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邓铁涛教授论治冠心病规律探要
2008-10-14 20:55:26　来源: 中医药学刊　 显示次数：108 　 编辑：林晓忠,吴焕林,严夏,刘泽银,周文斌 　 进入论坛
邓铁涛教授认为，冠心病乃本虚标实之证，正虚(心气虚和心阴虚)是本痈的内因，痰与瘀是本病继发困素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节初期的冠心病气虚(阳虚)而兼痰浊者为多见，中后期或发生心肌梗塞的患者，则以心阳(阴)虚兼血瘀或兼痰瘀为多见在本病的治疗上，邓老强调以心脾相关理论作指导，运用调脾护心、补气除痰法治疗冠心病，取得较好疗效。现将邓老经验总结如下：
1　病因病机乃心脾相关、痰瘀相关
人体以五脏为核心，以五脏间的生理病理联系为疾病发生发展及表现的内在因素，每一种疾病都是五脏相关的局部体现。同样，冠心病的病位在心．病变为心脏、血脉气血阴阳失调、痰瘀痹阻，而与其他四脏生理病理及病证的密切相关是从五脏相关学说论浩冠心病的基础，其中，脾胃与冠心精的发病、病证及治疗尤其相关。邓铁涛教授指出：冠心病从脾胃论治的病因病机主要体现于心脾相关、痰瘀相关。
气血运行失和
气血的正常运行有赖于诸脏腑间相互协调的作用，脾胃作为后天之本，气血生化之源，其功能的失调可对气血运行造成直接影响。
心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在于宗气所为。“宗气不能自动，心藉宗气之力以运之。”宗气的充沛则赖于脾胃的功能正常。《灵枢邪客蒋》日：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，贯心脉而行呼吸焉。”
李东垣日：“夫饮食人胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”这不但说明了宗气具有贯心脉推动血液循环的重要功能，还明确指出宗气与中焦脾胃的密切关系。若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。
心血的充盈是维持正常血液循环的基础，但心血却叉靠脾胃的供给。(灵枢-决气篇)日：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”(明压指掌)曰：“血者，水谷之精也，生化于脾，总统于心。”唐容川日：“食气入胃，脾经化汁上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。正常情况下，胃约脾运，心血充盈，在宗气的推动下运行全身，若脾胃功能失职，化源不足，血不养心，必致心脉不利，从而出现惊悸、怔忡以致胸痹、心痛等病证。
痰瘀相关
饮食失调导致脾胃损伤，是胸痹发生的关键因素，这一点在当今社会尤为突出。随着生活水平的提高，人们的膳食结构发生了很大的变化，膏粱厚昧在食品中的比重不断增加，过嗜茶酒、肥甘无度之人随处可见。但是膏粱之品，消化不易；肥甘之物，助湿生痰；
过嗜茶酒，则水湿停蕴。冷饮凉食，生冷油腻，刺激肠胃，困遏脾阳，导致中土失健，脾阳不运，或生活节律加快，饮食失节，饥饱无常。然而“食贵有节”，有节制、节律地进食，能使脾胃保持“更虚更实”的生理状态，饮食自倍或过度饥饿及餐饮餐无度，都能损伤脾胃，使运化失司。
脾胃损伤，一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则一L-气亦固之不足，心气不足则无力推动血运．致脉道迟滞不畅，气虚不能自护则心悸动而不宁。气虚日久．可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘；津血不足则不能毒心脉，使心血虚少，久则脉络瘀阻。
另一方面，脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，内蕴生湿，湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，胸闷、气短乃作，湿浊凝聚为痰，痰浊上犯．阻滞胸阳，闭涩心脉则胸痹疼痛乃生胸痹之形成，首先因于脾胃之损伤，气血生化不足；其次乃囡湿邪痰浊内蕴，复囡心脏正虚不能自护而上犯于b。正如喻嘉言臼：“胸中阳气．如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆候也。”
胸痹之病，纯属正虚者病较轻，湿邪蒙蔽者次之，痰浊痹阻者为重，痰瘀台邪者最危。胸痹之病，正虚为本邪实为标。正虚责之于脾胃、气血，邪实责之于湿邪痰浊。瘀血内停并非胸痹之兆端，瘀血本不自生，乃因于正虚邪犯，然后成瘀。治胸痹、化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜渐治瘀血形成之困，则应化湿祛痰，治痰湿形成之囡，则应调理脾胃。
邓铁涛教授认为，心阴心阳亏损内虚是冠心病的内因为本，痰与瘀构成冠心病的继续发展为标。痰与瘀在辩证上届实，故冠心病是标实而本虚之证。如尤在泾(金匮要略心典)曰：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。”
痰瘀相关是冠心病的重要病因病机及辨证分型的依据。痰指痰浊，是人体津液不归正化的病理产物，瘀指瘀血，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理产物。痰和瘀是两种不同的物质和致病因素，二者虽然不同，但流异而源同，都是人体津血运化失常的病理反映。在《内经》中已将痰饮列为胸痹心痛的病因。
如<素问·至真要大论》臼：“民病饮积，心痛。”(金匮要略)不仅把本证的病因病机归纳为“阳微阴弦”，而且在治疗上根据不同证候，创立了瓜蒌薤自半夏汤、瓜蒌薤自白酒汤等方剂．观其方多以化痰通阳宣痹为法而制，此为临床从痰瘀论治冠心病奠定了基础。
脏腑功能失常
脾胃为气机升降的枢纽，脾脏清阳之气主升，脾气一升，则肝气随之而升发，肾水随之气化．脾气升而水谷精微转于肺脏而敷布周身；胃的浊阴之气主降．胃气降则糟粕得以下行，胃气降则肺气可以随之肃降，心火随之下潜，心肾得以相交。脾胃居于中央以运四旁。在此基础上脾胃转输水谷精微，化生气血，升清降浊，与心相联系。
脾胃健，则心之气血充盛，心火下交，肾水上升，平和调顺。睥胃又为后天之本，其他脏腑的功能活动．有赖于脾胃化生的水谷精微的营养。因此，脾胃病变可影响其他脏腑而共削导致冠心病的发生。结合冠心病患者的临床特点，脾胃失调除直接影啊心脏之外，多是涉及到肝肾两脏。
“术赖土而荣”，脾胃气机不利，可致肝之疏泄失职，加重影响气血紊乱，临床上多见于冠心病的早期。“土能制水”，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但Ⅱ重了原来的病情．又可产生新的病变，临床上多见于冠心病的后期。总之，在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常，更加重了整体气血阴阳的失衡，均可直接或间接地对冠心病造成影响。
2　冠心病辨证以虚实为纲
邓铁涛教授指出：辨胸痹应抓住虚、实两端虚证应辨在气在血；实证当辨属湿属痰。气虚之证，多见胸痛隐隐，时作时止，体劳则易发，伴心悸、短气，动则喘息，倦怠乏力，纳差食少，面色萎黄，易汗出，脉沉细；气虚日久，伤及阳气则为阳虚，多兼见面色白，畏寒肢冷．着衣向火则症减．食冷遇凉则加重，甚则表现为感寒后猝然胸痛，脉见沉细微或迟涩；
血虚之证．多见胸部隐隐而痛，夜间及劳心后易发，心悸怔忡．头晕目瞳，多梦戋眠．唇甲色淡，脉沉细涩滞或代；
若血虚日久，阴血俱伤则兼见心烦不宁，夜间烦热盗汗，口干咽燥，舌红脉细数；
湿邪内蕴者，多见胸部痞闷而痛，阴雨天加重，伴脘痞纳呆，口粘恶心，头昏沉重，四肢困倦，便粘不爽，小便混浊，苔白腻脉孺缓；
如湿蕴化热则为湿热内蕴，多兼有口苦而粘，口干不欲饮，小便黄，苔黄腻；
痰浊阻痹者，多见胸部窒闷而痛，或胸痛彻背，背痛彻心，饱食或过食肥甘厚昧后易发，兼见胸憋气闷，咳喘痰多，咯出不爽，脉多沉伏或弦滑；
气虚血少、痰浊湿邪都可导致瘀血的产生，前者多为血行迟滞．淤而生瘀，后者多目痰浊湿邪阻滞脉道，闭而生瘀，无论何种机理，凡兼瘀血者，多兼见胸部刺痛，固定不移．舌暗滞或有瘀斑，舌下青筋显露．脉涩而不畅。
综上所述，辩胸痹应明辩疼痛的程度、性质、诱囡及兼症。一般来说，虚证胸痹，疼痛程度较轻．陛质多为隐痛。劳累(体劳及劳心)后易发，休息后可以缓解，患者自身容易控翩，并兼见诸般不足之象。实证胸痹．疼痛程度较重，陛质多为闷痛、窒痛、刺痛、绞痛，阴雨天、饮食及感寒后易发．其发作不易控制．休息后不能立即缓解．多兼见各种邪实见症。
3　治疗着重调脾护心、益气除痰
邓铁涛教授对数百例冠心病病人作调查发现：大多数患者都有心悸气短、胸闷、善太息、精神差、舌质胖啭、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚的证候；或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸膺痛或有压迫感等痰浊等症。
故此，邓老认为广东人体质较之北方人不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病凡以气虚痰浊型多见。从病因来看，患者多固恣食音粱厚味，劳逸不当，忧思饬脾．使正气虚耗，或年老体衰，脏气亏虚，致脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚硗浊，可见“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，I寸是其主要的病理机制。
因此，邓老提出臻癀相关论，认为痰是瘀的初期阶段；瘀是痰的进一步发展邓老还认为气滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀：现代血渣动力学认为血液的推动力对流速流量的影啊是一个重要因素，与中医所说的气的作用很相似。这就从另一角度提示治瘀可用益气行血之法，寓通瘀于补气之中。
冠心病之本虚、心虚为主。以全身之虚，五脏六腑功能足和失调为基础。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚．主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾。
此外，脾胃健运．则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治冠心病的过程中，是一种通法．是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大原则．临床使用先通后补．或先补后通，通多补少．或补多通少，或，一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况而权衡。
治疗冠心病属气虚痰浊者，邓老喜用温胆汤加参，药用橘红6g，法半夏10g，茯苓12g．甘草5g，枳壳6g，竹茹10g．党参15g．丹参12g，猫苍草10g。方中用党参补气扶正；丹参苦主降泄，寒能清热，有清心安神之功．并能活血化瘀，温胆汤除痰利气，条达气机。
邓老使用该方时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹．不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因为病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加党参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。
该方用党参一般不超过15～18g，多用反致补滞．不利于豁痰通瘀；若脾气虚弱可合四君子汤，气虚明显加黄芪、五瓜龙．或吉林参6g(另炖)，或嚼服人参5分；兼阴虚不足可合生脉敬；如心痛明显，可合失笑散或三七末冲服；兼高血压加草决明、珍珠母，兼高脂血症加山楂、首乌、麦芽，兼肾阳虚加淫羊霍；兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。
[病例介绍]
患者陈某某，男，70岁。因反复胸闷痛8个月，加重4天，于2001年1月28日八院。主诉去年s月突发胸前区闷痛。行冠脉造影示：冠脉三支病变、前降支、回旋支闭塞，诊为急性心肌梗塞．经浩疗病情好转稳定。此后仍有反复胸前闷痛不适，多为劳力时诱发，持续10～15rain，服硝酸甘油症能缓解。
近4天患者又觉胸闷不适，伴咳嗽，气促．动则加甚，双下肢浮肿，遂即来诊。入院时症见神清、疲倦、胸闷、咳嗽、痰白、气促、动则加甚、双下肢轻度浮肿、LJ干、纳、眠欠佳、不能平卧、二便尚调、舌淡暗、苔白微浊、脉缅数等。查体：双肺呼吸音粗，闻中量干罗音及少量湿罗音，心率：110次／mln，闻早搏7～8次／rain，心尖区闻SM3／6杂音，双下肢I度浮肿。
心电图示：窦性心动过速、陈旧前壁心肌梗塞、左前半支传导阻滞、频发房早、室早、心肌受累。全胸片示：慢支肺气肿，主动脉硬化心脏彩超示：“左室前间隔、前壁、下壁、尖段心肌变薄，运动低平，左室射血分数(EF)25％。
中医诊断：胸痹、气虚痰瘀。西医诊断：冠心病、陈旧性前壁心肌梗塞、心律失常(频发房早、室早)、慢性心功能不全、心功能Ⅳ级。中医治宜涤痰活血．汤药予温胆汤加丹参、桃仁、川芎等，并予静滴灯盏花针剂．口服通冠、同心胶囊．配合西医强心、利尿、扩血管、抗心律失常等药物浩疗后双下肢浮肿消，早搏消失，但仍有胸问、气促，动则加重，不能平卧，需24h持续静滴硝酸甘油。
2月1日请邓老会诊：症见患者神清，疲倦．少气乏力，胸前区有郁闷压迫感，动则喘促，不能平卧，咳嗽，痰少色白，纳呆，面色无华．唇色淡暗，舌质淡暗．舌边见齿印及瘀瘀斑，舌底脉络迂曲紫暗，苔薄自微腻，左脉弦，右脉紧涩。为气虚痰瘀阻脉，治宜盏气涤痰活血。
以温胆汤加减：药用竹茹10g，织壳6g，橘红6g．法夏10g，党参24g，茯苓15g，白术12g，五爪龙30g，炙甘草6g，丹参15g，田七末3g(冲服)。服3剂后，患者胸闷、气促减轻，精神好转，面有华色，停用硝酸甘油静滴。
2月8日邓老复诊：胸闷偶有发作，活动时少许气促，咳嗽、痰白、纳呆，大便干结，舌淡暗，苔微浊，脉滑寸弱。乃气虚之象，应加强益气，前方白术用30g，五爪龙用50g．加火麻仁30g．另予吉林参6g炖服。水煎服，进3剂一诸症消失，胸闷偶有发作。
复查心电图示：陈旧性前壁心肌梗塞、左前半支传导阻滞。于2月12日出院，随防半年，病情稳定。

wangmengying

[这个贴子最后由wangmengying在 2009/10/07 09:40pm 第 1 次编辑]

