中西医融合观

中西医融合观

        五、现代医学基本概念
      （一）关于医学的定义

     医学也是一个很难定义的概念，随着时代的变迁医学的概念也在发生着变化，至今也没有一个完美的定义。

    中世纪伟大的阿拉伯医学家阿维森纳(公元980一1037)在其名著《医典》中，曾经给医学定义如下：“医学是科学，我们从中学到（1）人体的种种状态，①在健康时；②在不健康时；（2）通过什么方式：①健康易于丧失，②丧失健康时使之恢复健康。换言之，医学就是如何维护健康的技艺和健康丧失后使之恢复健康的技艺。”

    现代有人给出一个更为简短明了的医学定义：医学是认识、保持和增强人类健康，预防和治疗疾病，促使机体康复的科学知识体系和实践活动。

（二）医学的学科性质及研究对象

    近代西医认为医学“是自然科学的一种”，或者认为医学“属于自然科学范畴”，这种说法是不全面的，不准确的。在图书分类学中，常把医学列为“应用科学”的一种，就医学是利用生命科学等学科来防治疾病的实践而言，这种说法不无道理。但是，有人认为“把基础医学（大部分学科属于生命科学）从概念上排斥于医学之外，因而也是不全面的、不准确的。”

    杰出的病理学家魏尔啸（公元1821～1902）在其《科学方法和治疗观点》（1849年）一文中，已经提出“医学本质上是社会科学”的著名论断。但是，人们往往还只是把医学看成纯粹的自然科学。对当代西方医学颇有影响的著名医史学家西格里斯特（公元1892～1957）曾经深刻地指出：“当我说与其说医学是一门自然科学，不如说它是一门社会科学的时候，我曾经不只一次地使医学听众感到震惊。医学的目的是社会的，它的目的不仅是治疗疾病，使某个机体康复，而且它的目的还要使人能调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。为了做到这一点，医学经常要应用科学的方法，但是最终目的仍然是社会的。每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人；或者更广泛地说，是医学团体和社会。医学无非是这两群人之间的多方面的关系。”（《享利·西格里斯特论医学史》，1959年版），这一思想无疑是正确的，但在表达方式上由于突出强调了医学的社会科学性质，而没有恰当的论述医学的自然科学性质，反而不易于被人们所理解和接受。近年，我国著名理论家于光远在《关于科学分类的一点看法》中提出“很明显，医学也不是纯粹的自然科学，而是两大科学门类（自然科学和社会科学）相结合的科学。因为医学的对象一方面是作为自然界物质的人，另一方面这个人又是在一定的社会中生活的，他的健康和疾病受到社会环境的严重影响，有些疾病甚至完全是由于社会的原因引起的。”这一论断兼顾了医学的自然科学性质和社会科学性质，是比较全面和准确的。当然，这是就整个医学来说的。就医学的每一具体分支学科来说，它们各有特点，有的自然科学性强，甚至完全属于自然科学，例如生理学、生物化学、病理解剖学、外科手术学、放射诊断学，等等；有的不可忽视其社会科学的性质，例如医学心理学、精神病学、性医学等等，有的几乎纯粹属于社会科学，如卫生事业管理学、医学经济学、医学伦理学、医学社会学等等，正确认识医学的学科性质，在进入“生物-心理-社会医学模式”的现时代，是有其迫切而重大的现实意义的。忽视医学的自然科学性质，或者忽视医学的社会科学性质，都会损害医学科学的发展，损害卫生事业的发展。重视医学的自然科学和社会科学的两重属性，则将会推动医疗保健事业的发展，从而有利于提高人民的健康水平。

    科学的区分主要在于学科的研究对象，医学之所以不同于数学、物理学、生物学、哲学、社会学、军事学、法律学……，主要的是因为医学的研究对象与它们不同。医学研究的主要对象是疾病，健康则是医学活动要达到的目的，医学也用了大量的精力研究健康，是为了给疾病找到一个“正常”的、“非疾病”的参考系，用以判定疾病发生与痊愈的标准。基础医学、工程医学、理论医学都是为研究疾病服务的；有关疾病与健康的知识应用于不同的目的就构成了不同的实用医学，如临床医学、预防医学、军事医学、法医学、航天医学、康复医学……。对疾病的研究是带动整个医学发展的原动力。随着时代的变化，科学的进步，疾病谱、死亡谱也发生了变化，人们对疾病本质的认识也发生了变化，医学模式也随之发展变化，但是，医学始终是研究疾病的没有变。在科学大融合的时代，人们追求各学科之间的共同本质，追求一体化，希望能够找到不同学科之间的普遍规律，这是一个历史过渡时期最先进的思潮；各学科之间大渗透，产生了无数的新学科，而传统的学科被淡化，遇到了危机，因此，企图把与自己有关的一切学科归于自己麾下，成为一个包罗万象的学科。然而，一个学科只能解决一个矛盾。生物学是研究生命现象的，主要是正常健康生命体的结构与功能；医学是研究生命现象中的病理现象的；社会科学是研究社会中的人的社会属性的，医学是研究社会中的人的疾病属性的；人体解剖学是在宏观条件下研究人体的结构与构造，医学则是利用人体解剖学的知识研究人体的健康与疾病。人体解剖学现在属医学范畴，同时也属于艺术、体育以及生命科学的范畴，显然它不是医学研究的主要对象，其它基础医学大致如此。而疾病只有医学研究它，其它学科都不把疾病作为主要研究对象，所以医学是研究疾病的科学，现代医学就是用现代科学理论与现代科学技术研究疾病的科学。现代医学遇到了与现代物理学相类似的问题：由经典物理学发展到今天的现代物理学，物理学已成为无所不包的科学，简直成了自然科学的代名词。尽管这两种科学体系在观念上、思维方式及思维方法等方面都截然不同，有一点是相同的，即物理学家认为物理学应当“减肥”，同样现代医学也应当“减肥”。现代医学的范围无限扩大，许多社会问题甚至政治、战争、经济发展、贫困、国家兴亡都与现代医学相关，显然这些问题不是医学研究的对象。医学不可能解决诸如战争、贫困、饥饿、社会压力、吸毒、工业污染等致病因素对健康的危害，这是社会科学研究的对象；医学只是研究哪些社会因素如何引起疾病，如何进行治疗与预防。我们在承认社会对人体疾病过程具有影响力的同时，也要清楚认识到医学与社会科学这两种科学体系在观念上、思维方式及思维方法等方面都截然不同，既要承认二者具有可融合性，又要承认二者具有不可通约性。社会科学与自然科学的区分本来就是人为的，其间本没有绝对的分界线，新的医学模式只是强调了社会环境对疾病发生发展过程的影响，纠正了生物医学模式的不足，促使医学与社会科学、哲学以及其它学科的沟通。如“系统哲学”的目的那样，把自然科学、哲学、社会科学从对立状态向融合状态进行沟通，这正是现代科学的发展方向。我们在认识到科学的整体性、共性的同时，更要认识到不同科学的特殊性与个性。特别要认识到不同学科研究的特殊对象，这是区分不同科学的主要标志。

    社会心理因素不仅仅影响到疾病的发生发展过程，而且影响到医生的诊断、治疗过程，这是一个尚未引起广泛关注的社会医学问题。这是一个十分广阔的研究领域。例如社会道德对医生潜意识的影响，影响到医生对不同人群的诊断、治疗手段的选择以及医生个人利益的选择等。每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人；或者更广泛地说，是医学团体和社会。医学无非是这两群人之间的多方面的关系。医生和病人的利益严重的制约着治疗效果（诸如红包与回扣），显然这不是医学研究的对象，而是社会科学研究的对象。

    为了战胜疾病，人类使用了可能使用的一切最先进的手段，战胜疾病是医学发展的基本动力。一切科学成果都会被用来预防、治疗疾病，但是，各个学科都有其自己的范畴；关于疾病的知识、理论、技术也会渗透到其它科学中。现代医学得到许多学科的支撑，形成了与医学交叉的复杂局面，但是现代医学的基本任务仍然是研究疾病的。

