中医证候规范导言 - 摘自《中医证候辨治轨范》

萧铁

基于前面所提供的事实（尤以下划红线的地方），我得出下面几点看法：
1. 证就是证候的简称，两者并无本质的不同。

2. 《轨范》（修订版）一书暗示，第二批条目的编写在89年结束，当时应该是有把结果出版的。（只是这两本书都是超过四分一世纪前的事，当时的出版也不规范，到现在大概只能到图书馆里查了。）前言里一大段话讲清楚了邓国医这个版本与卫生部规范化工程的关系，就是他们的团队“有同志参加了这一科研工作，在工作的过程中受到专家与学者的启迪，在某些问题上，尤其是证候规范编写模式，有不同的构想”，于是另起炉灶，“在广东科技出版社的热情鼓励与鼎力支持下，我们将自己议订的模式作为规矩，编写了常见证候的规范，并汇集成书，取名为《中医证候规范》”。

3. 我把《轨范》的条目/内容和邓国医的《规范》比较一下，估计《规范》的材料中有90%以上来自卫生部牵头的规范工程成果。但前言却说“证候规范是……前人又未曾做过的工作”，好像整个编写就是由他们一手完成似的，“就让我们把此书作为证候规范之初阶，希望它能成为证候规范这个巨大工程中的基石”，真是睁着眼睛说瞎话。更有意思的是，这个PDF版本虽说是邓国医“主编”，但从头到尾只见邓国医名字。（这点需要再核实，因为有可能原书是有其他编者名单，只是PDF版本没有把它扫描进来。）

4. 再查了一下，推动这个规范工程的卫生部长于1987年离职，崔后来把精力都放到气功学术上去。新任部长看起来没有把规范工程当作一回事，至少没有了崔的使命感，所谓“人走茶凉”就不可避免了。

5. 严格来说，卫生部推动的规范工程具有权威性，其出版物完全可以以“规范”名之；而邓国医的《规范》连授权都没有，邓国医的名字甚至不见于2次规范会议代表的名单上，但在那个混乱的年代，“只有想不到，没有做不到”，中医界似有许多马屁精专擅撰写“国医是怎样炼成的”之类的文章书藉，从此段历史中应可找到不少素材。

6. 总结起来，上面提到的史实与我之前提到的两点观察不仅没有矛盾，而且可说提供了更多事实佐证：
　　o 中医发展的每一个飞跃都离不开政府的推动；
　　o 80年代规范化努力的失败可归因于对既得利益势力的反对阻挠没有足够认识，因此缺乏有效对策。

