米星对沙门菌疗效较好，妥布霉素及多粘菌素Ｂ口服仍用于菌痢及大肠杆菌肠炎。
磷霉素：对常见腹泻病原菌药敏感率均在９３％以上，口服磷霉素治疗菌痢等腹泻，治疗率90%以上。
其它：空弯菌肠炎首选红霉素，隐孢子虫肠炎口服大蒜素片。
对于不需要用抗菌药治疗的腹泻，如果滥用抗菌药物，可能导致肠道菌群失调或继发霉菌性肠炎、伪膜性肠炎，严重者出现血浆凝固酶阳性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肠炎，死亡率很高。其正确的治疗方法是使用肠粘膜保护剂、微生态调节剂及中药。
2.中医的下利与西医的腹泻(待续）

川耗子 · 发表于 2014-7-26 14:43:00

一个连“鸟语“文化含义都搞不懂的人，在这里高谈阔论学术，让本鸟叔鸟蛋疼。没文化真可怕，装文化更可怕。

中西医融合观 · 发表于 2014-7-26 16:57:22

川耗子发表于 2014-7-26 06:43
一个连“鸟语“文化含义都搞不懂的人，在这里高谈阔论学术，让本鸟叔鸟蛋疼。没文化真可怕，装文化更可怕。 ...

玩下流，耍流氓，自取其辱！并且记录在案！

中西医融合观 · 发表于 2014-7-27 07:35:15

   2.中医的下利与西医的腹泻
   （1）中、西医关于腹泻、下利的概念
   熊曼琪主编的伤寒论一书中对下利的论述是：下利是指大便稀薄，次数增多，或泻下脓血。论中所言“下利”实际是泄泻与痢疾的总称。在《伤寒论》中称“自利”“泄利”“利清谷”及“协热利”者，涉及的原文有80多条次。姚乃礼主编的《中医症状鉴别诊断学》（第二版）中谓：“腹泻，又称泄泻，在古典医籍中名目繁多，分类不一。……在《伤寒论》《金匮要略》二书中，将腹泻称为‘利’或；‘下利’。张仲景对痢疾也称‘下利’，……。”李宗明主编的《临床症状鉴别诊断学》（第三版）对于腹泻的论述是：排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪便稀薄，容量或重量增多，或排脓血便者称为腹泻。一般粪便重量每日为100～200克，水占60%～85%；腹泻时粪便重量超过250克，水占65%～95%；每日超过1000克者为严重腹泻。病程在2个月以上者为慢性腹泻。如下段结肠或直肠有病变，肠壁受排便反射的持续刺激而有少量多次排便和排便不畅感时，称为里急后重（著者-中医称为下重或里急后重）。腹泻及粪便主要含有血、粘液和脓性分泌物者，称为痢疾综合征。所以《伤寒论》中的下利与西医的腹泻是一个概念，它们都包括痢疾在内。
   （2）腹泻的分类
   根据临床表现，西医把腹泻分为急性腹泻和慢性腹泻，这种分类不是绝对的，许多慢性腹泻是由急性腹泻未愈引起。腹泻的病变主要在大小肠，但是在临床上肠、胃炎经常同时发生，恶心、呕吐、腹痛、腹泻同时出现。
   急性腹泻
   感染性腹泻：
   病毒性：轮状病毒、诺瓦克类病毒、肠道病毒、腺病毒、星状病毒、嵌杯病毒、流行性感冒病毒等都可以引起腹泻。这些病毒引起的腹泻都是急性的，一般不会转成慢性。如秋季腹泻，胃肠型感冒等。轮状病毒、肠道病毒、腺病毒、流行性感冒病毒等又是引起感冒的主要病因。
   细菌性：细菌性痢疾、霍乱、急性细菌性食物中毒等。细菌性痢疾的轻型可以表现为轻度胃肠炎，与病毒性腹泻相似，急性细菌性痢疾未愈可转成慢性痢疾。
   原虫性：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫等。
   蠕虫性：血吸虫病等。
   肠道疾病：急性阑尾炎、急性憩室炎、部分肠梗阻、急性肠道出血等。
   全身性疾病：急性全身性感染如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病、败血症、肺炎、钩端感到螺旋体病、急性病毒性肝炎、流行性感冒、麻疹等。
   功能性腹泻：慢性腹泻①肠道感染慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、其他肠道蠕虫病、肠结核等。②肠道肿瘤结肠癌、结肠其他肿瘤、小肠淋巴瘤、肠道恶性组织细胞病等。③小肠吸收不良
腺原性：慢性胰腺炎、胰腺癌等。
结合胆酸缺乏：肝胆系统疾病如严重肝病、长期胆道梗阻、胆汁性肝硬化等
肠粘膜淤血：右心功能不足、肝硬化门脉高压、门静脉或肝静脉阻塞。
肠道病变
全身性疾病：尿毒症、恶性贫血、严重营养不良等。
   3中医外感热病学中的腹泻
   （1）《伤寒论》中的腹泻，在六经病中都出现，大致如下：
   太阳病葛根汤证、葛根黄芩黄连汤证。
   痞证泻心汤类
   阳明病热结旁流承气汤类.
   少阳病下利柴胡汤类。
   霍乱、少阴病、厥阴病下利亡阳证四逆汤类及五苓散证
   太阴病下利四逆汤类。厥阴病热利白头翁汤证。挑花汤证、赤石脂禹余粮汤证。胸胁水饮十枣汤证。阳虚水泛真武汤证。
   脏结证
（2）温病中的腹泻：腹泻往往与腹痛、恶心，呕吐同时发生，在中医这一组症状属于脾胃的病变，容易发生在夏秋季节，如果腹泻具有慢性、缠绵难愈的特点，则属于湿温。这一组症状在西医为肠道传染病，肠道传染病的主要症状是腹泻，病变的主要部位可以在肠道也可以在肠外，前者也称为急性肠炎或者广义的感染性腹泻；后者虽然通过肠道传染，但病变脏器主要在肠外，包括伤寒、副伤寒、病毒性肝炎、脊髓灰质炎等。病变脏器主要在肠外的肠道传染病，其病原体由肠道穿过肠粘膜后均被肠淋巴组织内的单核巨噬细胞系统吞噬，病原体才能转移到其它脏器，这些病原体属于细胞免疫起作用的病原体，与湿温是一个证态（参考湿热病邪的现代医学机制）。湿温中的腹泻与病变脏器主要在肠外的肠道传染病中的腹泻是一个证态。
      血吸虫、钩端螺旋体、真菌等也可以引起腹泻，根据临床表现可以属于暑湿、湿温、伏暑。
   4.中西医融合（待续）

