问：太阳病因汗吐下误治引起变证，当分几部份内容进行讲解？

胡来元

五：痞利证治
共选录原文11条。154、155条是邪热痞塞于胃脘的证治；149、157、158三条为寒热夹杂、痞兼下利的证治。以上五条为痞之本证。152、156两条为水饮引起的痞证；161、166两条是痰浊引起的痞证；163条为脾胃虚寒之痞利；165条为胃肠实热的痞利。以上六条属痞证的类证，并列于此，便于辩证。

胡来元

第154条
原文：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

胡来元

第155条
心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

胡来元

提要
热痞主要脉证及兼阳虚的证治。

胡来元

学会分析
不经误下，因在里之邪热聚于胸脘，影响胃气的宣通，出现自觉胃脘部痞塞胀闷的，称为热痞。按之软而不硬，说明本病纯为胃气不的痞证。关脉候中焦之气，脉浮而关部独盛，是热聚于胃之征，故用大黄黄连泻心汤以清泄胃热。若原先有恶寒易汗出的阳虚证，则宜改用附子泻心汤以温阳泄热，寒热并治。

胡来元

病案举例
例一：谢某，女，约30岁，某医院护士。自诉近日来食欲不好，曾服维生素或复合维生素等，胃口仍不开，洵知并有胃脘不适、心烦、失眠、多梦等症。予黄连3克、大黄6克，热开水泡浸，每日服二剂。事后相遏于途中，说仅服二剂，各症随之消除。

胡来元

例二：温某，女，50余岁，友人之保姆。患胃下垂病，经常腹胀胃痛，食量甚少，来诊时渭胃脘痞胀，不痛，胸部烦闷，不思饮食，两手清冷，是寒，二便正常，苔卜微黄，脉缓。予六君子汤加砂仁两剂，服后未见效果。二诊见有心烦腹胀，改用大黄、黄连各3克，嘱开水泡浸，然后用药汁送服附桂理中丸9克成药，两服痞胀消除，食欲恢复。

胡来元

第149条
原文：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤症具，而以他药下之，柴胡症仍在者，复与柴胡汤。此虽巳下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
提要
指出发热而呕，心下痞满为半夏泻心汤的主证。并提出小柴胡汤和结胸证的症状作为鉴别诊断。

胡来元

学会分析
呕而发热，是少阳柴胡证和半夏泻心痞证共有的症状。而心下满是结胸和痞证共有的症状。本条中心内容虽然是讨论痞证的方治，但与少阳柴胡证和结胸证的症状有共同之点，所以三者并列，以资鉴别。呕而发热：若见有胸胁烦满、口苦、且出现寒热交替的，是伤寒误治，表邪乘胃气骤虚陷入于内，影响三焦气机的枢转和胆气内郁所引起的，属少阳柴胡证。若柴胡证又再误下，其主证不变则主方亦不变。不过因正气较虚，在正复病愈之前，往往先要通过战汗的病理变化过程。呕而发热：无胸胁苦满的病情和寒热往来的热型而有心下痞满者，也是伤寒误治，是胃气受伤，表邪内陷，邪热与痰水互聚所引起的。热聚于胃则痞，热与痰水互聚则痞而硬满。治宜半夏泻心汤清热化痰，健胃消痞。结胸证为热与水饮相结于胸脘，主证是心窝部急痛，痛引胸部；痞证则是邪热内陷于胃，导致胃气痞塞，故见胃脘痞满而不痛。若热与痰水互聚，按之则硬，但也无痛感，且与胸部无关。结胸必见胸脘痛，痞证则胀而不痛，故痛与不痛是结胸和痞证的鉴别要点。也是本条原文的重点。

胡来元

病案举例
蓝某，女，年约50岁。患胃脘痛将近十年。自诉胃痛不发作时，常感脘部痞胀，心烦，食欲不振。胃痛发作时胸闷恶心，痛甚则呕吐，肠鸣，大便时干时烂。下腹部浮肿，小便混浊如米泔水，舌质较淡，苔色微黄，脉弦。据上述症状，诊为病久成虚，因虚而滞，寒热挟杂，拟用半夏泻心烦加减。方用半夏12克高丽参3克另钝冲服、黄芩6克黄连3克香附12克高良姜9克大枣四枚炙甘草6克。服三剂后，腹胀及下腹部浮肿基本消失，小便转清。二诊，服药巳中，守上法，仅易高丽参为党参15克，其他药量不变，继服三剂。患者是我乡族婶，据了解数年来饮食二便基本正常，胃痛很少发作。