肆无忌惮污蔑邓铁涛不会看病的“悉J”看仔细了————邓铁涛专治疑难病！
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邓铁涛教授对五脏相关理论的临床应用
2008-10-02 13:11:29　来源: 中国中医基础医学杂志　 显示次数：126 　 编辑：刘小斌 　 进入论坛
邓铁涛教授说：“事实上，近二三十年来我一直在用五脏相关学说指导临床实践，对于杂病之辨证论治尤其如此。笔者长期随师临证，认为邓老运用五脏相关理论解决临床难题比较成功的病种，是对冠心病(包括各种并发症如心衰心跳骤停)、高血压(包括由此诱发之中风)、重症肌无力(包括危象)、慢性肝炎肝硬化等现代医学认为常见乡发病及疑难危重病的防治。
1　冠心病
邓老认为，冠心病其病位虽然在·，而与他脏相关密切。治一脏可以调四脏，调四脏可以治一脏，此即张景岳五脏之气互为相使之意，其中“调脾治心”是邓老重要的学术观点，心与胆通．治心宜先温胆，胆通则心自安，处方以健脾益气四君子汤合除痰之温胆汤，成为邓老治疗冠心病痰湿证的基本方。广东省中医院心脏中心运用理脾法治疗心脏手术固手术期38例，防止其并发症提高手术成功率初步取得良好疗效。
又如对充血性心力衰竭，提出“五脏相关，以心为本”的理论。心衰病位在心，而与五脏相关。在心衰发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都起一定的作用．将心孤立起来就不能正确地认识心衰的病因病机。久患肺胀，失于肃降治节之功，通调永道不利，水津不布，痰水内结，则可逞伤心阳，阻塞心气；久患肾病，肾虚火衰则永饮内停，上凌于心；久患脾病．不能为胃行其津液，气血生化无源，脉道不利。心衰以心病为本，他脏为标，治疗重点应谓理心脏的髑阳气血，并重视脾肾二脏，兼肚益气健脾，温阳补肾。邓老“五脏相关，以心为本”的理论，不仅能较好地解释心衰出现的各种并发症，同时也为研制治疗心衰的两个中药制剂暖心胶囊、养心胶囊之开发，提供中医药治疗经验的理论依据。
2　高血压
邓氏认为．肝为风木之脏，从高血压病的证候表现来看．其受病之脏主要属于肝的病变。肝脏的特性．邓氏喜引叶天士描述：“肝为风木之脏，园有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，垒赖肾永以插之，血液以濡之，肺盘清肃下降之夸以平之，中官教阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有?。说明肝脏朋阳相对平衡则无病，而肝脏之朗阳得以平衡，又与肾水、肺金、脾土等脏腑有密切关系。
肝与五脏之关系，肝与肾的关系最为密切。前人用母(肾)与子(肝)来形容两者的关系。先天不足或生活失节而致肾朋虚，肾阴不足不能涵木i致肝阳偏亢，出现朋虚阳亢之高血压，其发展亦可}i起阴阳俱虚的高血压或中风等证；忧思劳倦倍脾或劳心过度伤心，心脾受损，一方面可因痰浊上扰，土壅木郁，肝失条达而成高血压；一方面脾阴不足，血失濡养，肺失肃降，肝气横逆而致高血压。这一类高血压，往往见心脾之证。邓氏自拟的5条降压方石决牲蛎汤莲椹汤肝肾双补汤、附桂十睐汤、赭决七嚷汤，即根据肝与五脏之关系而立。
3　重症肌无力
邓氏提出“脾胃虚损，五脏相关”理论，解释重症肌无力病固病机及复杂的临床证候，同时也为中药新药“强肌健力口服液”开发提供了理论依据。附属医院内科二区治疗重症肌无力患者139倒．以上药治之总有效率92．7％。
4　慢性肝炎、肝硬化
邓老认为，慢性肝炎病位不单在肝，更主要是属干脾的病变。从临床上来看，慢性肝炎患者大都表现为倦怠乏力、食欲不振、肢体田重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症，亦有胁摘、胁部不适、头晕失眠等肝郁症状。因此，就脏腑辨证而论，应属肝脾同病而阻脾病为主之证。
如上所述，慢性肝炎之本为脾虚。在疾病发展过程中，由于脾虚不运，可致湿浊内生，湿萄日久则可化热；或气血运行失畅，而致瘀血内留；或气血生化之源不足，阳损及阴，而致肝阴不足；或脾虚及肾，而致脾肾两虚。壮床上则可出现各种相应的兼夹证侯。但脾气虚这一基本证候，始终作为共性而在绝大多数的慢性肝炎患者身上表现出来。正因为如此．治疗慢性肝炎应注意“实脾，提出健脾补气、扶土抑木阻治疗慢性肝炎的总原则。白拟“幔肝六味戗(即四君子汤加川草解、黄皮树叶．近用珍珠草)为主，辨证加减治疗慢性肝炎；其姊妹方为“软肝煎”，此方对肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化有较好的临床疗效。根据邓氏上述经验研制的中药制荆。肝舒肢囊”，临床治疗乙肝病人129饲，患者临床症状、体征均有不同程度的改善：观察丙肝病人3l例，结果ALT(备丙转氨酶)复常率为32．2％，丙肝抗HCV复常率12．9％。
五脏相关理论，虽然很多人都在临床实际中应用，但邓铁涛教授从理论角度加以升华，这就是名老中医的学术魅力。
  


[color=&#35;990000]-=-=-=-=- 以下内容由 wangmengying 在 2009年10月07日 09:33pm 时添加 -=-=-=-=-
临证中脾胃学说的应用
2008-10-02 13:55:56　来源: 新中医　 显示次数：248 　 编辑：邓中光 　 进入论坛
邓铁涛教授认为，关于中医的脾胃实质，若要提个假设的话，从生理、病理来看，中医的脾胃应包括整个消化系统，以及支配整个消化系统的神经及有关体液；从治疗脾胃的角度来看．调理脾胃能治疗各个系统的某些有脾胃证的相当广泛的疾病。
对于肝吸虫肝硬化，邓老认为病因是虫．病位在肝，但由于经久不愈，正气已败，损及他脏，为正虚邪实之证．其中腹水之形成，与脾虚不能健运，水湿停留关系最大，故治疗以健脾为主，兼予养肝、驱虫。
处方1：白丽参9g，陈皮1．5g，炖服以健运脾阳；处方2：太子参、自术、菟丝子、丹参、雷丸各12g，茯苓、楮实、芜夷各9g，何首乌15g，谷芽24g．甘草5g。在健脾的基础上．养肝活血，软坚驱虫。
对于慢性肝炎，邓老认为其病位不仅在肝，更重要的是在脾。在疾病发展过程中，由于脾虚不运，可致湿浊内生，湿郁日久则可化热；或气血运行失畅，而致瘀血内留；或气血生化之源不足，阳损及阴而致肝阴不足，或脾虚及肾，而致脾肾两盛。本病临床上可出现各种相应的兼兜证候，但脾气虚这一基本证候，作为共性，始终存在于绝大多数慢性肝炎患者身上。邓老认为脾病固当治脾，肝病亦当先“实脾”。脾虚是本病的主要矛盾。故应以健脾朴气、扶土抑木为治疗慢性肝炎之总则。常用自拟“慢肝六昧饮”加减进行治疗。其基本方是四君子汤加革薜、黄皮树叶。随证加减：若脾虚较甚者，加黄芪l5—25以补气；兼湿浊上泛者，加法半夏10g，砂仁6g以和胃降浊；若湿浊中阻者，加薏苡仁15g．白豆蔻6以通阳除湿；兼肝气郁结者，加郁金lOg，白芍15g以舒肝解郁，或合四逆散同用；兼肝阴不足者，去革薛，以太子参易党参，加桑椹子15g，旱莲草、菟丝子各12g以养肝阴；兼肾阴虚者，以太子参易党参、山药易白术，加何首乌、桑寄生各30g，熟地黄、山茱萸、旱莲革各20g以养肾阴；兼血瘀阻络者，加丹参15g，茜草9g，土蟹虫10g以活血化密；兼湿郁化热者，以太子参易党参，加金钱草、田基黄(或鸡骨草)、土茵陈各25g以清利湿热。
对于“甘温能除太热”之论，邓老对此法多加以肯定，并强调所除之热不是低热，而是高热，指出有关方面的方药，不限于补中益气汤，一些甘温健脾的方药均能收到效果。邓老曾用桂甘龙牡汤2剂治愈患肠伤寒l0余天体温仍38．5℃的5岁女孩。邓老认为属此类的发热病证，临床相对少见，特别是在高热之时，更易令医者难下决断，但只要细心辨证，确诊为脾胃内伤之发热，便可遵东垣甘温除大热法以治之。
小孩患蛔虫病，邓老认为外因是一个方面，内因也是一个方面。治疗除了驱虫作针对性的治疗之外，健旺脾胃是十分重要的一环。宜先用健脾药1周，然后驱虫药与健脾药同用，便能收效。邓老在下乡巡回医疗时。凡遇胆道蛔虫病，一方面静脉滴注等渗葡萄糖(很多患儿经滴注后疼痛即逐渐缓解)，同时予白拟胆蛔汤(炒榧子、鲜苦楝根白皮、使君子、摈榔、乌梅)，服药后阵发之痛乃止，多数在12小时前后即排虫。驱虫之后必须用四君子汤或参苓白术散之类善后，亦可于健脾药中加服l2味驱虫药．1～2周方可收功。
预防感冒，邓老喜用玉屏风散以调理。各药之分量为：黄芪12g，防风3g，白术15g。玉屏风散为治汗之名方，今用于预防感冒，意在实卫固表。卫气虚而表不固，首责之于肺，因肺主皮毛也；但肺之弱，往往因脾虚而来，故张锡纯有“脾虚肺亦弱”之论。方中白术温阳健脾，配合黄芪，朴脾充肺而固表；防风能制黄芪，黄芪得防风其功效愈大，乃相畏而相使也(李东垣语)，故防风少而黄芪多；又因芪、防性走，白术性守，故白术的用量与芪防之总量相等，此乃“发在芪防收在术”之意，一发一收，其固在表。卫表得固，外邪难侵，故能预防感冒。
肺气肿之患者，咳嗽屡作，有些病例除痰而痰不减，止嗽而嗽不已．颇为棘手。邓老认为肺气肿者，绝大多数患者舌质嫩而有齿印，或脉大而无力，乃肺脾两虚所致。邓老喜用四君子汤加五爪龙，培土生金以治其本，台三子养亲汤顺气除痰以治其标，此乃遵“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之论而立其治法。若气喘者重加鹅管石以降逆气，再根据寒热兼夹加减用药，久治有效。
慢性肾盂肾炎，邓老认为其属中医淋证中气淋、劳淋一类，乃邪少虚多之证。治此病邓老喜用自拟珍风汤：珍珠草、小叶风尾草、太子参各l5g，茯苓l2g，白术、百部各9g，桑寄生18g，甘草5E。本病既是邪少虚多之证，耍使正气充足以逐邪气，健脾便是重要的一着，故用四君子汤以健旺脾胃，增强人体抗病能力；用珍珠草、风尾草以祛邪，形成内外夹击之势；百部逐邪；桑寄生既能帮助扶正．又入肝肾经，为本方之使药。
慢性肾炎，多属中医水肿证阴水之范围，邓老认为慢性肾炎主要园脾肾两脏虚损所致。对该病的辨证分型，邓老主张分为：脾虚湿阻、脾肾阳虚、肝肾阴亏、脾肾衰败并浊蒙心窍4个证型：并强调脾虚是本病的共性，治疗过程中时时注意调朴脾气，保持脾气的健运对于慢性肾炎脾虚湿阻型的治疗，邓老较常用的是参苓白术散加减以健脾利湿。
处方：党参、薏苡仁、猪苓各15g，白术、桂枝(或肉桂1．5g)、山药、川牛糠各12g，茯苓皮25g，黄芪20g，甘草4g加减法：若湿重而见苔白厚腻的，去山药，加防己12g，砂仁8g；血虚明显的去猪苓、桂枝．加当归12g(或鸡血藤30g)，枸杞子12g以养血；若见血压升高的，重用黄芪(用至30g以上可降压)，去桂枝、山药，加生石决明(先煎)、代赭石(先煎)各30g，以潜虚阳；若见血尿(镜下血尿)者，去桂枝，选加小叶凤尾草15g，淡豆豉30g，三七末(冲服)3g。若水肿严重，尤其是胸腹腔有大量积水，则先治其标。
邓老早年多采用十枣汤或枳苍丸逐水，后来邓老摸索到一个更简捷的方法，即用甘遂末1g装于空心胶囊，早晨白粥送服。患者上半身肿甚或胸腔积液，则先予麻黄(微炒)15g，苦杏仁10g，熟附子3g，生姜3片，赤小豆30g，茯苓皮60g，以开鬼门，夏天冷服，冬天温服，服后微汗出为度。待水肿或胸水减轻后，仍予参苓白术散加减。若经治疗后病人症状基本消失，唯尿蛋白长期不除的，则改用自拟消蛋白饮：黄芪15—30g，龟板、玉米须各30g．山药、薏苡仁各15g。本方具有健脾固肾．利湿化浊之功，经临床验证效果满意。
邓老认为，治疗脾胃病，还应重视发掘“补”的对立面——“攻下”的经验与理论。邓老早在50年代，就运用大黄牡丹皮汤治疗阑尾炎，从而打破了急性阑尾炎需在24小时之内施行外科手术和禁用泻下的主张。邓老认为脾胃有虚证，便有实证，有寒证，也有热证，治疗原则自应攻、补、温、凉，朴之中又有朴阳与养阴之别，把有关的学说集中起来，取长补短，就能掌握比较完整的脾胃学说。