中西医融合观

      中医内科病证诊断疗效标准（一） (转载)
中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)
1主题内容与适用范围
本标准规定了中医内科56个病证的病证名、诊断依据、证候分类、疗效评定。
本标准适用于中医临床医疗质量评定，中医科研、教学亦可参照使用。
2感冒的诊断依据、证候分类、疗效评定
感冒病系外感风邪，客于肺卫，以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛为主要临床表现。
2.1诊断依据
2.1.1 鼻塞流涕，喷嚏，咽痒或痛，咳嗽。
2.1.2 恶寒发热，无汗或少汗，头痛，肢体酸楚。
2.1.3 四时皆有，以冬春季节为多见。
2.1.4 血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。
2.2 证候分类
2.2.1 风寒束表：恶寒、发热、无汗、头痛身疼，鼻寒流清涕，喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。
2.2.2 风热犯表：发热、恶风、头胀痛，鼻塞流黄涕，咽痛咽红，咳嗽。舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。
2.2.3 暑湿袭表：见于夏季，头昏胀重，鼻塞流涕，恶寒发热，或热势不扬，无汗或少汗，胸闷泛恶。舌苔黄腻，脉濡数。临床尚有体虚感冒，以及挟湿、挟滞等兼证。
2.3 疗效评定
2.3.1 治愈：症状消失。
2.3.2 好转：发热消退，临床症状减轻。
2.3.3 未愈：临床症状无改善或加重。
3 咳嗽的诊断依据、证候分类、疗效评定
咳嗽是因邪客肺系，肺失宣肃，肺气不清所致，以咳嗽、咯痰为主要症状的病症。多见于急、慢性支气管炎。
3.1 诊断依据
3. 1. 1 咳逆有声，或伴咽痒咳痰。
3. 1. 2 外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证。
3. 1. 3 内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，可咳而伴喘。
3.1.4 急性期查血白细胞总数和中性粒细胞增高。
3.1.5 两肺听诊可闻及呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。
3.1.6 肺部X线摄片检查，正常或肺纹理增粗。
3.2证候分类
3.2.1风寒袭肺：咳嗽声重，咯痰稀薄色白，恶寒，或有发热，无汗。舌苔薄白，脉浮紧。
3.2.2风热犯肺：咳嗽气粗，咯痰粘白或黄，咽痛或咳声嘶哑，或有发热，微恶风寒，口微渴。舌尖红，苔薄白或黄，脉浮数。
3.2.3燥邪伤肺：干咳少痰，咯痰不爽，鼻咽干燥，口干。舌尖红，苔薄黄少津，脉细数。
3. 2.4痰热壅肺：咳嗽气粗，痰多稠黄，烦热口干。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
3.2.5肝火犯肺：咳呛气逆阵作，咳时胸胁引痛，甚则咯血，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。
3. 2.6痰湿蕴肺：咳声重浊，痰多色白，晨起为甚，胸闷脘痞，纳少。舌苔白腻，脉滑。
3.2.7肺阴亏虚：咳久痰少，咯吐不爽，痰粘或夹血丝，咽干口燥，手足心热。舌红，少苔，脉细数。
3.2.8肺气亏虚：病久咳声低微，咳而伴喘，咯痰清稀色白，食少，气短胸闷，神倦乏力，自汗畏寒。舌淡嫩，苔白，脉弱。
3.3疗效评定
3.3.1治愈：咳嗽及临床体征消失；内伤咳嗽在两周以上未发作者为临床治愈。
3.3.2好转：咳嗽减轻，痰量减少。
3.3.3未愈：症状无明显改变。
4风温肺热病的诊断依据、证候分类、疗效评定
风温肺热病是由风热病邪犯肺，热壅肺气，肺失清肃所致，以发热，咳嗽，胸痛等为主要临床表现。相当于急性肺部炎性病变。
4. 1诊断依据
4.1.1以身热、咳嗽、烦渴，或伴气急、胸痛为主症。
4.1.2.病重者可见壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷等症。
4.1.3冬春两季较多。具有起病急、传变快、病程短的特点。
4.1.4血白细胞总数及中性粒细胞升高者，属细菌性感染；正常或偏低者以病毒性感染为主。
4.1.5肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。
4.1.6痰直接涂片或培养可以找到病原体。
4.1.7胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。
4.2证候分类
4.2.1风热犯肺：身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。
4.2.2痰热壅肺：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，或痰黄带血，胸闷胸痛，口渴。舌红苔黄，脉洪数或滑数。
4.2.3肺胃热盛：身热，午后为甚，心烦懊依，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹满便秘。舌红，苔黄或灰黑而燥，脉滑数。
4.2.4热闭心包：壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语、痉厥或四肢厥冷。舌绛少津，苔黄，脉弦数或沉数。
