“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死.”,

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河间金栋 发表于 2016-9-7 21:43
另外，临床观察，并不是所有的心梗都有真心痛。

确实，心肌梗塞比真心痛的情况复杂的多。真心痛的几个症状、舌脉，是很难判断所有的心肌梗塞的。
作为医生个人，可能有许多例成功判断的例子，但这些经验，都是已经成功的，不能保证以后继续成功。

河间金栋

河间金栋 发表于 2016-9-7 21:43
另外，临床观察，并不是所有的心梗都有真心痛。

再如，急性下壁心梗，有表现为上腹部胃痛者。若不做心电图检查，最易误诊。

河间金栋

河间金栋 发表于 2016-9-7 23:08
再如，急性下壁心梗，有表现为上腹部胃痛者。若不做心电图检查，最易误诊。

上腹疼痛不一定是胃病
（文章来源： 健康报  发布日期：2010-01-26）

河北省河间市人民医院 金 栋　　

在临床上有时会碰到把心脏病人误诊为胃病的情况。如急性下壁心肌梗死病人，如果不做心脏相关辅助检查，如心电图、心肌酶等，容易误诊为胃病而做相关检查或治疗，甚至会导致心脏猝死。

　　病例一：张某，男，58岁。因突发上腹疼痛伴呕吐、腹泻10小时，转到本院肠道门诊就诊。当时患者面色青灰、痛苦貌，血压80/50mmHg，心音低钝无力。急查心电图诊为急性下壁心肌梗死，后转ICU经抢救治疗无效死亡。

　　病例二：左某，男，43岁。患者饮酒后突发上腹部隐痛不适2小时。该患者曾有类似病史，按胃病治疗后症状缓解。这次本地医生又按胃病治疗，先行上腹部针刺疗法，然后配注射针剂计划给予肌注时，病人猝死。

　　在一般情况下，疾病的体表症状与病变脏器的解剖部位是相对应的。如冠心病、心绞痛、心肌梗死的典型症状是心前区、胸骨后疼痛，胃炎、消化性溃疡是上腹部疼痛，大叶性肺炎是胸痛，胆系感染、胆石症是右上腹部疼痛，急性阑尾炎是转移性右下腹疼痛等。而对于非典型症状的疼痛，有时与病变脏器的解剖部位不相对应，这可能是由于神经的牵涉或解剖部位的生理变异所致。如急性下壁心肌梗死，有些病人单独出现上腹部胀满疼痛伴恶心、呕吐，甚则出现肠胀气、呃逆等胃肠道症状，而并非心前区、胸骨后的疼痛。如果此时未做心电图等相关辅助检查，容易误诊为胃病进行诊治，从而加重患者病情或致猝死。

　　急性下壁心肌梗死出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐等类似胃病症状，主要是由于迷走神经张力增高所致。因为迷走神经受坏死心肌的刺激，并与心排血量降低、组织缺血灌注不足等因素有关，所以临床上患者若出现上腹部疼痛，如果高度怀疑为心脏病引起时，应当先行心电图等相关辅助检查，而不是按胃病进行检查和治疗。

中西医融合观

       《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治第九

师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。


论一首 证一首 方十首

师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

平人无寒热，短气不足以息者，实也。

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。

栝蒌薤白白酒汤方

栝蒌实一枚（捣） 薤白半斤 白酒七升

右三味，同煮，取二升，分温再服。

胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。

栝蒌薤白半夏汤方

栝蒌实一枚 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗

右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服。

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

枳实薤白桂枝汤方

枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚（捣）

右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

人参汤方

人参 甘草 干姜 白术 各三两

右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

茯苓杏仁甘草汤方

茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两

右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服（不差，更服）。

橘枳姜汤方

橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤

右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。（《肘后》《千金》云治胸痹，胸中如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫）

   

胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

薏苡附子散方

薏苡仁十五两 大附子十枚（炮）

右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

桂枝生姜枳实汤方

桂枝三两 生姜三两 枳实五枚

右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

第9条  心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
乌头赤石脂丸方：       
乌头一分，炮 　蜀椒 干姜各一两 　附子半两 　 赤石脂一两
上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。

中西医融合观

          张仲景能不能准确诊断冠心病的不同阶段？能不能区分心绞痛与上腹部疼痛、非冠心病胸痛？？？仔细研究《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治第九，尽在其中！！！

中西医融合观

       以下诸条为非冠心病胸痛与心痛。
第6条，胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。
        茯苓杏仁甘草汤方：
茯苓三两 　 杏仁五十个 　甘草一两
右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。
        橘枳姜汤方：
橘皮一斤　枳实三两　生姜半斤
右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
         解读   本条论述胸痹短气轻证辨治，从病机方面而言，一属水饮，一属气滞，但水饮与气滞互为因果，很难截然分开，故临证这两首方剂可分可合，合时可根据证情在药量上有所偏重，亦可与栝蒌、薤白配伍运用。
         本条为非冠心病胸痛
        气塞：气滞如塞。“胸中气塞，短气”，说明为胸痹轻证，气塞、短气为饮阻气滞所致。但在病情上有偏于饮盛与气滞之别，病位有在肺在胃之异。若饮邪偏盛，上乘于肺，除胸中气塞、短气外，尚可见咳嗽，吐痰，小便不利等症，治用茯苓杏仁甘草汤，宣肺利水。若气滞饮停，胃失和降者，除见胸中气塞、短气外，还可见心下痞满，呕吐不食之证，治以橘枳姜汤，温胃散饮。应根据发病部位进行治疗，如为饮停于胃，在证状上偏重心下痞塞且有腹满之感的，可用橘枳姜汤和胃化饮，如为饮停胸膈，在证状上偏承于呼吸迫促的，可用茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮。
       第8条心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
桂枝生姜枳实汤方：
桂枝、生姜各三两　　　枳实五枚
右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
【词解】
诸逆：谓停留于心下的水饮或寒邪向上冲逆。
心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。
        【释义】
         痰饮、寒浊停聚心下，以致痞闷不舒而痛。寒阻中焦，胃失和降，寒饮随之上逆，故其证见胸口至胸中牵引作痛，谓之心悬痛。治以桂枝生姜枳实汤，温散寒饮，下气降逆而止痛。
        本证以心痛为主，病位在于中焦而及于上，其治以桂枝、生姜温化水饮，枳实降气消满，治胃邪也。治疗消化系统疾病。
       本条属于非冠心病心绞痛性胸痹（胸痛）
        胸痹呼吸短促、咳唾涎沫量多、痰液稀淡者，用茯苓杏仁甘草汤。水饮重者可与葶苈大枣泻肺汤合用。心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。轻证偏于水饮的用茯苓杏仁甘草汤主之；偏于气滞的，用橘枳姜汤主之；属于寒饮停于心下而上逆的，桂枝生姜枳实汤主之。以上诸方为非冠心病胸痛、心痛而设。因为此处心痛具有西医的两个概念：①心前区疼痛；②上腹部正中疼痛。
          西医非冠心病胸痛：中医的胸痹心痛的原因除了痰饮血瘀之外，还有其它原因引起，在进行中西医融合研究时需要认真、仔细研究。以上诸条应当与水气病、水饮、痰饮结合起来考量。此处列出三方具有鉴别诊断之意，西医在诊断冠心病心绞痛的时候也需要与循环系统、呼吸系统、胸廓疾病等进行鉴别。茯苓杏仁甘草汤证应当属于呼吸系统疾病阻塞性肺病引起的胸痛；橘枳姜汤和胃化饮其适应症应当是胃十二指肠的慢性炎症引起的胃痛之类；桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤仅一味之差，大致属于一类，治疗消化系统疾病。此三方经过加减，其治疗范围非常广泛，不在此处讨论。