    疾病是医学研究的主要对象，尽管在不同的历史时代对疾病与健康的认识不同，与疾病作斗争的知识在远古文明之前就形成了。胎儿出生及难产的处理是最早的医学经验的积累，这种经验的积累早在从猿向人类过渡的时候就开始了，所以医学经验及知识是人类文明最早的知识与学科，是人类一切科学的母学科。天圆地方学说以及中国老子的“道”其渊源就是受到人的两性性别及生殖现象的启发，而后，才从两性性别的引伸、推导出宇宙的起源，产生了道家学说。老子《道德经》第六章：谷神不死，是谓玄牡。玄牡之门，是谓天地根。绵绵若存，用之不勤。这是《老子》书里很重要、很基本的一段话，因为它以“谷神——玄牡”来证明道的本源性、永恒性和无尽性。“谷神”、“玄牡”都是跟生殖崇拜、女性崇拜有关的生命之意象，深藏在老子哲学的基层结构里，而与“道”的本体、“道”的特质、“道”的根源相表里。人类两性结合产生后代这种最普遍、最常见的现象，是中国医学与哲学的源头之一。“药食同源”，人与动物打斗、人与人之间打斗所致伤残的处理，都说明医学知识的积累远远在其它科学知识之前。医学首先起源于对疾病的治疗，而后才重视了预防，《内经》提出预防重于治疗的思想，无疑是对先前重治疗思想的批判，证明在《内经》之前对疾病的治疗占据医学的主导地位。无论对疾病的认识如何变化，无论预防与治疗的手段和方法如何改进，对疾病的预防与治疗始终是医学发展连续性的参考系，医学始终是研究疾病的学问。在不同的时代，采用了不同的参考系，出现了不同的医学范式，但是“研究疾病”这个参考系没有变。现代医学已经发展为一个非常庞大的综合系统，现代社会是学科大渗透的时代，医学已经渗透到航天、法律、潜水、生物、军事以及社会生活的各个方面，而且社会、政治、经济以及各种自然科学不同程度的渗透到医学领域。只要有人存在的领域，就有医学问题。原子、生物、化学武器的出现，治疗这类疾病的职责是医学家的事，而预防这类疾病的发生显然不是医学科学研究的内容。不仅如此，所有预防医学的实施都应当是政治家研究的内容，医疗管理应当纳入社会政治学。按照现代系统论的认识，各子系统之间既具有可融合性、统一性，又具有不可通约性、特殊性，如果认识不到各子系统之间的特殊性和不可通约性，就不能够把各子系统区别开来。医学是社会巨系统中的一个子系统，它必须明确自己研究的对象与范围，至于医学向其它学科的渗透，或者其它科学向医学的渗透都不能改变医学研究的对象与范围。如果不这样认识问题，要求一个医生懂政治、懂经济、懂社会学、哲学、法律学……，这是不可能的，而且其后果是把许多社会问题推到医学研究范围内，医生成了社会活动家。另一个后果是医学教育的无限增大，学生毕业之后所用不多，造成了巨大的浪费。

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          （三）疾病及其相关概念
          1.中医：病的概念，证的概念，症的概念。

      在《伤寒论》之前，关于“病”的完整概念还没有建立起来，《内经》在对疾病的诊断方面，有的根据症状下结论，有的根据脉象下结论，把两者结合起来考虑较少。长沙马王堆出土的《五十二病方》，武威旱滩坡汉墓出土的《武威汉代医简》，对于疾病的治疗都是根据症状或病名用药，一组药物还没有“方名”，还没有证的概念，方与证没有联系，脉象与证也没有联系，基本上没有舌象的描述。《伤寒论》首先把脉与证建立起固定的联系，以证与脉象的结合作为一个诊断单元，也作为“病”的诊断依据，提出了六经病（作者注：六经病的提法有争议）的完整概念体系，把每一经病作为一篇来表述，标题为“某某病脉证并治”，每一经病有提纲，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，“阳明之为病。胃家实是也”，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”等，都是对某一经病的高度概括，包括症状、脉象及病机，以最简洁的语言表述出该经病的特征。《金匮要略》中的病有的是一组症状，如：腹满寒疝宿食病，痰饮咳嗽病，呕吐哕下利病等；有的是病名，如水气病、奔豚气病等；有的是病名加症状。温病学中也没有对病作出定义，风温、春温、湿温、暑湿、秋燥、暑温、伏暑均未冠以病名。据初步统计，中医学大约有4000多个病名，其中有许多病名没有完全与临床症状分开，在症状与病名之间有较多的交叉与重叠。中医学对病的概念是比较模糊的，更没有形成有规律的命名规则及分类系统。

     在《伤寒论》中，对病、证、症还没有规定明确的界限和定义，但是病、证、症概念的内涵和外延已经基本确定。“症”是指病人的感觉或者医者检查后得到的感觉，包括近代西医的症状和体征，如发热、腹痛、下利、按之石硬等。“证”则是一组有关联的症状和体征的组合，它反映了一定的病机。在《伤寒论》中证与脉象是平行的，要求脉、证合参，确定某种病机，以决定用某个方剂治疗。每一个方剂都有方名，方由固定的药物、药量组成。这时脉和证建立了比较确定的关系，脉、证有时可以相互取代，如“脉弦”往往代表少阳证，“脉浮”代表太阳病，“柴胡证”代表少阳病具有脉弦、胸胁苦满、默默不欲饮食等临床表现。后世医家对证的概念进一步完善，“证”代表一组相对固定的、临床上经常见到的、具有一定内在联系的症状和体征的组合，反映一定的病机，并以脉象、舌象作参考与验证。所以现代“证”的概念往往是一组症状和体征、脉象、舌象的组合，演变成一个诊断单元。例如，1990年8月广州科技出版社出版的“中医证候规范”（郑铁涛主编）前言中说：证候（简称“证”）既是中医的疾病模型，又是中医学特有的诊断概念。而《伤寒论》中的“证”往往是一个诊断及治疗的单元，包括方、药在内，如小柴胡汤证，桂枝汤证，四逆汤证等。更有以方统证的分类法，如徐大椿著的《伤寒类方》。《伤寒论》中的“病”则是脉象与证的组合，如上述，《伤寒论》中的许多证中也有脉象，所以病与证在形式上没有明确的界限，例如少阳病与少阳证有时混称，太阳病在有的条文中指“中风桂枝汤证”，在有的条文中指“伤寒麻黄汤证”。但从每一篇的篇名冠以“辨太阳病脉证并治”“辨阳明病脉证并治”“辨少阳病脉证并治”“辨太阴病脉证并治”“辨少阴病脉证并治”“辨厥阴病脉证并治”来看，“某某病”是由许多有关联的证构成的。从系统论的观点来看，《伤寒论》的子系统是六经病，每一经病的子系统是证，所以六经病，病以下分证是一种疾病分类方法。这种分类方法是张仲景在继承《内经》六经分证的基础上，结合脏腑、经络等各种学说，以临床实践为根据，提出“六经辨病，辨证施治”的诊疗体系。这个体系有史以来首次展示了：①外感热病是一个由轻到重、由简单到复杂、由表及里的动态变化过程；②病与病之间，证与证之间具有规律性的演变关系，以及相互鉴别的关系，表现出既相联系又相区别的辩证关系；③阐明了病与证之间的从属关系；④在规律性演变的基础上又有许多特殊性，如变证、坏病、合病、并病等，因此强调辨证施治；⑤疾病分类的最终目的是为了正确使用方剂。外感热病是一个动态变化过程；病与病之间，证与证之间具有规律性的演变关系，在《伤寒论》中“证”与“方”为一体，所以方剂之间的变化也可以看作是一个“动态变化过程”，“具有规律性的演变过程”，方、证统一是《伤寒论》中的证最突出的特点。

    “辨证”一词，源出《伤寒论》，其序中提出“平脉辨证”，各篇均以“辨某某病脉证并治”为篇名。最早使用“辨证施治”一语的中医文献是明·周之千的《慎斋遗书》，该书（卷二）专列“辨证施治”一篇，简述了辨证施治的重要性和某些症候的辨析要点。

    解放后，关于“证”有许多解释。杨氏等认为：在古代，证与症状的症同义。如《素问·至真要大论》中提出“病有远近，证有中外”。这里的证，指的是症状。以后，《难经·十六难》中的“是其病，有内外证”，也是把症状称为证。但是，在中医辨证论治的经典著作《伤寒论》中，就存在着两种认识。如第16条中的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这里的证，前者为临床的表现即症状，后者是诊断的结论。同一书中，对证就有不同的解释，致使近世医家对证的概念产生了无休止的争论。秦伯未氏提出证是证据，是现象，在医学上代表疾病的临床表现。朱颜氏也认为证是整个外观病象的总和，相当于综合征或症候群。他们的观点与《伤寒论》将证解释为症状的原意相近。以后，任应秋氏提出证是整体病变的证候。这与《伤寒论》将证当作诊断的结论类似。在1986年，方药中等氏将证的范围加以扩展，认为证就是判断疾病性质的各种证据（注：不是单一的证据，而是证据的集合体）。凡与疾病有关的各种因素如患者年龄、性别、平素健康状况，直接病因、发病季节、气候、时间、地域、临床表现、病程、治疗情况等，均属于中医学中证的范围。综合分析上述有关的各种证据，对不同患者的疾病，作出不同的相应判断，就是辨证。方药中氏等把天时、地理、体质等诸因素及疾病临床表现统统归入证内，融天、地、人、病于一炉，使证成为一个复杂的庞然大物。以后，有人更进一步提出，证是反映疾病本质的阶段性诊断，有动态的概念，证在疾病中可呈有一定规律的飘移，由甲证转为乙证，综上所述，证是具有丰富的内涵，在一定条件下可以向其它证转化的疾病概念。