4.2.5气阴两虚：身热渐退，干咳痰少而粘，自汗神倦，纳少口干。舌红少苔，脉细或细数。
4.2.6邪陷正脱：呼吸短促，鼻翼煽动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥冷，紫绀，烦躁不安，身热骤降。或起病无身热，面色淡白，神志逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。
4.3疗效评定
4.3.1治愈：症状及体征消失，实验室及X线等检查恢复正常。
4.3.2好转：症状及体征、实验室检查等有所改善，x线检查肺部病灶尚未完全吸收。
4.3. 3未愈：病情未见好转。
5肺痈的诊断依据、证侯分类、疗效评定
肺痈是由风热邪毒蕴滞于肺，热壅血瘀，血腐化脓而成。以发热，胸痛，咳吐腥臭脓血痰为主要症状的肺化脓症。
5.1诊断依据
5.1.1发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，呼吸气粗。
5.1.2咯吐大量黄绿色脓痰或脓血痰，吐入水中“沉者是痈脓，浮者是痰”，气味腥臭。
5.1.3局部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或增强，语颤音增强，可闻及支气管呼吸音或湿性罗音。
5.1.4血白细胞总数及中性粒细胞增高。
5.1.5痰培养有致病菌。胸部X线摄片，肺部可见大片浓密炎症阴影，或透亮区及液平面。
5.2证候分类
5.2.1初期：恶寒发热，咳吐白色粘痰，胸痛，咳时加重。舌苔薄黄或薄白，脉浮滑数。
5.2.2成痈期：高热寒战，继则壮热不寒，汗出烦渴，咳呛气急，咯痰黄浊，胸满痛，转侧不利。舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。
5.2. 3溃脓期：咳吐脓血，状如米粥，量多腥臭，胸满，心烦懊依。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。
5.2.4恢复期：热退咳减，脓血痰减少，胸胁隐痛，气短神疲，自汗盗汗，低热。舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。
5.3疗效评定
5.3.1治愈：症状及体征消失，实验室检查恢复正常。
5.3.2好转：症状及体征明显减轻，肺部病灶部分吸收，或脓腔范围缩小。
5.3.3未愈：症状及体征未见改善。
6肺痨的诊断依据、证候分类、疗效评定
肺痨系由感染“瘵虫”所致的肺部慢性消耗性传染性疾患。可见咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦等主症。相当于肺结核。
6.1诊断依据
6.1.1初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦，病重者可出现咳（咯）血，潮热，颧红，盗汗，形体明显消瘦等症。
6.1.2常有与肺痨者密切接触史。
6.1.3病灶部位呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿罗音。
6.1.4痰液涂片、浓缩或培养，结核菌多呈阳性。
6.1.5血沉增快
6.1.6结核菌素皮试呈强阳性。
6.1. 7X线摄片示肺部可见结核病灶。必要时可作X线断层摄片。
6.2证候分类
6.2.1肺阴亏虚：干咳，痰少粘白，或带血丝，口干咽燥。舌质红，苔薄，脉细带数。
6.2. 2阴虚火旺：咳呛气急，咯血，痰少粘白或黄，口干咽燥，午后颧红，潮热，骨蒸，盗汗。舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。
6.2.3气阴两虚：咳嗽气短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或食少腹胀，便溏。舌质红嫩，苔薄，脉弱而数。
6.2. 4阴阳两虚：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹血，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦。或伴有浮肿、腹泻等症。舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。
6.3疗效评定
6.3.1治愈：症状消失，肺部病灶吸收钙化，痰菌检查转阴。
6.3.2好转：症状改善，肺部病灶部分吸收。
6.3.3未愈：症状及病灶无变化。
7咯血的诊断依据、证候分类、疗效评定
咯血是肺络受伤，血溢脉外，以咳嗽，咯血，或痰中带血等为主要表现。多见于支气管扩张。
7.1诊断依据
7，1.1咯（咳）鲜红血，常呈泡沫状或与痰液混杂。
7.1.2多数患者有反复咯（咳）血史。
7.1.3胸部X线摄片，可无特异性改变。病变明显时可见蜂窝状或卷发样阴影。
7，1.4必要时作支气管碘油造影或支气管镜检查，可见柱状、囊状或混合型的扩张。
7.2证候分类
7.2.1肝火犯肺：咳呛气逆，咯（咳）血鲜红，胁痛善怒，面赤口苦。舌红苔黄，脉弦数。
7.2.2阴虚火旺：反复咯血，血色鲜红，干咳咽燥。舌红苔黄少津，脉细数。
7.2.3痰热壅肺：咯（咳）血量多，血色鲜红或夹有黄痰，或脓痰腥臭，心烦口渴。舌红苔黄腻，脉滑数。
7.2. 4气虚血瘀：反复咯（咳）血，血色淡红或夹紫黯血块，气短胸闷，易汗。舌淡或有紫色瘀斑，苔薄白，脉细涩。

