[转帖]医学中西结合录 第五章 循环、造血系统疾病

阜新汪海升

案53  血压高心慌出汗
村民某女，65岁，2007年12月19日初诊。
上午10时左右她的丈夫陪同她就诊。主诉不是高血压，也不是常见高血压伴随症状如头痛、头晕等。主要痛苦是近三天凌晨1时左右心慌出汗——似乎太饿了。三年前，患者有过高血压，但三年没有就诊，我已经忘记了。他一年多没有服用降压西药。总之，她的高血压是切脉定的——略见弦滑有力。不过，当时不知道血压到底多么高，因为内人带着血压计出诊了，让她下午来测。下午4点测血压居然很高：200/96mmHg。她是一个个子较小、也比较瘦弱的人。这么高的血压，算是很高了。其余无大不适，舌象可。处理如下：
川芎12g、怀牛膝20g、香附8g、钩藤20g、白芍20g、黄芪20g、红花5g、龙骨粉15g、牡蛎粉20g、沙参8g、麦冬8g、枸杞子10g、桂枝20g、陈皮20g、生甘草3g。常规水煎日1剂。
心痛定片10mg日3次；复方降压片1片日3次。
嘱咐她近日每天测血压一次。
12月20日再诊；昨夜无心慌出汗。脉舌象大体正常。血压160/86mmHg。守上方。
12月21日三诊；再未心慌出汗。血压130/80mmHg。嘱服中药上方三剂即可停。西药可减少用量为日2次。
案；子时一阳生。该患者的出汗在子时末。据此有阳亢。
又，一般说来，男人比女子抗寒。但有些老年妇女，比男人还怕热而不怕冷。该患者就说他近来穿得很薄却常觉热，夜间也不喜欢睡热炕。于更年期妇女轰热像联系，此种现象宜与用阴阳学说解释；雌激素是抑制阳亢的重要物质基础。

阜新汪海升

附案：体质性低血压
董某，女，20岁，威县南关人，2005年3月15日初诊。
自称常“胃不好”并血压低约一年。发育营养可。17岁月经初潮，周期40天，经期4~5天。睡眠可。大便、小便均少。面色略黄。脉象沉细，舌梢嫩。血压60/40mmHg。
处理如下：
党参10g、黄芪15g、五味子8g、桂枝20g、陈皮10g、枳实5g、茯苓10半夏8g、川芎8g、白术5g、当归8g、白芍10g、大枣枚5g、生姜15g。常规水煎日1剂。
香砂养胃丸6克日2次；人参健脾丸12克日2次
3月21日再诊：脉象大好，舌可。血压70/50mmHg。守前方。
按：此案应该是体质性低血压，只是如此低的血压很少见。作为对照，把它和高血压验案放在一起。

阜新汪海升

第二节  心脏病
案1：风心病心衰                案18：高心病心衰
案2：高心病急性左心衰竭     案19：高心病心衰
案3：未见面的心衰患者                案20：不典型的心衰
案4：未能挽回的心衰                案21：可疑心肌梗塞
案5：高心病心衰                案22：心肌梗塞断死证
案6：冠心病中气不足                案23：最经济的心衰治验
案7：产后心衰9年                案24：高血压心动过缓
案8：冠心病心律不齐                案25：窦房结综合征
案9：高心病心衰                案26：心动过缓并过速
案10：顽强的心脏病患者     案27：隐性高心病心衰
案11：冠心病心衰                案28：高心病心衰
案12：典型心肌炎                案29：中药纠正严重心衰
案13：可疑心肌炎后遗症     案30：心肌梗塞伴银屑病
案14：高心病心衰                案31：高年心肌梗塞治验
案15：冠心病心衰                案32：冠心病心衰
案16：冠心病心绞痛                案33：冠心病心衰
案17：不典型冠心病                案34：少年心动过速