    有关证的专著以邓铁涛主编《中医证候规范》1990年8月广州科技出版社出版；赵金铎主编《中医证候鉴别诊断学》1987年8月第一版，人民卫生出版社出版，具有权威性，对于证的历史演变过程，证的概念、定义，对于病、证、症的界定与关系，证与辨证，证与治疗，证与病机的关系都作了翔实的论证，众多专家发表了大量的论文、著作讨论证本质，至今有些问题仍然在争论，但是对于证的概念、定义，证本质基本上取得了共识。

    千百年来，受中国哲学、传统文化、民间医学、少数民族医学、外来医学尤其是西方近现代医学的渗透和影响，一词多义、多词一义现象在中医药学名词术语中屡见不鲜；加之不同地域、不同方言、不同医学人文背景以及不同医学流派的存在，都给中医药学名词术语的规范统一带来一定困难。同时，在世界民族文化的交流融合过程中，中医药学还源源不断地传入到曰本、朝鲜、韩国以及东南亚等国家和地区，这也在很大程度上影响了中医药学名词术语的规范化进程。例如，同一种疾病，在不同的古医籍中有不同的名称；同一个中草药，在不同的地区却有不同的叫法。目前中医药学名词术语尚未统一、缺乏规范的现状已严重阻碍了该学科的持续发展，成为干扰学科与行业间沟通、影响国内外医药交流以及中医药走向国际的瓶颈。2000年8月，经全国科学技术名词审定委员会批准，中医药学名词审定委员会成立，负责在全国范围内进行中医药学名词审定规范工作。

　　由中国中医研究院王永炎、梁菊生、朱建平主持的“中医药基本名词术语规范化研究”对五千多个中国中医药基本名词的中、英文名进行了科学、系统的审订规范。这些新规范的名词术语将被新版《中国药典临床用药须知》、《中医基础理论术语》以及新版《现代汉语词典》、《中医大词典》和“中医药科技数据库”等采用。2003年十二月二十五日在北京召开了“中医药基本名词术语规范化研究”专家验收会，由中国科学院院士陈可冀、全国科学技术名词审定委员会副主任潘书祥、中国中医研究院曹洪欣教授等组成的国家科技部专家验收组认为，研究者对中医药基本名词的的规范，具有学科的系统性和科学性，达到国内领先水平，对中医药学制定行业标准、学科规范和中医药现代化、国际化，中医药知识的传播交流具有重要意义。今后，中国将在出版物中统一使用新规范的中医药名词术语。国家科技部、国家中医药管理局和中国中医研究院的代表出席了验收会。中医药名词术语的审定规范工作，是中医药学制定行业标准和学科规范的基础之基础，其审定的名词，经国务院授权的全国科学技术名词审定委员会批准公布，将具有权威性和约束力，全国各临床、教学、科研、生产、经营以及新闻出版等单位都应遵照使用。

    李振吉主编，王永炎、李德新执行副主编《中医药常用名词术语辞典》中国中医药出版社，2001年9月第一版对病、证、症作了以下表述：

    疾病：在六淫、七情、遗传、饮食、劳逸外伤等致病因素的作用下，机体与环境的关系失调，机体内部的阴阳气血等发生紊乱，生理状态被破坏，出现了机能、形态、神志活动等方面的异常改变，并反映为一定的症状和体征的邪正交争的病理过程。

    1986年3月，卫生部在北京召开的“中医证侯规范学术会议”给中医学的疾病概念提出如下定义：“疾病是在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现的具有一定发展规律的正邪交争、阴阳失调的全部演变过程，具体表现为若干特定症状和各阶段相适应的证候。”疾病有一定的发展变化过程，在疾病演变过程中，由于受到各种因素的影响，可出现各种不同的证，这些证侯随着病情的变化而变化。

    两个定义的含义大致相同。显然，这个定义是具有“现代化”的定义，不是传统中医对疾病的定义。

    证：对疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理概括。是对致病因素与机体反应性两方面情况的综合，是对疾病阶段性本质所作的结论。

    证型：临床较为常见、典型、证名规范的证。如肝胆湿热证、风寒犯肺证、心脾两虚证、脾肾阳虚证等。

    证候：（1）证的外候。临床所表现的具有内在联系的症状、体征。如心烦、失眠、口渴、身热、便秘、溲黄、舌尖红、苔黄、脉数，均为心火亢盛证的外候。（2）证或证名的习惯称谓。如心火亢盛证，临床常称心火亢盛。

    症状：又名病候。机体因发生疾病而表现出异常状态。包括：（1）患者自身觉察到的各种异常感觉。如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等。（2）医者的眼、耳、鼻、指等感觉器官所直接感知的患者病理变化的外部表现。如结膜发黄、胸腹压痛、舌质红、舌有斑点、舌苔黄腻、脉浮数等。

    体征：机体能被察觉到的异常的客观表现。如面色苍白、喉中哮鸣、大便腥臭、舌苔黄、舌质斑点、脉弦数等。参见症状条。

    “证是对疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理概括。是对致病因素与机体反应性两方面的综合，是对疾病阶段性本质所作的结论”，这段叙述表明了中医对“证本质”的认识。中西医结合学派所研究的“证本质”，是用现代医学的概念对证进行定义，“证本质是病理状态”无论是中医还是中西医结合学派基本上达成了共识。但是中医的病理状态与西医的病理状态其状态变量是不同的，中医的状态变量是症状、脉象、舌象的综合；西医的状态变量是症状、体征、各种实验室检查、影象等检查的综合；中西医的共同状态变量是症状、体征。

外感热病：外感热病指的是外邪侵入人体，引起人体的功能紊乱和/或形体异常。包括伤寒与温病。

2.西医：病理状态的概念，病的概念，症状、体征概念。（待续）

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        2.西医：病理状态的概念，病的概念，症状、体征概念。

    病的概念：至今西医对病没有一个公认的、完美的定义，疾病是一个很难定义而且争议很大的一个概念，是一个不断变化着的概念。但是，感染病的定义很明确，是由病原体（病毒、医原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等）引起的疾病。

    症状、体征概念：症状是指患者自觉感到的异常，体征是指医生通过视、触、叩、听得到的比较客观的异常表现。

    病理状态的概念：以感染病为例，在感染病的过程中某个阶段的疾病本质（包括病理形态学变化及病理生理学机制），其外在表现为一组具有内在联系的、在临床上相对固定的、经常出现的症状、体征的组合，并由各种实验室检查所支持。是一个单纯的诊断学概念。

    病理状态是现代医学中的概念，是从系统论中“状态”概念衍生出来的。系统的状态随着时间的持续而变化的性质称为系统的历时性，又叫做系统的动态性。一般说来，一切系统都是动态系统，它的状态变量是时间的函数。系统的状态是系统所处的状况，它要用状态变量来描述。任何系统的状态都可以用一组变量来描述。状态变量就是能确定系统状态的最少一组变量。系统的状态变量是随时间而变化的量。系统状态的运动（称为系统的过程）又受到系统内外各种变化因素的影响，因此，系统状态的运动既是连续的，又表现出非匀速、非匀称的性质，有停顿，有快速、有慢速、有膨胀、有收缩，这样以来，系统的过程就显示出阶段来，阶段与阶段之间必须具有明显的区别。这种阶段就是系统的某种特定的状态。当把感染病作为一个系统来研究时，疾病的发展动态变化过程也会显示出阶段来，这种相对稳定的阶段，即特定的状态就是本书所称谓的病理状态（中医称为证）。这个定义与近代西医病理生理学著作中“病理状态是指病理过程的结果”有所区别。本书所称谓的病理状态，是按照系统论中的“系统的状态”来定义的，它符合一般系统论的要求，是现代医学中的一个概念。近代西医认为：病理状态是指病理过程的结果，例如烧伤遗留的疤痕，脑出血遗留的瘫痪等。近代西医的著作中很少出现病理状态这个术语，而现代医学著作中频繁出现这个术语，但是至今没有对病理状态作出定义，本书对病理状态的表述是根据系统论中“状态”的定义与中医“证”的定义相结合而形成的。