中西医融合观

内容太多，可以到百度中查。

思考者

读了帖子看到大家讨论非常热烈，本人也愿参与一点粗浅看法，不对之处，还望多多指教。

1、  【病因: 引发机体产生病理改变的原因；】

严格的说，病因是导致疾病的诱因。

注： 1、原因具有多面性；2、原因具有无穷可追性。故无论中医还是西医都是在诱因面层徘徊，至今尚未深入到原因面层。

2、【症病人主观上的不适与客观上的异常】；

症，即症状:  机体病变的宏观结果。

3、【病理: 机体形态结构或生理功能上的异常】；

病理: 机体病变的微观结果。

解释：病理与症状是相继发展的微观结果及宏观结果。二者都应理解为疾病的结果而不是原因。

4、【证:   独立于病因而存在的病理过程或状态，通过症状表现出来。证与症是现象与本质关系，证与病因是因与果关系，证与证之间是相兼相并，或相互转化，互为标本之关系】；“证”内涵复杂，外延含混。故古人难以给出定义，现代人定义为病理过程或状态，仍需探讨。1、病理过程是指在多个不同的疾病中出现的共同存在的机能、代谢和结构变化的过程；那么，一个疾病随不同病程也可以包括几个病理过程。 这个定义可以涵盖不同疾病表现出来的相同证型，也可以涵盖同一疾病在不同病程表现出来不同“证”型，但难以涵盖同一疾病在同一病程表现出不同“证”型；也难以涵盖个体差异对疾病的反应不同所导致的不同证型。2、把“证”定义为状态，即症状，多种不同疾病会引起相同或相似的症状，病理过程也相同或相似，但证型未必相同。如水肿有心脏病水肿，肝脏病水肿，肾脏病水肿，症状相同或相似，病理过程也有相同，但证型却不相同。
本人愚见，“证”，顾名思义，就是验证。验证什么？古人不知病理，更不知病理过程。只知症状和脉象。观察了疾病宏观症状，再用脉象作为微观佐证。“证”就是对症状治疗对应的验方进行微观验证，在貌似相同的症状中找到不同的诱因。验证一旦吻合，便可套方投药。 “辨、证”二字可分开解释，辨别症状，验证症状与验方对应关系的可靠性。

“辨证”的核心技术应该是诊脉，症状为宏观，肉眼可见。脉象为微观，只能依靠手感。通过脉象可以从相同或相似的症状中辨别出不同疾病的综合特性，用对应成套的验方进行施治。

思考者

读了帖子看到大家讨论非常热烈，本人也愿参与一点粗浅看法，不对之处，还望多多指教。

1、       【病因: 引发机体产生病理改变的原因；】

严格的说，病因是导致疾病的诱因。

注： 1、原因具有多面性；2、原因具有无穷可追性。故无论中医还是西医都是在诱因面层徘徊，至今尚未深入到原因面层。

2、【症病人主观上的不适与客观上的异常】；

症，症状:  机体病变的宏观结果。

3、【病理: 机体形态结构或生理功能上的异常】；

病理: 机体病变的微观结果。

解释：病理与症状是相继发展的微观结果及宏观结果。二者都应理解为疾病的结果而不是原因。

4、【证:   独立于病因而存在的病理过程或状态，通过症状表现出来。证与症是现象与本质关系，证与病因是因与果关系，证与证之间是相兼相并，或相互转化，互为标本之关系】；评：“证”内涵极为复杂，古人定义不了，现代人定义为病理过程或状态，尚需慎重探讨。病理过程是指在多个不同的疾病中出现的共同存在的机能、代谢和结构变化的过程；那么，一个疾病随不同病程也可以包括几个病理过程。 这个定义可以解释不同疾病表现出来的相同证型，也可以解释同一疾病在不同病程表现出来不同“证”型，但无法解释同一疾病在同一病程表现出不同“证”型；也无法解释个体差异对疾病的反应不同所导致的不同证型。把“证”定义为状态，即症状，多种不同疾病会引起相同或相似的症状，病理过程也相同，但证型未必相同。如水肿有心脏病水肿，肝脏病水肿，肾脏病水肿，症状相同或相似，但证型却不全相同。本人愚见，“证”，顾名思义，就是验证。验证什么？古人不知病理，更不知病理过程。只知症状和脉象。观察了疾病宏观症状，再用脉象作为微观佐证。“证”就是对症状治疗对应的验方进行验证，去伪存真。一旦验证吻合，便可套方投药。 “辨、证”二字可分开解释，辨别症状，验证症状与验方对应关系的准确性。

“辨证”的核心技术应该是脉象，症状为宏观，脉象为微观。中医独创。通过脉象可以从相同或相似的症状中辨别出不同疾病的综合性质，用对应成套的验方进行施治。

萧铁

3、4楼所载导言有几段话非常重要，首先是这两段关于中医使用证名现状的表述：

证候的命名必须规范化

……
每个具体证名……不可随心所欲或漫无边际地给证候命名，也不可含糊其辞而使证名处于模棱两可之间。

制定证候规范是时代的需要

……
然而，对于许多具体证候，直到现在还缺乏统一的诊断标准，而且证候的命名也未完全走向规范化，加之古今医家对于“证候”一词的理解和认识都不尽相同，以至概念含混、各行其是，给临床诊疗、教学、科研和医院质量管理等带来不少困难，国际学术交流亦感不便，这在一定程度上限制和阻碍了中医学的发展。

中医总是众口一词常说证的概念是与西医相区别的核心概念，实际上，如果“国际友人”请中医开一张证候或证名清单，至今还开不出来。这就是传统思维及随之而来的行事方式与现代思维习惯众多相冲突的地方之一。