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救治重症肌无力危象的方法与思路
2008-10-02 13:19:38　来源: 河南中医　 显示次数：276 　 编辑：刘小斌,刘友章 　 进入论坛
从1999-2003年，年近88岁高龄的邓铁涛教授，仍亲临一线，先后参与抢救21例重症肌无力危象患者，现将会诊时记录及有关资料整理如下。
1　对危象的中医理论认识
重症肌无力危象，通常是指患者在患病过程中由于病情加重或治疗不当，累及延髓所支配的呼吸和吞咽肌群，导致机体不能维持正常通气和吞咽功能的危急状态，临床主要表现为呼吸困难、吞咽困难和全身无力。邓铁涛教授早于上世纪八十年代，就提出重症肌无力应届中医虚损病症，它有虚弱与损坏的双重含义，不同于一般的脾虚证，其实质是脾胃虚损。由于临床证候的复杂，邓铁涛教授又用“五脏相关”理论解释。近二十年来，以“脾胃虚损，五脏相关”作理论指导诊治重症肌无力，取得良好临床疗效。
重症肌无力危象一旦发生，呼吸困难乃至衰竭是患者致死原因，无法吞咽使脾胃化源断绝不能供养五脏，病情进一步恶化。邓铁涛教授会诊的21例患者，都同时出现上述证候。他认为中医虽无重症肌无力危象病名，但根据患者呼吸、吞咽困难，全身无力三大特点，属于脾胃虚损，大气下陷病症。虚损，反映该病已发展到形体与功能都受到严重损坏的危重本质；大气下陷，体现该病呼吸困难，吞咽不下，气息将停，危在顷刻的特点。
考“大气”一词，语出《金匮》“大气一转，其气乃散”。清代医家喻昌《医门法律》日：“五脏六腑，大经小络，昼夜循行不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”喻昌这段话是说大气的生理及病理，近代名医张锡纯引喻昌这段话，在《医学衷中参西录》有大气下陷症记载：“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸．有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。”并以升陷汤(主药黄芪)治之。肌无力危象之呼吸困难，应届气虚下陷或：火气下陷之虚损病症，其与哮喘等实证呼吸困难如麻杏石甘汤治疗之喘促气急，张口抬肩，鼻翼煽动不同。呼吸困难吸氧可不辨虚实，但中医处方用药则不能不细加详辨也。
邓铁涛教授会诊21例患者证候非常复杂。临床证候：呼吸困难21例(100％)，吞咽困难21例(100％)，全身无力21例(100％)，颈软头倾19例(9O．5％)，咀嚼乏力17例(81％)，眼睑下垂或复视或斜视16例(76．2％)，语言构音不清15例(71．4％)，表情呆滞14例(66．7％)，饮水反呛13例(61．9％)，发热11例(52．4％)。危象诱发因素依次为：肺部感染13例，疲劳过度3例，妇科巴氏腺脓肿1例，剖腹产术后1例，月经过多1例，放疗白细胞减少1例。并发症：腹泻11例(抗胆碱酯酶药所致)，失眠7例(激素所致)，胸腺瘤术后复发3例，胸腺摘除后2例，胸腺瘤1例，胸腔积液1例，甲状腺瘤1例，糖尿病酮症1例。伴有其他基础性疾病如高血压3例，冠心病1例，慢性胃炎2例，慢性肝炎1例等。邓铁涛教授认为，危象诱发的原因、出现的证候以及各种并发症，说明中医“五脏相关”的理论不仅对重症肌无力危象，同时也对内科各种危重病诊治具有普遍的意义。邓铁涛教授引金元李杲“脾胃一虚，肺气先绝”语，描绘重症肌无力危象图：
2　救治危象的中医药方法
2.1　强肌健力系列中药制剂
21例患者根据病情，均使用邓铁涛教授治疗该病专药强肌健力系列产品其中之一，分别为强肌健力饮、强肌健力口服液、强肌健力胶囊。
强肌健力饮，主要药物黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、甘草、陈皮等。根据邓铁涛教授经验，黄芪用量为60～120g，全方用清水1500ml浓煎为200ml，口服；复渣再煎，用清水1000rn】再浓煎为150ml，隔8h后再服。
强肌健力口服液，该药原由广州中医药大学第一附属医院研制，现按照国家药品监督管理局批准临床研究通知(药审便字[2002]4078号)，对危象患者进行临床疗效评价。该药患者容易吞服，医务人员鼻饲容易给药，一次20--40ml(2～4支)，一日2～3次。
强肌健力胶囊，该药由广州中医药大学第一附属医院研制(批准文号95穗卫医制省字第A一106号)，危象发生时患者无法吞咽胶囊，可拆开胶囊倒出内装药物粉末，每次6粒用100ml热开水溶解后口服，或煎煮半分钟凉后口服。
2.2　黄芪注射液
重用黄芪是邓铁涛教授救治危象心法之一，他赞同临床使用黄芪注射液，而反对用活血化瘀的香丹或丹参注射液。
2l例患者均使用黄芪注射液(又名地奥黄芪注射液，成都地奥九泓制药厂，川卫药准字1998第013433号)20～40ml／d，每支10ml相当于原生药20g，加入5％葡萄糖注射液250ml，静脉点滴；或高丽参注射液l0m1．加入10％葡萄糖注射液250rnl，静脉点滴。穴位注射：足三里，左右错开，黄芪注射液2，交替注射。
2.3　力衡全临床营养膳
危象病人往往已有较长时间吞咽困难，进食不足，营养不良。邓铁涛教授强调在抢救过程中，吞咽不下应及时装置胃管，从胃管给予肉汁、牛奶、粥水等，使脾胃生化有源供养五脏，这是中医抢救重症肌无力危象成功关键之一。21例患者吞咽困难，其中10例无法吞咽者，鼻饲由广州中医药大学第一附属医院营养室配制的“力衡全临床营养膳”，成人每次330ml，每134次。也可以用“能全力”(肠内营养混悬液，500ml／瓶)，清晨病情最重，2例成人患者每13早上7点，从鼻饲管滴入300ml，1例儿童患者从鼻饲管滴入150ml，滴速150ml／h，以保证人体能量的供给。
2.4　中医护理
肺主气司呼吸，2l例呼吸困难患者需要辅助呼吸氧气，装置六参数心电监护，注意血氧饱和度(sPo~)变化，维持在95％～100％最佳。本组气管切开l例，气管插管呼吸机机械通气5例，无创性吸氧15例。邓铁涛教授认为护理十分重要，保持呼吸道的通畅，包括痰涎壅盛及时吸痰、吞咽困难鼻饲喂入、颈软头倾调整患者体位、121腔清洁、拍背翻身、树立患者信心等。为此，邓铁涛基金资助了《重症肌无力危象中医护理研究》项目。
总之，甘温益气，升阳举陷，顾护脾胃，调补肺肾是邓铁涛教授救治危象之原则大法。
3　救治危象使用西医药的思路
重症肌无力危象抢救提倡中西医结合，2l例危象患者虽然都使用了西医西药，但其指导思想与单纯西医抢救不同，邓铁涛教授在会诊过程中归纳有以下五点：
①　西医主张激素大剂量冲击，例如北京协和医院抢救危象冲击疗法激素用量分别为：甲基强的松龙l000mg／d，静脉滴入；地塞米松20mg／d，静脉滴入；强的松100mg／d，每晨顿服。我们也使用激素，但用量仅为其1／2或2／3。21例患者地塞米松最大量10n~g／d，强的松60mg／a，并且运用中药如薏苡仁、茯苓、猪苓等祛湿化浊药减轻激素水钠潴留副作用。
②　抗胆碱酯酶药如新斯的明、溴吡斯的明等，抢救时我们也使用，但目的之一，是为了改善病人吞咽，如肌肉注射新斯的明后，嘱咐病人抓住吞咽困难短暂改善的时机，赶快服用中药或饮食，时时刻刻注意保护脾胃之气；如连续数次使用新斯的明后引起痰涎壅盛，即装置胃管鼻饲，停用新斯的明。溴吡斯的明，北京协和医院常用量为180--720mg／d，而本组2l例患者最大用量为360mg／d。
③　西医抢救危象，目前主张大量使用丙种球蛋白，或一个疗程5～7次血浆置换。本组21例，l2例患者极小量静滴丙种球蛋白1～4瓶，l0例患者输新鲜血浆200--400ml。上述药物价格昂贵，疗效与其价格难成正比。邓铁涛教授认为中药黄芪、党参、自术等甘温补益之品是该病支持疗法的重要药物。
④　危象多由感染诱发，西医使用抗生素量大高档，我们也使用抗生素，但坚持先低级后高级原则，青霉素类、头孢类往往是首选。抗生素只有通过扶持人体正气才起好的作用，2l例患者住院期间即使并发感染，中药使用原则仍然是健脾补肾，升阳益气，强肌健力，虽然有“炎症”也不用苦寒清热泻火之药。
⑤　关于气管切开，目前西医主张早期进行或气管插管，进行机械(呼吸机)通气正压辅助呼吸。本组21例危象．1例行气管切开，3例行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸，其余17例采用无创性吸氧方式。
邓铁涛教授认为要很好地研究气管切开的指征，因为危象可多次发生，即使一次切开成功，如第二、三次发生危象抢救则难。国外()sserl~报道病死率为44．3％，广东省人民医院詹国华报道抢救危象14例死亡6例(40％)j，中山医科大学第一附属医院神经科章成国等综述国内危象196例死亡7l例(36．2％)，可作对照。
邓铁涛教授指出，危象的抢救，不单纯是医疗技术水平，医乃仁术，治病以人为本。上述措施大大减轻病人经济负担，使抢救得以顺利进行，在广州地区我们抢救的医疗费用是最低的，为此曾多次得到病人和社会媒体的肯定。2l例患者全部康复出院，近期疗效100％；随访0．5a后死亡2例，la后死亡2例，其余17例患者生存健在，远期疗效为8095％。