阜新汪海升

【中西医结合解剖、生理、病理和诊治要点】
现代中医都知道心脏不主神明，尽管还常用安神补心丸、天王补心丸之类的成药和煎剂，中医已不认为此类治法是作用于解剖之心。中医还说心主血，这和西医理论原则上一致。
关于心脏的解剖、生理、病理的现代知识非常复杂。非心脏病专家，特别是不做心脏外科，不一定了解那么多。
简言之，心脏是血液循环的中心和动力来源，心跳存在则循环进行，心跳停止则循环停止。与心功能相关的要素主要是：心肌收缩力、房室构造、瓣膜构造、冠脉供血状态、心跳频率和节律、心包。这些要素大体正常，心脏功能就大体正常。其中一个要素出现严重问题，就要严重影响心功能。当然，以心肌收缩力最为要害。
有时，深入浅出地向病人说明有关心脏的生理病理，是必要的。这时需要非专业说明。下面举两个一般人熟悉的机械方面的例子，供读者参考。
心脏对于血液循环，略同灌溉系统的泵。水泵无动力，略同心跳停止；动力不足，略同心力衰竭；管道与水泵匹配不当，略同血管异常；管道太细，阻力增大，水泵的负担增大，恰如小动脉痉挛时的血压升高，同时心脏负担增大（按：主动脉缩窄时情况略同）；管道突然增大，水流压力变小，恰如严重过敏时血管突然扩张发生休克。
心脏对于人体，又略同机动车的发动机。发动机熄火，车辆立即停止运行——稍微前进一点是因为惯性。心跳骤停，人就猝死——也有类似惯性的非要害生命活动短时间延续，但临床上已经死亡；机油不足，略同冠脉供血不足；活塞漏气，略同瓣膜关闭不全；火花塞失灵，略同严重传导阻滞导致心律失常甚或心跳骤停；马力不足，略同心力衰竭；气缸破裂，略同心脏破裂。
心脏的生理、病理虽然可以类比上举机械例子理解，心脏移植和心脏缺损的修复（人造房室间隔和瓣膜等）遵循的也是机械原理，但是，心脏毕竟不完全等同于上述机械。导致心脏病的原因多数不是机械损伤。当代流行的心脏病，和生活方式、心理状态、遗传体质关系密切。换言之，当代流行的心脏病病因以社会、心理、遗传因素为主。此类因素造成的高血压和动脉硬化最值得重视。
如何诊断心脏病呢？
一般困难不大。根据详细而可靠的病史和仔细体检，大都可以确诊。不要求准确定性（包括病因定性和病理定性）、定位（包括部位和范围），一般不需要仪器检查或化验。
比如，先心病大都有典型的杂音，严重的还有紫绀，有时可以一眼看出来。风心病的杂音大多很典型，再有典型的病史，即可确诊。老慢支发生肺心病是必然的，体征也大都典型，诊断尤其容易。按心绞痛试治有效，即可诊断冠心病。高心病病因容易发现，诊断困难也很小。高度怀疑心肌梗塞时，最好有心电图等辅助诊断证实，但不是非做心电图不可。心肌炎的诊断困难一些，没有典型心电图表现的也不是很少见。原则上是：同时出现心律失常、心前区疼痛（却非典型心绞痛）和心力衰竭就要高度怀疑心肌炎。心电图可以给出准确的心律失常的诊断，不过，从治疗角度看，多数心律失常也不是非做心电图不可。
然而，心脏病总是相当严重的疾病。尽管多数病人不必作辅助检查，也能保证疗效较好。但是，在当前条件下，某些检查、化验对医患双方还是必要的。对医生来说，这些措施是多了一些诊断依据而且表示慎重，对病人来说还有各方面因素导致的心理需求。
不过，基本上不怀疑心脏病，就无必要做特殊检查。除非是必须监护的情况，确诊之后，也不必短时间内反复检查。
除心电图之外，目前最常用的心脏病物理检查手段是彩色超声。这一手段最有助于发现心脏内的血流异常。房室间隔缺损和瓣膜关闭不全，必然有血流异常，但彩超结果不是很可靠。
肺心病照一个胸片是必要的，尽管多数情况下对诊断和治疗并无多大意义。
急性心肌梗塞可以检验心肌酶，但不是很敏感，也不很可靠。
其余辅助物理检查，内科医生不太需要，从略。
一个标准的心脏病诊断应该包括：病因、病位、病理解剖、病理生理（包括心律、心率和心功能状态等）至少四方面判断。比如，一个病人的诊断是：慢性风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心房纤颤、心动过速、慢性充血性心力衰竭、心功能第三级。
