[原创]夏虫不可语冰-------少阴提纲之浅见

薄涛

此为脉学之基本功，虽是基本功，但也非纸上谈兵者所能理解。

薄涛

“数主热，很好理解吧。”
却不知临床上还有主寒的一方面
这是读书多而临证少缘故
薛憎庵云：人知数为热，不知沉细中见数为寒甚,真阴寒证,脉常有一息七八至者,但接之无力而数耳,宜深察之

薄涛

论中医“脉诊—数脉”临证之变异

www.shouxi.net　　张于华 2005-3-5 9:24:40 中华现代中西医杂志 2005年1月 第3卷 第2期  

关键词：中医

　　数脉为中医脉诊病脉之一，一般主热证。有力为实热，无力为虚热。根据历代医家论述及临床应证，其实不然，诊断病情，断不能模糊，宜细审之，方能无虑。去其谬误，正源澄本，辨证施治，诚为中医。寸口一息脉来五至以上（约每分钟脉搏在90次以上），去来促急，名曰数脉，为中医脉诊28病脉之一。
　　1 首论

　　数脉首见于《黄帝内经·素问》 ［1］ ，详查只言:诸急者多寒，缓者多热，滑者阳气盛，微有热。曰粗大者，阴不足，阳有余为热中也。则并无以数脉言热者。而大家知道的“迟冷数热”之脉从《难经》开始，但诸医家也不尽然同意此说，医圣张仲景《伤寒论》285条言:“少阴病脉细沉数，病为在里不可发汗。”此条无论少阴寒化或热化证，均可见此脉。其数脉之象，仲景未言但热无寒。历代医家各有所见，寒热参半，无一定论。明代医家张景岳《景岳全书》卷五，脉神章言 ［2］ :“滑数洪数者多热，涩数细数者多寒，数脉有阴有阳。”更提出沉细数之脉用温补命门之品的说法。18世纪日本中医学家丹波元简的《脉学辑要》引薛慎斋言:“人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，但接之无力而数耳，宜深察之”。本人总结多年临证经验，凡年轻、体盛、病浅而见数脉之象，多实热，转归伤阴耗液后多见虚数阴津亏损之脉，而年老、体衰、病久而见数脉，则多为心肾之阳气虚衰。阳气不固，薄流外越，鼓脉而数象出，此证则应慎之，宜“四诊”合参，辨证施治，方可无虑。

　　2 临床病案
　　患者，女，55岁，于2002年7月16日中午12:00在家人扶持下步行至我院门诊中医内科就诊;自诉近3天气短乏力，自汗心慌，左胸闷痛，自服丹参片北京降压0号无效。8年高血压病史。查面色白欠荣，汗出反多衣，气喘动甚，口干苦不欲饮水，手足温，纳差多梦，二便如常，舌质淡红，苔薄欠润，脉沉细数。血压155/100mmHg，心率96次/min，呼吸25次/min，X线检查为:左心室增大，心电图诊为:左心室肥大。初诊中医:胸痹心痛之心阴亏耗;西医:高血压性心脏病。治用天王补心丹，取滋阴养心活血之法。翌日复诊:症状未解，胸闷痛甚，无效。细思昨日诊断用药，见数脉而定阴虚内热，自以为得当，实则谬误。患者就诊时为盛夏，虽汗出却多衣，手足温。气候使然;口干不欲饮水。阳虚不布津上承之故，加之受多年高血压病史原因影响，初诊即跨入主观非阴虚莫属之偏见，实为心阳不振使然。当即改方为补益阳气、温振心阳之参附汤加味:炮附子（先煎30min）15g，红参（另炖兑入）10g，生姜10g，大枣5枚，桂枝（后下）10g，薤白10g，川芎6g，炙甘草10g，服后症状大减，续服2剂。三日后复诊:除气稍短，脉沉细外，余症悉无，数脉已不见。其心率降至74次/min，血压150/95mmHg。因患者煎药不便，嘱其改服“附桂理中丸”数合，配合西医适当治疗。随访至今，除高血压病存在外，前心脏之症状未曾发作。
　　3 分析