这个帖子里面总共提到3个证名/证候清单：
1. 82年开始编写的初稿，84年会议被改称为“轨范”
2. 84、86会议先后通过两批《规范》条目，审核稿在89年完成
3. 邓国医90年出版的《规范》（此书的前言自己承认，这个《规范》是主编自己定的书名，实质上并无任何授权）
第一个清单有五大类共309个证名。
第二个清单应有79+121=200个证名，经审核的初稿应在89年完成，但目前我只看到其中第一批的79个。
第三个清单分三大类共178个证名。

为什么光是把证名统一起来都那么难？这从3楼的另一段话就可以明白：

证候规范是中医辨证的统一标准

证候规范是中医学最根本的技术规范之一，是临床辨证的准绳，是中医诊断具体证候时应当普遍遵循的统一标准。……
……在试行之后一经卫生主管部门正式颁布，便具有一定的法规样性质。所以，证候规范应当充分地体现出实用性、学术性、法规性三者的高度统一。

由此可见，规范是为法规制定做准备的，这意味着，一旦某些门派的证名不在规范之中，将来这些门派就难逃被边缘化的命运。所以，这个规范化、标准化过程并不纯粹是学术问题，明显也有利益的博弈穿插始终。

纯从学理上去探讨，我有两个观点想提出来议一议。一是之前已经提过，对病理、病机等概念不必急着要与西医的概念去整合。想再就此补充两点：一是如同五脏，狭义的理解与解剖的脏相同，但大家都承认中医[广义]的脏是功能系统的脏，并不能直接与解剖的脏简单划等号。既然如此，为什么病理病机等概念不可以仿此处理？二是这三个清单上的证名，毕竟是几十位中医前辈（及其背后的团队）历经七八年的劳动成果，先把这些证名证候搞通透了，对后面整合中西医概念只会有益无害。（我感觉有些论据似乎类似中医的个案说理，缺乏对所有证名一个“整体上”的把握，说服力难免受到影响。）

其二，在粗略检视了这三个清单和它们的部分内容后，再回过头来看这个“证候[辨治]规范”，我感觉这个说法有些语病，最后可能导致这整个规范化努力有些失焦。从理念上说，相关的文件（《轨范》和邓版《规范》）都说“证”是“证候”的简称，但从所产生的文件看，实际上“证”是“证名”的简称；所想要规范的也不是证候，而是具体证名与相关证候之间的对应关系。因为“证”是“证候”的简称这个理解，导致规范证候最后变成规范证名，继而使得原本已经有些棘手的问题更形复杂化。

南京陈斌

思考者 发表于 2016-11-21 03:19
读了帖子看到大家讨论非常热烈，本人也愿参与一点粗浅看法，不对之处，还望多多指教。1、       【病因: 引 ...

2、【症病人主观上的不适与客观上的异常】；
症，即症状:  机体病变的宏观结果。
3、【病理: 机体形态结构或生理功能上的异常】；
病理: 机体病变的微观结果。
解释：病理与症状是相继发展的微观结果及宏观结果。二者都应理解为疾病的结果而不是原因

一一病理改变与症状不是两个实体，是一个实体，其中病理改变是体，症状是属性。症状反映了病理改变的存在，病理改变通过症状表现出来，被病人与医生间接的感知与认识。

可参考: 再论症状不是实体【中西医结合病理生理讨论】http://www.gtcm.info/forum.php?mod=viewthread&tid=70078&extra=

南京陈斌

西医对症状与病理改变的定义:

症状:  疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的异常感觉或某些客观病态改变称为症状。

病理变化或病变:  即在疾病发生发展过程中，机体的功能代谢和形态结构变化以及这些变化与临床表现(症状和体征)之间的关系——临床病理联系。

南京陈斌

4、【证:   独立于病因而存在的病理过程或状态，通过症状表现出来。证与症是现象与本质关系，证与病因是因与果关系，证与证之间是相兼相并，或相互转化，互为标本之关系】；评：“证”内涵极为复杂，古人定义不了，现代人定义为病理过程或状态，尚需慎重探讨。病理过程是指在多个不同的疾病中出现的共同存在的机能、代谢和结构变化的过程；那么，一个疾病随不同病程也可以包括几个病理过程。 这个定义可以解释不同疾病表现出来的相同证型，也可以解释同一疾病在不同病程表现出来不同“证”型，但无法解释同一疾病在同一病程表现出不同“证”型；也无法解释个体差异对疾病的反应不同所导致的不同证型。

一一可以解释。不同的病理类型，分类。

南京陈斌

病理: 机体病变的微观结果。

一一病理本身就有微观层面的，如细胞分子层面；也有宏观层面的，如系统器官层面。