wangmengying

邓铁涛教授对各家学说的实践与发挥
2008-10-02 12:53:34　来源: 上海中医药大学学报　 显示次数：133 　 编辑：杨利 　 进入论坛
邓铁涛教授是我国著名的中医学家，行医六十余载，曾长期担任中医各家学说的教学工作，涵泳古今，含英咀华，并在临床中不断实践，加以研究、发展，取得了丰硕的成果。我在侍诊中对此有所感悟，惟资质有限，不敢言整理，但管窥而已，笔之就正于各位前辈、老师。
1　仲景学说
仲景《伤寒杂病论》．其理朴实、其法灵活，药味简而功效宏，历代医家奉为圭臬。邓老父亲梦觉公师事岭南伤寒名医陈庆保，善用经方治顽症，邓老对此印象极深。在临床中对桂枝汤及其类方、小柴胡汤、真武汤、泻心炀娄方、痰饮诸方运用熟练，积累丰富的经验并且对一些方剂的运用有所发挥，拓展了原方的应用范围举例如下：
1.1　大黄牡丹皮汤
《金匮要略，疮痈野痈浸淫病咏证并治第十八》云：“肠痈者，少腹肿痞，接之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒其脉逞紧者．脓未成．可下之，当有血：脉洪数者，脓已成，不可下也：太黄牡丹皮汤主之。可见中医很早就有治疗肠痈(大部份相当于现代医学的阑尾炙)的经验邓老在20世纪50年代就对本病进行了研究，用大黄牡丹皮汤治愈了不少急性阑尾炎患者，有力地推动丁中医急腹症的研究
西医治疗本病不主张用泻剂，认为会导致阑尾穿孔。对此，邓老作了澄清。他结台现代医学对本摘病理的认识和中医耵大萤牡丹皮汤药物功用的论述．认为本方不等于单纯的西药泻剂，而是通过泻下、括血、解毒、凉血，使蕴结于体内的热毒癌血得以下行，则盲管的阻塞可消、坏死的血细胞和细菌正常排出、肠壁的血液循环恢复，这正是治疗阑尾炎的根本之法。有宴践、有理论．纠正了中医不能治疗阑尾炎的误解。
关于“脓未成．可下之…-脓已成，不可下也”，注家说法不一：邓老结音文献和自己的临床实践，认为急性阑尾先发展到可摸及一个压痛的蚨状物时仍可以用走黄牡丹皮扬，而出现弥漫性腹膜炎后才是其绝对禁忌症。
1.2　桃核承气汤
桃棱承气汤在《伤寒论》中为蓄血证而设，主证是少腹急结、其^如狂，病机乃因癀热内结于下焦所致：历来对蓄血部位有争议，或云膀就，或日子宫，或谓肠暗。邓老认为不可拘泥于部位，临床上只要是瘀热内结，伴有可下之证者，都可用之。比如：急性颅瞄损伤或急性脑血管意外患者，由于猝受暴力或者肝风上倍．导致气血逆乱，脑络受损．血行失常，无论溢于睬外或滞于脉中，皆属于中医瘀证，瘀血阻窍，神机不出．“出^腹则神机化I^”，敞见神昏；神眯不能．腑腑_戈干通障，身气机皆滞，“升降息则气立孤危，故治宜通腑、化癣，以复升降出^之常：桃核承气汤具二者之功．故邛老常此方化裁米灌西治疗上述疾病：处方：生太黄log，芒硝log，桃仁1og，当归log，地应12g，红花6g，丹皮log，赤芍药15g，牛膝15g，石爵蒲1雌，川芎JO目：煎戚约150rid，滴灌肠或保留灌肠：以桂枝辛甘而温，有助吠之弊，故代之比石阿蒲通窍醒冲，并加用衍血法癣之品．其效益彰：我l饺一附院颅脑外科应用此法治疗颅脑损伤患者44侧．并与两压常规治疗的30洌作刘照，中年历砰定生和学习能力．治疗组显著优于对照组，证明这种疗法是成功的
1.3　猪肤汤
猪肤汤原治少阴病肾阴亏虚、虚火上炎之咽痛．以猪为水畜．肾为水脏，且血肉有情，大具滋润之功，不仅滋肾．亦且润肺．以金水相生故也：白蜜润肺，米粉养脾，乃子病求母之法。圊此l率方可广泛用于肺肾阴亏之。邓老认为：肺台皮毛，肺不足，滋养无力，故而皮肤驶裂．猪肤汤能澜肾肺、脾三脏，借台病机．故秽洽率病：曾洁一马来日亚患者．女．22岁于足鞋裂，冬春皆发，予猪肤60g、百合15g、黄芪15g、怀山药15g．另用羊油外撩患趾。方中猪肤为君，百合润肺为，代原方qJ之自蜜．润而不滞，可达于表；黄苠、山药为佐使，健脾之功胜于米粉，且黄芪能走于表．鼓舞津液敷布肌肤，水粉所币能盟也，于此可见邓老匠心独具之处。上方服4剂而愈，获效之速，出人意外，后此方治一老者手足皲裂．亦获显效。
1.4　桂枝汤
桂枝汤调和阴阳，其加减变化达十一一方，柯韵伯誉为“墩方之魁”一邓老亦颜推崇桂枝泐，认为能把它局限f太阳中风征．本方在外感内伤诺病中应用颇广。邓老对该方舶用法也别具一格，本方加减水煎，丁临卧前程垃半小时．存爱神之功．对于心脾两虚或阳气虚弱的失眠证有较好疗效。这是从《灵枢·营卫生会》篇和《伤寒论》中悟出的。《灵枢》认为』、的寤寐与营卫运行正常与否有关．卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，行于阳则寤，行于阴则寐。营卫出下叶1焦．巾虚则营卫不足，运行失谐，卫气入夜不能正常人于阴，即造成“卫气不共营气谐和、“卫强营弱的病理状态。桂校汤调和营、燮理阴阳，且辛甘温之剂，浴足可引浮阳下行，不扰心神，契合病机，故可移治不寐证：如治一老年女J生患者，患右侧脑梗塞，左倒偏瘫，头晕头痛，半年多来苦于失眠，服多种中西药无效，邓老诊其舌渣嫩、脉细lK弱除内服补气活血剂外．男子桂枝沥加川芎、桃仁、地龙以活血，桑寄生、川断益肾，煎成热汤泡脚于每晚八时许浸泡∞分钟左右，患者连用3天，睡眠时间增加．1刷左右睡眠基本正常。
2　东垣学说
重视脾胃是邓老学术思想的重要组成部份，这与他致力于东垣学说的研究和应用分不开的：李东垣继承了《内羟》注重脾胃的思想．并在实践中加发展，提出“内伤脾胃，百病由生”，开“补土派之先河：邓老对其学说的继承发展．主要体现在以下几个方面：
2.1　补中益气汤的运用
邓老善用补中盏气溺治疗重症肌无力、进行性肌营养不良等，已是众所周知。其特色在于剂毽黄苠的用量太大突破了前^，常在60120g，甚则用到180g，且配合大剂的党参、五爪龙(广东草药，又称“南芪”，升朴之力逊于黄芪．但无黄芪温燥，动火之弊1，而陈皮、甘草的用量卫极小，只用3g。邓老谓本病乃脾胃虚损所致．不同于一般的脾胃虚弱，非大剂朴气药不足填补亏空，黄芪、党参必须量大才有效，这是实践所得。陈皮理气，使朴而不壅．是反佐药，前^云陈皮同补药则朴，问泻药则泻，同补药用时量须小，何况本病亏损已授．量大反有耗气之弊，3g足皇。甘草性缓其“缓之”之义．一方面使各药药缓缓发挥．一方面缓解肌肉之急，甘草量大有缓急之功，而痿证本已弛缓不收，何堪再缓?故用量宜小本病不宜苦寒，更不能长期服用苦寒泻火之品，符合东垣之论，亦不宜过用温热之药如桂枝、附子等，“少火生气，壮火食气故也除脾胃虚捌之外，邓老还提出“多脏同病，五脏相关”，在补中益气的基础上加用其他脏腑的药物．常用首乌、枸杞、当州~FtlT；杜仲桑寄生、巴戟天盏肾，这样既补中气．又益精血，阳生则阴长，阴足以配阳，得阴阳互济之妙。若兼痰多，以补中益气汤加一一三昧桂痰宣肺药如浙贝母、橘红、紫菀；兼表，则小其制再加稀莶草、千层纸、桔梗等，在扶正基础上祛邪，是补中益气衡的变通法
2.2　论“甘温除大热”
甘温除热之法，滥觞于《内经》、《伤寒论》．东垣首次明确提出，并发展为温除太热”。对李氏此论，历来意见～，少人对甘温之剂能退热尤其是高热持怀疑、否定的态度。邓老根据李氏原文，从“是热也……作蒸蒸而躁热，上彻顶．旁彻皮毛，浑身燥热作，须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解”，“热如蟓，扪之烙手”等描述，判断这种发热显然是高热无疑。就临床实践来看，东垣的甘温除大热之法也是行之有教的，邓老结台自己和他^的验寨，证明临床上确有一娄发热属于气虐虚火外浮，或是正虚邪实而IF虚为急，此时非甘温之洼不能为功其应用指征是高热而而色咣白或萎黄，或神疲乏力、少气懒言，或舌谈嫩、脉数而细弱或浮大不耐重按．显示病之本质为虚。邓老井认为甘温除太热并不局限于东垣的朴中益气汤，秃阳散火溺、脾汤、十全大补汤、臼君汤、桂枝甘草龙骨牡蛎溺等都有效，从而丰富了东垣学兑邓老曾在中Ill医科大学附院会诊一岛热患者已用_r多种抗生素，每天医药费达数干元．而高热仍不退，中医辩证以气虚为主，用朴中益气两温际大热，4荆而热退，后以健脾益气蒯理出院。
2.3　执中焦以运四旁
从《内经》的“胃者．五脏之率也，到张仲景的“四季脾旺受邪”，到李东垣的“内伤脾胃．百病由生”，到张景岳的“治脾胃安五脏．到黄元御的执中焦以运四旁”，重视脾胃的思想一脉丰l{承一脾胃为后天之本，气血生化之源．气机升降之枢纽；脾胃健旺，则气血生化源源不绝，五脏六腑、四肢百骸皆得其奉养。营卫出于中焦，中气旺则营卫和，外则肌腠固密，虚邪贼风不能人：内则营血充盈、流畅．营岗不休一试观五行生克之图，上居于中，运化水谷精微，生宗气、化心血、养肝阴、添肾精，灌溉叫旁，故扭中焦可运四旁．从脾胃来调理其他脏腑的疾病邓老提出，五脏是一个整体，治脾胃可调五脏，通过治他脏亦可以理脾胃，这是五脏相关学说的具体悻现之临床上健脾益气为主，配伍他脏之药，可治疗多种疾病，举例于下：
冠心病，属中医胸痹、蹶心痛范畴。论者多谓胸阳不振，痰、瘀、寒、气痹阻心脉所致，邓老结合广东的气候、居民的体质特点，认为乖病病位虽在心．但与脾关系至为密田，因为痰癀相关，痰聚为先，痰阻心脉，凝滞气血，胸痹乃作。而脾为生攘之源，困用温胆加参汤，运脾、化痰、盏气，标本兼顺：此法长期应用于临床．疗效理想。
慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，属中医喘证．病位主要在肺，累及脾肾。邓老据“培土生盒之义，四君子沥台三子养亲汤化裁(药用五爪龙、太子参、白术、茯苓、甘草、苏于、莱菔子、白芥子、鹅管石，并随症加减)，以益气健脾为主，杜生痰之源，降气化痰平喘为辅．主次分明，长期服用，颇有教验。
对于慢性肝炎、肝硬化，邓老认为是肝脾同病，久则及肾，而脾胃为中心，宗《难经》、仲景见肝之病，知肝传脾．当先实脾之旨，健脾朴中为主，佐祛湿、化瘀软坚、补肝肾之品．制“慢肝六味饮”【四君子汤加川I革薜、黄皮树叶】化裁疗慢性肝炎、“软肝煎(四君子汤加川革、楮实子、菟缝子、鳖甲、丹参、地鳖虫)用于早期肝硬化，都有很好疗效。
慢性肾盂肾炎等届中医白勺“劳淋”患者，历来多从肾虚立论．邓老则另辟蹊径，从脾论治，认为补肾多有助湿之弊．而健脾则有化湿之功，且中医的“脾、“卫气”与抗感染、免疫有密切关系，故实脾能助卫气，卫气者，温分肉、肥腠理、司开合，应包括加强黏膜l旰障的功能。立方姒四君子溺加桑寄生补脾为主，兼顾及肾，但不用滋腻之味，加珍珠草、小叶凤尾草，清利湿热，加百部取其药理研究有较好的抑制大肠杆菌作用：这是邓老治此病的主方。
在治疗一些慢性痼疾时，邓老特别强调顾护脾胃，因为这些病病程长，形成多脏同病，虚实挟杂的局面，而且往往饮食衰少。“上下交病取其中”．“有胃气则生，无胃气则死”，治睥胃至关紧要用药如用兵，脾胃就是大本营．根本一失，溃不成军曼。临床上过用攻伐致脾胃伤败，救冶奠及的教训不少，邓老对此常加警醒。
需要说明的是．邓老善用健脾之法治疗多种疾病，但并不是各种病都用健脾，而是要辩证论治，邓老对其他治法刍勺运用也得心应手．这里仪举最具特色的经验而已。
3　叶吴学说
岭南气候炎热潮湿，时有传染病流行，医家不能不究心于温病学说。邓老受父辈熏陶，对叶天士、吴鞠通等温病太师的著作进行了深八研究。我从师也晚，不能亲睹．今从杂病角度，采撮一二。
3.1　用药轻灵，注意护阴
叶吴学派用药多轻灵活泼，并注意顾护阴液，近现代不少医家仿效之。邓老对此也有较多研究、运用：他认为轻灵之品可以拨动气机，使肺胃之气得流通不滞，叉无过剂伤正之虞，在治疗肺、胃、肝等脏腑疾病中应用较多。朱丹溪曾说况人身之阴难战易亏”，清代的温病学派对顾阴尤为重视，谓“存得一分津涟，便有一分生机”：邓老有鉴于临床上过用、久用利尿剂(包括西药和中药)和苦燥之品，常提醒不要伤阴，阴伤难复，病情转为深重。若看到舌苔少或舌质有裂纹，便是阴伤根萌，加一二昧护阴之品如石斛、玉竹之属邓老曾会渗一例“肠遭菌群失调”的患者，宿有糖尿病．一月前出现腹泻，曾在外院以抗生素治疗3周．腹泻不减，大便培养有真菌生长，遂转我校一附院住院治疗．予中药El服、灌肠无明显效果。诊患者面色萎黄．形体较瘦，纳呆．大使月五、t次，赶少．舌红苔少、根部腐苔，左关滑数、右寸关滑浮，闯前方乃白头翁汤加昧，邓老谓本病睥胃阴伤、兼有湿热未清，一味苦燥，更伤胡涟；过用寒凉，中阳受戕。错综复杂．左右掣肘，宜用轻清甘淡之品，先养脾胃气阴，拨动气机，处方：稀茬草10g，怀山药18g，太子参2Og．五爪龙3Og．云茯苓12g．扁豆l丧log．石斛15g，鸡冠花12g，木棉花12g，白芍药12g，素馨花【Oz甘草6服7帖后腹泻止．惟胃纳馨，予pq君子汤加石斛、扁豆衣、砂仁丽治半月．诸症消失出院
3.2　二金汤中悟“阏黄”
黄疸一证，历代医家论述颇丰，名称有“五疸”、急黄”、“胆黄”、“瘟黄”等，论治则多宗仲景“诸病黄家，但当利其小便，假夸脉浮．当以汗解之”，“热在里，当下之”，以丑罗氏阴黄、阳黄论治。但对瘀热发黄”，论、治犹觉未足，邓老研读叶天、吴鞠通之一金】靖，受到启发，领悟出瘀黄”治法。原方主治：外感湿热时令、内蕴水答，失治之后黄疽变为肿胀，药用：鸡内垒、海金沙、郁金、柴胡、织壳邓老认为，这种治法与一般的黄j日(传染性肝炎)治以清热渗利不同。“二盘”为君，为疏利肝胆之瘀积而设，此种黄疸可名之口“瘀黄”，相当于现代医学肝、胆结石一类疾病，瘀黄之本在于湿热积滞瘀阻气血，肝胆疏泄不利，而渗利之品徒走于下，犹隔靴搔痒。邓老取二金之义．加用失笺散、四逆散、郁金等．成疏肝活血消积退黄之法，根据症情伍清热、健脾、养肝等法，灵活运用于胆囊炎胆结石、肝内胆管结石、自身免疫性肝炎肝硬化等疾病中，常能取得较好的退黄之效另外二金汤常加减用于泌屎系结石，亦有佳效
4　王清任学说
邓老治学朴实严谨，故对王清任的评价很高，认为王氏实事求是，不尚空谈，所载方剂皆为亲自验证，确有良效王氏朴阳还五汤，黄芪用量达120g(四两)之多，而活血化癣药物则在3一缸之间，补气为主，消癀为次．这是王氏对气为血之帅”的具体运用，体现出他对气血理论的深刻认识，这是超越前人的，应当肯定。邓老临证善用此方治疗中风后遗症、截瘫等枯痿之疾，坚持用药，每有较好疗效。本方用于中风后遗症，或谓有升高血压之虞，邓老长期临床实践中观察到，只要辨证为气虚血瘀证(有舌质淡嫩或边有齿痕，脉象细或虚大无力等气虚之象)．可大胆使用，并提出黄芪在15g以下，有升压作用，对丁高血压者不宜；30g以上_则有降压作用，对高血压属气虚者有效。邓老常在本方基础上加用水蛭，活血之功更著，兼肾虚见尺脉弱者，则加用桑寄生、杜仲，下焦阴虚则合河问地黄饮子法，增生地黄、山萸肉、山药、石斛等养胡；兼痰热者加胆星、竹茹、浙贝母；痰盛合温胆汤；伴有糖尿病者，邓老喜用山药60～90异、玉米须3os、仙鹤草3咄，认为有降糖作用。
此外，邓老曾用《医林改错》开骨散加黄芪治疗死胎不下．用通窍活血汤治疗颅咽管瘤，都有良效，(见《邓铁涛医集·桂瘀法及其应用》)证明王氏的学说是经得起临床检验、行之有效的。