　　此例病案，较为典型，此类例子较多。由此看来，正如前所述，数脉之应病，无一定之理，乍看奇怪，实则符合中医四诊合参，辨证论治之要旨。无绝对看相对。正如《素问·阴阳应象大论》言“重阴必阳”一句。诸多解释，取其一义，沉脉属阴，细脉亦属阴，两阴相重，则显假阳之数脉。脉之搏动，全赖心阳鼓励，心阴支持。心阴亏虚，心阳无守，则搏动急数，此为一理;反之，阴气重盛，逼阳外出，脉搏亦数，也为实际。临证诊断，数脉之应证，当参合其他症状而定，不可凭一时之见而致疏忽。西医“伤寒病”高热患者，还有“相对缓脉”诊断要点之说，更何况经过几千年临床检验的中医辨证论治学说。正所谓博大精深，方兴未艾，有待我们去挖掘，去发扬光大。其实本人有关数脉的刍议，深入研究均为中医基础理论所包含，源由理解不深之故，各家学说的所谓“大凡看法”，各持己见，其正确与否，当从基础中查找，以明其义。晋代医家王叔和《脉经》序言:“脉理精微，其体难辨。弦紧浮芤，展转相类。在心易了，指下难明。”说明脉诊在四诊中之难处，但临床上却不能不明确，诊断病证离它不可。数脉之象，最易辨别，于简单处见复杂，化复杂为简单，方为辨证论治之精华，此乃中医学意义。

五积散

下面引用由薄涛在 2005/11/23 05:30pm 发表的内容：
却不知临床上还有主寒的一方面

大承气脉还沉迟呢，迟为寒呀，公鸡长三条腿，也不奇怪，请教博涛先生，你上的临床多吗？

薄涛

[这个贴子最后由薄涛在 2005/11/23 06:42pm 第 1 次编辑]

下面引用由五积散在 2005/11/22 11:57am 发表的内容：
西医学中医之论，不做评价。
细沉而数，数当紧为是。

总比一些二三十岁的小后生临证多吧

我知道迟不为寒，也在珍奇展馆见过公鸡长三条腿，也不奇怪

紧脉
内经：来往有力，左右弹人手
仲景云：转索无常
脉经：数如切绳
医宗金鉴：较弦则粗，按之劲，左右弹者，谓之紧脉
  李中梓云：紧脉有力，左右弹指，如绞转索，如切紧绳
紧之为义，纵有挺急，横有转侧。紧为收敛之象，见之于脉体紧张，拘急。
主寒，主痛，主阳困阴凝。
沉脉
脉经：沉脉重按之筋骨乃得
沉脉法地，有渊泉在下之象，水行之性次重，故附地而在下也，为肾水之脉，配坎应冬，万物潜藏。
故脉主沉，阴而主里
为阴逆阳郁之候
细脉：经云细直而软，如丝线之应指。王启玄言“如莠蓬状其柔细也（何能与拘急之紧脉互见），比之与微，指下犹易见，未至于举指按模糊也。
细兼沉，为脏腑虚弱，气血交穷，加之鼓动无力之象
五先生非要细沉于紧脉相兼，让其脉细软而紧弦有力，左右弹指
何异于让久病卧床不能下地之虚弱病人，强令其进行五千米长途跑

薄涛

所以说数也能见寒，迟也能见热
公鸡也长三条腿
不能想当然，不能一概而论
当具体问题具体分析

五积散

下面引用由薄涛在 2005/11/23 06:33pm 发表的内容：
细兼沉，为脏腑虚弱，气血交穷，加之鼓动无力之象

细脉不能笼统而言气血，如是这样，仲景少阴提纲用一微字，不就全解决问题了吗？为何还要言细？
盖脉理最精，《伤寒论》提纲篇岂能滑口读过？那是刻在竹简上的文字，没有一个废字的。

五积散

临证水平的高低就差在“精细”上，简单的理中汤证，连牛导师都会辨的，可是桂附理中汤，牛导师就不一定会了。
据说北京一次特级厨师的考试，第一道题就是炒白菜，并且只能用油和盐来，其余佐料不能加入，白菜谁不会炒？但是既熟并且还保持菜味不变，那就不是每个人能做到的。厨师烹饪讲究的是火候，中医又何尝不是？

薄涛

[这个贴子最后由薄涛在 2005/11/24 06:17pm 第 1 次编辑]

这几话到是说的对得
细脉为虚损之脉也，为气血不足
这句话中一直不敢用一俱字
在上篇也不敢用，只想了个交字
正是言细脉不能笼统而言气血

马介浦

good