怎样治疗呢？
能让心脏完全恢复正常当然好，但多数情况下很难做到。所以，治疗心脏病一般只能缓解症状，即治标。
没有自觉症状，即便心脏明显不正常，患者不一定就诊。比如，杂音非常明显的先天性心脏病，可以数十年没有自觉症状。
心脏病最常见的不适和它觉症状是：①呼吸困难、下肢水肿、不能平卧；②胸闷、心前区疼痛甚至濒危感；③心悸等。患者常常是出现上述不适才求治。治疗就是为了缓解这些症状。什么病理引起这些症状呢？第一组症状见于心衰。第二组症状见于心绞痛和心肌梗塞。心律失常常见心悸，但心悸可见于各种心脏病和其它疾病。
治疗就是针对这些病理。
简言之，心脏病的内科治疗主要是纠正心力衰竭、缓解心绞痛、控制心肌梗塞范围扩大、控制心肌炎和纠正心律失常。
少数心绞痛可以很严重，多数不很严重，用扩张冠脉药大多速效。暂时缓解后，要坚持病因治疗——常伴有的高血压和动脉硬化。
心肌梗塞可以没有症状，但大多病情危重，随时可以猝死，需要紧急抢救。一旦诊断明确，最好住进监护病房。具体抢救措施从略。
心衰的纠正比较复杂。
简单说来，导致心脏功能不全的原因有下列几种。
一是心脏构造异常。主要见于先天性心脏病和风湿性心脏病。
二是心肌收缩无力。主要见于心肌炎、冠心病以及各种原因导致的心脏过度肥厚。
三是心脏供血不足。主要见于冠心病。
四是心脏长期负荷过重。主要见于肺心病、风心病和高血压心脏病。
五是严重心律失常。主要见于严重心动过速以及风心病和其它原因导致的自律或传导障碍。
所以，心衰的治疗从上述五方面着手。
心脏构造异常很难修复。
实际上，凡是功能不全的心脏，必有某种程度的构造异常（病理解剖变化）。此种异常，一般不可逆的。
少数先天性心脏病和严重的风湿性瓣膜病可以手术，但疗效很好的不是很多。因为属于专科问题，笔者没有经验，这里不讨论。随时可能出现心跳骤停而内科治疗无效的心衰，可以做心脏移植，这更是专科问题，从略。
心脏收缩无力，自然是设法加强收缩力。西医常用的是各种强心药。此类药物对高心病和风心病心衰疗效最好，对心肌病、冠心病、肺心病则疗效不很好而且容易出现毒副作用。
心脏供血不足，自然应该设法增加供血。西医常用各种扩张冠状动脉的药物。不过，此类药物只能暂时部分增加供血，想从根本上解决供血不足——即让冠状动脉恢复正常相当困难。又，此类药物会同时扩张其它血管，大量长时期使用此类药物，会同时导致血压下降、脉压差过小，因而加重供血不足或延长供血不足的时间。其它系统的功能会因为脉压差过小受影响，反过来又影响心脏。这是目前临床上常见的偏差。
心脏负荷过重，当然应该减轻负荷。但是，肺心病的负荷很难减轻。除了少数情况下的成功手术，风心病的负荷也无法长期减轻。因为降低动脉压比较容易，最容易减轻负荷的是高心病。高心病的病因就是负荷过重，降压、利尿的同时就降低了血压和血容量，因而减轻了心脏负荷。加之，强心药对高心病的心肌敏感，所以，高心病心衰疗效最好。
心衰、特别是慢性瓣膜病心衰，常伴有严重心律失常。纠正严重心律失常最常用的也是强心药，它最适于心房纤颤伴心动过速（心动过缓时禁用）。西医用阿托品等提高心律，但疗效不可靠，副作用又多，这时最需要结合中药。
第二级心功能即可出现下肢水肿，这时最常用双氢克尿塞利尿。
由于慢性充血性心力衰竭有血容量增大，利尿本身即可缓解心衰。
所以，治心衰最常用的西药配伍是强心药加双氢克尿塞。
没有心衰的心律失常，不一定有心脏器质性病变，起因也不一定是心脏。
补益中药大多有强心作用，其中以人参、附子、熟地、黄芪、五味子、桂枝等最常用。它们也大都可以调整心律。川芎、丹参等用于冠心病已经是常识。由于目前冠心病和高血压心脏病很常见，笔者治疗心脏病使用川芎、怀牛膝、茯苓等药物的频率很高。
如何中西医结合诊治心脏病，请看下述病案。