    西医的病与病理状态的关系：在感染病的范畴内，把每一种感染病作为一个系统，其每一个阶段就是病理状态。例如结核病，根据结核杆菌侵犯的部位会出现许多病理状态，淋巴结核、肺结核、骨结核、关节结核、肾结核、脑结核、肠结核等。当把肺结核作为一个系统时，肺结核又会出现许多病理状态，如急性粟粒性肺结核、慢性肺结核、空洞性肺结核，肺结核咯血、肺结核大咯血、肺结核大咯血休克等病理状态。当把呼吸系统感染病作为一个系统时，上呼吸道感染、下呼吸道感染、肺炎、间质性肺炎、胸膜炎、脓胸、感染性休克等都是不同时空阶段的病理状态。其中每一个病理状态又可以分为几个并列的病理状态，例如上呼吸道感染可以按照解剖部位分为结膜囊感染、鼻腔感染、上颌窦感染、咽腔感染、扁桃体感染、喉部感染等病理状态，每一种病理状态又因为病原体的不同而具有不同的临床表现。然而病人就诊时通常只表现出一种病理状态，而不是疾病的全过程或者所有的病理状态，需要医生判断和处理的首先是病人当时所处的病理状态，只有当急性病理状态而又诊断不清时，或者慢性病理状态才首先考虑病原体。每一种病理状态除了具备一组症状和体征之外，必然还要处于疾病过程中的某一时空阶段，这种关系与中医的病和证的关系相同，尽管中、西医“病”的概念不同，但是病理状态与证的这种共同性质是中西医不同病理过程的交叉点，证的现代医学本质就是病理状态，证与病理状态相融合形成证态新概念，证态概念不仅涵盖了证的定义，而且准确的表述了现代医学中病理状态的定义。

             3.证态概念（待续）

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        3.证态概念                          

        当把感染病看作一个系统时，疾病过程是由相连续的病理状态组成的，或者说，病理状态的运动就是疾病过程。实际上，当医生接触病人时，首先感知的是一组症状与体征，即病人所处的病理状态，是感染病过程中的某个阶段，而不是疾病的全部或者疾病的全部过程。中医根据这一组症状与体征的提示，结合脉象、舌象、病史等资料，得出“证”的判断；西医根据这一组症状与体征的提示，结合病史、各种实验室检查等资料，得出“病理状态”的判断。此时证与病理状态是等同的、同效的，因为病人就诊时只可能有一种病理变化，此时出现的症状、体征、脉象、舌象、各种实验室检查是这一病理状态的外在表现。按照系统论的观点，状态可以有许多变量，病理状态也有许多变量如各种症状、体征、脉象、舌象、各种实验室检查的结果等，凡与疾病有关的各种因素如患者年龄、性别、平素健康状况，直接病因、发病季节、气候、时间、地域、临床表现、病程、治疗情况等，都是病理状态的变量，而判定某一状态只需要少数变量即可，能够判定某个状态的那些少数变量称为“状态变量”，所以，“证的状态变量”就是证的诊断标准，病理状态的诊断标准就是“病理状态的状态变量”，证态的诊断标准就是“证的状态变量”与“病理状态的状态变量”之融合。

    “证”是一组最常见、最典型、相对固定的症状和体征组合，是某一特定病理状态的反映。按照系统论的观点，在系统内状态的运动就称为“过程”，所以病理过程就是病理状态的动态变化过程，表现在中医临床上就是证的动态变化过程。疾病是一个系统，在一个疾病中可以分为几个病理过程，每一个病理过程都由许多病理状态组成。某些病理状态可以出现在不同的病理过程和疾病中，如感染性休克可以发生在细菌性肺炎，也可以发生在细菌性痢疾、流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎等疾病中。所以证、病理状态、证态既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又具有动态变化的性质。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证态的“固定”是相对的，证态的“变化”是绝对的，证态与证态之间是连续的，证态与证态之间有许多过渡型。

    证本质：又称证实质。这是中西医结合学派的一个概念，传统中医的概念中没有证本质的概念，西医中也没有这个概念。实际上辨证施治只是传统中医中诊断方法的一种方法，还有辨因施治、辨病施治，根据症状施治等方法。50年代初任应秋提出：辨证施治是中医学的精华，得到众多中医专家的赞许，中西医结合学派开始了对证本质的研究。证实质研究被认为是中西医结合的基础。证这一概念来源于辨证论治。虽然辨证论治的哲学思想来源于《内经》，而张仲景把它具体结合于临床，应该说实践性很强的辨证论治是张仲景奠基的。但是伤寒、金匮中对病、证、症没有明确区分。由于学派、历史原因及临床需要的不同，目前通用的八种辨证方法对证就有了各自不同的理解和认识。中医界长期以来对症、证、病的基本概念是模糊不清的……把《证》作为中医的诊断单元概念是时代对旧词赋以新意。由此可知证的概念从《伤塞论》开始就没有明确，而且随着时代、学派、临床需要的变化，证的含义在不断变化。40年来对证本质研究的基本思路是：“用现代医学理论阐明中医证的本质是实现中西医两种医学理论结合的基础”，或者“用现代科学对中医传统理论做全面改造”。换句话说，就是用现代医学或/和现代科学跨越两大或数个理论体系去阐释一个中医尚未确定的概念，并揭示这一概念的实质，跨越两大理论体系已非易事，而阐释的对象又是一个没有明确含义的概念，其难度可想而知，“40年来，中医证实质研究已将成百上千的实验数据摆在我们的面前，按照原定研究目标，这些不争气的数据给予我们的只是困惑和迷茫”。“40年来证本质研究未能取得根本突破的主要原因之一就是没有正确理论假说去指导实验”“现在大多数人体会到象西医那样用一两个特异的理化指标去判定中医的‘证’是不可能的。这是20世纪末学术界的普遍看法。

    证本质研究的失败，其根本原因有两点：①没有充分认识到中医与近代西医之间，近代西医与现代医学之间具有不可通约性，以西医为参考系研究中医，中医是个“无理数”，所以证不可能用西医的概念表述。②突破口没有选择《伤寒论》中的证本质，而选择了脏腑辨证及八纲辨证中的证本质。不可通约性的问题本书有专题叙述，这里着重比较《伤寒论》与“藏象学说”的不同。藏象学说的原基概念“藏象”以及基本理论框架在《内经》已经形成，但是藏象学说的具体内容，散在《内经》的各个章节中，后世各个朝代的著名医家对其进行了发展、整理，直至明代末年（1644年明朝灭亡）张景岳（约公元1563～1640年）在其著作《类经》中列藏象专篇，藏象学说才趋完善，此后才有比较完善的脏腑辨证理论。此时，西方医学开始传入我国，大约在明朝万历（1573～1619年）年间，当时有意大利人利玛窦著《西国记法》传遍国中，其中一部分是叙述神经学的，可称为西方医学传入我国第一部有关医学的书。天启元年（1621年）日尔曼人邓玉函来到我国澳门，作了第一次解剖术，继又译著成《人身说概》二卷，天启二年（1622年）意大利人罗雅谷来华，经澳门遍历绛州、开封、北京，译著《人身图说》。还有其他许多西方学者的著作，其中的一部分或者大部分涉及到医学。这一时期凡西方医学的解剖生理学、病理学、治疗学、药物学等，都逐渐渗入我国，开始中、西医汇通时代。在这一时期，张景岳的著作《类经》中所列藏象专篇有没有受到西方医学的影响，有待进一步考证，但是同时代稍晚时期的汪昂及金正希认同“脑主记忆说”无疑来源于西方医学，此后藏象学说不断受到西方医学的冲击。解放后，上世纪60年代在中医界曾经讨论过中医理论的核心是什么？大多数学者的意见认为，藏象学说、经络学说、阴阳学说等是中医理论的核心。在编写全国统一中医学教材时，确立了藏象学说为中医学的内核，藏象学说占据了中医学的统治地位，显然这受到了西医解剖学的影响。《伤寒论》的理论体系在原著中已经确立，历代医家对《伤寒论》的研究始终没有改变原有的理论框架，《伤寒论》原著始终没有变化，《伤寒论》中的证是“证概念”的源头，证本质的研究应当以《伤寒论》为突破口，应当研究大结胸证、热入血室证、太阳蓄水证、太阳蓄血证、阳明腑实证、柴胡汤证……的证本质。可惜的是几乎所有的研究者都选择了脏腑辨证与八纲辨证中的证本质，如阴证、阳证、实证、虚证……，肾阳虚证、心气虚证……的证本质，脏腑辨证与八纲辨证中的证与《伤寒论》中的证的含义大不相同。失败乃成功之母，40多年的教训终于使大家取得了共识：证的本质就是病理状态。而证态概念是我们研究《伤寒论》的时候产生的。证态概念为病理状态这一现代医学概念规定了定义，也为病理过程与疾病的现代医学定义提供了新的思路。用现代科学语言如系统论的术语定义疾病、病理过程、病理状态，按照系统分类方法对疾病进行分类，这些原基概念将成为创立现代医学体系的基础。这就是中西医融合的必然结局。