中西医融合观

      《金匾要略》中的栝蒌薤白白酒汤证、栝萎薤白半夏汤证等，均属于痰浊证治范畴。薏苡附子散证乌头赤石脂丸证属于瘀血。痰浊轻，瘀血重！
      “胸痹”是以病位和病机命名，“痹”是闭塞不通的意思，不通则痛，故胸痹是以胸膺部痞闷甚则疼痛为主症的一种疾病，这一组临床表现与西医的冠心病及其他非冠状动脉供血不足引起的胸部疼痛、闷胀等疾病是等同的。中医的“心痛”是以病位和症状命名，是心前区疼痛和胃脘部疼痛的统称，本篇所述的胸痹心痛主要指正当心窝部位的疼痛证。到了现代，中医的胸痹心痛已基本与西医的冠心病病名相对应，“胸痹心痛”相当于西医的冠心病心绞痛，其重者相当于心肌梗塞，当属于“真心痛”范畴。如果胸痹心痛在一起，一般是指心绞痛，如果单讲胸痹是指胸痛的意思。如果单讲“心痛”或者“心下痛”，则心痛具有西医的两个概念：1  心前区疼痛；2   上腹部正中疼痛，心脏、肺、纵膈以及胃十二指肠、胆囊、胰腺的病变引起的疼痛均包括在内。短气是指呼吸迫促，在本篇中仅作为胸痹的一种症状来叙述。

河间金栋

百度百科中医词条编辑录：胸痹

胸痹之名称，首见于《内经》。

《灵枢·本藏》：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。

金栋按：目前，胸痹病证又名胸痹心痛，与西医的冠心病心绞痛相对应。

河间金栋

百度百科中医词条编辑录：心口

心口，指剑突下的胃脘部。

心口乃俗称，即心下，或直谓心，俗又名心口窝、心窝。

胃脘在鸠尾部位，鸠尾系膏之原穴，膏乃心下之脂，故胃脘又称心下、或直谓心，俗称心口（窝）。现代解剖学观点，胃脘位于心脏下方。

⑴民间有“心口痛”者，即“心痛”、“心下痛”也，唐宋以前的中医文献，或指胃脘痛。

《灵枢·邪气脏腑病形》篇：“胃病者，腹（月真）胀，胃脘当心而痛。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”

《外台秘要·卷第七·心痛方》云：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”

元代朱丹溪明确指出“心痛，即胃脘痛”（《丹溪心法·心脾痛七十》）。

明代则已澄清心痛与胃痛的混淆概念，王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问丹溪言‘心痛即胃脘痛’然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”

虞抟《医学正传·胃脘痛》云：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”

全国高等中医药院校规划教材新世纪第二版周仲瑛主编《中医内科学·胃痛》说道：“胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。”

⑵又，心口胃脘痛，或是心脏（如急性下壁心肌梗死等）与胆囊（胆囊炎、胆石症等）疾患之表现。

⑶再，有时心口胃脘之上腹部疼痛，或也是胰腺（胰腺炎、胰腺癌）之病变。

溪流

某些胃痛症状表现是心肌梗死的前兆，这应该已经成为中医内科的常识。不用再普及。
不能正确分别出患者的上腹痛是胃病还是心肌梗，就不是一个合格的中医。技术关键主要在脉舌，当然还有其他症状。
其实不光是胃痛、上腹痛，某些胆道梗阻症状也极容易与心肌梗混淆，这一点甚至有些西医都检查不出来，因为胆道梗阻的心电图表现也可能有T波倒置或ST段改变。
另外，我要强调的是张仲景的瓜蒌薤白汤之类，肯定地说，抢救不了心肌梗死。但是，他开创的以瓜蒌薤白汤之类治疗冠心病的理法，对于中医治疗冠心病和心肌梗，是开创性的，启发性的，功不可没！足以流芳千古。