阜新汪海升

案1：风心病心衰
苗某，男，65岁，南宫市人，1997年初冬初诊。
患者的女婿是威县某医院的副院长，患者和威县的名中西医也很熟。已经有心慌气短、下肢水肿，严重时不能平卧2年，经多人诊治从不见效。我到该医院帮忙不久，请我去看。
原来，年轻时我也认识患者，印象中是一个精干的人。那时他和县医院的名中西医都很熟，没有找我这个青年大夫看过病。
眼下他形容憔悴，面目黧黑，口唇青紫，精神淡漠，语声低微，半躺半卧，不能下床。近2年一直食少，乏力，睡眠不好，小便不利，大便或干或稀，总是不正常。脉多结代，舌暗苔白而厚。察其下肢，水肿近膝。心界扩大，听诊可闻三级收缩期和舒张期吹风样并隆隆样杂音。肝脏肋下3指，质硬，腹水不能排除。血压110/80mmHg。
按：重症心衰，必见肝大，可有腹水，也可有胸水，说明从略。
据此，已经基本上可以诊断二尖瓣狭窄并关闭不全导致的心力衰竭了。
曾经作过CT，胸片，多次心电图，多次超声，多次血流变，多次肝功。按说CT和胸片可以提示左心肥厚。已经有心房纤颤，心电图更足以提示风心病。但是，从没有人怀疑心脏瓣膜病，而一直按肝病或冠心病治疗，自然越治越重。
他的瓣膜病是否风湿性的呢？
于是仔细询问病史。患者还记得20岁之前，曾经较长时间发烧并有游走性关节肿胀。后来发烧和关节肿胀都好了，但是，做重体力劳动时每感心慌气短。
看来可以肯定是风心病所致。
于是不再做任何检查，立即停用此前的药物，开始中西医结合治疗心衰。
西医治疗就是地高辛0.25mg、双氢克尿塞50mg，口服日3次，3日后改为日1次。
同时使用成药和煎剂。
成药是：金匱肾气丸、补中益气丸各9克日3次。
煎剂是：党参15g、黄芪15g、五味子15g、麦冬10g、附子8g、桂枝15g、茯苓15g、川芎10g、当归10g、三仙各10g、陈皮10g、甘草5g、川朴5g。常规水煎日1剂。
这个病人单用西药也应该迅速好转。考虑到长期心衰，必然多器官受损，患者体质很差。为了长期巩固疗效，有必要同时尽快纠正全身情况。上述中医治疗就是温肾利水的同时健脾、生脉、补益气血、调理脾胃。即心、肺、肾、脾、胃同时调理。
当晚患者即可平卧，一周后水肿消退，食欲、睡眠、体力、精神迅速好转。一个多月之后，大体恢复到2年之前的身体状况。
不久，我出国工作，2000年5月回乡。
这2年中，患者的心衰没有复发，说明上次疗效满意。
2000年初冬，患者旧病复发，在南宫治疗无效，又来就诊。
治疗如上，又迅速好转。
但患者家庭多事，心情不佳，未能坚持用药。故多次复发。此后不再就诊，犯病时子女直接来取药即效。
2003年冬天，由于耽搁日久，病情加重。不但双下肢严重肿胀，阴囊也肿大发明。腹部肿胀过脐，应该也有腹水，因腹壁肿胀，不能确知。
这次治疗见效很慢，至2004年初春，双下肢仍然严重水肿。患者继续上述治疗月余，家属没有再来取药。我以为已经故去。
2004年10月，子女又来取药，说过去多半年患者情况很好。因为天冷了，为防复发，想服一段中药。
这有些出乎我的意料之外，看来坚持中西医结合治疗会取得更满意的疗效。