4.现代对于疾病的认识（待续）

中西医融合观

          4.现代对于疾病的认识

疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。简而言之，疾病就是自稳态失衡。现代研究业已证明，在正常人体均存在着少量的细菌、病毒乃至癌细胞，但为什么有的人发病，有的人不发病呢？古人为我们作出的解释是：“正气存内，邪不可干”。这向我们提示了一个重要的观点，那就是：导致疾病发生的决定条件不仅仅在于外来的致病因素，同时也取决于人体免疫防御能力是否正常。只要外来的致病因素与人体的免疫防御系统之间能保持平衡状态，我们就可以不发生疾病；但当上述平衡关系被打破时，就会导致疾病的发生。这个表述中医也认同。

    1948年通过的世界卫生组织宪章开头便写道，健康乃是一种在身体上、精神上和社会上的完满状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱状态。根据这一定义，经过严格的统计学统计，人群中真正健康（第一状态）和患病者（第二状态）不足2/3，有1/3以上(有人认为75%）的人群处在健康和患病之间的过度状态，世界卫生组织称其为“第三状态”，国内常常称之为“亚健康”状态。“第三状态”处理得当，则身体可向健康转化；反之，则患病。因此，对亚健康状态的研究，是21世纪生命科学（而不单单是医学）研究的重要组成部分。

    从医学本身的发展和医疗保健的客观社会需要来说，在现代工业化社会中，传染病、寄生虫病、营养缺乏病已经不再是威胁生命的主要疾病，它们在“疾病谱”和“死因谱”中所占的地位已显然不重要，相形之下，与心理性、社会性因素有关的疾病却显著增高，以目前前三位死因的心血管疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病来说，都包含有心理紧张、吸烟、环境污染等心理、社会因素在内。至于公害病、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、因犯罪率升高和“家庭瓦解”以及其他种种心理社会原因而引起的心因性疾病的广泛发生，更主要是来自心理-社会因素。世界卫生组织对“健康”进行定义，同样是一个人类对自身不断认识的过程。

    随着社会生产力和科学技术的发展，疾病谱发生了变化，导致了对健康定义的改变，这种健康的重新定义，为健康找到了新的参考系，实际上也为疾病找到了新的参考系，引发了医学模式的转变，也就是从古老、传统的单纯的生物医学模式向着社会-心理-生物现代医学模式的转变。

    随着社会生产力和科学技术的发展，人类对于自身的认识也发生了变化，发现了以往没有被重视的功能，也在改变着医学模式。例如，口腔的传统功能被认为是：咀嚼、呼吸、语言三大功能。现代社会中的人们更为重视的是口腔的美容功能，在传统的西医与中医里病人与医生都不认为口腔具有美容功能，而现代社会里几乎所有的病人在治疗口腔疾病时都要求口腔科医生尽量改善其美容效果，现代口腔科专业医师在治疗口腔科疾病时必须以美容效果为主要参考系。而“美”的定义及标准，不是由医学家决定的，“美”是一个不可定量的参考系，采用不同的参考系“美”的定义及标准完全不同，这是艺术家及哲学家的事，是与自然科学完全不同的。艺术家追求的是不重复，是独创性与超越现实；自然科学家追求的是可重复性与现实性，现代医学家追求的是：美与科学二者的完美结合，其难度之大可想而知。患者与医生都认可“不美丽”也是疾病的表现。

    再例如，乳房与阴道等生殖系统其传统功能是生育，是为了繁育后代，但是在现代社会里，繁育后代的功能退居二线，生殖系统具有“寻欢作乐”的功能，并成为主要功能。机体的组织结构、形态没有发生重要变化，但是其功能发生了重要变化，出现了形态与传统功能的“不对称”，这是现代医学与现代医学模式的特点。这种功能的变化很可能导致机体形态的变化，例如老虎的驯养与野外放归实验，老虎的驯养在我国仅有40～50年的历史，老虎已经不能适应野外生活，甚至于不能够捕食一只活鸡，这样的老虎如果不经过野化训练，逐步恢复其野性，老虎这个物种将会很快灭绝。一个物种的灭绝在现代也就是几十年的时间，这是多么恐怖的事件。我们人类是比老虎更高级的动物，其生命力的脆弱程度更大，其功能的改变对形态变化的影响是可以与老虎相比的。如果我们任意改变自身器官的功能其后果不比老虎幸运，这决不是“杞人忧天”。我们知道由高级哺乳动物演变成为人类，经过了几千万年，其决定的一步是由爬行进化为直立，直立之后，头颅才能够增大，脑的容量才能增加，人类才有了智慧。人的直立导致了骨盆的缩小，骨盆的缩小限制了胎儿头颅的无限增大，人类才保持了几百万年的平衡发展。试想如果人类全部用剖腹产代替阴道生产，经过几代之后，妇女的骨盆因为失去了胎儿头颅的推压刺激就会进一步缩小；胎儿剖腹产时头颅因为没有受到骨盆的限制，在胎儿期就会进一步增大，最终导致人类形态的变异。这个过程需要多少时间我们还不能判定，但是从老虎的驯养过程来看似乎就是几十年或者几十代的时间，既就是更长一点时间，这样的忧虑也决不是杞人忧天。这样的课题现代医学应当进行研究，器官、系统由功能的改变到形态、结构的变化需要多少时间，以及形态的变化对人类的发展是有利还是有害？对人类的发展有害的变化就可能引起疾病，这只是浅层次的影响。更深层次的影响是：由功能到改变引起形态的变化，如果由于形态的变化诱发基因的改变，一个新的物种就会出现。因为哺乳动物的前肢由行走功能转变为手的劳动功能，人类这个新物种才能产生。众所周知，哺乳动物的特征就是哺乳与胎生，如果人类不用乳房哺育婴儿，不用阴道生育，经过几代或者更长的时间，如同老虎驯养失去野生能力一样，女人就会失去哺乳与分娩的能力，那么人类就可能脱离哺乳动物，成为新的物种。生殖器官的功用发生了变化，以享受为主，当性生活不能达到享受的目的时，尽管能够生育，也属于病理状态，也成为医学研究的课题，例如性冷感，性功能障碍等。

食物进步的速度超过了消化系统结构、形态及机理生理、生化机能的进化速度，出现营养供过于求的不平衡状态，导致体内物质代谢紊乱，因此，产生了糖尿病、动脉硬化、肥胖症以及由此引起的代谢综合征，严重的影响着人类的生存。显然食物的高速度进步，对人类的进化不利，正如人类的高速度增殖需要控制出生率一样，人类应当控制饮食。

按照现代系统论的认识，人体是一个远离平衡态的巨系统，人体与外界环境不断的进行着物质、能量与信息的交流，人体内部的生理活动不仅维持着自身内部环境的平衡，而且维持着人体与外环境保持着相对稳定，当外环境改变时，人体能够自动调节各种生理功能，达到维持内外环境平衡目的，这种状态称为自稳态；当内外环境改变超出了机体自我调节的能力时，机体的自稳态就会被破坏，此时称为自稳态失衡。自稳态失衡时出现了病理状态，机体内部的机能、形态发生变化，并且表现出机体与外界环境的不适应，包括出现症状与体征，这样就发生了疾病。机体生理状态相对稳定，为健康状态，生理稳态失衡为疾病状态，在疾病与健康之间还有一个“有证无态”和“有态无证”的亚健康状态，人体的生命过程就是各种状态转换、变化的过程。

    健康状态仍然是个很难定义的状态，几乎没有一定固定的指标，没有一个相对稳定的、客观的参考系，“健康是指生理、精神和社会上的完全良好的状态而不仅仅是不生病”，“完全良好”是缺乏客观指标、不可定量的，“完全良好状态”与系统论中的状态的含义不一致，因为它没有一个可定量的变量。另外机体的健康状态在不同的年龄段是不同的，老年人的健康指标与儿童时期的指标有很大不同，老年人的动脉硬化、消化功能降低、牙龈萎缩属于健康态还是亚健康态？还是属于病理状态？所以正常健康态也是很难定义的，目前以健康成年人作为标准参考系，世界卫生组织为健康制定出几十个指标，也有不尽人意之处。客观事物的“实在”是不以人的意志、认识如何而独立于意识之外存在的，人体生老病死等“各种状态”是人的认识的产物，可以使用不同的参考系对机体的生命过程进行不同的分割。机体的生命过程是客观连续不断的过程，采用不同的参考系可以进行不同的分段，得出不同的状态。因此，健康态、亚健康态、疾病态之间没有不可逾越的、明确的界限，这也符合系统状态的连续性特点。