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wangmengying

多发性硬化的辨治经验
2008-10-02 12:44:32　来源: 新中医　 显示次数：127 　 编辑：邱仕君 　 进入论坛
全国著名中医药专家邓铁涛教授行医60余载，临床经验丰富。笔者跟随邓老临证lO多年，现将其对多发性硬化(multiplesclero．sis，MS)的辨治经验介绍如下。
邓老认为多发性硬化多属于中医的痿汪、痹证、虚损等病症范畴，乃先天禀赋不足、后天失调，或外邪所伤，或内伤劳倦、情志刺激，或疾病失治误治，或病后失养导致脾胃受损，累及他脏以致气血亏虚．筋脉失养；或痰、瘀、风邪、湿热阻滞经络所造成本病多以正虚为本，邪实为标，正虚以气血亏虚为主，邪实主要以风、湿、痰瘀为主。
1　从虚论治
MS病理特征为中枢神经系统内散在的多发性脱髓鞘“硬化”斑块，临床以视力障碍和肢体瘫痪为主要表现根据其临床上既有功能性障碍又有实质性损害，病情多呈复发且有虚损性的特点，邓老认为本病应属于虚损性疾患，以正虚为本，邪实为标；
结台脾主肌肉的理论认识和临床运用，其病机主要为脾胃虚损，气血亏乏。脾胃为后天之本，气血化生之源，为气机升降出入之枢机。脾主肌肉四肢，脾虚生化襦养不足，故四肢沉重无力，痿软不能随用；脾虚胃弱，升降枢机不利，则语言不清，吞咽困难；
脾胃虚损，气血生化乏源。肝血不足，肝窍失养，故见视朦、复视、视力障碍；
病人多见腰膝瘦软、甚或瘫痪、舌淡胖有齿印、脉沉缀等一派脾肾两虚之征象。
根据虚则补之，损者益之”之旨，当以补中益气，养血益精为治疗大法，邓老善用四君子汤或黄芪桂枝五物汤，重用党参(或太子参)、黄苠等药，加何首鸟、枸杞子鸡血藤、黄精为基本方，疗效比较满意。
2　邪实为标
邓老认为．本病的产生，固然有脾胃虚损正虚的一面，亦有风、湿、痰浊、瘀血阻滞经络邪实的一面，因此，除了上述益气养血治本以外，还应注意标本兼治，祛邪通络治其标。
2.1　风湿阻络
患者常兼见肢体麻木、拘挛、震颤、行走不稳、脘腹痞闷、身体困重、束带感、甚至疼痛、胀痛等。本型尤以急性期、发作期为多见此因病人阳气先虚，卫外失固，病邪乘虚而入，袭踞经遂，气血为邪所阻，风湿交结，阻滞经络，脉络凝滞不通所致。邓老主张治以祛风、通络、除湿，善用稀莶草、威灵仙、木瓜、宽筋藤、丝瓜络、白花蛇、乌梢蛇、僵蚕、全蝎等，既祛风、除湿、宣通经络，又借血肉有情之虫类药搜剔络邪，祛除病根，使浊去凝开，经行络畅，邪除正复。邓老常用此方伍大剂量黄苠、丹参、五爪龙、鸡血藤治疗神经肌肉系统疾病，疗效比较满意。
2.2　痰瘀阻络
患者多见神志症状表现突出，如焦虑、烦躁、心烦不寐、语言不清、肢体麻木疼痛、甚至刺痛、唇舌紫暗、舌苔厚昧、脉弦滑或细涩等，尤以复发期为多见。此乃久病人络，病情反复发作，缠绵日久，正虚邪恋，五脏气血衰少，周流不畅，经脉凝滞不通，痰瘀互结，胶着不去，凝塞脉道所致。治以祛痰、活血、化瘀通络为主。邓老善用温胆汤合桃红四物汤加丹参、部金、三七等，乃通则不痛也。
“急则治其标，缓剐治其本”。邓老认为上述各法可根据病情需要，酌情使用，扶正祛邪，标本兼顾。来诊时已先用激素治疗的，则应注意配伍清热养阴之品如生地黄、早莲草、女贞子、玉竹、麦冬、夜交藤、忍冬藤等；待治疗见效，病情稳定时方可缓慢递减激素，不可骤然停药，以防病情反复。另外，本病常有复发——缓解交替出现，因此，治疗必须耐心，凡临床治愈后需要继续服药1～2年，以巩固疗效．防止复发
3　病案举例
徐某，女，45岁，1998年6月9日初诊。年初患者出现视力下降，眼痛，继之四肢麻木、疼痛、无力。活动障碍。经某医院CT、MRI扫描，脑白质内见多个髓鞘破坏病灶，遂确诊为MS，经介绍求治于邓老。诊见：四肢麻木，疼痛，抬举无力，视力下降，眼痛，焦虑、心烦不寐，大便难，舌胖淡红、苔白，脉滑，重按无力。先以祛痰安神为主，继以健脾益气养肝肾。
①　方：法半夏、白扁豆花、竹茹各10g，枳壳、橘红各6g，酸枣仁18g，甘草5g，茯苓、丹参各15g，大枣(去核)4枚。5剂，水煎服。
②　方：鸡血藤、太子参各24g，茯苓．白术、柴胡各12g，白芍15g，枳壳、炙甘草各6g，郁金、素馨花各10g，桑寄生30g，黄芪60g7剂，水煎服。
7月5日二诊：先后服上方2O多剂，肢体麻木、疼痛症减，烦躁多虑明显减轻，睡眠好转。但仍肢软无力，口干痰粘，舌胖淡红、苔白，脉细。治以健脾益气、活血通络兼养肝肾。处方：威灵仙、宽筋藤、酸枣仁、丹参、太子参各18g，五爪龙、黄苠各6og．甘草5g，桑寄生30g，胆南星、郁金各10g，茯苓、菟丝子各12g。
1999年6月26日三诊：服上方近1年，睡眠佳，四肢麻木疼痛明显改善，自觉体力恢复，精神舒畅，舌淡、苔薄，脉细弱。治以健脾补肾、益气活血为主。处方：太子参、威灵仙、宽筋藤、丹参各18g。甘草6g+旱莲草、胆南星、女贞子、郁金各lOg．桑寄生、夜交藤各30g，赤芍、茯苓各12g调理善后。
  

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邓铁涛教授调治慢性胃炎验案
2008-10-01 12:00:17　来源: 吉林中医药　 显示次数：188 　 编辑：张忠德,李叶,张北平,张瑜 　 进入论坛
邓铁涛教授是我国著名的名老中医，他博古通今，医术精湛，对脾胃病、心脑疾病及各种疑难杂症均有其独到的见解。现报道邓老调治小儿慢性胃炎医案1则，以飧同道。
患儿张某，男，l1岁，因反复呕吐伴腹痛半年于2002年4月25日人院。缘患儿平素饮食不节，近半年来每于食后十多分钟，或1个小时后发生呕吐，为胃内容物，每日少则4～5次，多则十余次，伴上腹部疼痛，或隐隐或剧烈作痛，呈阵发性，时嗳气，泛酸。曾在某儿童医院行胃镜示：1．食道炎II°。；2．慢性浅表性胃炎：3．十二指肠球炎。13C呼气试验阴性。治疗予洛赛克抑酸，麦滋林保护胃粘膜，吗叮啉促胃肠动力，服用3个月后症状缓解不明显。为进一步系统诊治，遂收入院，人院时呕吐2次，为胃内所食之物，阵发性上腹部隐痛，间或嗳气，泛酸，口干，无口苦，纳寐可，二便调，舌淡苔白稍厚，脉弦。查面白少华，腹软，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。实验室检查：乙肝两对半HBsAb(+)，肝胆脾B超正常。
中医诊断：呕吐(肝郁脾虚)；西医诊断：1)慢性胃炎，2)返流性食管炎。
邓老分析：胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。胃气之和降，有赖于脾气的升清运化以及肝气的疏泄条达。此患儿饮食不节，时暴饮暴食，温凉失宜，又过食肥甘、辛辣，伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。
如《医学正传·呕吐》有云：“有内伤饮食，填塞太阴，以致胃气不得宣通而吐者。”病久情志不畅，肝气郁结，横逆克脾，脾失运化，胃失和降，气逆于上，故致呕吐。如《景岳全书·呕吐》有云：“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝郁，所以作呕。”治疗当在审因论治的基础上，祛邪施以疏肝理气、化痰之法，扶正施以益气、健脾之法，辅以和胃降逆之品，则邪去正复，胃气自和，呕吐自止。
拟方：旋覆花(包煎)6g，竹茹l0g，黄连3g，生姜3片，广木香(后下)6g，太子参15g，白术15g，大枣3枚，代赭石(先煎)30g，茯苓15g，素馨花l0g，法半夏l0g，田七花6g。每日i剂，水煎分2次服。
服用2剂后，患儿呕吐次数减少，每晚平卧时呕吐1～2次，时伴胃脘部隐痛，舌淡苔薄黄，脉沉。胃镜复查示：轻度红斑渗出性胃窦炎，贲门口——食管末端呈炎症改变。邓老认为，少年为纯阳之体，肝气郁久化热，遂去白术、半夏等温燥之品，加柴胡8g、黄芩8g清胃中之热，加白芍12g缓急止痛。服用4剂后，患儿已无呕吐，仅偶有恶心感，上腹部仍隐隐作痛，继服5剂后无呕吐及腹痛，5月5日出院。随访至今4个月，患儿饮食正常，无呕吐及腹痛。

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邓铁涛教授“五脏相关”学术源流探讨
2008-09-24 21:32:43　来源: 广州中医药大学学报　 显示次数：124 　 编辑：刘小斌 　 进入论坛
五脏相关由我国著名老中医邓铁涛教援1988年正式提出；中医五脏相关理论继承与创新研究，在2005年成为当代中医学术领域研究课题之一。五脏相关，渊源于五行学说，但与其又有区别，本文通过对历代中医各家学说及文献的整理研究，探讨五脏相关的学术源流。
l　《内经》“五脏相通”
经考证，与邓铁涛教授“五脏相关”词义最接近、最早期的文献，是《素问·玉机真脏论》：“五脏相通，移皆有次。”明代吴昆注：“五脏之气相通，其脏气输移，皆有次序。”五脏之气何以相通并有次序输移?古人在长期的实践中借助五行学说做了以下理论假设。
1．1　通过五行生克体现五脏之气相通
相生者何?《素问·阴阳应象大论》：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，……心生血，血生脾，……脾生肉，肉生肺，……肺生皮毛，皮毛生肾，……肾生骨髓，髓生肝。”即以五行之间相互资生体现脏气相通输移，其次序为肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肾生骨髓，髓生肝。
相克者何?《素问·五脏生成论》“心之合脉也……其主肾也。肺之合皮也……其主心也。肝之合筋也……其主肺也。脾之合肉也……其主肝也。肾之合骨也……其主脾也”。主者，畏也，明代马莳注：“犹君主乃下人所畏，故即以主名之。”张景岳解释“主”字为制约，其次序为：心主肾，心火受水之制；肺主心，金受火之制；肝主肺，木受金之制；脾主肝，土受木之制；肾主脾，水受土之制。即以五行之间相克制约体现脏气相通输移。
1．2　通过五行相乘相侮体现五脏之气相通
五脏未病，有相生相克之理；五脏已病，亦有相乘相侮之理。《素问·玉机真脏论》：“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死。肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死。肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。”明代马莳注：“受气者，受病气也。”此言五脏之病气，有所受，有所传，有所舍(舍，居舍、留舍)，有所死，始之于我所生，而终之于克我者也。
古人推理五脏疾病传变有一个模式。以肝为例：肝受气于心，心有病承其母，则心、肝二脏受伤矣；肝病传之于脾，则脾为三脏受伤矣；肝病气舍于肾，则肾为四脏受伤矣；肝病至肺而死，则肺为五脏受伤矣。每脏之病有五，一脏有五脏之传，五五二十五变。传之所胜之者，为相乘关系的传变；传之所不胜者，为相侮关系的传变。即以疾病传变来说明五脏之气相通。
1．3　通过脏腑相合的理论体现五脏之气相通
脏腑各有相合，是为一表一里。《灵枢·本脏》：“肺合大肠，大肠者，皮其应。心合小肠，小肠者，脉其应：肝合胆，胆者，筋其应。脾合胃，胃者，肉其应：肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。明代张景岳《类经》注日：脏腑有相合。除脏腑五合关系外，还有五脏之应：肺应皮，心应脉，脾应肉，肝应爪，肾应骨。《类经》注日：五脏之应，各有收受。收受者，言同气相求，各有所归也。
1．4　通过气机升降出入体现五脏之气相通
《素问·刺禁论》：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。左右者，阴阳之道路也，上者右行，下者左行，肝气主升，肺气主降，两者一升一降，协调人体气机平衡。心部于表者，阳气主外而象火也；肾治于里者，阴气主内而象水也。心肾相交水火既济，保持人体上下动态平衡脾者为土，以资四脏，故为之使也；胃纳水谷，无物不受，故为市也。心肺之阳降，肝肾之阴升，脾胃为枢纽，气机升降出入构成五脏之气相通
2　汉代张仲景“五脏病”论
“五脏病”语出张仲景《金匮要略》脏腑经络先后病脉证第一：“五脏病各有得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”近代广东名医陈伯坛对上文解释：“五脏各有所失者病，各有所得者愈：不独病人不自知其何者为失，何者为得也。即中工亦第晓得心肝脾肺肾为各脏之部署，未尝会心在金木水火土，才是脏真之用情。”，陈伯坛认为五脏病传变需会心五行之理，五行一太极，元之又元，是为脏真。若五脏元真通畅，人即安和；客气邪风中人多死。
2．1　风气为五脏主，故举“肝”为例
风为病之始，肝得风气先，上工治未病举肝为例：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸人肝，焦苦人心，甘人脾：脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行则肝气盛。故实脾，则肝自愈。”
仲景上文日病从肝开始，肝病传脾，脾能伤肾，肾气微弱水不行则心火气盛伤肺，肺伤金气不行则肝气盛。陈伯坛注：脾能伤肾，数句泄尽五行之秘矣。脾土运化可以制止肾水泛滥，反之则伤肾气微弱水不行；肾水滋润可以防止心火亢烈，反之心火气盛伤肺；心火阳热可以制约肺金清肃太过，反之金气不清肃下行则肝气盛。故仲景日：实脾，则肝自愈。
仲景治肝用药原则是：夫肝之病，补用酸。乃风生木，木生酸，酸生肝，非徒补木，且酸以收风。仲景又日助用焦苦，乃火生苦，苦生心，焦火尤苦，正留火气之有余。仲景再日益用甘味之药调之。乃土生甘，甘生脾，以实土调其木火，故实脾当先于治肝，此治肝脾之要妙也。
2．2　仲景“治未病”是对内经“五脏相通”的延伸
当代著名中医学家何任认为，仲景“治未病”是在《素问·玉机真脏论》：“五脏相通，移皆有次。五脏有病，则各传其所胜”原著理论上提出来的E。笔者认同这一论点。“五脏有病，则各传其所胜”原文后接日“是故风者，百病之长也。今风邪客于人……，弗治，病人舍于肺，名日肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝，病名日肝痹。……弗治，肝传之脾，病名日脾风。……弗治，脾传之肾，病名日疝瘕。……弗治，肾传之心，病筋脉相引而急，病名日瘛。……肾因传之心，心即复反感而行之肺。”说明古人认识疾病的相关性客观存在，并有一定的传变规律。
2．3　仲景五脏论文献资料补充
敦煌古医籍考释发现，《张仲景五脏论》有甲本、乙本、丙本、丁本四种。五脏论是古代以脏腑学说为中心撰写的医书总称，仲景以脏腑论杂病，故把“脏腑经络先后病脉证第一”列卷首。
敦煌古医籍《张仲景五脏论·甲本》：“天有五星，地有五岳，运有五行，人有五脏。所以肝为将军，脾为大夫，心为帝王，肺为丞相，肾为列女。肝与胆合，脾与胃通，小肠连心，大肠连肺，膀胱合肾。是以肝盛则木赤，心热则口干，肾虚则耳聋，肺风则鼻塞，脾病则唇焦。目是肝候，舌是心观，耳作肾司，口是脾主，鼻为肺应。心主血脉，脾主肌肉，肺主皮肤，肝主于筋，肾主于骨。骨假筋立，肉假皮存，面肿关脾，皮因骨长。故知血患由心，骨患由肾，筋患则由肝，肉患则由脾，皮患则由肺。”上述文献经考证虽为六朝末叶之产物，但反映自汉代至晋唐时期医家对五脏所主病证与天地四时及人体各组织器官相关联系的认识。
3　金元时期刘完素的“五运主病”
金元医学，为之一新。刘完素提出：“五运主病诸风掉眩，皆属肝木。诸痛痒疮疡，皆属心火诸湿肿满，皆属脾土。诸气腈郁病痿，皆属肺金：诸寒收引，皆属。肾水。”运，运行，五运主病者，五运五行落实于五脏；五脏主病，临证各有所现，脏与脏之间各有关联。
3．1　诸风掉眩，皆属肝木
刘完素注日：“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。”l8一掉摇旋运之症，虽由肝风木旺，但必是肺金衰失清肃之气不能制之，肝木复而生心火，可见肝风掉眩与肺、心二脏相关。
3．2　诸痛痒疮疡，皆属心火
刘完素注日：“人近火气者，微热则痒，热甚则痛，附近则灼而为疮，皆火之用也。……所谓五脏之理，过极则胜己者反来制之，故火热过极，则反兼于水化。_8j强调心火之下，。肾水承之；君火之下，阴精承之的相互关系。
3．3　诸湿肿满，皆属脾土
刘完素解释：“其用为化，兼四气聚散复形，群品以生，灌溉肝、心、肺、。肾。……其为病也，肘肿，骨痛，阴痹……其为治也，风胜湿，湿自土生，风为木化，土余则制之以风，脾盛治之以燥。体现脾脏执中央运四旁、脾实证制之以风(肝)治之以燥(肺)的法则。
3．4　诸气胰郁，病痿，皆属肺金
刘完素注日：“膪，谓肺满也。郁，谓奔迫也。痿，谓手足痿弱，无力以运动也。大抵肺主气，气为阳，阳主轻清而升，故肺居上部，病则其气肺满奔迫，不能收持，由肺金本燥，燥之为病，血液衰少，不能荣养百骸故也。”何以“病痿”属“肺金”?刘完素的解释是：“秋金旺则雾气蒙郁，而草木萎落，病之象也。萎，尤痿也。以病痿为例，五运主病包括自然界四时气候变化与脏腑病证之间的联系。
3．5　诸寒收引，皆属肾水
刘完素注日：“收敛引急，寒之用也，故冬寒则拘缩矣。又作解释：“所谓寒病极者，反肾满也。左肾不足，济之以水；右肾不足，济之以火。故此脏水平则静顺，不及则涸流，太过则流衍。”刘完素研读《素问·六微旨大论》：“亢则害，承乃制，制则生化”体会甚深，认为运气过亢则害物，互相承制则生物，一身之气，随四时五运六气而兴衰。
4　明清医家根据临床经验对五脏理论的补充
4．1　五脏旁通说与五脏穿凿论
五脏之道，皆出于经隧，明清医家在临床实践中又总结“五脏旁通说”。近读秦玉龙教授《脏象杂议》一文，他认为五脏旁通是脏与腑的另一种对应关系，《周易》肯定每卦六爻各有其对立面，即在显现着的六爻旁边，还有隐伏着与他作对的六爻，显者谓之“飞”，隐者谓之“伏”。飞者即是本卦，伏者谓之旁通卦。
五脏旁通说源出五脏穿凿论。明代医家李梃《医学入门·卷一脏腑》：“五脏穿凿论日：心与胆相通(心病怔忡，宜温胆汤为主；胆病战栗癫狂，宜补心为主)，肝与大肠相通(肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主)，脾与小肠相通(脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土为主)，肺与膀胱相通(肺病宜清利膀胱水，后用分利清浊；膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法)，。肾与三焦相通(。肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主)，肾与命门相通(津液胃虚，宜大补右。肾)，此合一之妙也。”五脏旁通，尤其是心与胆相通，治心宜先温胆，胆通则心自安，至今仍有效地指导临床。
4．2　药性归经与五行相生子母相应之义
清代医家汪昂《本草备要·药性总义》：“人之五脏应五行，金、木、水、火、土，子母相生。经日：虚则补其母，实则泻其子。又日：子能令母实。如肾为肝母，心为肝子，故人肝者，并入肾与心；肝为心母，脾为心子，故入心者，并入肝与脾；心为脾母，肺为脾子，故人脾者，并人心与肺；脾为肺母，肾为肺子，故人肺者，并入脾与肾；肺为肾母，肝为肾子，故人肾者，并入肺与肝。此五行相生，子母相应之义也。”可见任何一种中药，均可归一经(点)而药性旁及相关的二经(点)，三点就可以构成一个稳态，其与当代名老中医任继学“人体三维系统”论具有相似之处。
4．3　岭南名医何梦瑶“五脏互相关涉”
清代乾隆16年(1751年)南海何梦瑶著《医碥》，是书首论脏腑，以简括之笔叙述五脏六腑功能及其相关联系：
①　提出“五脏配五行八卦说”。卷一从临证角度认为五脏配五行即可论治杂病，五行不必专章论述，而现代中医基础理论教材仍以五行配五脏。
②　阐述“五脏生克说”。认为五脏相生之气机、五脏相克之病情，须实从气机病情讲明，若徒作五行套语，茫然不知，多致错误。何梦瑶日：“诚能触类引伸，则五脏互相关系之故，无不了然矣。”何梦瑶已经认识到徒作五行套语，可能导致临床错误。
③　总结“五脏互相关涉”。何梦瑶日：“予谓五脏无一脏无血液，是皆有水也。无一脏无气，是皆有火也无一脏不发生，是皆有木也无一脏不藏敛，是皆有金也有气、有血、有发、有敛，是无一脏不平和，则皆有土也。知五脏各具五行，则其互相关涉之故，越推愈觉无穷，而生克之妙不愈可见哉?……五脏互相关涉。”邓铁涛教授于1982年、1995年两次点校出版何梦瑶《医碥》，认为这是一部值得研读的岭南医学名著。
5　创新五脏相关理论
自《内经》以来的历代医家虽然有上述认识，但仍未能超出五行学说框架，至少未能在形式上有所突破。邓铁涛教授于20世纪50年代开始研究五行学说，至今时历半个世纪。
5．1　邓铁涛教授“五脏相关”提出过程
1962年11月16日邓铁涛教授撰写“中医五行学说的辩证法因素”发表于《光明日报》哲学版第367期，背景是该版曾刊登批评中医五行学说的文章；1963年又写“中医理论的核心”发表于《广东中医》第3期，针对有人认为“五行是玄学”而作；1975年完成“再论中医五行学说的辩证法因素”，载于1983年出版的《学说探讨与临证》第65页，回应“文革”期间对五行学说的抨击。1988年，邓铁涛教授正式提出五行学说应正名为五脏相关，引起中西医学界关注，境外西医区氏撰文：“邓铁涛主张五行学说应正名为五脏相关学说，是有深意的，即脱除五行语言的框框，反而更容易说清楚中医学的脏腑理论。”
5．2　邓铁涛教授提出“五脏相关”的依据
邓铁涛教授是中医临床大家，理论源自其坚实的临床基础，临床是中医获得信息提出理论的源泉。他分析五行学说来源于哲学，但又不同于哲学；分析五行学说既有其科学辨证一面，又存在名实不符、内容与形式不统一的缺陷和具体内容的某些局限性；分析五行学说历代医家都有发展充实，没有停留在《内经》时代；分析近代中医废存之争，五行学说容易被人视为与阴阳五行家邹衍“五德始终”相同而引起误解；分析近二三十年来运用五脏相关理论指导实践，对于疑难病之辨证论治尤其如此。邓铁涛教授最后强调：中医的五行学说，主要落实于脏象学说，脏腑配五行这一概念，是经历无数医疗实践而提炼出来的。至于名字是否仍用金、木、水、火、土则可考虑，直用肝、心、脾、肺、肾称之，或改名为“五脏相关”更为恰当。因为五行不能离开五脏，五脏又不能单独存在，而“五脏相关”能较好地从理论上解决这一难题，指导临床实践提高疗效。
5．3　五脏相关理论研究已经全面展开
抓住五脏相关理论是中医五行学说的学术创新这一落脚点，目前五脏相关理论研究已全面开展，分解为3大板块l4个子项目进行。三大板块为理论、临床、实验；l4个子项目中理论3个，临床6个，实验5个，广州中医药大学的基础医学院、测试中心、第一和第二临床医学院、香港浸会大学、香港大学等单位近百名医教研人员参与这一研究工作。医学难题，放眼岐黄，学术研究，基础理论先行。本文就《内经》五脏相通、张仲景五脏病论、刘完素五运主病、李梃五脏旁通、何梦瑶五脏关涉以及邓铁涛五脏相关等理论学说作探讨。黾勉成章，非常肤浅，就正名贤学者。(天津中医学院秦玉龙教授在广州举行的《脏象杂议》学术讲座对本文有启发，在此致谢!)