阜新汪海升

案2：高心病急性左心衰竭
患者是我的同村同乡，却是仓促中救治的。
1991年春末一天，一位故乡的邻居患脑意外住在县医院。抢救期间院方多次告病危。大约住院一周之后，院方宣布束手。其子专程到省城请我回乡看看是否还有希望。患者还住在医院里，于是，和比较熟悉的同行交换过看法之后，即回故居。当时已过半夜，刚上床休息，忽听有人慌张叫门。
原来是另一位村民病危。
仓促赶到时，见患者面色和全身苍白，口唇淡紫，大汗淋漓，端坐呼吸，严重气短并不断吐出血样泡沫痰。他只能勉强说三个字——“不行了”。
显然这是典型的急性左心衰竭。于是立即让人去外村拉氧气，同时一面救治，一面检查、问病史。
在我的印象中，患者的身体不错。为什么突然急性心衰呢？
望诊之外，脉诊最方便。患者的脉象洪大弦急，硬而有力。立即测血压为240/120mmHg。这时患者还吊着输液瓶子。其中输的是盐水、氨苄青霉素、地塞米松和副肾素。真是南辕北辙！于是立即换上10％葡萄糖加西地兰0.4mg和速尿40mg入壶。注意！保持输液通道是为了便于用药，故输液速度要慢，可控制在每分钟20滴。
略加询问，才知道患者原来只有比较轻的呼吸困难。输液三天，逐日加重，以至于如此危急。看来前医以为患者是支气管哮喘。他没有想到量血压，大概也没有诊脉的基本知识，以至如此误诊误治。
恰好侄子和患者是近邻，他那里有部分中药，立即口述让他取药如下：
附子30g、白芍20g、干姜20g、茯苓30g、白术15g、甘草10g、五味子20g、桂枝30g。
这是大剂的真武汤加五味子和桂枝。
患者家里备有炒花生用的带鼓风机的火炉。于是急煎20分钟，频服。
如此中西医结合处理半小时后，病情仍无缓解。
于是再煎一剂，频服。
如此处理约2小时，病情缓解。喘停汗止，不再吐血样泡沫痰，可以半卧。血压降至160/100mmHg。天色将近黎明，我才去休息。
当夜病情危急，家属和邻居均以为不救。来不及准备敛服，竟致借来邻家一位老者准备好的寿衣。
所幸迅速好转，患者又存活6年，过世时大约72岁。

哲学家

下面引用由阜新汪海升在 2009/07/12 09:10am 发表的内容：
【推荐首选复方利血平】
坚持服什么药呢？
由于高血压需要长期坚持治疗，疗法是否简便经济，因而能否坚持治疗就很重要。中药、特别是煎剂，很难长期坚持服用，所以，一般要坚持服西药。单用西药效果不好，或病人 ...

先生真的很厉害，通过对你的临床疗效来看，更坚定了我中西结合的观念，懂中药也要懂西医西药，这样疗效真的是又快又好，好和先生学会了用当归。非常感谢先生。

阜新汪海升

案3：从未见面的心衰患者
2002年春天，患者的外孙患面瘫，他医治疗月余不效。我治疗大约2月，基本恢复。一天，患者的姑娘带着儿子就诊时说：母亲病喘，不能平卧，下肢严重水肿，可否开点药？我说：按规矩不能不见病人就开药，你娘家离这儿很近，为什么不来就诊呢？她说：兄嫂不大愿意。我说：那么接到你家来，我可以去看看。她说：我接来兄嫂也不高兴，万一在我家病故，更不好。还望您给开点药。
再无计可施。患者显然不可能服煎剂，只好按慢性充血性心力衰竭开药如下：
地高辛片0.25mg日3次，3日后改为0.25mg 日1次。双氢克尿塞片50mg日3次，3日后改为50mg 日1次。
金匱肾气丸9克日3次。
补中益气丸9克日3次。
一周后，患者的姑娘来取药，说患者病情大好。不但可以下床，还可以自己照料生活。
就这样，始终没有见到病人。每到病情严重，她的女儿——偶尔也有儿子来取药。她的病是心力衰竭应该无误，到底是高心病还是风心病，不得而知。因为患者有四个子女，先心病的可能性很小。更不大可能是冠心病，否则不会支持这么久，疗效也不会这么好。上述中西结合治疗应该比单用西药效果好。
病家最后一次来取药是2005年3月。
这位母亲自幼跛一足，废一手，养大四个孩子之困难可想而知。晚景如此，不是医生能够解决的。