    什么是亚健康。迄今为止，还没有权威的、约定俗成的定义。但是已经有如下几种比较接近的认识：

　　定义一：亚健康是指人体介于健康与疾病之间的边缘状态，无器质性病变，但有功能性改变。它与脑疲劳有密切的关系，也有人称“疲劳综合症”。通俗点说，就是人们常说的“到医院检查不出病，自己难受自己知道”的那种状态。

　　定义二：亚健康是人们表现在身心情感方面的处于健康与疾病之间的健康低质量状态及其体验。

　　定义三：亚健康状态是指无器质性病变的一些功能性改变，又称第三状态。因其主诉症状多种多样，又不固定，也被称为“不定陈述综合症”。它是人体处于健康和疾病之间的过渡阶段，在身体上、心理上没有疾病，但主观上却有许多不适的症状表现和心理体验。

　　定义四：亚健康处于健康和有病两者之间的过渡状态。“亚健康状态”是近年来医学界提出的新概念，又称“第三状态”、“次健康”，因其具有广泛的社会性和特有的时代性，所以被称为“世纪病”。它一般指介于健康和疾病之间的一种生理功能低下的状态。通俗地讲，“亚健康状态”是指在医院检查化验不出毛病，又自我感觉身体不舒服的情况。

定义五：亚健康状态，又称次健康状态或第三状态，是介于“第一态”健康与“第二态”疾病之间的身体状态，又称潜病状态。这种状态人群机体虽无明确疾病，却呈现出活力降低、反应能力减退、适应能力下降等生理状态，通常表现为：情绪低落、心情烦躁、忧郁焦虑、胸闷心悸、失眠健忘、精神不振、疲乏无力、腰背酸痛、易感疾病等。

现代医学的亚健康状态的临床表现在中医系统内都有相应的证候，早在二千年前中医就把心理-社会因素作为一个重要的病因，当然也要看到中国古代的心理社会因素与现代的社会心理因素是有区别的，但是诸如情绪低落、心情烦躁、忧郁焦虑、胸闷心悸、失眠健忘、精神不振、疲乏无力、腰背酸痛、易感疾病等临床表现，中医积累了丰富的诊断、治疗经验与理论，无疑这些将成为与现代医学相通的部分。现代医学的任务是用现代科学理论及技术（而不是近代西医与近代科学技术）揭示这些理论与经验的机理，把已经经过实践证明是正确的中医理论包容到现代医学的理论中去，共同创造出现代医学理论。为什么中医学没有发现新的医学模式，新的医学模式在欧洲“生物医学模式”的基础上发生，其实，新的医学模式在古老的中医体系内早已存在着。中国人十分懊恼：我们祖先创造的理论为什么总是由西方人先说出来？西方人十分惊讶：我们费了九牛二虎之力发现的所有理论，为什么在中国古代的理论库中都能找到答案？要解决这些问题首先需要了解：①社会生产力决定意识形态，封建社会与现代社会不连续；②客观事物“实在”的同源性与人类认识事物规律的同效性；③不可通约与可融合的统一性。这些内容不在这里讨论。

　　“亚健康状态”是一种动态的变化状态，有可能发展成为第二状态，即生病，也可通过治疗恢复到第一状态，即健康。处理得当，则身体可向健康转化；反之，则患病。因此，对亚健康状态的研究，是21世纪生命科学研究的重要组成部分。

    在现代医学证态概念里，亚健康状态是“有证无态”或者“有态无证”的状态。有证无态，就是有临床表现（证候）而用西医的检查手段检查不到异常指标；有态无证，就是西医已经检查出机体具有异常指标，但是患者没有任何临床表现，对于患者的生活没有任何影响，如体内的较小的良性肿瘤，细小结石，轻度老年动脉硬化，隐性带菌者，传染病的潜伏期及其极轻型等。这样我们就能够得出疾病的定义，疾病是生命过程（健康-亚健康-疾病）中的一个状态，疾病就是有证有态的状态；疾病又是一个连续的动态过程，疾病的发生发展过程称为病理过程，病理过程是病理状态运动变化的过程。这样我们就能够用现代科学语言对疾病、病理过程、病理状态进行定义，这种定义就是现代医学的定义。健康——亚健康——疾病是在各自的范围内可变化的概念，相互之间既有明确的范围，又有重叠而没有截然的界限，高达1/3～3/4的亚健康人群把健康者与病人分割开并联系起来，完全健康者与患病者都只是少数，这也符合目前临床上所见到的情况。

疾病的基本特征如下：

第一，病因与发病：疾病是有原因的，疾病的原因简称病因，它包括致病因子和条件或环境，例如外感染病的病因就是外邪，外邪包括了病原体及自然环境、社会环境。这三部分是紧密相互联系的，病原体必须在自然环境和社会环境的协助下才能致病，所以把这三部分作为一个整体称为“外邪”更为合理。病因（如外邪）与发病是不同的概念。现代研究业已证明，在正常人体均存在着少量的细菌、病毒乃至癌细胞，但为什么有的人发病，有的人不发病呢？中医为我们作出的解释是：“正气存内，邪不可干”。这向我们提示了一个重要的观点，那就是：导致疾病发生的决定条件不仅仅在于外来的致病因素，同时也取决于人体免疫防御能力是否正常。只要外来的致病因素与人体的免疫防御系统之间能保持平衡状态，我们就可以不发生疾病；但当上述平衡关系被打破时，就会导致疾病的发生。

第二，疾病是一个有规律的发展过程，这个过程称为病理过程。在其发展的不同阶段，有不同的变化（称为病理状态或者证态），这些变化之间往往有一定的因果联系。掌握了疾病发展变化的规律，不仅可以了解当时所处的状态，而且可以预计它可能的发展和转归，及早采取有效的预防和治疗措施。

第三，疾病时，体内发生一系列的功能、代谢和形态结构的变化（称为病理机制，中医称为病机），并由此而产生各种症状和体征（证），这是我们认识疾病的基础。这些变化往往是相互联系和相互影响的，但就其性质来说，可以分为两类，一类变化是疾病过程中造成的损害性变化，另一种是机体对抗损害而产生的防御代偿适应性变化。

第四，疾病是完整机体的反应，但不同的疾病又在一定部位（器官或系统）有它特殊的变化，机体出现的变化是疾病的局部变化与全身反应的综合。所以认识疾病和治疗疾病，应从整体观念出发，辩证地处理好疾病过程中局部和全身的相互关系。

第五，疾病时，机体内各器官系统之间的平衡关系和机体与外界环境之间的平衡关系受到破坏，机体对外界环境适应能力降低，表现为劳动力减弱或丧失，是疾病的又一个重要特征。治疗的着眼点应放在重新建立机体内外环境的平衡关系，恢复劳动力。

疾病的定义及分类随着时代的进步、医学理论范式的进步不断的发展与变化；在同一时代，不同的人群、不同的需要、不同的行业也还有不同的看法，采用不同的参考系，就能得出不同的疾病定义。不可能有一个所有人都认可的定义，也没有必要让所有的人认可，而且任何定义与理论都会有缺陷，所以，疾病的定义只能在这一时期，相对于医患关系均能认可，对医疗活动具有指导作用就可以了，不必要、也不可能作出人人认可、十全十美的定义。

小结：人体是一个远离平衡态的巨大开放系统，他与外界环境不断的进行着能量、信息、物质的交流，并以此来保持自身内部的相对稳定以及保持与外界环境的相对平衡，称为自稳态。当自稳态失衡时机体内部的机能、形态发生变化，并且表现出机体与外界环境的不适应，包括出现症状与体征，称为疾病。简言之，疾病就是自稳态失衡。健康就是机体内、外环境相对平衡状态，疾病就是自稳态失衡状态，在健康与疾病之间还有一个亚健康状态，人体的生命过程就是各种状态转换、变化的过程。疾病的发生、发展、终结过程称为病理过程，病理过程随着时间的延续呈现出一个连续的过程，在不同的时间段里又具有阶段性，疾病在某个时间段内的表现称为病理状态。病理过程表现为机体内的机能、形态的变化过程，即病理机制；病理过程的外在表现是症状与体征（证）的演变过程。病理状态是由状态变量进行判定的，病理状态的变量就是疾病在某个时间段内的机能、形态改变及症状、体征（证）。所以病理状态的运动就是病理过程，也可以说病理过程是由病理状态构成的。因为病理状态更多的是表示机体内机能、形态的改变，中医的“证”主要由症状、体征表现，而证的实质又是病理状态，用现代科学概念定义疾病、病理过程、病理状态、证态等概念，就为现代医学规定了原基概念的定义，为现代医学理论体系的建立打下了基础。