wangmengying

那些反邓铁涛的“论坛*棍”在邓铁涛的临床经验面前都成了“缩头**”————不会开中医处方的伪中医还是滚一边去为“妙”————被笔者剥掉伪装“烤*肉串”，虽然很“香”，但只能“香”一“下”，就成了大家的“口福液”了！
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请继续阅读邓铁涛医案：
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邓铁涛教授“痰瘀相关理论"在肿瘤疾病的临床应用
2008-09-24 21:13:07　来源: 现代医院　 显示次数：195 　 编辑：吴玉生,杨海燕 　 进入论坛
邓铁涛教授擅长诊治心血管系统疾病，早在20世纪7O年代，就提出了冠心病本虚标实、痰瘀相关的病机，本虚主要为心阴心阳虚，标实主要为痰与瘀。指出“冠心病的病因可归纳为劳逸不当，恣食膏粱厚味，或七情内伤”，上述致病因素作用于心阳不足或心阴不足之体，使气滞于中，血行不畅，气行则血行，气滞则血瘀。同时，气虚亦可引起血瘀，血瘀可加重气滞，气虚生痰，痰湿也可引起血瘀，导致痰湿内阻或瘀血内闭，痹阻心脉而引起一系列冠心病的症状。他针对南方患者多为气虚痰阻的病理特点，创用益气除痰的温胆汤加参化裁治疗，标本兼顾。
邓铁涛教授的“痰瘀相关”学说，认为痰是瘀的初级阶段，瘀是痰浊的进一步发展，这一理论不但治疗心血管疾病的临床疗效肯定，而且用以指导治疗肿瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、食管癌也取得了较好疗效。报告如下：
1　肺癌
1．1　病因病机
肺癌的形成主要是由于正气内虚，脏腑功能失调，邪毒侵肺，导致肺气郁闭，宣降失司，集聚成痰，痰凝气滞，郁阻络脉，痰气瘀毒交结，日久形成积块。《杂病源流犀烛》说：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”可见在肺癌的发病机制中，痰瘀既是邪毒侵肺、脏腑功能失调的病理产物，又是导致正气内虚、邪毒之交结成块的致病因素。
因此，痰瘀为病贯穿于肺癌的整个发病过程。历代医家认为．痰是津液的病变，瘀是血的病理形式，二者关系密切。《灵枢·百病始生》指出：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《丹溪心法》指出：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”强调“痰中挟瘀”这一病理在致病中的广泛性和重要性，而且认为积聚、瘤瘕、肺胀等诸病症多是痰中挟瘀所致。
《医宗粹言》强调：“若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞与痰相聚，名日痰挟瘀血。”《血证论》说“血病不离水”，“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”，“水病则累血”及“痰亦可化为瘀”。说明痰瘀相关，痰瘀同病的理论历来为医家所重视。
1．2　临床表现
肺癌患者不论早中晚期，多见痰瘀相关为病的情况。如咳嗽、气促为痰湿壅肺，肺失宣发肃降。痰瘀搏结，瘀阻脉络，血不循经溢于脉管外则见瘀血或咯血。久病人络，阳气阴精不得通行，瘀结胸中，则见胸膺胸痛，痛处固定。痰浊瘀毒交结，聚积于肺脏，日久而成积块。故肺内之肿块乃肺癌之重要体征。痰瘀之舌脉见证有：苔白厚浊或腻，脉弦滑为痰阻；舌有瘀斑或舌质紫暗，舌下络脉曲张，脉涩或结代者为瘀闭。若两者同见则为痰瘀闭阻。统计本科住院116例肺癌患者，人院时具有上述痰瘀临床表现者约占78％，人院检查多见纤维蛋白原、血小板、血沉等明显升高。
1．3　辨证论治
我们对肺癌的治疗，无论早中晚期都以除痰祛瘀为治则。在早期，有时可无明显的症状，以除痰祛湿为主，少佐活血化瘀；中期痰瘀表现比较明显，治疗除痰祛瘀并重；晚期正气亏虚，痰瘀病情严重，症候错杂，治疗扶正祛邪，除痰祛瘀，不忘扶助正气，孰重孰轻，应具体分析，灵活变通。
自拟基础方如下：苇茎、生薏仁、冬瓜仁各30g，桃仁、生南星、生半夏、山慈菇、丹参各15g，枳壳12g，田七末(冲)3g。随症加减：肺热明显发热，口干口苦，痰黄稠者加鱼腥草、黄芩、人工牛黄；咳嗽甚者加浙贝母、北杏、百部；胸痛甚者加延胡索、郁金，兼服西黄丸；痰血、咯血明显者加仙鹤草、侧柏叶、白及粉；气促加苏子、莱菔子、鹅管石；胸水加半边莲、葶苈子、猪苓等；有脑转移者加全蝎、蜈蚣、壁虎等虫类药；气阴两虚者加用人参、黄芪、冬虫草补益肺气，天冬、百合、燕窝等养肺阴，西洋参炖服独具益气养阴之功。
2　乳腺癌
2．1　病因病机
乳腺癌的形成，主要是由于正气不足，七情内伤，或因外邪客之所致。乳头属足厥阴肝经，肝脉布络胸胁，若郁怒伤肝，肝失疏泄，则胸胁脉络气机不利。乳房属胃，脾胃互为表里，脾胃运化失常，则痰浊内生，以致无形之气郁与有形之痰浊相互交凝，经络痞涩，气滞血瘀，阻于乳中而成本病。朱丹溪《格致余论·乳硬论》说：“若夫不得于夫，不得于姑舅，忧郁郁闷，昕夕积聚，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后方为疮陷，名日乳岩。”“痰挟瘀血，遂成窠囊。”可见，气血痰瘀也是乳腺癌形成的重要因素。
2．2　临床表现
乳腺癌早期多以气滞痰凝为主，症见乳房结块，皮色不变，质地较硬，推之可移或固定，乳房胀痛，两胁作胀，心烦易怒，或腋下瘰疠，咳嗽有痰，头晕目眩，纳呆，舌淡红或稍红或暗，苔白或厚腻或微黄。脉弦或弦滑。中晚期则以正气亏虚、痰瘀互结多见，症见乳中结块或翻花溃烂，渗流黄水或血水，形体消瘦，腰膝酸软，烦躁失眠，头晕目眩，月经不调，口干咽燥。舌暗红或绛，有瘀点瘀斑，无苔或少苔，脉弦细或涩。
2．3　辨证治疗
在治疗上无论早中晚期都以理气化痰、活血祛瘀贯穿治疗过程。基本方为：柴胡1Og，枳壳6g，青皮6g，赤芍15g，山慈菇10g，浙贝母15g，郁金15g，瓜蒌15g，丹参24g，桃仁10g，田七10g，甘草6g。随症加减：肝气郁久化热口干口苦、烦躁易怒加夏枯草、山栀子；胁痛加香附、元胡、川楝子；咳嗽痰多加百部、紫菀、北杏、橘络；脾虚纳呆乏力加太子参、白术、云苓；腰膝酸软，头晕目眩，肝肾阴伤加旱莲草、女贞子、山萸肉；血瘀偏重加川穹、生地、当归、穿山甲、鳖虫等；疼痛甚剧加蒲黄、五灵脂、乳香、没药等祛瘀止痛。总之，在早期，病情较轻，以疏肝理气、键脾化痰、软坚散结为主，少佐活血化瘀；中期则除痰化瘀并重；晚期一般正气亏虚．肝肾阴伤，痰瘀互结甚重，症候虚实夹杂，治疗应扶正祛邪，标本兼顾，既祛痰化瘀，又不忘扶助正气、滋养肝肾、扶正抗癌。
乳腺癌强调以手术为主的综合治疗，关键在于早期发现，早期诊断，早期治疗。中医辨证论治可贯穿于治疗始终，除痰祛瘀则是重要的治疗原则。
3　食管癌
3．1　病因病机
食管癌属于中医“噎膈”范畴。它的形成多和气滞血瘀、痰湿内阻相关。忧思过度或饮食失调则伤脾，脾伤气结则津液不能输布，聚而成痰。痰热交阻于食道，使食管干涩难咽，妨碍进食。日久气滞血瘀、痰瘀搏结阻于胃口，渐成噎膈。《订补明医指掌》说：噎膈“多起于忧郁，忧郁则气结于胸，臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，道路狭窄，不能宽敞，饮或可下，食则难人，而病已成矣。”徐灵胎《医学十二种》指出：“噎膈之病，必有瘀血，顽痰逆气，阻隔胃气。”张景岳认为：“酒色过度则伤阴，伤阴则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血粘涸则燥结病于下。”综上所述，历代医家多认为痰阻、气结、血瘀是食管癌形成的主要原因。
3．2　临床表现
食管癌早期多以气滞痰阻为主要表现，临床多是胸骨后不适，烧灼或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，有时吞咽食物在某一部位有停滞或轻度梗阻感，喉间痰涎较多。下段食管癌还可引起剑突下或上腹部的不适、呃逆、嗳气，伴有纳呆，体倦乏力，形体日渐消瘦，舌质淡，苔白腻，脉滑。中晚期多是痰瘀内阻为主，又出现进行性吞咽困难，呈渐进性加重且呈持续性。多因梗阻进食减少或厌食，而出现恶液质。胸痛固定或痛掣肩背，声嘶，黄疸，腹水，呼吸困难，气管食管瘘等。肿瘤浸润至大血管可造成出血，如呕血或黑便。晚期由于全身广泛转移而引起相应的症状。此时病情危急，甚至水饮难下，食后即吐，便如羊屎，面色灰暗，肌肤甲错，舌有瘀点瘀斑，苔薄黄。脉弦细代涩。
3．3　辨证治疗
食管癌在临床上往往表现为本虚标实之证。常有气郁、痰阻、血瘀等标实证候，但疾病的发展又表现为津亏液涸，精血不足，日久而致阴损及阳，表现为脾肾阳虚之证。因此，本病在临床上往往虚实夹杂，难以截然划分。
治疗上要抓住阴亏热结、痰瘀内阻这～病机，以养阴清热，除痰祛瘀，理气和胃为基本治则。在证治方面，首先明确其本虚标实，抓住痰、瘀、虚这一主要病理。基本方选：生半夏、生南星、党参、赤芍、白术、旋覆花、代赭石、生薏仁、丹参各15异，田七10g，甘草6g。随症加减：痰多、口干口苦加浙贝母、山慈菇、黄芩；梗阻明显加壁虎、蜈蚣、露蜂房；气郁胸闷加郁金、瓜蒌皮；胸痛明显或痛掣胸背加五灵脂、桃仁、威灵仙；大便不通或便如羊屎，面色苍白，贫血加首乌、生地、火麻仁；若晚期出现阳衰水泛，双下肢水肿者加猪苓、附子、桂枝。
由于本病到晚期多是阴损及阳，痰瘀内阻之本虚标实证，故在治疗过程中要时时注意扶正与祛邪相结合。同时要注意饮食调理，加强支持疗法，增强体质，以有利于提高疗效。
  