中西医融合观 · 发表于 2014-7-28 09:41:10

4.中西医融合
   应用证态概念体系可以把中、西医腹泻的主要类型融合在一起。
   （1）太阳病、卫分证、感冒、前驱期是一个证态，轮状病毒、肠道病毒、腺病毒、流行性感冒病毒等既是引起病毒性腹泻的病因，又是引起感冒的主要病因。太阳病葛根汤证、葛根黄芩黄连汤证与病毒性腹泻是一个证态。温病学认为腹泻一证湿热者居多，卫分证中的湿热腹泻可用藿扑夏苓汤、三仁汤等。许多传染病的前驱期及轻型都可以表现为感冒或者轻度腹泻，在典型的临床表现没有出现之前，可以根据发病季节和临床表现，按照太阳病和卫分证进行辨证施治。单纯用《伤寒论》中的太阳病不可能解决绝大多数传染病的前驱期及轻型病例的治疗问题，反而可能造成误治，引起严重后果。所以《伤寒论》太阳病必须与温病卫分证融合在一起，才能与感冒、前驱期融合成为一个证态。
   （2）阳明病、少阳病与急性典型期是一个证态，阳明病热结旁流证与不完全肠梗阻、麻痹性肠梗阻是一个证态，是承气汤的适应症。少阳病与肝、胆、胰感染是一个证态，少阳病腹泻根据病情可选用大小柴胡汤。由于胆道梗阻、慢性胰腺炎、胰腺癌引起的脂肪利，则属于杂病腹泻。
   （3）痞证腹泻与细菌性急性胃肠炎是一个证态，小柴胡汤证与肝、胆、胰、胃十二指肠慢性亚急性感染腹泻是一个证态，栀子豉汤与膈上下感染引起的功能性腹泻是一个证态。
   （4）腹泻特别是夏秋季腹泻，中医认为是由湿热病邪引起的外感热病，大多属于温病湿温的范畴，湿温也可归属于广义的伤寒，伤寒论与温病合起来，可以包括所有的外感热病腹泻。温病中的湿温与肠道传染病中的那些病变主要在肠道外的疾病是一个证态。包括伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性感冒、病毒性肝炎、血吸虫病等。血吸虫病在汉代张仲景之前已经存在，1972年湖南长沙马王堆发掘的西汉女尸和1975年湖北江陵凤凰山古墓出土的西汉男尸，在内脏中发现有血吸虫卵，就是证明。这些肠道传染病，在夏秋季节流行的原因中西医的认识是一致的。在《伤寒论》中对于这些肠道传染病的临床表现记载不完备，治疗方法不全面；温病学大大补充了《伤寒论》的不足，但是缺乏特异性治疗；西医抗菌素及特异性化学药物的应用，以及消毒等卫生常识的普及，传统的肠道传染病得到了有效的控制，病毒感染及抗菌病株成了新的难题。中医药对于病毒感染的有效治疗、对于减少化学药物的毒副作用、协同抗菌素治疗抗菌病株感染具有重大作用。
   （5）霍乱、少阴病、厥阴病下利亡阳证四逆汤类及五苓散证，把这一类腹泻归纳在一起，是因为这一类腹泻与肠毒素（外毒素）有关，肠毒素引起剧烈的呕吐和腹泻，水电解质紊乱、失盐失水、低容量休克，轻者机体通过自我调节作用可以不表现出症状，或有轻度口渴、尿少，少量多次饮水就能治疗；失盐失水时可用五苓散治疗；低血容量休克时可用四逆汤治疗；由于外毒素容易引起暖休克，当发生暖休克时，则是通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤的适应症。这一类疾病属于霍乱样综合征。
   （6）挑花汤、赤石脂禹余粮汤，具有吸附消化道内毒物，如磷、汞、细菌毒素及食物异常发酵的产物等。对发炎的肠粘膜有保护作用，一方面减少异物刺激，另一方面吸附炎性分泌物。内服对胃肠道出血有止血作用。与西药次碳酸铋、鞣酸蛋白、活性炭等的药理作用一样，急性感染性腹泻禁用。
   （7）肠粘膜淤血引起的慢性腹泻：在右心功能不足、肝硬化门脉高压、门静脉或肝静脉阻塞时，可因肠粘膜淤血引起的慢性腹泻，当营养不良性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿时都会引起慢性腹泻。十枣汤的适应症是胸水、腹水兼有腹泻者；茯苓甘草汤类、真武汤适宜于不同情况的心原性水肿；五苓散的适应症是肾性水肿；猪苓汤的适应症是营养不良性水肿。由于这类腹泻主要属于杂病范畴，而且表现非常复杂，不是《伤寒论》的主要内容，此处仅作原则性介绍。
   （8）脏结与消化道肿瘤是一个证态，脏结下利与消化道肿瘤腹泻是一个证态，特别是直肠癌。
   （一）感染性腹泻综合征（待续）

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