阜新汪海升

案4：未能挽回的心衰
李某，女，61岁，威县章台附近人，2004年4月24日请出诊。
这是一个没有挽回的病例。但有必要介绍。
患者的儿子在县城开诊所，有一面之交，一天来请，说母亲久病不愈。于是立即前往。
原来，患者于1999年发病，已经断续不能下床2年。因为不能平卧，近3个月一直坐着。自己不能大小便。上半身十分消瘦，双下肢水肿严重到发明、完全不能屈伸的程度。腹水明显，腹部水肿接近肋下。肝脏肿大，肋下4指。中等程度黄疸。典型二尖瓣面容。心界扩大，心律绝对不齐，可闻三级以上隆隆样杂音。脉象细弱多结代。舌瘦苔少。其它情况如食欲、二便、睡眠、精神、体力之不好可想而知。血压60/40mmHg。
据此，诊为慢性心脏瓣膜病应无疑问。但是，患者的儿子虽然请过县里几乎所有名医，却无人作此诊断，也从没有用过强心药。利尿药是大量用过的，最近曾经一次输液用5支速尿（100mg），却几乎要命。
近3个月中多次病危。5天前，一次输液后病危尤其严重，家属已经准备好后事。
病情如此，很难挽回。长期心衰和长期严重营养不良，会造成多器官受损。加之长期大量使用强利尿剂，内环境必然严重紊乱。这样，心肌对强心药耐受性很差，即强心效果不好，毒副作用却可以很快出现。中药也不可能在短时间内奏效，而时间对患者很重要。
于是试用地高辛0.125mg口服日2次（利尿药不必再用），同时服中药煎剂如下：
人参30g、党参20g、附子10g、熟地15g、肉苁蓉10g、黄芪15g、五味子10g、山萸肉15g、当归10g、白芍15g、附子6g、桂枝20g、陈皮15g、生甘草5g、生姜20g。两煎剩一大碗，每次一口频服。一煎后即开始服。一日或两日服完均可。无不良反应，尽量快服。
但是，告诉患者的儿子，2日内无效或加重，即属不救。
终于未能挽回。
我只看过一次。患者的瓣膜病是否风湿性的不能肯定。她有5个子女，只要风心病稍重，不可能如此多产而早年不出现心衰。所以，即便是风心病，起初也很轻。
但是，我相信，如果及时按慢性瓣膜病治疗，特别是中西医结合综合治疗，肯定疗效较好。

阜新汪海升

案5：高心病心衰
　　
　　刘某，女，47岁，漏记里居，2002年6月24日初诊。
　　咳嗽、气短、吐痰月余，渐重。一般情况可，脉有弱象，舌苔黄薄。血压170/110mmHg。按高心病心衰处理如下：
　　金匱肾气丸9克日2次
　　地戈辛0.25mg、双氢克尿塞25mg口服日2次
　　6月28日再诊：咳嗽气短一度减轻，今天又有反复。脉舌象如前，血压140/100mmHg。上方加煎剂如下：
陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、五味子10g、川芎10g、怀牛膝15g、桂枝15g、党参10g、黄芪10g、川朴8g、甘草5g。常规水煎日1剂。
　　6月30日三诊：咳嗽、气短完全好转，但不欲食。血压120/80mmHg。煎剂尚未服完，停用西药，加成药如下：
　　香砂养胃丸6克日3次；人参健脾丸12克日3次。