wangmengying

邓铁涛教授“冠心三论”
2008-09-24 20:52:38　来源: 湖南中医药导报　 显示次数：113 　 编辑：杨利 　 进入论坛
中医对于冠心病的研究，取得了较大的进展，但综观现状，过度强调活血化瘀，大有“一法代八法”之趋势。针对这种诊疗思想，全国著名中医学家邓铁涛教授提出了“冠心三论”，以纠其偏，整理如下。
1　冠心三论
1．1　论“正虚为本，邪实为标”
邓老认为中医发病学的特色之一，是重内因，这与西医学注重外部因素的思维方法是不同的。内因是基础，外因通过内因而起作用，这是符合辩证法的。内因是主导，是积极主动的一方面，可控制；外因相对而言是消极的，多不以主观意志而改变。中医认识疾病是为了采取积极有效的防治手段，因此，更为重视内因，发病学和治疗学一以贯之，密不可分。所谓理、法、方、药的统一，即是此意。中医学认为，内因主要是指人体的“正气”，发病学的第二大特色就是强调正气在疾病发生、发展中的能动性和主要作用，正气为本，是中医学的一个基本观点。《内经》云：“正气存内，邪不可干。”
“虚邪贼风，不得虚，不能独伤人。”“治病必求于本。”邓老指出，以上两点是中医学理论思维的出发点，离开这两点，认识和思维上就会偏离中医的轨道。
再者，冠心病的邪实，不外乎气滞、痰阻、血瘀、寒凝、食积，而从中医病机理论分析，这些均属内生之邪，为继发的、第二病理因素。也就是说，这些实邪不是始动的、第一位的病理因素，第一位的应当是正气亏虚，由于气、血、阴、阳的不足，产生以上诸邪。结合临床实际，七情所致之气滞血瘀、饮食所致之食积痰阻、感寒所致之寒凝伤阳，只是冠心病发作的诱因，而并非主因；是一时之因，而非始终之因。一时之因易去，而根本之因难除，一时之因虽暂去，然仍不能阻断病情发展，故当求“本”。本病发生，由正气亏虚，致实邪丛生，再因邪实而伤正，如此恶性循环不已。故治疗上须着眼于根本的、始动的关键环节，方能打断此恶性循环。
在“标本”的问题上，邓老从辨证法出发，认为中医的求本思想是符合辩证法的，我们中医的目光应当放在“本”上，只有抓住正气这个“本”，才能在复杂的病情中理出一个清晰的思路来。
其次，临床用药上，祛邪之品，长服久服必耗伤正气。活血化瘀之药，有伤血、损胃之弊，服之稍久，均诉胃纳不振、暖气泛酸等，甚则短气日甚、吐衄便血。只有正气盛，方能运化药物，防止药物之偏害。
1．2　论“五脏相通，心脾相关”
概览现代中医界论治本病，往往强调心之气、阳、阴、血不足，瘀血内阻的发病机理，而对于“整体观”这一根本观点有所忽视。邓老早已注意到这种倾向，在20世纪80年代初就明确指出：冠心病的论治，决不能仅局限于心，而应立足于整体，着眼于五脏相关。《内经》谓“五脏相通，移皆有次”即为此义。
《内经》论病，非常重视五脏相关作为指导。如“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，以及《灵枢·厥论》所论“厥心痛”，无不体现这一思想。中医认为，某一病变虽有主脏，但由于五脏在生理上相互联系，病理上相互影响、传变，故常可因他脏之病引起。冠心病的心绞痛，从古代文献中可以发现，是强调治五脏而非仅治心的。《金匮要略》云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”以温补脾胃论治胸痹；明代王纶《明医杂著》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”李梃《医学人门》引《五脏穿凿论》云“心与胆相通”等等。这些丰富而宝贵的经验，是值得我们继承的，邓老一再强调：这种“五脏相关”的诊疗思想，正是目前我们临床中有所忽视的，需要加以强调。
邓老结合具体临床实际和岭南地域特色，提出五脏相关之中“心脾相关”在冠心病的病机演变中具有重要作用，以此作为辨治本病的指导思想。因脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食水谷人胃，须脾胃健旺，方能化生精微，上奉于心，变化而赤，“是谓血”；精微与呼吸之清气相合，生成宗气，亦称“大气”，布于胸中，贯心脉而司呼吸，是心中阳气之根源。心气、心血皆由中土化生，脾不健运，则气血亏乏，心阳不用、心体失荣；或者痰浊内生，浊邪客清，脉道不利，发生本病。故本病之虚，虽日心之气、血、阴、阳不足，究其本源，实不能离乎脾胃。就临床用药来看，补气之药如参、芪、术、草等，皆属健脾益气之品，故补气须从脾胃，故李中梓日：“气之源头在乎脾。”
邓老常提到，论病需要注意地区差异，认为广东地处岭南，土卑地薄，气候炎热，暑湿为盛。暑伤气、湿伤脾，人处此气交之中，脾胃素禀不足。临证所见，本地之冠心病患者，多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象：面色多黄或白而无华，青黄色，体丰而气短，舌多胖大而有齿印，苔常腻浊。《内经》有异法方宜之论，综合岭南之地理、气候、患者体质，益气健脾、化痰通阳之法甚为妥贴，脾气健则心气旺，痰浊去则心阳振，不治心而心君自安。
1．3　论“痰瘀相关，以痰为主”
治疗冠心病一般学者多重视瘀血，而对痰浊这一病理因素关注不足，邓老根据临床实践，最早提出了“痰瘀相关”的理论，并认为痰为先导，由痰致瘀，以痰为主。
津液停聚而为痰，血液滞涩则成瘀。津液与血液，二者同源，可分而不能分。津液行于脉外，血液行于脉中，津液渗于脉中则成血，血乃营气合津液而成，此谓“津血同源”，从痰瘀二者成份来看，是相关的；津、血为阴类，不能自行，须赖阳气推动而布散周身，得其正则为人体“正气”组成部份，失其常则为内生之邪，故痰、瘀之生成，均生于气，从二者成因来看，也是相关的。
邓老认为，疾病的发展，总是存在着由浅人深的规律，外感病之六经、卫气营血、三焦，均体现出这一规律，而内伤杂病亦不能外乎此。相比较而言，气病为浅，血病为深，故叶天士有“初病在气，久必人血”之论。痰和瘀相比，瘀为血分，痰则多属气分，因痰随气升降，无处不到，而瘀血则相对固定。冠心病患者之痰浊往往出现较早，其后影响及血，方成痰瘀互结之局，从二者的因果关系来看，常常痰浊在前，为因；而瘀血在后，为果。因此论治之时更强调痰浊的先导作用，突出化痰为主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非等量齐观，“治”与“论”更能丝丝人扣。邓老指出：辨证论治不等于辨证分型，更强调一个“论”字，要全面权衡，层层深究，方能人细人微。
痰瘀相关，从病机分析，脾气虚一生痰—成瘀，这一系列过程，是有先后因果关系的，脾气虚为本，痰瘀为标。故治疗应当健脾化痰为主，佐以化瘀，化痰为先，祛瘀为辅。另一方面，这也是经过多年临床观察和治疗反馈而形成，就广东地区冠心病所见，脾虚痰盛者占有相当大比例，瘀血虽均有不同程度存在，但治疗时如果过用活血祛瘀药，往往脾胃更伤，痰不易化，而健脾化痰为主佐用活血，则可避免此弊，邓老强调化痰，也是基于临床实践基础之上的。
2　治法方药
基于以上“三论”，邓老制定了“益气健脾、化痰祛瘀”的治疗大法。治疗上突出了扶正，即以益气为主，邓老认为其理由在于：“心为阳中之太阳。”相对于阴血，心之阳气占有重要地位，其特点是以阳气为主，故益气为主法，即便心之阴血不足，也当结合补气法，这在《伤寒论》炙甘草汤已有体现。冠心病病在“心”，为什么没有提“心”?邓老解释：现代医学认为冠心病为心病，而中医的思想不能受其束缚，只知治心，治心血、心脉，思路要广阔，要牢记“整体观”。中医认为本病受病之所在心，而发病之本则不局限于心，其中脾至关重要，故强调“健脾”，而不提“治心”。化痰和祛瘀二者的主次前后，邓老认为化痰应当为主、在前，在健脾化痰方中佐以活血化瘀，这是符合痰瘀的因果、主次关系的。
在这个大法的指导下，邓老制定了冠心病的主方，即“邓氏冠心胶囊”，目前在我院临床上广泛应用，收到了良好的效果。其方药组成主要为：党参15g五爪龙l5～30g白术9g法半夏9g茯苓12g橘红5g竹茹9g枳壳9g甘草5g三七5g川芎9g。本方以四君子汤、温胆汤为主，加入五爪龙益气、三七和川芎活血。五爪龙即五指毛桃根，又名南芪，相比北芪而言，补气力稍逊，但补不助火、不伤阴，大剂量应用亦较安全，更适于两广地区使用；三七活血则不峻，化瘀而不伤正；川芎宽胸活血，止痛较好。综观本方配伍，以益气健脾为主，其次化痰、活血，体现了邓老论治冠心病的学术思想。
临证加减：(1)若瘀血明显，胸闷痛频作，舌紫暗、舌下脉络迂曲怒张者，合邓老家传“五灵止痛散”(蒲黄2份，五灵脂2份，冰片1份)1．5～3g冲服；(2)若阳虚而心动过缓者，合补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减；(3)若阳气虚衰，四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参(参用吉林参、高丽参或西洋参)。邓老常以吉林参或高丽参，配合西洋参，根据阳气虚程度调整二种参的比例，并选加少量除痰和祛瘀药如三七、陈皮(一般1～3g)，一同炖服；(4)心阴虚则合以温胆汤合生脉散加减：太子参18g麦冬9g五味子9g法半夏9g茯苓12g橘红5g竹茹9g枳壳9g甘草5g三七5g丹参9g。心动过速可加玉竹、柏子仁、珍珠层粉1．5g(冲服)。
邓老提出的“冠心三论”：冠心病以正虚为主，标实为次；心脾相关，从脾治心；痰瘀相关，以痰浊为主。对临床有重要的指导作用，在此理论指导下，制定了“益气健脾、化痰祛瘀”的大法，收到了较满意的临床疗效。
附　病案举例
陈某，男，58岁，工程师。
以心前区间歇发作压榨样疼痛4年为主诉。患者18年前开始发现高血压。4年前开始，每于饱餐、劳累、情绪激动时，突然出现心前区压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解，每3～4天发作1次。自发现高血压后胆固醇持续增高(288—400mg／d1)。
检查：血压150／90mmHg，心律规则，A2>2。舌淡嫩稍黯，苔薄白，脉弦细。
胸透：主动脉屈曲延长，左心缘向左下延伸，略有扩大。
心电图：运动前为正常心电图；二级梯双倍运动试验明显阳性。胆固醇：330mg／dl。
诊断：冠心病，心绞痛，高血脂症。中医辨证：胸痹，阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法：补气健脾除痰兼予养肝。以四君子汤合温胆汤加减。处方：党参15g白术9g茯苓12g甘草4．5g法半夏9g竹茹9g枳实4．5g草决明30g桑寄生30g何首鸟30g。病者在院共8O天，仅发作1次心前区压榨样疼痛，经服失笑散后缓解。出院前复查：心电图二级梯双倍运动试验阳性，胆固醇200mg／dl。
病者自觉症状明显改善，出院后一直坚持门诊治疗，服温胆汤加味制成的丸剂，并坚持适当体育锻炼。追踪7个月，病情一直稳定。