5.外感染热病学（待续）

中西医融合观

5.外感染热病学

外感染热病学是由西医感染病学与中医外感热病学融合后形成的，属于现代医学。

（1）感染病学：由于以下原因形成的。

    ①感染病(包括传染病)构成谱的变迁

　　近二、三十年来，感染病的构成谱发生了巨大的变化。一些经典的传染病渐被控制，如1979年全球消灭了天花，近40年来我国消灭和基本消灭了人间鼠疫，新生儿破伤风、麻疹、白喉、腥红热、脊髓灰质炎等传染病的发生率亦明显下降；另一方面，就全球而言，出现了若干新的感染病以及某些感染病变得更突出了，其中最为引人注目者为：结核发病率持续不下，在某些国家与地区甚至出现上升；致病性大肠杆菌O157∶H7；A组链球菌疾病的复燃；抗生素耐药性问题；韩国出血热与汉坦病毒肺综合征；埃波拉(Ebola)病毒的来源与变迁等。其他如霍乱弧菌也出现了新的流行菌株；葡萄球菌中毒休克综合征出现了新特点；莱姆病、登革热、艾滋病病毒流行病学的演变与病源的进化、疟疾对全球的新威胁、SARS及禽流感在人群中流行等都成为包括传染病医生在内的全球卫生工作者关注的焦点。而在各传统的疾病方面也并非一成不变，近年来病原方面也在发生变迁，就临床中最常见的肺炎而言，肺炎链球菌独占鳌头的局面已不复存在，流感杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、肠杆菌、军团菌、厌氧菌等大幅度增加，肺炎衣原体与肺炎支原体引起的非典型肺炎在老年与儿童中不容忽视。诸如此类的变迁还见于许多疾病，近年来的研究表明，胃肠内细菌可逆向定居于口腔，影响口腔革兰阴性杆菌的比率，后者则与医院内感染肺炎密切相关。

　　②感染病面临的挑战

　　主要来自三个方面，即病原体、人类本身以及周围环境。

　　来自病原体的挑战表现为耐药病原体，包括耐药细菌的出现。病原体繁殖很快，进化也很快，其一天中的变化，可能相当于人类一千年中的进化，因此，人类在这场“竞赛”中处于很不利的地位。根据WHO的一份报告称，目前药物失去作用的速度与科学家发现新药物的速度差不多，滥用抗生素现象愈演愈烈，也许有一天人类将会面对没有任何药物可以制服的“超级病原体”，象产ESBLs肠杆菌感染与耐万古霉素肠球菌感染都是使人类棘手的“超级感染”。

　　细菌对β-内酰胺酶类抗生素是抗生素耐药中最为普遍而重要的耐药类型。目前革兰阴性杆菌中最引人注目的问题是细菌对第三代头孢菌素和新的广谱β-内酰胺酶类耐药，其主要机制是细菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和产BushⅠ组β-内酰胺酶，导致细菌对第三代头孢菌素和氨曲南等的耐药性。

　　1983年德国首次报道临床分离的克雷伯菌和沙雷菌因产ESBLs而对头孢噻肟耐药。1987～1991年全美医院内感染调查资料克雷伯菌属中头孢他啶耐药株已由1.5%上升至3.6%，耐药菌株在教学医院和重症监护病房(ICU)中更为多见。国内细菌耐药性监测资料也有同样趋势，上海地区1988～1998年大肠杆菌中耐头孢噻肟和头孢他啶的菌株已从2%和0%上升至16%和13%；同一时期内肺炎克雷伯菌的上述耐药菌的上述耐药株已从2%和13%上升为31%和33%。国内外专家一致认为广谱头孢菌素类尤其是第三代头孢菌素的广泛使用产生的选择性压力是导致产ESBLs革兰阴性杆菌增多的主要原因。目前发现的ESBLs已超过100余种，由于各种ESBLs对第三代头孢菌素和氨曲南等不同品种的水解程度不同，药敏试验结果产ESBLs菌对上述抗生素中某些品种可能仍在敏感范围内。因此目前报道的ESBLs菌的发生率常较实际数字为低。总之，现状是细菌正以惊人的速度不断产生新的β-内酰胺酶，碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南-西司他丁)已成为治疗β-内酰胺酶产生菌感染的最后一道防线，但国外已发现院内感染的沙雷菌中带有质粒介导能水解亚胺培南的B组酶，并在医院内播散，控制细菌耐药性决不能单纯寄希望于研制和开发新的抗生素，应加强感染的预防与抗生素的合理使用。在这种情况下，中医药重新被世人所重视，以便找到遏制病原体的新途径。

　　除严重的耐药问题对人类构成的威胁之外，一些动物（有些是原始森林中的动物）身上的病原体不断传播到人类中间，而一种病原体从一个物种转移到另一个物种时往往会导致一种新的传染病流行，并且异常凶猛，众所周知的艾滋病、埃波拉出血热就是典型的例子。2003年SARS、2004年人感染禽流感病毒的暴发流行震动了全世界。

    疯牛病是一种神经性疾病，表现为中枢神经系统发生明显退化与海绵状损伤。目前关于疯牛病的传染性已被证实，其病原因子的本质至今没有共识，存在多种假说。从目前资料来看，所有动物包括人的海绵状脑病的致病因子都认为是朊毒体，但各种病的朊毒体并不完全相同。有少数人认为绵羊搔痒症(Scrapies)也可成为疯牛病的传染源。由于目前没有有效的治疗方法，积极预防显得更为重要。

　　在感染病学科所面临的挑战方面，除了医学因素之外，许多人类与周围环境等社会因素也制约着人类征服传染病的进程。各种社会因素中，贫穷首当其冲，目前全世界一半人口得不到最基本的医疗服务和药物，10亿多人生活极度贫困；人口增长和日益加快的城市进程致使数亿人住房拥挤，造成环境卫生恶化，并且缺乏清洁水；由战争、武装冲突和自然灾害以及交通的便利引起的大规模人口迁徙往往造成传染病的爆发与传染病流行区的变异。

　　③从传染性疾病到感染性疾病（待续）

中西医融合观

     
　　③从传染性疾病到感染性疾病
　　随着近几十年医学科学的迅猛发展，整个感染病领域也经历了重大的疾病谱变迁，许多学者认为在医学乃至整个生物学研究中，感染性疾病(简称感染病或感染，包括传染病、寄生虫病等)是一极为重要的课题，对其应有一准确的定义。同样，在长期的临床实践中，我们一直在思考“感染性疾病”与“传染病”在概念上的异同。早在1986年国内就有学者提出将两者分开，最近几年则该问题的争论更多，直至1999年以全国第6次传染病年会上才将中华医学会传染病协会改为感染病协会为标志，正式将传染病与感染病的内涵与国际接轨，这并不意味着以前的定义有误，只是真实地反应了我国传染病学发展的历史轨迹。虽然两者均由微生物或寄生虫所致，但传染病具有特定涵义，是感染病的一部分。
       （2）中医外感热病学（待续）

中西医融合观

        

    （2）中医外感热病学

　　伤寒学说是温病学说的基础，温病学说是伤寒学说的发展，二者有着密切的联系，所以寒温两说发展到清代后期，又在寒温分立的局面中逐渐派生出寒温融合的医学流派。所谓寒温融合，是二者从病因、病理变化、诊断、治疗等各方面融合成为一个体系。这种过程是逐渐形成的。

　　寒温融合学说的学术思想的产生来源于古代，可追溯到清代中叶。如俞根初的《通俗伤寒论》(1776年)，吴贞(坤安)的《伤寒指掌》等书，虽并冠以“伤寒”之名，但却包括温病的内容。吴贞、俞震等认为伤寒是热病的总名，而风温等因六淫兼气或非时之戾气所发的为“类伤寒”，病热虽同，所因各异，不可概以伤寒法治之。这里既指出了风温等与伤寒的区别，又以“类伤寒”之名说明它们和伤寒的联系。

　　陆九芝是有名的维护《伤寒论》的医家，但他并不否定温病的存在。他承认伤寒自伤寒，温病自温病，但认为温热有发自阳明和伤寒传入阳明之分，伤寒入阳明亦即为温病。在治疗方面，陆氏控治温热，善用经方。批评温病学家对阳明证不敢用承气、白虎等方，主张惟寒凉之撤热力始足以救阴，重视胃系温病，反对治胃用肺、撤热不力。总之陆九芝融合寒温主要在于治疗，认为伤寒方即足以治温病，伤寒温清两法分治寒温两疫亦甚合。

　　柳宝诒主张外感应以六经为辨证的总纲。他对叶吴学派废六经的做法曾有批评。

　　历史上的绍兴为江浙重镇，地处卑下，病多湿阻，其地理环境的特殊性决定其伤寒发病的特点。历代医家，因地制宜，创建了许多相应的治疗法则并积累了独特的医疗经验。绍派伤寒之学说可上溯于《内经》、仲景及明代张景岳。清代俞根初奠定其学术理论基础。何廉臣祖父何秀山，首先对俞氏《通俗伤寒论》进行系统研究。他将俞书分条分段备如按语，作了阐发补正。至清末民初，何廉臣以他广博的学识，丰富的临床经验，编著重订了许多伤寒名著。他初尚叶派，后经多年实践，感到叶氏学说亦有不妥，乃主张以六经辨热病，商椎卫气营血学说，1916年对《通俗伤寒论》逐条勘证，加以发挥，极大地丰富了此书的内容，堪称此派之中坚。如俞氏“六经形层”一节，把六经假定作机体方面的六个层次：太阳经主皮毛，阳明经主肌肉，少阳经主腠理，太阴经主肢末，少阴经主血脉，厥阴经主筋膜；又以太阳内部主胸中，少阳内部主膈中，阳明内部主脘中，太阴内部主大腹，少阴内部主小腹，厥阴内部主少腹。这样，就把六经和三焦联系起来，何廉臣勘语则更进一步指出：“张长沙治伤寒法，虽分六经，亦不外三焦。言六经者，明邪所从入之门，经行之径，病之所由起所由传也。不外三焦者，以有形之痰涎水饮瘀血渣滓为邪所搏结，病之所由成所由变也。”并说：“病在躯壳，当分六经形层；病入内脏，当辨三焦部分。”何廉臣由此总结出：“定六经以治百病，乃古来历圣相传之治法；从三焦以治时证，为后贤别开生面之治法”，可谓不薄今人厚古人。综观绍派伤寒，其辨析诸证颜为明晰，条列治法，温寒互用，补泻兼施，实有将伤寒、温病以及重要内科杂病专妇儿分科病证融于一炉之慨，而无偏主一格之弊。

　　丁甘仁在治疗外感病方面，不以经方和时方划分界限。辨证论治中采取伤寒辨六经与温病辨卫气营血及其主治方药的综合运用。

　　时逸人(1896～1996)，江苏仪征人，后迁居镇江，从师汪允恭习医，以擅治温病时疫著称。著《中国时令病学》（1930年），将因时令气候变迁所发生的病证，如春之春温、风温，夏之暑温、湿温，秋之秋燥、伏暑，冬之伤寒、冬温等四时发生而无传染性的疾病列为时令病。对于各病分定名、原因、病理诊断、治法等予以科学整理与论述。对新感伏邪、六经三焦、营卫气血与太阳的关系以及兼病、夹病、并病等都有自己的辨析见解。如他认为吴鞠通三焦为病证深浅界限的符号，上焦代表病证初期，中焦代表病证续进期，下焦代表病退身弱期等。书中汇集伤寒与温病学说，并汲取俞根初、石芾南、何秀山、何廉臣之论。

　　从寒温一统到寒温分立，又到寒温融合，这并非历史的重复，而是在新的基础上达到新的统一。它标志着学说的发展，学术的进步，透过这一至今末衰的寒温融合过程，反映出近代中医在外感热病的辨证论治方面取得很大的进步。寒温融合成为中医外感热病学。

    卫气营血辨证、六经辨证、三焦辨证的关系及融合：

    中医的卫气营血辨证，是六经辨证的发展，也是外感热病常用的一种辨证方法，它代表病证浅深的四个不同的层次或阶段，用以说明某些温热病发展过程中的病情轻重、病变部位、各阶段病理变化和疾病的变化规律。这就是中医常说的，“卫之后方言气，营之后方言血”的道理。温病的发展，一般是按卫、气、营、血这四个阶段传变的。病在卫分或气分为病浅，病在营分或血分则为病深。

卫气营血辨证常与三焦辨证参合进行。上焦包括心肺，肺的证候相当于“卫分”的证候，肺卫的病邪深入，则传至心包而出现“营分”的证候。中焦包括脾胃，中焦温热或湿温，常表现为“气分”证候。下焦包括肝肾，多见“血分”证候。如再结合六经辨证，则太阳表证，相当于“上焦”和“卫分”证候；阳明、少阳、太阴证候，相当于“中焦”和“气分”证候；少阴与厥阴证候，相当于“营分”和“下焦”、“血分”证候。

　　（3）现代中西医结合学派的看法（待续）

中西医融合观

     

      

　　（3）现代中西医结合学派的看法

有人认为，温病的发病特点是：起病急、发展快、变化多，如常见的感冒、流感、麻疹、肺炎、流脑、乙脑、伤寒、流行性出血热等许多传染病、流行病多属温热病范畴，中医多按卫气营血来进行辨证论治。试图把温病与传染病融合如下：

　　①卫分证候：发热、恶风寒、头痛身痛，体倦，咳嗽，鼻塞、无汗或汗少，口渴或不渴，舌边尖红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或浮紧。此类证候多见于感冒、流感或其它传染性疾病的早期。

②)气分证候：高热，不恶寒，反恶热，汗多、气粗，口渴喜冷饮，脉洪数或滑数，舌红，舌苔由白转黄或黄而干燥；病重可有大便燥结，腹痛或压痛，甚至胡言乱语，狂躁不安。此可见于感染性疾病的高热期或者典型期。但由于气分证涉及的范围较广，病情较复杂，故辨证时还须注意分清外邪侵袭的脏腑，以下仅为大致分类与举例：

　　热伤于肺：发热，咳喘，痰粘稠，口渴，甚至呼吸迫促，鼻翼扇动，舌红，苔黄，脉数。可见于大叶性大叶性肺炎，麻疹合并肺炎等病。

　　热犯胸膈：发热，心烦，胸闷，坐卧不安，失眠，舌红，苔黄，脉数。

　　热结肠胃：午后潮热，腹满硬痛，便秘，烦躁或胡言乱语，舌红、苔黄厚干燥，甚或干黑起刺，脉沉有力。常见于热病、便秘难解、单纯性肠梗阻等病。

　　热郁肝胆：寒热往来如患疟疾，热多寒少，口苦，胁痛，胸闷，恶心，舌红，苔黄微腻，脉弦数。可见于急性胆囊炎、疟疾等病。

　　脾有湿热：发热但体温不太高，或午后发烧，胸闷，恶心呕吐，身重，肢倦，口渴不欲饮，苔白腻或黄腻，脉濡或缓。多见于肠伤寒、流行性乙型脑炎等病。治疗时还应根据湿热的轻重而分别对待。

　　③)营分证候：发热以夜晚较盛，心烦，不思睡，神志恍惚，口不太渴，有时可有昏睡或胡言乱语，皮肤可见隐隐斑疹，舌红绛，苔少，脉细数。此类证候可见于感染性疾病的严重阶段。但治疗时还需分清以下几点：

　　气营(血)均受热伤：高热、烦渴，皮疹隐现，舌质深红，舌苔干黄，脉洪大数。可见于斑疹伤寒、流行性出血热等病典型期。

　　热传心包：神志恍惚、不清，甚或昏迷，胡言乱语，或手常抓空摸床等。此常见于高热病人的昏迷期。

④)血分证候：持续发热，夜晚为甚，班疹显露，可有出血(如吐血、鼻血、便血等)，有的可神志昏糊，胡言乱语，狂躁；手足抽筋，舌质深红或紫晦干燥，苔少或无，脉细数。可见于感染性热病的严重阶段或晚期，或有毒血症、弥漫性血管内凝血时。

把卫气营血辨证与传染病联系起来已经有了两种形式，一种是把传染病的不同病种归入卫气营血中，如以上所述；另一种是把传染病的每一个病种按照卫气营血进行辨证，这在新近出版的的温病学中已经完成了。但是，这两种形式都没有把两大理论体系联系起来，我们的工作是把两大理论体系联系起来，形成一个新的理论体系。

综上所述，西医已完成了现代感染病学对传染病、寄生虫病的包容与涵盖；中医学家提出伤寒与温病融合，六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证融合；中西医学派提出温病与传染病融合，为外感染热病学的确立奠定了基础。

    （4）中医外感热病学与感染病学两大理论体系的融合——外感染热病学 （待续）