wangmengying

邓铁涛和任继学教授应用经方举隅
2008-09-20 14:34:18　来源: 广州中医药大学学报　 显示次数：174 　 编辑：杨 利 　 进入论坛
阐述，经 方派则精于药石性味、选药配方。后汉张仲景将二 者结合，著成《伤寒杂病论》，后人称其方为“经 方”，故今人所言“经方”多指仲景之方 因其方 简而效宏，尊为“群方之祖”。邓铁涛(邓老)任 继学(任老)乃当代名医，临床上对经方的应用颇 多心得，见解独到，现整理如下。 1 桂枝汤浴足治失眠 张仲景的桂枝汤能调和阴阳，其变方达21方 之多，柯韵伯誉之为“众方之魁”。
邓老亦颇推崇 桂枝汤，认为不能把它局限于太阳中风证：桂枝汤 在外感、内伤诸病中应用亦很广；邓老则别有妙 用，以本方加减煎水浸足，临卧前浸半小时许，有 安神之功，对于心脾两虚或阳气虚弱的失眠有较好 疗效。这是从《灵枢·营卫生会篇》和∥伤寒论》 中悟出的。《灵枢》认为人的寤寐与营卫运行正常 与否有关，卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二卜 五度，行于阳则寤，行于阴则寐。营卫出于中焦， 中虚则营卫俱不足，营不足则卫气失于所附而悍 疾；卫气虚则营失推动而运行失畅，故造成营卫运 行失谐，卫气入夜不能正常人于阴，即造成“卫气 不共营气谐和故尔” 和“卫强营弱”的病理状态。 桂枝汤调和营卫、燮理阴阳，为辛甘温之剂；用于 浴足，作用于身体下部， “上病下取”，使心火不 亢，心神潜静，契合病机，故可治不寐证=如治一 老年女性：患者右侧脑梗塞，左侧偏瘫，头晕头痛，半年多以来苦于失眠，服多种镇静剂、中药安 神剂无效；邓老诊其舌淡嫩、脉细尺弱，除内服补 气活血剂外，另予桂枝汤加川芎、桃仁、地龙以活 血，桑寄生、川续断以益肾，煎成热汤泡脚，每晚 8时始泡20 min左右；患者连用3 d后睡眠时间增 加，半月后睡眠基本正常：
2 桃核承气汤灌肠治脑外伤和中风 桃核承气汤在∥伤寒论》中为蓄血证而设，主 证是少腹急结、其人如狂，病机乃因瘀热内结于下 焦所致 历来对蓄血部位有争议，或云膀胱，或日 子宫，或谓肠腑：邓老认为不可拘泥于部位，临床 上只要是瘀热内结、伴有可下之证，都可用之：比 如：急性顿脑损伤或急性脑血管意外患者，由于猝 受暴力或者肝风上僭，导致气血逆乱、脑络受损； 血行失常，无论溢于脉外或滞于脉中，皆属于中医 瘀证，瘀血阻窍，神机不出，故见神昏；神昧不能 驭下，肠腑失于通降，一身气机皆滞， “升降息则 气立孤危”；故治宜通腑、化瘀，以复升降出入之 常 桃核承气汤具二者之功，故邓老常以此方化裁 灌肠来治疗上述疾病：处方：生大黄10 g、芒硝 10 g、桃仁9 g、当归10 g、地龙12 g、红花6 g、牡 丹皮10 g、赤芍15 g、牛膝15 g、石菖蒲10 g、川 芎10 g，煎成汁约150 mL，点滴灌肠或保留灌肠= 因桂枝辛甘而温，有助火之弊，故代之以石菖蒲通 窍醒神，并加用活血祛瘀之品，其效益彰 任老治 疗急性出血性中风时，亦常用此方，凡发病3 d 内，必先用此方或三化汤加味以通腑、破瘀，以达泄热醒神之功。
3 猪肤汤治手足皲裂 猪肤汤原治少阴病肾阴亏虚、虚火上炎之咽 痛；以猪为水畜，肾为水脏，且血肉有情，大具滋 润之功，不仅滋肾，而且润肺，以金水相生故也。 白蜜润肺，米粉养脾，乃子病求母之法。因此本方 可以广泛用于肺肾阴亏之证。邓老认为：肺合皮 毛，肺阴不足，滋养无力，故而皮肤皲裂，仲景猪 肤汤能润肾、肺、脾三脏，切合病机，而可治本 病。曾治一马来西亚患者，男，22岁，手足皲裂， 冬春皆发，裂处肿痛不明显，而创口愈合较难，无 其他症状，舌脉无明显异常。邓老认为系肺肾阴 伤、脾气虚弱，故不能生肌润肤，以《伤寒》猪肤 汤化裁：猪肤60 g、百合15 g、黄芪15 g、淮山药 15 g，另用羊油外擦患处。方中猪肤为君，百合润 肺为臣，代原方中之白蜜，润而不滞，可达于表； 黄芪、山药为佐使，健脾之功胜于米粉，且黄芪能 走于表，鼓舞津液敷布肌肤，此米粉所不能及也： 于此可见邓老匠心独具之处。上方服4剂而愈：后 以此方治一老者手足皲裂，亦获显效。
4 猪苓汤、五苓散治尿崩症 任老常用猪苓汤、五苓散治尿崩症。尿崩症以 多尿、烦渴为主，因多尿致大量饮水，一般认为属 中医“消渴”范畴，多数医家以益肾固摄为主，此 为常法。而任老以猪苓汤、五苓散利水之剂为治， 大异其趣，是能知常达变者。任老认为：本病为津 液之病，人身之津液随气化而升降出入，故津液之 病当求诸气化，究气化则不离乎三焦。《中藏经》 云： “三焦者，人之三元之气也，号日中清之腑， 总领五脏六腑、营卫、经络、内外左右上下之气 也。三焦通，则内外左右上下皆通”。
本病实为上 中下三焦不能交通呼应之象：下焦气化不行，失于 蒸腾以济上，则上焦出现烦渴之燥象；上焦气化无 力，“上虚不能制下”，则固摄不力而水液下趋；中 焦则作为升降之枢纽，交通上下二焦。因此，三焦 不通、气化失常，是本病的重要病机，其中脾之运 化转输至关重要，故治疗上则应以通利三焦以复气 化之常。五苓散、猪苓汤，医者视为利水之剂，任 老认为此皆未识其奥义。清·钱天来注五苓散云： “其立方之义，用桂以助肾脏蒸腾之气，更用诸轻 淡以沛肺家下降之功，使天地阴阳之气交通，气化 流行，而上下之气液皆通矣。”故任老认为此系通 利三焦、化气行湿之方，凡水湿留滞、气化不行所 致内外上下诸症皆可治疗。
水湿留于外者，见水肿 或皮肤湿疹，可用之；水留于上之眩冒、痫证可用 之；水蓄于中之呕逆可用之；水蓄于下之小便不利 可用之⋯⋯能使津液敷布正常，无有余、不足之 患。本病津液不足于上而趋于下，故用此方助脾之 转输、肾之蒸腾、肺之通调，使三焦水道通利，气 化正常，则尿多、烦渴自消。因此，不能简单等同 于利尿之剂，而不敢用于多尿之症。 临证时见舌淡白、苔润滑者，为阳虚，用五苓 散；见舌红、少苔或少津者，为阴伤，用猪苓汤。 一阴一阳，不难区分。
5 乌梅丸治胆胀 “胆胀”一病，首见《内经》。 《灵枢·胀论》 日：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，相当 于现代医学所说胆囊炎。近人多宗“六腑以通为 用”之说，喜用大柴胡汤加减治疗，对于实证、热 证有效，而临床上有些胆胀者表现出寒热虚实兼见 者，从少阳、阳明论治，往往无功。固然，依六经 辨证胆属少阳，但中、西医所言“胆”并非完全相 同，故不能认为胆囊炎即等同于少阳病。有些胆胀 患者，其痛遇冷为甚，甚则肢厥，或兼见大便溏而 不实，虽有口苦、心烦、不欲食等似乎少阳见证， 但病已非少阳，而属厥阴，呈寒热错杂之候。因少 阳、厥阴相为表里，互为中见(《素问·六微旨大 论》)；阳气盛多归于少阳，阳气弱则内入厥阴。
因 此，任老指出，此类胆胀应从厥阴辨治，而以乌梅 丸为主方。方中乌梅酸温入肝，以敛补肝之体；细 辛、干姜、桂枝、附子、蜀椒辛温之品以温肝脾， “肝欲散，急食辛以散之⋯⋯ 以辛补之，以酸泻 之”，辛温之品乃补肝之用，助肝木之升发条达； 又厥阴为风木之脏，内寄相火，故以黄连、黄柏之 苦寒以制之，使相火不亢；再用人参补气健脾， “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；当归补血，以 肝为藏血调血之脏故也。综观本方配伍，顺应了中 医肝“体阴用阳，其性刚，主动主升⋯⋯有相火内 寄”(《临证指南医案·肝风》)的特性，又照顾到肝 木与中土的关系，组方严谨细密，故为厥阴病之主 方。胆胀病多数医家喜用疏肝利胆之方，而乌梅丸 法则另辟蹊径，正合仲景阴阳对待之义
6 白通加猪胆汁汤救治心衰 《伤寒论》少阴篇第315条云： “少阴病，下利，脉微，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦 者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续 者生”。多数注家认为：本系少阴虚寒已极，服白 通汤之大辛大热回阳救逆、宣通三焦之阳气为对证 之方，然药后反干呕而烦，乃阴寒太盛，与阳药格 拒之故，因于白通汤中加入人尿、猪胆汁二味苦 寒之品，引阳药入阴。而清代章虚谷指出： “⋯ ⋯ 加猪胆汁、童便，反佐苦寒引阳药入阴，以交通阴 阳之气，盖胆汁属少阳，童便入少阴，而少阳少阴 皆为枢，运其枢，使表里阴阳之气旋转以和，而制 方之妙有如此”。任老在临床中观察到，少阴病心 衰者较少出现服热药阴阳格拒现象，而用此方常应 手而效，可见加猪胆汁、童便二味非多数注家所谓 为防格拒而设。故赞同虚谷的注解，明确指出： “此二味不仅是反佐，更有引经作用。胆汁引药入 胆’(薛生白《湿热病篇》治湿热余邪留滞、胆气 不舒之目不瞑而惊悸，用猪胆皮以入胆：此“胆以 合胆”之义)，胆为甲木，主春生之气，“凡十一脏 皆取决于胆”；
阳药入胆，则胆气升发，生机向荣； 童便咸味入肾，能引药下趋少阴，则阳药入肾，温 肾阳、逐阴寒，使冬寒消而阳春至。二味引经药妙 用正在此处。任老应用此方治疗风湿性心脏病、高 血压性心脏病、肺心病、冠心病、肾脏病等所引起 的各种心衰，屡试不爽。肺心病心衰者，合用葶苈 大枣泻肺汤。猪胆汁药房不备，用人工牛黄代之， 因牛黄为胆中结石，故能人胆，且其透达之力更胜 于胆汁。 7 芍药甘草汤加味治多种痛证 芍药甘草汤出自《伤寒论》太阳病篇29、3O 条，本为治“脚挛急”而设。《素问·阴阳应象大 论》云： “东方生风，风生木，木生酸，酸生肝 ⋯ ⋯ 在变动为握”(清代张隐庵注：“握者，拘急之 象” 《黄帝内经素问集注》) 因此，拘急之病，多 从肝治，用缓肝之法，而芍药甘草汤为缓肝急之第 一方。
芍药酸苦而寒(一说苦平)，酸入肝，合炙 甘草之甘温，酸甘化阴， “肝苦急，急食肝以缓 之”，二药相伍，缓肝、柔筋、“通血痹”，以收止 痉、止痛之功。任老用此方为缓痉止痛之主方，对 多种疼痛如筋脉、经络、肌肉之痛均有效验，临证 加减，常收桴鼓之效。仲景原方用量二者等分，任 老用量芍药为3O～50 g、甘草为1O～15 g，基本方 为芍药、炙甘草、川椒，随证化裁，广泛用于多种 痛证如三叉神经痛、坐骨神经痛、胃脘痛、腓肠肌 痉挛等。寒客经脉者合甘草干姜汤，并加细辛、炮 附子等温经散寒、缓急止痛；热结经络者则以基本 方加生地、天竺黄、葛根、全蝎；胃脘痛属寒者， 芍药甘草汤加公丁香、红蔻仁以温胃散寒、缓急止 痛；属胃阴不足者，则加生百合、石斛、金铃子 散。
任老认为，三叉神经痛、坐骨神经痛等病，习 用祛风除湿通络之品，风药多燥，多用久用而不注 意配伍，每致伤阴，阴血不濡，加重经脉挛急而 痛。因此，任老常用芍药甘草汤既可缓急止痛，又 无耗伤阴血之弊。 邓老、任老临证中常用的经方尚有：桂枝加龙 牡汤、桂枝加附子汤治汗症；麻黄附子细辛汤治心 动悸而脉迟；黄连阿胶汤治心悸心烦而不寐；小青 龙汤治支饮喘咳；白虎汤治渴喜冷饮；柴胡桂枝汤 治外感病不合理使用抗生素致低热不退，该方再加 入龙骨、牡蛎可用治癫痫；苓桂术甘汤加味治溢饮 肢肿；泽泻汤合小半夏加茯苓汤治眩冒；大黄廑虫 丸通经闭等等，每获良效。
邓老、任老临证中灵活 运用经方的经验，进一步显示出经方组方严、简而 效宏的特点。
  

回归自然

现时的中西医结合是存在一些盲目的叠加法，好像和我们对中医的认识层次有关。
中医是自然哲学的具体实践，自然哲学阐明万物，中医同样被认识。
中医的特征是整体性、阴阳中，五行变；体现道生一，一生二，三生无限...
西医的优势是具体性，针对性，综合性；回归整体性，阴阳属，变化中...
中医医结合最终不盲目，最大推动医学为人类和自然服务。